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세진 금
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1 Original Article J Korean Orthop Assoc 2010; 45: doi: /jkoa 대퇴비구충돌의관절경적치료 : 2-5 년추시결과 Arthroscopic Management of Femoroacetabular Impingement in Early Osteoarthritis of the Hip: 2 to 5 Year Results 이정범 * 황득수 강찬 연규웅충남대학교의학전문대학원정형외과학교실, * 건양대학교의과대학정형외과학교실 목적 : 대퇴비구충돌로진단받고관절경적치료를시행한환자들의중기추시후결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 대퇴비구충돌로진단받고관절경적비구순제거술 (91예), 대퇴성형술 (82예) 혹은비구성형술 (9예) 을시행한 82명, 91예를대상으로하였다. 임상결과는변형된해리스고관절점수, 통증점수및만족도를이용하였고, 방사선학적으로알파각과대퇴오프셋을측정하였다. 결과 : 남자 63명, 여자 19명이었고, 평균나이는 33.5세 (15-70세), 평균추시기간은 42.2개월 (25-60개월) 이었다. 임상적결과로술전통증점수는 0.72점에서 2.02점, 변형된해리스고관절점수는술전 61.4점에서 83.4점으로호전되었고, 만족도는 8.2점 (0-10) 이었다. 방사선학적으로알파각은술전 60.9도에서 40.4도로감소하였으며, 대퇴오프셋은술전 4.9 mm에서 10.0 mm로증가하였다. 결론 : 대퇴비구충돌의관절경적치료는관절염을예방하기위한우수한치료방법으로사료된다. 그러나환자가고령이거나이미진행된관절염이있는경우, 술전변형된해리스고관절점수가낮거나동반된퇴행성질환을가진경우에는관절경적치료로증상회복을기대하기어려울것으로판단된다. 색인단어 : 고관절, 대퇴비구충돌, 관절경, 대퇴성형술, 비구성형술 서론 최근에과거에는잘인식되지않았던대퇴와비구의골성변형, 즉대퇴비구충돌 (Femoroacetabular impingement) 이고관절의일차적관절염의중요한원인중의하나로알려져있다. 1,2) 대퇴비구충돌을유발하는해부학적변형은대퇴두경부경계와비구각각, 혹은모두에서보일수있다. 임상적그리고방사선학적으로진단된대퇴비구충돌의해부학적골성변형의교정은수술만이유일한치료방법이다. 고관절탈구후시행된골성변형의개방적제거술이일차적치료방법으로알려져있으며저자에따라서 70-80% 의우수한결과를보고하고있다. 3,4,5) 그러나대퇴비구충돌에대한확실한이해와더불어비침습적인수술에대한관심의증가로고관절관절경이이용되기시작하였고개방적술식의단 접수일 2009 년 11 월 18 일게재확정일 2010 년 3 월 10 일교신저자황득수대전시중구문화로 33, 충남대학교의과대학정형외과학교실 TEL , FAX dshwang@cnu.ac.kr 점과관절경술기의발달로인해점차적용범위가늘어나고있는추세이다. 이에 Hwang 등 6) 은대퇴비구충돌을일으키는골성변형의관절경적치료의단기추시에서호전된임상양상을보고하였고 Philippon과 Schenker 7) 와 Sampson 8) 도비슷한결과를보고하였다. 그러나개방적술식과달리관절경적치료에대한중기추시관찰에대한보고는아직까지는없는실정이다. 이에저자들은대퇴비구충돌로진단받고관절경적치료를시행한환자들의 2-5년추시관찰후임상적결과및방사선적결과를보고하고자한다. 대상및방법 2004년 7월부터 2007년 7월까지대퇴비구충돌로진단받고관절경적술식으로비구순제거술, 대퇴경부의융기부제거술 (femoroplasty) 혹은비구부돌기제거술 ( 비구성형술, acetabuloplasty) 을시행받은환자 107명중추시기간이 2년이내이거나추시도중내원하지않았던 25명을제외한 82명의환자, 91예를대상으로하였다. 남자가 63예, 여자가 19예였으며 대한정형외과학회지 : 제 45권제 3호 2010 Copyrights 2010 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

189 대퇴비구충돌의관절경적치료 : 2-5 년추시결과 평균연령은 33.5세 (15-70세), 평균추시기간은 42.2개월 (25-60) 개월이었다. 수술전이학적검사로전방충돌증후검사 (Anterior impingement test), 패트릭검사 (Patrick test), 드레만징후 (Drehmann sign) 등을검사하였다.

