대한정형외과학회지 : 제 44 권제 4 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 480-485 고관절비구순의관절경적절제술후시행한이차고관절관절경수술 - 예비보고 - 황득수ㆍ강 찬ㆍ차수민ㆍ김정훈 충남대학교의과대학정형외과학교실 Second-look Hip Arthroscopy after Arthroscopic Labrectomy of the Hip - Preliminary Report - Deuk-Soo Hwang, M.D., Chan Kang, M.D., Soo-Min Cha, M.D., and Joung-Hun Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Chungnam National University, Daejon, Korea Purpose: To evaluate the cause of sustained symptoms after previous hip arthroscopy through secondlook hip arthroscopy. Materials and Methods: From 243 cases of acetabular labrectomy performed in our hospital from 1995 to 2007, we selected for review 9 cases, that had possible follow-up of more than 12 months with second-look hip arthroscopy. The male to female ratio was 3:6, the mean age was 32.2 years, and the mean follow-up period was 19.9 months. We evaluated the cause of sustained symptoms by comparing previous radiographs and second-look arthroscopic findings, and compared the pre-secondlook and post-second-look state through physical examination, using the Japanese Orthopedic Association (JOA) pain score. Results: We performed additional osteoplasty or chondroplasty in 6 cases of femoroacetabular impingement, that were due to previously insufficient arthroscopic treatment. Second-look hip arthroscopy revealed 6 cases with labral adhesions, 4 with synovial hypertrophy, 4 with a remnant labral tear, and 1 with a posterior periacetabular cyst. We did a procedure to release the labral adhesion, a synovectomy for the synovial hypertrophy, a labrectomy for the remnant labral tear and a cystectomy for the periacetabular cyst. Secondary arthroscopic treatment showed a post-operative improvement in the range of motion, in 5 cases and the JOA pain score increased improved from 0 to 2, indicating less pain, in all 9 cases. Conclusion: The most common cause of a second-look hip arthroscopy is post-operative, sustained femoroacetabular impingement and insufficient labrectomy and labral adhesion. To prevent failure of the arthroscopic treatment, adequate osteoplasty for femoroacetabular impingement, accurate labrectomy for labral tears and constructive rehabilitation treatment for preventing post-operative labral adhesion are recommended. Key Words: Femoroacetabular impingement, Acetabular labral tear, Labrectomy, Osteoplasty, Secondlook hip arthroscopy, Revision hip arthroscopy 서론비구순파열 (acetabular labral tears), 대퇴비구충돌 (femoroacetabular impingement), 관절연골손상, 원형인대손상 (ligamentum teres injury), 유착성관절낭염, 관절외손상, 화농성고관절염등에의한고관절통증을치료하기위하여고관절관절경수술이이루어지 접수일 :2009 년 4 월 2 일, 게재확정일 :2009 년 6 월 16 일교신저자 : 황득수대전시중구대사동 640 충남대학교의과대학정형외과학교실 TEL: 042-280-7350 ㆍ FAX: 042-280-7098 E-mail: dshwang@cnu.ac.kr Correspondence to Deuk-Soo Hwang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Chungnam National University, 640, Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon 301-721, Korea Tel: +82.42-280-7350, Fax: +82.42-280-7098 E-mail: dshwang@cnu.ac.kr 480
고관절비구순의관절경적절제술후시행한이차고관절관절경수술 481 고있다. 1-6) 이러한관절경수술은다른개방성수술과비교하여치료효과대비합병증의발생비율이적게보고되고있어시술빈도가지속적으로증가하는추세이다. 6-10) 그러나, 관절경수술이증가함에따라일차관절경수술후통증의호전이없거나통증이재발되어이차관절경수술이요구되는경우도증가되고있는것으로보고되고있다. 11) 최근의보고에의하면고관절관절경수술후단기간추시에서환자의수술후만족도는단지 60-70% 정도라고한다. 12) 이에저자들은일차고관절관절경수술후통증의호전이없는환자들에대한이차관절경수술을통해일차수술의실패원인을평가하고, 이차관절경수술후의임상결과를보고하고자하였다. 대상및방법 1995년부터 2007년까지본원에서고관절관절경시술로비구순절제술을시행받은 243명의환자중술후증상이개선이전혀없었거나다시술전의증상이재발하여 2차수술을시행받은환자는 11예이었다. 본연구에 서는 11예중최소 12개월이상추시후 2차수술을시행한 9예를대상으로후향적으로분석하였다. 남자가 3예, 여자가 6예이었고, 평균연령은 32.2세 (18-53 세 ) 이었으며, 일차고관절관절경수술후이차관절경수술까지의기간은 12-33개월이었다. 일차관절경수술당시 cam형대퇴비구충돌이 3예, pincer 형대퇴비구충돌이 2예, 혼합형이 1예, 비구순파열이 2예, 비구주위낭종이 1예였다. 9예중 3예는일차수술후에증상의회복이전혀없었고, 6예는일차관절경수술후증상의호전을보였다가다시통증이재발하였다. 일차관절경치료시에 9예중 6예에서비구순절제술과골성형술을동시에시행하였고, 3예에서는비구순절제술만을시행하였다. 이차관절경수술전시행한이학적검사상관절운동범위는 Harris hip score 13) 의관절가동범위항목상 3예에서 161-210도의 4점, 5예에서 101-160도의 3점, 1 예에서 61-100도의 2점으로감소된상태였고 9예모두에서대퇴비구충돌양성소견및서혜부통증을호소하였다. 기존의단순방사선사진, 컴퓨터단층촬영또는 Table 1. Data of Patients on Second-look Arthroscopy of the Hip Case Age/ Sex Operation interval Pre-operative femoroacetabular impingement 1 50/F 16M Pincer 2 33/F 13M 3 18/M 32M Mixed 4 47/F 33M Pincer 5 53/F 12M 6 26/F 13M 7 20/F 31M Cam 8 22/M 12M Cam 9 21/M 17M Cam Unaddressed or Undertreated LBT ACTP** LBT OSTP ACTP** Second-look operative findings SH* Adhesion SH* Second-look operative procedure Synovectomy Labrectomy Acetabuloplasty Labrectomy Synovectomy JOA (Pre-Post) Harris hip score, ROM assessment (Pre-Post) 0-2 2-4 0-2 3-5 Adhesion Osteoplasty 0-2 3-4 CD Adhesion LBT Adhesion Unadressed cyst LBT OSTP PLC Acetabuloplasty 0-2 4-5 Labrectomy 0-2 3-4 Cyst Excision Labrectomy 0-2 3-5 SH* Synovectomy Adhesion Osteoplasty 0-2 4-5 OSTP SH* Synovectomy Osteoplasty 0-2 4-5 OSTP Adhesion Osteoplasty 0-2 3-4 *SH, synovial hypertrophy; LT, labral tear; CD, cartilage defect; PLC, perilabral cyst; LBT, labrectomy; OSTP, osteoplasty; **ACTP, acetabuloplasty.
