Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 대한통증학회지 2007; 20: 174 180 DOI:10.3344/kjp.2007.20.2.174 원저 삼차신경통환자의임상적특성분석 아주대학교의과대학마취통증의학교실 한경림ㆍ김의석ㆍ김 찬 Clinical Features of Trigeminal Neuralgia Kyung Ream Han, M.D., Yeui Seok Kim, M.D., and Chan Kim, M.D. Pain Clinic, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Ajou University, Suwon, Korea Background: The diagnosis of trigeminal neuralgia (TN) is based on only clinical criteria. The purpose of this study was to estimate the clinical manifestations of TN patients treated at our pain clinic. Methods: A total of 341 patients with TN from Jan. 2004 to Dec. 2006 was evaluated the intensity, site, and onset of pain, facial sensation, duration of pain attack, pain free interval, triggering factors, and effects of the previous treatments with TN specific questionnaire and interview at the first visit of our pain clinic. Results: About 80% of the patients were over 50 years of age and 256 (75%) patients were women. Average durations from first attack of their pain and from current pain attack were 7 years and 16 weeks, respectively. The two most frequently involved trigeminal nerve branches were maxillary (40%) and mandibular (39%) branches. Three quarters of the total patients experienced only paroxysmal pain that lasted less than one minute. About 90% of patients had pain free period at least one time. Most common triggering factors were chewing (88%), brushing teeth (82%), washing face (79%), and talking (70%). Only 16 patients (5%) had no previous treatment and the others had more than one treatment, such as medication (68%) and interventional procedures (35%). The most common reasons for early discontinuation of carbamazepine were dizziness, ataxia, and vomiting. Conclusions: TN has specific clinical features of pain, which should be considered at diagnosis. (Korean J Pain 2007; 20: 174 180) Key Words: carbamazepine, clinical feature, facial pain, trigeminal neuralgia, triggering factor. 서 삼차신경통은안면부의제5뇌신경의분포영역에발생하는반복적인극심한발작성통증을특징으로하는드문질환으로 1) 일반적인두통환자와같이객관적인검사를근거로진단을하는것이아니라통증의특징적인임상양상들에의해진단하게된다. 삼차신경통환자의진단에있어서는특유의통증양상과무통기간을가지는점, 질환이진행되면서무통기간이짧아지고통증의 접수일 :2007 년 5 월 7 일, 승인일 :2007 년 11 월 5 일책임저자 : 김찬, (443-721) 경기도수원시영통구원천동산 5 아주대학교병원마취통증의학과신경통증클리닉 Tel: 031-219-5689, Fax: 031-219-5579 E-mail: kimchan@madang.ajou.ac.kr 론 강도나빈도가심해지는점등의통증의특징적인진행양상을 2) 바탕으로자세한문진을통하여진단할수있기때문에삼차신경통발생의역학적인특징과특징적인통증양상에대한임상적인지식을가지는것은정확한진단을위하여매우중요하다고하겠다. 