1). 정확한전후방사진을얻기위하여치골결합과미골사이의거리가 1-1.5 cm 정도로하였으며엑스레이조사선이치골결합의중앙을향하도록하였다. 9) 테니쓰분류 (Tönnis classification) 10) 에따라서고관절의관절염을구분하였으며비구순석회화, 골극, 연골하낭종혹은경화, 관절간격협소화여부를확인하였고 3등급이상의심한관절염환자는제외를하였다.

crossover sign, figure 8 sign), 대퇴비구의중심에서그은수직선과대퇴비구중심에서비구의외측면을연결한선이이루는각도인 CE (center edge) 각이 39도이상인경우를핀처유형 (Pincer type) 으로분류하였으며권총손잡이변형 (Pistol grip deformity) 이있거나, 알파각 (alpha angle) 이남자인경우 68도이상,

술전과술후의임상적결과는변형된해리스고관절점수 (Modified Harris Hip Score), 고관절결과점수 (Hip Outcome Score) 중일상생활척도와운동척도, 통증점수, 관절운동범위, 환자의만족도를통해서조사하였다. 술중에관절경소견을토대로비구순파열의위치를확인하였으며대퇴골두와비구관절연골의상태를 Outerbridge 분류를기준으로분류하였다.

2 189 대퇴비구충돌의관절경적치료 : 2-5 년추시결과 평균연령은 33.5세 (15-70세), 평균추시기간은 42.2개월 (25-60) 개월이었다. 수술전이학적검사로전방충돌증후검사 (Anterior impingement test), 패트릭검사 (Patrick test), 드레만징후 (Drehmann sign) 등을검사하였다. 모든환자에서운동범위를측정하였으며특히양반다리나내회전의제한여부를확인하였다. 충돌의유형을구분하기위하여양측고관절의단순방사선사진과컴퓨터단층촬영을시행하여골성변형을확인하였다. 술전에시행된단순방사선촬영은기본적으로양측고관절의전후방사진, 수평측방향 (lateral cross table) 사진, 개구리다리측방향 (frog-leg lateral) 사진을촬영하였다 (Fig. 1). 정확한전후방사진을얻기위하여치골결합과미골사이의거리가 cm 정도로하였으며엑스레이조사선이치골결합의중앙을향하도록하였다. 9) 테니쓰분류 (Tönnis classification) 10) 에따라서고관절의관절염을구분하였으며비구순석회화, 골극, 연골하낭종혹은경화, 관절간격협소화여부를확인하였고 3등급이상의심한관절염환자는제외를하였다. 단순방사선사진상비구오목 (acetabular fossa) 이장좌골선 (ilioischial line) 을통과할경우를심부고 (coxa profunda), 대퇴골두가장좌골선 (ilioischial line) 을통과할경우를골반내돌출비구 (protrusio acetabuli), 비구의전벽이후벽과교차할경우를비구후굴 (acetabular retroversion, crossover sign, figure 8 sign), 대퇴비구의중심에서그은수직선과대퇴비구중심에서비구의외측면을연결한선이이루는각도인 CE (center edge) 각이 39도이상인경우를핀처유형 (Pincer type) 으로분류하였으며권총손잡이변형 (Pistol grip deformity) 이있거나, 알파각 (alpha angle) 이남자인경우 68도이상, 여자인경우 50도이상인경우, 대퇴오프셋 (femoral offset) 이 8 mm 이하인경우를캠유형 (Cam type) 으로분류하였다. 11) 대퇴비구순파열여부는자기공명영상촬영을하여술전에확인하였으며골성변형의제거정도를파악하기위해서술전과술후에방사선적으로알파각과대퇴오프셋을추가로측정을하였다. 술전과술후의임상적결과는변형된해리스고관절점수 (Modified Harris Hip Score), 고관절결과점수 (Hip Outcome Score) 중일상생활척도와운동척도, 통증점수, 관절운동범위, 환자의만족도를통해서조사하였다. 술중에관절경소견을토대로비구순파열의위치를확인하였으며대퇴골두와비구관절연골의상태를 Outerbridge 분류를기준으로분류하였다. 비구순과비구연골의병변의위치는방향에따라 8개의부분으로나누어기술하였다. 수술은모든환자에서앙와위에서시행되었다. 완전한근육의이완을위해서전신마취를하였으며진공징후 (vacuum sign) 가보일때까지견인을시행하였다. 삽입구는주로전외측, 후외측, 전방삽입구 3개를이용하였고, 특히전방삽입구는외측대퇴피부신경 (lateral femoral cutaneous nerve) 의손상을방지하기위해서전상장골극에서시작된시상선과대전자끝 (greater trochanter tip) 에서앞쪽으로연장된선과만나는점보다지나치게원위부에서시작하는것은피하였다. 3개의삽입구를이용하여고관절의전반적인관찰과관절경의술식이시행되었으며관절경용칼을이용하여삽입구주변부위의관절낭을절개함으로 Figure 1. Plain radiographs representing a mixed type (mainly cam type) FAI with asphericity. Main complaints of this patient was limitation of abduction and internal rotation. (A, B, C) The oblique thin arrow in A shows right femoral head asphericity with formation of pistol grip deformity. (D) The small black arrow indicates the bump located at femoral head neck junction.