482 황득수ㆍ강찬ㆍ차수민외 1 인 Fig. 1. (A) This photograph shows labral adhesion at second-look arthroscopy. (B) After finding adhesion between labrum and capsule, adhesiolysis was performed. 자기공명관절조영술사진를재검토하였고, 일차및이차고관절관절경소견을종합하여분석하였다. 일차수술시대퇴비구충돌같은골성변형의치료와비구순파열에대한치료가제대로이루어졌는지를조사하였고, 일차관절경수술후고관절내의구조물에발생한변화들에대하여조사하였다. 수술전후의이학적검사기록을통하여충돌징후와관절운동범위를측정하였고, 일차고관절관절경수술전후에나타났던증상과이차수술전후에나타났던증상들을비교하였으며, 일차수술시부터이차수술시까지의기간도측정하였다 (Table 1). 관절경수술은골절테이블에서앙와위로시행하였고, 전외측방및전방삽입구를주로사용하였다. 견인한상태에서관절내병변을확인하였고, 견인장치를해제하고대퇴경부와전자간부위의병변을확인후골성변형이있는경우관절경치료후고관절을굴곡, 신전, 내회전, 외회전, 내전, 외전시킴으로써대퇴비구충돌이없어졌는지를확인하였다. 수술후임상평가를위하여수술전후의관절운동범위변화와수술전후의 Japanese Orthopedic Association (JOA) 통증점수 14) 의변화를조사하였다. 결과 9예중 5예는일차관절경수술시대퇴비구충돌에대하여불충분한골절제로인하여치료가부적절했던경우로이는기존의방사선학적검사의재판독으로도발견할수있었고, 3예는이차관절경검사소견상비구순파열에대한치료가불충분하게이루어졌던경우였으며, 1 예는대퇴비구충돌과비구순파열에대한치료가모두 Fig. 2. This photograph shows synovial hypertrophy. 부적절했던경우였다. 대퇴비구충돌은 Cam type 3예, Pincer type 2예, Mixed type (Pincer+Cam) 1예이었다. 일차수술에서불충분한골성형술로비구와의충돌이잔존하는것을관절경시야에서확인후 6예에서기존의절제범위에서 20-40% 에해당하는범위로골두의전상방방향으로성형술을추가로시행하였다 (Table 1). 이차관절경수술시관찰되었던병변은비구순의유착이 6예 (Fig. 1A), 활액막증식이 4예 (Fig. 2), 잔존비구순파열이 4예 (Fig. 3A), 후방비구순주위낭종이 1예이었다. 비구순의유착에대하여는해리술을시행하였고 (Fig. 1B), 활액막증식에대하여는제거술을시행하였으며, 잔존비구순파열병변에대하여는비구순부분절제술을다시시행하였다 (Fig. 3B). 이차관절경수술후최종추시시에 6예에서 Harris hip score 관절가동범위
고관절비구순의관절경적절제술후시행한이차고관절관절경수술 483 Fig. 3. This photograph shows (A) remnant labral tear, (B) after partial labrectomy. 항목이 6예에서 1점, 3예에서 2점이향상되었고, JOA 통증점수는 9예모두에서 0점에서 2점으로향상되었다 (Table 1). 고찰최근고관절동통의원인규명을위한다양한접근이가능하게되면서관절경을이용한진단및치료는그영역을넓혀가고있고, 우리나라에서도그수요가증가하고있다. 이에따라고관절관절경수술후발생할수있는합병증및임상결과에대해서도관심이점차증가하고있다. 현재고관절관절경수술의합병증은 0.5-5% 정도이고, 그중고관절견인에의한일과성신경손상 ( 신경진탕, neuropraxia) 이가장흔한것으로보고되고있다. 4,6-10) 그러나고관절관절경수술후의장기추시임상결과와이차고관절관절경수술에대한문헌보고는많지않다. 우리나라에서는 Hwang 등 15,16) 이 45예의비구순파열에대한관절경치료후 2-7년추시결과에서관절경치료가보존적치료보다양호한임상결과를나타내었다고보고한바있고, 24예의대퇴비구충돌의관절경치료후단기추시임상결과에서좋은결과를보고한바있다. Philippon 등 11) 은이차관절경수술의가장흔한원인은지속적인대퇴비구충돌에있으며, 37예중 36예에서방사선검사에서나타나는대퇴비구충돌의원인을일차관절경수술시적절하게치료하지못하였다고하였고, Heyworth 등 17) 도병변이있는고관절에서충돌이나타날수있는골성변형에대한접근의실패가이차관절경시술의가장흔한원인이라고보고하였다. Wenger 등 18) 에의하면비구순파열환자를후향적으로검토한결과 87% 정도에서단순방사선사진에서도관찰되는외반고, 비구의후굴, 골극형성, 대퇴골의두경부 (head-neck) 의변형이있다고하였다. 이는대퇴비구충돌을일으키는골성변형을갖고있는환자의비구순파열치료에서단순비구순절제술은지속적인통증이나환자의만족도저하를나타내고, 결국수술후지속적인고관절기능장애를유발할수있다는것을의미한다. Beck 등 19) 도최근연구에서비구순파열의대부분이골성변형과관계가있음을보고하였다. 따라서비구순파열의치료를위한일차관절경수술전에대퇴비구충돌을일으킬수있는골성변형유무에대한정확한조사가반드시선행되어야한다. 본연구에서도총 9예중 6예에서 Pincer type 이나 Cam type의대퇴비구충돌에대한부적절한치료가지속적인통증또는통증재발의원인이되었고, 이로인하여이차관절경수술을시행하게되었음을알수있었다. 이는일차관절경수술시환자의이학적검사및방사선학적검사를통해통증의원인을정확히파악하여대퇴비구충돌을일으킬수있는골성변형에대한적절한치료가시행되었을때일차고관절관절경수술의성공률을높일수있다는것을의미한다. 한편, Philippon 등 11) 은비구순유착이이차관절경수술을하게되는흔한원인으로생각하였고, 비구순봉합술과비구순절제술을시행한부위에서호발하며, 수술후이곳으로의혈류가증가함으로써유착이잘발생하는것이라고하였다. 비구순이유착되면비구연골과비구순사이의정상적인윤활주름 (synovial recess) 이사라지는소견을보인다. 저자들의이차관절경소견상에