따라서본신경통증클리닉에서는초진시삼차신경통환자로진단된환자에대한인구학적자료와통증양상, 이전의치료에대한효과등을조사하여이질환의공통적인특징을분석해보고자하였다. Received May 7, 2007, Accepted November 5, 2007 Correspondence to: Chan Kim Pain Clinic, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Ajou University School of Medicine, San 5, Woncheon-dong, Yeongtong-gu, Suwon 443-721, Korea Tel: +82-31-219-5689, Fax: +82-31-219-5579 E-mail: kimchan@madang.ajou.ac.kr
한경림외 2 인 : 삼차신경통환자의임상적특성분석 175 대상및방법 2004년 1월부터 2006년 12월까지안면부의통증을주소로본원신경통증클리닉을내원한 989명의환자중삼차신경통으로진단받은 341명을대상으로하였다. 삼차신경통의진단기준은 (1) 갑작스러운안면부편측의순간적인심한전기쇼크와같은통증이하나이상의삼차신경지배영역으로발생하고, (2) 세수, 면도, 대화, 양치질, 흡연, 식사등의통증을유발하지않는자극에의하여통증이유발되거나자발통을보이며, (3) 통증발작및종료가갑작스럽고, (4) 다양한기간의무통기간을갖는경우로하였다. 또한문진동안삼차신경통통증발작으로인하여얼굴에손을대고수초간말을중단하는삼차신경통특유의행동양상들을참고하였다. 1) 지속적이며둔하고저린듯한통증이며대부분의경우무통기간이나통증유발자극이뚜렷하지않은비전형안면통환자는문진동안엄격히구분하였다. 통증발생시작시에는삼차신경통이었으나신경절제술이나삼차신경절의고주파열응고술등을받은이후에삼차신경통특유의통증의양상이변하여시술받은것과연관된얼굴부위의감각의저하를동반한발작성통증이전혀없이지속적인양상의통증을보이는경우는진단기준에서제외시켰다. 삼차신경통으로진단된모든환자에게초진시본신경통증클리닉에서제작한설문지를기본으로최초로통증이발생한시점, 현재통증에대한이환기간, 무통기간, 현재의통증의강도및통증부위, 통증유발인자, 이전의치료, 이전치료에대한효과및부작용등에대한문진을시행하였다. 또한통증이있는부위의감각이상이있는지에대하여주관적인느낌을답하도록하였으며, 감각이상이있다고대답한환자들에한하여한명의검사자가바늘을이용한찌르기검사, 알코올솜에대한자극, 붓을이용한건드리는자극에대한반응검사를시행하였다. 또한삼차신경통증으로진단받은모든환자들에서뇌자기공명영상촬영을시행하여뇌종양이나다발성경화증등의기질적병변이있는지의여부를확인하였다. 결과나이에따른분포는 Fig. 1과같으며, 50세이상의환자가 268명 (79%) 이었고 29세미만의환자는 7명 (2%) 이 Fig. 1. Age distribution of the trigeminal neuralgia patients. Seventy-nine patients are over 50 years of age. 었다. 남녀성비는남자 : 여자의비가 85 명 (25%):256 명 (75%) 이었다. 처음증상이나타난때부터현재까지의기간은평균 7 (0.3 50) 년이었으며, 1년이상 5년사이의환자가 177명 (52%) 으로제일많았고, 첫번째삼차신경통발작이일어난지 20년이상이경과한환자도 9명 (3%) 이었다. 최근통증발작이시작된기간은평균 16 (0.3 104) 주였으며, 4주이하인환자가 138명 (40%) 으로제일많은분포를나타내었다 (Fig. 2). 통증발생부위에상응하는삼차신경가지의피부분절분포는상악신경 (V2) 과하악신경 (V3) 단독및상하악신경 (V2 + V3) 모두에통증을호소하는환자가 317명 (93%) 으로대부분을차지하였고, 눈신경 (V1) 의분포부위로통증을호소하는환자는 25명 (7%) 이었다 (Fig. 3). 안면좌우의통증의발생분포를보면오른쪽분포가 214명 (62%) 으로왼쪽분포 (124명, 36%) 보다많았으며, 양쪽분포는 3명 (1%) 이었다. 뇌자기공명영상에서뇌종양이발견된환자는 8명 (2%) 이었다. 통증의성질을묻는질문에발작성이라고대답한환자는 250명 (73%) 로제일많은분포를보였으며지속성이라고대답한환자도 8명 (2%) 이었고, 발작성통증이있은이후수분까지지속적인통증을느낀다고하는환자는 83명 (24%) 이었다. 통증의지속시간은 5초미만이라고대답한환자가 205명 (60%) 로제일많았고, 310명 (91%) 의환자가 1분이하의통증발작을느낀다고하였다. 또한 1분이상의통증발작을느낀다고대답한 31명의환자중 14명 (5%) 의환자는 5분이상의통증발작을느낀다고하였다 (Fig. 4, 5). 통증의강도는 100 mm 시각통증척도를이용하였는데, 70 이상이라고대답한환자가 285명 (84%) 이었고, 50