190 이정범ㆍ황득수ㆍ강 찬 외 1인 Figure 2. Arthroscopic surgery was performed.

(B) Partial labrectomy and acetabular trimming was performed. (C) Femoral head neck junction bump was found.

(A, B) Simple radiographs showed marked femoral head neck bump and acetabular retroversion. 써 관절내 술식을 용이하게 하였다.

더욱 용이하게 할 후 이를 통해 전외측 비구순 및 주위 관절면의 연골 손상 등을 확 수 있었다.

하였다. 견인된 상태에서 중심부를 확인할 수 있었 시야에서 관절의 수동적 굴신 및 내외회전 운동을 하여 충돌 여 으며 비구순 파열 및 활액막염이 확인될 경우 비구순 절제술 및 부를 확인하였다(Fig. 2).

3 190 이정범ㆍ황득수ㆍ강 찬 외 1인 Figure 2. Arthroscopic surgery was performed. The arethroscopic view (A) shows labral tear with partial detachment. (B) Partial labrectomy and acetabular trimming was performed. (C) Femoral head neck junction bump was found. (D) Bumpectomy using arthroscopic burr was performed. Figure 3. A 22-year-old male with mixed type FAI. (A, B) Simple radiographs showed marked femoral head neck bump and acetabular retroversion. 써 관절내 술식을 용이하게 하였다. 저자의 경우 blind portal인 전 근 시에는 중심부 관찰을 위해서 사용된 삽입구를 그대로 이용하 외측 삽입구가 용이하지 않을 경우 후외측 삽입구를 먼저 만든 였으며 관절낭 절개술을 시행함으로써 관찰을 더욱 용이하게 할 후 이를 통해 전외측 비구순 및 주위 관절면의 연골 손상 등을 확 수 있었다. 캠 유형 환자의 경우 관절경 상에서 보이는 골극에 대 인하고 관절경을 전외측으로 이동 시킨 후 나머지 전외측 삽입구 하여 대퇴 성형술(femoroplasty)을 시행하였으며 제거 후 관절경 를 만들기도 하였다. 견인된 상태에서 중심부를 확인할 수 있었 시야에서 관절의 수동적 굴신 및 내외회전 운동을 하여 충돌 여 으며 비구순 파열 및 활액막염이 확인될 경우 비구순 절제술 및 부를 확인하였다(Fig. 2). 관절경 투시경의 각도는 70도를 주로 이 활액막 제거술을 시행하였고 핀처 유형 환자의 경우 비구 주위의 용하였고 변연부를 확인할 경우에 30도를 이용하였다. 술 후 컴퓨 골극을 제거하는 비구 성형술(acetabuloplasty)을 시행하였다. 변 터 단층 촬영이 골성 변형의 제거 여부를 판단하는데 도움이 되 연부의 확인을 위해서 수술 보조자가 골절 테이블에서 발 부위를 었다(Fig. 3, 4). 분리하여 고관절을 굴곡시킨 상태에서 확인을 하였다. 변연부 접 전 예에서 술 후 1일째부터 고관절의 능동적 운동을 시행하였으