484 황득수ㆍ강찬ㆍ차수민외 1 인 서도 9예중 6예에서일차관절경수술시비구순을절제하였던부위에서비구순유착을관찰할수있었다. 이러한유착은일차관절경수술후적극적인조기관절운동을통해예방될수있을것으로사료되며, 유착된비구순은이차관절경수술시해리술로치료하였다. Robertson 등 12) 은중증의고관절염이나비구이형성증이없는환자에서의비구순파열은보존적요법으로는치료가어렵고, 수술적치료에도불구하고 3.5년추시결과에서단지 67% 의환자만이임상증상의호전을보이며, 비구순절제술시정확한수술적응증및수술적기술이필요하다고하였다. 저자들은이차관절경소견상에서일차수술시불충분하게절제된채남겨진 4예의잔존비구순파열을발견하였고, 이에대한완전한비구순절제술을시행하였다. 비구순절제술을한 2예, 비구순절제술과활액막증식제거술을한 1예, 그리고골성형술까지같이한 1예에서모두증상의호전및환자만족도향상을보였다. 일차관절경수술시탐침자를이용하여비구순파열부위와범위를정확하게확인하고, 이에대한충분한절제술을시행하면일차수술의성공률을높일수있을것으로사료된다. Heyworth 등 17) 은골성변형과함께초기관절경수술의실패의원인으로긴장된요근인대의병적변화로인한비구순충돌을보고하였다. 그러나저자들의이차관절경소견에서는이러한병적변화를관찰하지는못하였다. 이는저자들의치료초점이골성변화에대한골성형술및비구순병변에맞춰졌기때문에간과되었을가능성이있다. 따라서앞으로의이차고관절관절경수술시에는고관절전방의요근인대에대한평가도같이이루어져야할것이다. 저자들의이차관절경수술시많은환자들에서활액막증식이관찰되었다. 이차관절경수술을받는대부분의환자들은일차수술시비구순파열과대퇴비구충돌등에대하여불충분하게치료받은상태이다. 시간이경과함에따라이러한병변이관절내염증반응과퇴행성변화를유발하여활액막염으로진행되었을것으로사료되고, 일차관절경수술시병변에대한충분한치료 ( 병변제거 ) 가시행된다면이러한염증반응및퇴행성변화의진행도줄어들것으로유추할수있지만, 이에대하여는추후더많은연구가필요할것으로사료된다. 결론고관절관절경수술을통한비구순파열의치료후지속되는고관절통증의흔한원인으로는지속적인대퇴비구충돌, 비구순파열의불충분한절제, 수술후비구순의유착등이있다. 비구순의유착을예방하기위해서는수술후의적극적인재활치료가필요하리라생각된다. 불충분한일차관절경수술후의고관절퇴행성변화등의병적상태진행에대한이해를위하여는향후더많은연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Byrd JW, Jones KS. Adhesive capsulitis of the hip. Arthroscopy. 2006;22:89-94. 2. Kelly BT, Weiland DE, Schenker ML, Philippon MJ. Arthroscopic labral repair in the hip: surgical technique and review of the literature. Arthroscopy. 2005;21:1496-504. 3. Kelly BT, Williams RJ III, Philippon MJ. Hip arthroscopy: Current indications treatment options, and management issues. Am J Sports Med. 2003;31:1020-37. 4. McCarthy JC. Hip arthroscopy: when it is and when it is not indicated. Instr Course Lect. 2004;53:615-21. 5. McCarthy JC, Lee JA. Hip arthroscopy: Indications and technical pearls. Clin Orthop Relat Res. 2005;441:180-7. 6. McCarthy JC, Lee JA. Hip arthroscopy: Indications, outcomes and complications. Instr Course Lect. 2006;55:301-8. 7. Bartlett CS, DiFelice GS, Buly RL, Quinn TJ, Green DS, Helfet DL. Cardiac arrest as a result of intraabdominal extravasation of fluid during arthroscopic removal of a loose body from the hip joint of a patient with an acetabular fracture. J Orthop Trauma. 