176 KR Han, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 Fig. 2. Duration of first (A) and recent attack (B) of trigeminal neuralgia. The most common duration of first attack is between 1 and 5 years and that of recent attack is less than 4 weeks. Duration of first attack represents the period between the onset of pain and present. Fig. 3. The distribution of trigeminal nerve involving the facial pain of the trigeminal neuralgia patients. V1: opthalamic branch, V2: maxillary branch, V3: mandibular branch. Fig. 5. The past history of medication and surgical intervention for the patients with more than 2 minutes of pain duration. A: carbamazepine, B: unknown medication, C: nerve block, D: neurectomy, E: microvascular decompression, F: gamma knife, G: radiofrequency rhizotomy. Fig. 4. Patients with pain duration of more than 2 minutes. 70이라고대답한환자도 53명 (16%) 이었으며, 50 이하라고대답한환자는전체환자중 3명 (1%) 이었다. 또한 301명 (88%) 의환자에서수주에서수개월기간을보이는 1회이상의무통기간을경험하였다고하였으며, 무통기간이없었다고대답한환자도 40명 (12%) 이었다. 통증유발인자에대한보고는 Table 1와같으며, 씹을때, 세수나양치질할때와대화할때통증유발이가장많은것으로나타났다. 이학적검사에서얼굴의감각저하가있는환자는 68 명 (20%) 이었으며, 이중 49명 (14%) 은이전의치료후에발생한증상이었고 19명 (6%) 의환자에서는치료와상관
한경림외 2 인 : 삼차신경통환자의임상적특성분석 177 Table 1. Triggering Factors of the Trigeminal Neuralgia Triggering factors Number (%) of patients Chewing 299 (88) Brushing tooth 279 (82) Washing face 269 (79) Blowing nose 95 (28) Hand movement 8 (2) Yawning 144 (42) Head movement 67 (20) Walking 60 (18) Tongue movement 95 (28) Talking 237 (70) Loud sound 69 (20) Light 5 (1) Light touching 161 (47) Swallowing 101 (30) 없는경미한정도의지각저하를보였다. 본신경통증클리닉내원전에 carbamazepine을복용했던환자는 231명 (68%) 이었고, 기타다른약물을 carbamazepine과혼합투여하거나단독투여하고있던환자는 114명 (34%) 였다. 또한 97명의신경블록환자를포함하여중재적시술을받은과거력이있는환자는 116명 (36%) 이었고특별한치료를받지않고있었다고대답한환자도 16명 (5%) 였으며, 통증때문에발치한경험이있는환자의수는 96명 (28%) 이었다. 경구약물중삼차신경통의일차약물로알려진 carbamazepine을복용하고있는환자중처음부터효과가없었다고대답한환자는 26명 (11%) 이었고처음에는효과가있었으나점차효과가감소한다고대답한환자는 184 명 (80%) 이었으며, carbamazepine의부작용으로약물복용을중단한환자의수는 21명 (9%) 이었다. 부작용으로는어지러움 (96명, 42%), 휘청거림 (43명, 19%), 구토 (18 명, 8%) 등이있었다. 고 전형적인삼차신경통환자와전형적이지않은안면통환자의구분이절대적으로필요한이유는질환에따라서치료방법이크게달라지기때문이다. 본조사에서삼차신경통환자가전체안면신경통환자의 35% (341/ 989명 ) 에해당되었는데, 이는 Rasmussen의 2) 안면통환자중전형적인삼차신경통환자의빈도가 21.8% 라고보고한것보다약간높았다. 