4 191 대퇴 비구 충돌의 관절경적 치료: 2-5년 추시 결과 Figure 4. Comparison of preoperative and postoperative hip CT images. (A) preoperative CT, (B) postoperative CT. 며 수동 관절 운동의 각도는 90도 이상은 하지 않도록 제한하였 급이 58예, 2등급이 2예에서 나타났으며, 대퇴 비구 충돌을 일 고, 부분적 체중부하는 허용하였다. 으키는 원인으로 권총 손잡이 변형이 26예, 대퇴골두의 비구형 통계학적 방법은 기본적으로 SPSS 12.0 (SPSS for windows (aspheric) 17예, 비구 후굴(acetabular retroversion)이 20예, 내반고 release, Chicago, USA)을 이용하였으며, 환자의 수술 전 후 관절 22예, 외반고가 9예에서 나타났다. 대퇴 경부 이상으로 인한 캠 유 운동 범위, 변형된 해리스 고관절 점수(Modified Harris Hip Score), 형이 29예, 비구의 이상으로 인한 핀쳐 유형이 9예, 혼재형이 63예 고관절 결과 점수(Hip Outcome Score) 중 일상 생활 척도와 운동 에서 나타났다. 술 전 단순 방사선 사진에서 측정한 알파 각과 CE 척도의 비교에는 paired t-test를 이용하였다. 환자의 연령과 수술 각은 각각 60.9도(48-84도), 37.6도(17-52도)로 측정되었으며, 대퇴 후 변형된 해리스 고관절 점수(Modified Harris Hip Score), 통증 오프셋은 평균 4.9 mm ( mm)로 측정되었다(Table 1). 점수의 통계학적 유의성 확인에는 Pearson coefficient correlation 수술 전 시행한 이학적 검사상 전 예에서 고관절의 이상 징후 test를 이용하였고, 외상 유무와 수술 후 결과와의 통계학적 유의 (전방 고관절 충돌 징후, 패트릭 검사, 드레만 징후) 중 한 가지 이 성 확인에는 independent t-test를 이용하였다. Outerbridge 분류와 상이 양성이었으며, 관절 운동 범위 측정에서 굴곡(flexion) 115 수술 후 결과와의 통계학적 유의성 확인에는 ANOVA 분석법을 도, 외전(abduction) 23도, 내전(adduction) 19도, 내회전(internal 이용하였다. rotation) 21도, 외회전(external rotation) 29도의 소견을 보였다 (Table 2). 수술 전의 통증 점수는 평균 0.74, 변형된 해리스 고관 결과 수술 전 방사선학적 검사에서 테니쓰 분류상 0등급이 31예, 1등 절 점수(Modified Harris Hip Score)는 평균 61.4% (35-95%), 고관 절 결과 점수(Hip outcome score) 중 일상 생활 척도는 평균 27.7% (0-50%), 운동 척도는 21.2% (0-50%)으로 나타났다.

5 192 이정범ㆍ황득수ㆍ강찬외 1 인 Table 1. Measurements of Preoperative & Postoperative Alpha Angle and Femoral Offset Using Simple Radiographs Pre-operative Post-operative Mean 95% confidence interval Mean 95% confidence interval Alpha angle 60.9 o o Femoral 4.9 mm mm offset p< Table 3. Comparison of Mean Preoperative and Postoperative Outcome Scores Score Pre-operative Post-operative Mean difference MHHS HOS-ADL 27.7% 70.8% 43.1% HOS-sports 21.2% 64.3% 43.1% Pain score MHHS, modified harris hip score; HOS, hip outcome score; ADL, activity of daily living. p< Table 2. Comparison of Mean Preoperative and Postoperative Range of Hip Motions Pre-operative Post-operative Mean difference Flexion 115 o 126 o 11 o Abduction 23 o 28 o 5 o Adduction 19 o 26 o 7 o External rotation 29 o 31 o 2 o Internal rotation 21 o 25 o 4 o p< 관절경소견에서관절연골손상정도를나타내는 Outerbridge 분류상 0 등급이 13예, 1등급이 31예, 2등급이 34예, 3등급이 13예에서나타났으며, 경도이상의활액막염 (synovitis) 을동반한경우는 13예, 이중중등도이상인경우가 7예에서관찰되었다. 비구의관절연골상태는대퇴골두가굴곡및외회전운동시직접적으로부딪히는전상방 (superior-anterior) 부위가 51예로가장많았으며, 전방부위가 21예, 후방부위가 9예, 후하방 (posterior-inferior, counter-coup) 부위가 10예로관찰되었다. 모든환자의수술후 2주, 수술후 6주, 수술후 3개월, 수술후 6 개월, 수술후 1년및마지막추시에서의통증점수는각각평균 0.74, 0.56, 1.49, 1.56, 1.88, 2.02로나타나수술후 3개월이경과한뒤로는환자의통증이점점호전된것으로나타났고, 환자의최종수술만족도는평균 8.2점 (0-10점) 으로나타났다. 최종추시에서의변형된해리스고관절점수는평균 83.4점 (16-99점 ), 고관절결과점수중일상생활척도는 70.8점 (10-92점), 고관절결과점수중운동척도는 64.3점 (11-80점) 으로나타났으며 (Table 3), 측정한관절운동범위는각각평균굴곡 (flexion) 126 도, 외전 (abduction) 28도, 내전 (adduction) 26도, 내회전 (internal rotation) 25도, 외회전 (external rotation) 31도로나타났다 (Table 2). 최종추시의단순방사선촬영에서평균대퇴오프셋은 10.0 mm ( mm) 로회복되었고, 알파각은 40.4도 (12-66도) 로회복되었다. 또한술전에 59예의환자에서양반다리를시행할수없었으나최종추시에서는 13예에서만양반다리를시행할수없었다. 이들중 10예에서만실질적으로굴곡및외전, 외회전관절운동범위의제한을보였다 (Fig. 5, 6). 수술후임상적으로증상의호전을보이지않은환자는전체 16 예로, 외상과관련된환자가 5예 ( 교통사고 4예, 낙상 1예 ), 65세이상의고령환자 2예, 테니쓰 2 등급이상의관절염이있던환자 Figure 5. Postoperative radiographs. (A, B) Frog leg and groin lateral view demonstrate the right femoral bumpectomy site (arrows).