1998;12:294-9. 8. Clarke MT, Arora A, Villar RN. Hip arthroscopy: complications in 1054 cases. Clin Orthop Relat Res. 2003;406:84-8. 9. Griffin DR, Villar RN. Complications of arthroscopy of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:604-6. 10. Sampson TG. Complications of hip arthroscopy. Clin Sports Med. 2001;20:831-5. 11. Philippon MJ, Schenker ML, Briggs KK, Kuppersmith DA, Maxwell RB, Stubbs AJ. Revision hip arthroscopy. Am J Sports Med. 2007;35:1918-21. 12. Robertson WJ, Kadrmas WR, Kelly BT. Arthroscopic
고관절비구순의관절경적절제술후시행한이차고관절관절경수술 485 management of labral tears in the hip: a systematic review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:88-92. 13. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:737-55. 14. Shima Y. Standard for evaluation of osteoarthritis of the hip. J Jpn Orthop Assoc. 1971;45:813-33. 15. Hwang DS, Kim YM, Kim KC, Ahn SH. Arthroscopic treatment of acetabular labral tears: 2 to 7 year follow up. J Korean Hip Assoc. 2004;16:31-40. 16. Hwang DS, Lee CH, Lee CH. Arthoscopic treatment of osseous abnormalities as a cause of femoroacetabular impingement: preliminary clinical results. J Korean Orthop Assoc. 2006;41:778-84. 17. Heyworth BE, Shindle MK, Voos JE, Rudzki JR, Kelly BT. Radiologic and intraoperative findings in revision hip arthroscopy. Arthroscopy. 2007;23:1295-302. 18. Wenger DE, Kendell KR, Miner MR, Trousdale RT. Acetabular labral tears rarely occur in the absence of bony abnormalities. Clin Orthop Relat Res. 2004;426:145-50. 19. Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1012-8. = 국문초록 = 목적 : 일차고관절관절경치료를받은후증상의호전이없는환자들을대상으로이차관절경검사및치료로그원인을규명하고자하였다. 대상및방법 : 본연구는 1995 년부터 2007 년까지본원에서고관절관절경수술로비구순절제술을시행받은 243 명의환자중이차관절경수술을시행받은후최소 12 개월이상추시관찰이가능하였던 9 예를대상으로하였다. 남녀비는 3:6 이었고, 평균연령은 32.2 세였으며, 평균추시기간은 19.9 개월이었다. 기존에시행한방사선검사와이차관절경소견으로원인을규명하였고, 재수술전후의이학적검사, Japanese Orthopedic Association (JOA) 통증점수의변화를비교하였다. 결과 : 일차관절경수술시에치료가불충분했던 6 예의대퇴비구충돌에대하여이차관절경수술시에충분한골성형술을시행하였다. 이차관절경소견에서발견된비구순의유착 6 예에대하여해리술을, 활액막증식 4 예에대하여제거술을, 잔존비구순파열 4 예에대하여절제술을, 후방비구순주위낭종 1 예에대하여절제술을시행하였다. 이차관절경수술후 5 예에서관절운동범위의향상이보였고 JOA 통증점수는모든예에서 0 점에서 2 점으로향상되었다. 결론 : 고관절관절경수술을통한비구순파열의치료후지속되는고관절통증의흔한원인으로는지속적인대퇴비구충돌, 비구순파열의불충분한절제, 수술후비구순의유착이있다. 이를예방하기위해서는대퇴비구충돌에대한정확한진단및충분한골성형술이필요하고, 비구순파열에대한세심한절제술이요구되며, 비구순의유착방지를위한수술후의적극적인재활치료가필요하리라사료된다. 색인단어 : 대퇴비구충돌, 비구순파열, 비구순절제술, 골성형술, 이차고관절관절경, 고관절관절경재수술