이러한빈도의차이는 Rasmussen은 2) 안면통환자를전형적인삼차신경통 (2분이하 찰 의발작성통증 ) 과비전형적인삼차신경통 ( 발작성통증이수분간지속되는경우나발작성통증사이에약하고둔한형태의통증을동반하는경우 ) 및비신경통적통증 (non-neuralgic pain) 으로분류하였는데, 비전형적인삼차신경통환자의일부는전형적인삼차신경통환자가치료에의하여통증양상이변한환자를포함하고있을가능성이있으며, 환자가느끼는주관적인통증을표현하는데에있어서의차이때문에삼차신경통발작이짧은간격으로반복될때환자들중에는발작성통증이수분간지속된다고표현하는등의통증의주관성에의한차이라고생각된다. 삼차신경통은 50대이후에주로발생하고, 여자에게더흔히발생한다고알려져있으며, 본조사에서여자환자의비율이 75% 이었는데이는여자 : 남자의비가 1.1 7:1 혹은약 60% 의환자가여자였다는과거의보고에 3,4) 비하여여성의분포가현저히높았다. 삼차신경통은혈관에의한삼차신경의압박이가장흔한원인으로알려져있으며, 드물게소뇌교각부종양, 뇌경색, 동정맥기형등이나다발성경화증환자에서이차적으로삼차신경통증상이발생하므로감별진단을위하여뇌자기공명영상촬영이요구된다. 1,5-7) Cheng 등은 8) 2,972명의삼차신경통환자중에 296명 (10%) 의환자에서뇌종양이원인임을확인하였으며, 뇌종양이발견된환자중 28명 (2%) 에서만감각이나운동신경의이상이없는전형적인삼차신경통의증상을보였다고보고한바있으며, 이러한뇌종양에의한삼차신경통양상을보이는환자는전형적인삼차신경통환자보다젊은환자들이많았다고하였다. 본조사대상에서는 341명의환자중 8명 (2%) 에서뇌종양이발견되었으며, 이는 Cheng 등이 8) 보고한감각과운동신경의이상이없었던전형적인삼차신경통증상을보인뇌종양환자의빈도와비슷한결과이며, 이전의다른연구자들에비하여낮은빈도에해당하는데이러한차이는삼차신경통이순수히임상진단기준에의하여내려지는것이기때문에본조사대상자들은통증발작양상을정확히알아냄으로써비전형적안면통환자는완전히배제하였기때문으로생각된다. Puca 등은 9) 중간과뒷머리뼈우묵 (middle and posterior cranial fossa) 의종양환자 136명중 33% 에서전형적인삼차신경통증상을보였다고하였다. 일반적으로종양에의한통증은감각이상을동반하는경우가많고, 소뇌교각 (cerebellopontine angle) 에서기시하는다른뇌신경 ( 안면신경이나청신경 ) 의기능이상을동반할수있으며, 전형적인삼차신경통발작처럼순간적인전
178 KR Han, et al / Korean J Pain Vol. 20, No. 2, 2007 격성통증인경우도있지만지속적인통증양상을가지는경우도있기때문에정확한문진을하지않는경우에는이러한특징들은정확히구분하기가어려울수있다. 8,10) 또한중추신경계의탈수초화를일으키는다발성경화증환자에서삼차신경통발생은약 20배높은것으로보고되고있으며, 11,12) 일반적으로삼차신경통의발생률은 1만명당 1 2명 (0.01 0.02%) 의발생률을보이는데반하여 13) 다발성경화증환자에서의삼차신경통의발생률은 2% 로보고된바있다. 14) 그러나본조사에서는다발성경화증환자는없었다. 이러한다발성경화증환자에서삼차신경통이발생한경우에는일차성삼차신경통환자에비하여젊은나이에서증상발현을보이고양측성발생이더흔한것으로보고된바있다. 14) 삼차신경통이발생하는부위에대한삼차신경가지에따른분포를보면 V2와 V3가혼합된부위로통증이오는것이가장흔한것으로알려져있으며, V1 부위로통증이오는경우도 20% 인것으로보고된다. 5) 이에반해본조사결과는 V2 단독인경우가가장많았으며, V3, V2 와 V3 부위로통증이발생한경우, V1와 V2 부위로통증이발생한경우, V1 순의분포를보였는데, 이는이전의보고와는다른결과이다. 이러한결과는치료에중요한영향을미치는데신경파괴제를이용한신경차단술이나고주파열응고술의경우에는선택적으로통증이발생하는삼차신경가지의치료를하므로써합병증을최소화할수있기때문이다. 즉본조사에서 V1 부위로통증을느끼는환자는전체의 7% 로통증발생부위에대한정확한문진을한다면경피적신경차단술에서각막의감각소실로인한합병증의발생가능성을줄일수있을것으로생각된다. 전형적인삼차신경통통증은매우심한발작성의통증으로지속시간도 1초에서수초에이르는것으로알려져있다. 1,15,16) 본조사에서통증이 10초미만이라고답한환자는전체의 81% 로대부분이었는데이는환자의보고에의한것이고, 문진을하는동안통증발작을일으키는환자들을관찰하면대부분의환자에서실제환자들이통증을느낀다고하는시간보다는훨씬짧은시간동안통증발작이있다는것을경험적으로알수있었다. 