193 대퇴 비구 충돌의 관절경적 치료: 2-5년 추시 결과 Figure 6. 4 year follow-up radiographs of the same patient.

the bumpectomy site was formed. Figure 7. A 19-year-old man with mixed type FAI (mainly cam).

(C, D) Arthroscopic partial labrectomy and femoroplasty was performed. 2예, 동측 원위 대퇴골 박리성 골연골염으로 수술한 환자 1예, 요 으며, 전 예에서 활액막 증식 및 비후 소견을 보였다(Fig. 7, 8).

6 193 대퇴 비구 충돌의 관절경적 치료: 2-5년 추시 결과 Figure 6. 4 year follow-up radiographs of the same patient. (A, B) Both anteroposterior view & groin lateral view demonstrate no evidence of progression of osteoarthritic changes or joint space narrowing, and well remodeling of the bumpectomy site was formed. Figure 7. A 19-year-old man with mixed type FAI (mainly cam). (A, B) Simple radiographs show herniation pit on frog-leg view, and bump at femoral head-neck junction. (C, D) Arthroscopic partial labrectomy and femoroplasty was performed. 2예, 동측 원위 대퇴골 박리성 골연골염으로 수술한 환자 1예, 요 으며, 전 예에서 활액막 증식 및 비후 소견을 보였다(Fig. 7, 8). 1예 추 및 경추 퇴행성 질환이 동반된 환자 2예, 원인을 알 수 없는 환 에서는 퇴행성 관절염의 진행으로 인한 다발성 골극 형성 및 관절 자 4예로 나타났으며, 이들 중 8예는 수술 후 3개월까지 임상 증 면 부조화(incongruency)로 인하여 인공 고관절 전치환술을 시행 상의 호전을 보이다가 경한 외상 혹은 무리한 스포츠 활동 등으 하였다. 로 인하여 통증이 재발한 경우로, 7예에서 재수술을 시행한 결과 수술 전 변형된 해리스 고관절 점수, 고관절 결과 점수 및 관 관절경 소견에서 3예에서 관절막과 비구순의 유착(adhesion), 2예 절 운동 범위와 수술 후 변형된 고관절 점수, 고관절 결과 점 에서 파열된 비구순 잔존, 2예에서 골극 변형의 잔존 소견을 보였 수 및 관절 운동 범위 간의 차이는 통계적으로 유의한 결과였다

194 이정범ㆍ황득수ㆍ강찬외 1 인 Figure 8. Patient s symptom was aggravated after a minor traffic accident occurred after 6 months, and despite of appro pri ate conservative treatment, symptom didn t relieve.

(C, D) Ar throscopic findings show capsulolabral adhesion and remnant labral tear, sug gesting it to be a main factor of the patient s persisting pain. (p-value=0.001).

7 194 이정범ㆍ황득수ㆍ강찬외 1 인 Figure 8. Patient s symptom was aggravated after a minor traffic accident occurred after 6 months, and despite of appro pri ate conservative treatment, symptom didn t relieve. (A) Simple radiographs with nonspecific findings. (B) MDCT shows remaining herniation pit, but femoral head remodeling was occurring. (C, D) Ar throscopic findings show capsulolabral adhesion and remnant labral tear, sug gesting it to be a main factor of the patient s persisting pain. (p-value=0.001). 임상증상호전여부와연령과의상관관계를분석한결과, 연령이높을수록수술후변형된해리스고관절점수가낮은것으로나타나음의상관관계를보였으며, 이는통계적으로유의하였으나 (p-value=0.027) 수술후통증점수와는유의성을보이지않았다. 또한외상동반혹은외상으로인하여증상이발생한환자와수술후임상증상호전여부의분석결과, 외상이동반된환자는수술후변형된해리스고관절점수가낮은것이통계적으로유의하였다 (p-value=0.001). 그러나 Outerbridge 분류와수술후변형된해리스고관절점수, 통증점수간의통계적유의성은없었다 (p-value=0.985, 0.744). 테니쓰분류와수술후변형된해리스고관절점수, 통증점수간의상관관계는테니쓰분류 2등급이상의예가 2예로너무적어분석이되지않았다. 증상의호전을보이지않는환자군과호전이있는환자군을나누어서호전되지않는가능한이유모두를변수로하여선형회귀분석을시행한결과로는이들이통증점수나변형된해리스고관절점수에미치는영향은통계적으로유의성이없는것으로나왔다 (p-value >0.005). 수술후합병증은 2예에서발생하였다. 1예는수술후감염으로, 수술시행후 3일만에퇴원한뒤 1주일뒤부터발생한발열및국소열감으로환자의연고지관계로타병원에서관혈적세척및소파술을시행하였다. 다른 1예는외측대퇴피부신경손상으로수술후 6개월동안대퇴전외측의과감각및저림증상이잔존하였으나, 이후에는점차감소하여현재는완전회복된상태이다. 고찰 대퇴비구충돌은 1913년 Vulpius와 Stöffel 12) 에의해서보고된이후에지속적으로연구되어왔다. Ganz 등 1) 은대퇴비구충돌이수술적으로치료가되지않을경우관절염의원인이된다고하였고이에대한수술적교정이필요하다고주장을하였다. 또한 Lavigne 등 13) 은이를세분화하여비구부위가원인이되는핀쳐유형과대퇴경부가원인이되는캠유형, 이두가지가공존하는혼재형으로나누었다. 그러나대퇴비구충돌은 1990년대가돼서야수술적교정에대해본격적인논의가시작되었으며수술적적응증은 2000년대에이르러 Byrd 14) 에의해서확립이되었다. 대퇴비구충돌의수술적필요성은여러저자에의해서도제기되고있으며현재시행되고있는수술은크게고관절탈구후골성변형을교정하는방법과관절경을이용한비침습적인방법이있다. 저자는고관절탈구시의여러가지합병증및일상생활복귀지연등의문제로관절경을이용한수술을선호하고있다. 관절경을이용한수술은수술의합병증이적고재원기간이짧으며임상적결과도매우우수하다고보고되고있다. 15) 그러나접근이어렵고술자의많은경험과능숙한술기를필요로한다는단점이있다. 관절경을이용한대퇴비구충돌을수술할경우핀쳐유형은중심부위에서관찰할수있으며캠유형은변연부위에서관찰할수있다. 핀쳐유형은특징적으로 crossover sign을단순방사선사진상에서확인할수있다. 또한관절경수술시전방삽입

8 195 대퇴비구충돌의관절경적치료 : 2-5 년추시결과 구의확보가쉽지않으며, 충돌로인한비구순파열을확인할수있고손상된비구순제거후에전외측에돌출된골성변형을발견할수있다. 중심부위로접근시에기본적으로 3개의삽입구를이용하여관찰할수있으며일반적으로손상된비구순을제거후에보이는비구골의병변부위를천공기를이용하여제거하여골성변형을제거하는비구성형술 (acetabululoplasty) 을시행한다. 캠유형의경우비구순의절제혹은봉합후에대퇴두경부의골성변형 (bony spur) 에대한천공술및성형술을시행하는것이일반적으로, 이는고관절을탈구시켜대퇴골두를 360도관찰하며충돌부위를제거하는관혈적성형술과관절경술식을이용한성형술이시행될수있다. 저자는캠유형의환자의경우에도기존의삽입구를그대로이용하여관절경을이용한대퇴성형술 (femoroplasty) 을시행하였다. 본연구에서는전예에서대퇴비구충돌과비구순파열이동반되었다. 비구순손상과고관절통증과의연관성및비구순파열의원인에대하여서는많은저자들이연구를하였으나아직까지명확하게확립되지못한상태이다 ) McCarthy 등 17) 은비구순의이상이조기고관절퇴행성변화의원인이될수있다고하였으며, 비구순손상의유무와관절면의퇴행성변화와유의한연관성이있다고보고하였다. 그들은비구순과관절면손상부위가항상비구순의전상방 (superoanterior) 에위치한다고하였으며, 비구순손상이있는경우관절연골손상의가능성은대조군에비하여 2배정도된다고보고하였다. 그러나이들역시비구순손상의원인규명은하지못하였다. 대퇴비구충돌의치료에서고관절탈구후시행한환자에대한단기추시후의보고는매우우수하다고되어있지만장기추시후의연구결과는매우적다. 20,21) Beck 등 20) 은 23명의환자를 2-12 년추시관찰한결과 15명에서는추가적인수술이필요치않았으나 7명에서는인공고관절치환술을시행하였다고보고하였다. 그에반해대퇴비구충돌의관절경치료는최근에서야도입되었기때문에장기추시결과에대한어떤보고도없는상태이다. 그러나단기추시에서 Philippon과 Schenker 7) 와 Sampson 등 8) 이우수한결과를발표하였고 Guanche와 Bare 22) 도 16개월간 10명의환자를추시관찰한후 80% 의우수한결과를보고하였다. 아직까지관절경수술이고관절탈구후시행되는수술에비해서우수한결과를보인다고볼수없지만관절경수술이고관절탈구후시행되는수술에비해서합병증이적고단기추시에서전반적으로좋은결과를보고하고있기때문에유용한치료의대안이될수있을것이다. Goker 등 23) 은고관절의관절간격감소 (joint space narrowing) 가매년 0.1 mm 진행한다고하였으며, Conrozier 등 24) 은 0.5 mm/3년의속도로진행한다고하였다. 이런계산에의하면, 테니쓰분류 1등급이상의 4년이상추시한환자군에서고관절의퇴행이진행될수있으나, 본연구의환자군에서는기존의테니쓰분류 2등급 의환자 2예와외상성고관절염으로인한이차성골관절염이진행되었던예를제외하고는고관절의퇴행성변화가진행된예는없었다. 이는비록장기적인추시관찰은아니지만대퇴비구충돌환자에서관절경술식을이용한골성변형의제거및비구술절제술이고관절의퇴행성변화를막을수있다는반증이될수있을것이다. Streich 등 25) 의연구결과에서는비구관절연골의 Outerbridge 분류가낮을수록수술후결과가좋은음의상관관계로결과가나왔으나본연구에서는이들간에통계적유의성은나오지않았는데, 이는객관적수술소견에비하여변형된해리스고관절점수나통증점수는환자의주관에의해결정되기때문에실제적으로동일한비구연골상태를보인다고해도환자가호소하는증상은판이하게다른예가많은것에의한것으로생각된다. 아직까지대퇴비구충돌의관절경적수술에대한정확한적응증은확립되어있지못하다. Philippon 등 26) 은관절간격이 2 mm 이상일경우, 그리고비구순의봉합술을시행했을경우에더나은결과를보인다고보고했다. 또한알파각의변화는환자의임상증상과는크게관계없다고 Stähelin 등 27) 은보고하였다. 본연구에서도수술전과술후의알파각의변화정도와환자임상증상의호전간에유의성은없었다. 일반적으로사용되는 WOMAC 점수, 해리스고관절점수, 비관절염고관절점수 (Nonarthritic Hip Score), JOA 통증점수가대퇴비구충돌의관절경적치료이후결과를객관적으로평가할수있는지에대해서는논란이있었다. 26) 이는본연구에서도제한점이라고할수있으며이에대해서는 MAHORN (Multicenter Arthroscopy of the Hip Outcomes Research Network) 그룹에서도활발한논의가진행되고있다. 본연구에서는변형된해리스고관절점수, 고관절결과점수및통증점수를술후결과의지표로사용하였으나이것이본연구의환자군에게적합한것인지는확실하지않다. 이는 Philippon 등 26) 의연구에서도어떤척도가수술후의결과를가장일반적으로나타내는지설명하지못한것과같은맥락일것이다. 결론 대퇴비구충돌환자에서관절경수술중기추시결과골성변형의제거술은임상적및방사선적결과의호전을기대할수있으나고령, 특히 65세이상인경우와테니쓰 2등급이상의관절염, 다른부위의질환을동반할경우및수술전변형된해리스고관절점수가낮은경우에는관절경적비구순절제술및골극제거술을시행한후에도임상적결과의호전및방사선적관절염진행의방지는기대할수없을것으로사료된다. 그러므로술전에적절한환자의선택이대퇴비구충돌수술의중요한기준이될수있을것이다.