그러나본조사에서 1분이상통증이지속된다고한환자는 31명 (11%) 이었으며, 이들 31명중 1명은이전에신경절제술을받았던환자였고, 나머지 30명의환자들은 carbamazepine을포함한진통제를지속적으로복용한상태에서발작성통증이둔화되면서통증의양상이변한경우 였고, 11명의환자는신경블록및뇌감압술을포함한중재적시술을받은환자들이었기때문에이러한현상이과거의통증치료와연관된변화로판단된다. Zakrzewska와 Hamlyn은 10) 1999년에삼차신경통의일부환자에서날카롭고매우심한통증이지나간후에둔하고쑤시는타는듯한통증이상당한시간동안남아있거나지속적으로남아있을수있다고하였으며, 이를비전형적인양상이라고분류하였으나이것이초기증상인지혹은시간이경과에따라발생하는신경의변화때문에생기는것인지에대한분명한견해는밝히지않았다. 그러나 Zakrzewska와 Hamlyn이 10) 비전형적인양상이라고밝힌환자들의통증은이전의약물치료나수술적치료에의해통증양상의변화가발생하였을가능성과삼차신경근의혈관등에의한압박이점차적으로진행되면서감각기능이상과더불어초기와는다른형태의신경병증성통증형태를나타낼수있을가능성을고려해볼수있다. 삼차신경통은가벼운접촉에의하여통증이유발되는특징을가지며일반적으로음식을씹거나말을할때가가장흔한통증유발자극이며, 얼굴부위가가볍게건드려질때및추울때에통증이유발되는것으로알려져있으며, 본조사에서도통증유발요인중씹을때, 양치할때, 세수할때, 말할때순으로통증을유발시키는것을알수있었다. 삼차신경통환자들은특징적인무통기간을경험하게되는데 1,5,15,17) 기간은수주혹은수년이될수있고, 23% 의환자에서는정확한무통기간을보이지않는다고보고되고있다. 본조사에서는 88% 의환자들이무통기간이있었다고답하였다. 삼차신경통의특징은무통기간을가지는질환이나통증에대한두려움이강한경우에는무통기간임에도불구하고약물을복용하는경우가많고환자자신이자신의무통기간을정확히인지하지못하는경우도있다. 혹은일부의환자에서전격적인전기오는듯한발작성통증이사라지고약물이필요하지않을정도의미약한정도의통증이드믈게오는시기를가지는환자들이있으며, 이러한기간을무통기간으로인정하느냐에따라서평가가달라질수있다. 본조사에서는가능한자세한문진으로약물이필요없을정도의드물게발생하는미약한통증의시기는무통기간으로간주하였으나무통기간의결정을환자들의기억에의존하여평가하였으므로전향적으로무통기간을측정한다면결과가달라질수도있을것이다. 이러한무통기간의유무는전형적인삼차신경통과비전형적안면통의감별
한경림외 2 인 : 삼차신경통환자의임상적특성분석 179 진단의결정적인단서가될수있으므로가능한자세한문진이요구된다. 삼차신경통의치료방법에는경구약물의투여, 경피적신경블록술및뇌감압술등의수술적방법이있으며, 일반적으로삼차신경통의일차적치료는항경련제의투여이고현재까지가장효과적인약물은 carbamazepine으로알려져있다. 그러나이러한약물의복용으로삼차신경통의통증조절이가능한경우는약 50 80% 로보고되며, 많은수의환자에서점차약물효과의감소와부작용의발현으로통증조절이어려워지므로수술적방법을선택하게된다. 18-27) 본조사대상자들중에서 carbamazepine을복용했던과거력이있는환자는 231명 (68%) 이었으며, 600 mg 이상의고용량을복용했던과거력이있는환자는약물의용량을정확히보고했던 147명중 71 명 (48%) 이었고, 약물을복용하고있었던모든환자들이약효과의감소나부작용으로통증조절이되지않아본원에내원한경우였다. 고용량의 carbamazepine은백혈구감소증, 부종, 알레르기, 저나트륨혈증등의부작용을나타낼수있으며, 1,10,28) 임상적으로는휘청거림, 어지러움, 구토, 수기능저하등과같이환자의주관적인증상으로복용을중단하게되는데, 본조사대상자들중어지러움, 휘청거림이약물사용을중단하는가장흔한원인이었다. 일반적으로일차적인경구약물에의한통증조절이어려워지는경우에환자들은통증조절을위하여뇌감압술을포함한중재적시술을선택하게되는데, 본조사에서미세혈관감압술을시행받은 12명을포함한 121명 (36%) 이중재적시술을받았고, 중재적시술이후에통증이조절되지않거나재발되어내원한경우들이었으며, 뇌감압술을시행받은 12명의환자는시술후평균 24개월 (0 108개월) 후증상이재발되었고 12명중 7명이시술후에도 carbamazepine을복용하면서통증조절을하고있었으며, 감마나이프를시행받은 8명의환자는모두시술후에도 carbamazepine을복용하고있었다. 결론적으로본조사결과는통증전문의를찾아오는안면통환자중특발성삼차신경통환자의인구학적특징, 통증의양상, 통증발생부위, 유발인자, 무통기간여부, 이전치료에대한반응등에대하여임상적정보를제공하므로써안면통환자의진단에도움을줄수있을것으로생각된다. 참고문헌 1. Zakrzewska JM, Lopez BC: Trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. In: Wall and Melzack's textbook of pain. 5th ed. Edited by McMahon SB, Koltzenburg M: Philadelphia, Elsevier/Churchill Livingstone. 2005, pp 1001-10. 2. Rasmussen P: Facial pain. III: a prospective study of the localization of facial pain in 1052 patients. Acta Neurochir (Wien) 1991; 108: 53-63. 