9 196 이정범ㆍ황득수ㆍ강찬외 1 인 참고문헌 1. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Notzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 2003;417: Ganz R, Bamert P, Hausner P, Isler B, Vrevc F. cervicoacetabular impingement after femoral neck fracture. Unfallchirurg. 1991;94: Beaulé PE, Le Duff MJ, Zaragoza E. Quality of life following femoral head-neck osteochondroplasty for femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 2007;89: Beck M, Leunig M, Parvizi J, Boutier V, Wyss D, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2004;418: Espinosa N, Rothenfluh DA, Beck M, Ganz R, Leunig M. Treat ment of femoro-acetabular impingement: preliminary results of labral refixation. J Bone Joint Surg Am. 2006;88: Hwang DS, Yang JH, Nam DC. Arthroscopic treatment of osseous abnormalities as a cause of femoroacetabular impingement: preliminary clinical results. J Korean Hip Soc. 2007;19: Philippon MJ, Schenker ML. Arthroscopy for the treatment of femoroacetabular impingement in the athlete. Clin Sports Med. 2006;25: Sampson TG. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement: a proposed technique with clinical experience. Instr Course Lect. 2006;55: Siebenrok KA, Kalbermatten DF, Ganz R. Effect of pelvic tilt on acetabular retoversion: a study of pelves from cadavers. Clin Orthop Relat Res. 2003;407: Tönnis D, Legal H, Graf R. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. New York: Springer; Tannast M, Siebenrock KA, Anderson SE. Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis--what the radiologist should know. Am J Roentgenol. 2007;188: Vulpius O, Stöffel A. Orthopaadische Operationslehre. Stuttgart, Germany: F. Enke; Lavigne M, Parvizi J, Beck M, Siebenrock KA, Ganz R, Leunig M. Anterior femoroacetabular impingement: part I. Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat Res. 2004;418: Byrd JW. Hip arthroscopy: evolving frontiers. Op Tech Orthop. 2004;14: Byrd JW, Jones KS. Prospective analysis of hip arthroscopy with 2-year follow-up. Arthroscopy. 2000;16: Farjo LA, Glick JM, Sampson TG. Hip arthroscopy for acetabular tears. Arthroscopy. 1999;15: McCarthy JC, Busconi B. The role of hip arthroscopy in the diagnosis and treatment of hip disease. Can J surg. 1995; 38(Suppl): Santori N, Villar RN. Arthroscopic findings in the initial stages of hip osteoarthritis. Orthopedics. 1999;22: Seldes R, Tan V, Hunt J, et al. Anatomy, histologic features, and vascularity of the adult acetabular labrum. Clin Orthop Relat Res. 2001;382: Beck M, Leunig M, Parvizi J, boutier V, Wyss D, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement: part II. Midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2004;418: Tanzer M, Noiseux N. Osseous abnormalities and early osteoarthritis: the role of hip impingement. Clin Orthop Relat Res. 2004;429: Guanche CA, Bare AA. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement. Arthroscopy. 2006;22: Goker B, Doughan AM, Schnitzer TJ, Block JA. Quantification of progressive joint space narrowing in osteoarthritis of the hip: Longitudinal analysis of the contralateral hip after total hip arthroplasty. Arthritis Rheum. 2000;43: Conrozier T, Lequesne M, Favret H, et al. Measurement of the radiologic hip joint space width. An evaluation of various methods of measurement. Osteoarthrtis Cartilage. 2001;9: Streich NA, Gotterbarm T, Barié A, Schmitt H. Prognostic value of chondral defects on the outcome after arthroscopic treatment of acetabular labral tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17: Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, Kuppersmith DA. Outcomes following hip arthroscpy for femoroacetabular impinge ment with associated chondrolabral dysfunction: mi nimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2009;91: Stähelin L, Stähelin T, Josses BM, Herzog RF. Arthroscopic offset restoration in femoroacetabular cam impingement: accuracy and early clinical outcome. Arthroscopy. 2008;24:51-7.

10 197 대퇴비구충돌의관절경적치료 : 2-5 년추시결과 Arthroscopic Management of Femoroacetabular Impingement in Early Osteoarthritis of the Hip: 2 to 5 Year Results Jung-Bum Lee, M.D.*, Deuk-Soo Hwang, M.D., Chan Kang, M.D., and Kyu-Woong Yeon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, *Department of Orthopedic Surgery, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea Purpose: To report the clinical and radiological outcomes of a mid-term follow-up of patients with femoroacetabular impingement treated using an arthroscopic method. Materials and Methods: Of the patients who underwent an arthroscopic labrectomy (91 cases), femoroplasty (82 cases) or acetabuloplasty (9 cases) after a diagnosis of femoroacetabular impingement, 82 patients (91 cases) who had been followed up were examined. The preoperative and postoperative clinical outcomes were evaluated using the Modified Harris hip score, Hip Outcome Score, pain score and patient s satisfaction. The radiological assessment was performed by measuring the alpha angle, femoral offset, and center edge angle using simple radiographs and computed tomography. Results: The patients consisted of 63 men and 19 women, whose mean age was 33.5 years (range, years). The mean follow-up period was 42.2 months (range, months). On the clinical results, the mean pain score improved from 0.72 points preoperatively to 2.02 points at the fi nal follow-up. The Modifi ed Harris hip score improved from 61.4 preoperatively to 83.4 at the final follow-up. The median patient satisfaction was 8.2 (range,0-10 points). On the radiological assessment, the alpha angle decreased from 60.9 o to 40.4 o, and the femoral offset recovered from 4.9 mm to 10.0 mm. Conclusion: The arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement could be an excellent modality to prevent osteoarthritis of the hip. However, recovery of clinical results by arthroscopic treatment is not expected in elderly patients or those with developed osteoarthritis, a low preoperative Modified Harris hip score and concurrent degenerative disease. Key words: hip, femoroacetabular impingement, arthroscopy, femoroplasty, acetabuloplasty Received November 18, 2009 Accepted March 10, 2010 Correspondence to: Deuk-Soo Hwang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University College of Medicine, #33, Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon , Korea TEL: FAX: dshwang@cnu.ac.kr

07-09 김의창(국)

07-09 김의창(국) ORIGINAL ARTICLE Hip Pelvis 25(2): 121-126, 2013 http://dx.doi.org/10.5371/hp.2013.25.2.121 Print ISSN 2287-3260 Online ISSN 2287-3279 Recovery of Limitation of Motion in Secondary Osteoarthritis of the