3. Rothman KJ, Monson RR: Survival in trigeminal neuralgia. J Chronic Dis 1973; 26: 303-9. 4. Dandy WE: Concerning the cause of trigeminal neuralgia. Am J Surg 1934; 24: 447-55. 5. Loeser JD: Cranial neuralgias. In: Bonica's management of pain. 3rd ed. Edited by Loeser JD: Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins. 2001, pp 855-61. 6. Bookland MJ, Bagley CA, Schwarz J, Burger PC, Brem H: Intracavernous trigeminal ganglion amyloidoma: case report. Neurosurgery 2007; 60: E574. 7. Iizuka O, Hosokai Y, Mori E: Trigeminal neuralgia due to pontine infarction. Neurology 2006; 66: 48. 8. Cheng TM, Cascino TL, Onofrio BM: Comprehensive study of diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia secondary to tumors. Neurology 1993; 43: 2298-302. 9. Puca A, Meglio M, Vari R, Tamburrini G, Tancredi A: Evaluation of fifth nerve dysfunction in 136 patients with middle and posterior cranial fossae tumors. Eur Neurol 1995; 35: 33-7. 10. Zakrzewska J, Hamlyn P: Facial pain in epidemiology of pain. Seattle, IASP Press. 1999, pp 171-202. 11. Katusic S, Beard CM, Bergstralh E, Kurland LT: Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Ann Neurol 1990; 27: 89-95. 12. Rasche D, Kress B, Schwark C, Wirtz CR, Unterberg A, Tronnier VM: Treatment of trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis: case report. Neurology 2004; 63: 1714-5. 13. Manzoni GC, Torelli P: Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias. Neurol Sci 2005; 26(Suppl 2): 65-7. 14. Hooge JP, Redekop WK: Trigeminal neuralgia in multiple sclerosis. Neurology 1995; 45: 1294-6. 15. Stiles MA, Evans J: Trigeminal neuralgia. In: Interventional pain management. Edited by Waldman SD: Philadelphia, Saunders Elsvier. 2007, pp 502-10. 16. Drangsholt M, Truelove EL: Trigeminal neuralgia mistaken as a temporomandibular disorder. J Evid Based Dent Prac 2001; 1: 45-55. 17. Burchiel KJ, Slavin KV: On the natural history of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2000; 46: 152-4. 18. Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Jho HD: Trigeminal numbness and tic relief after microvascular decompression for typical trigeminal neuralgia. Neuro-
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