Soonchunhyang Medical Science 17(2):100-104, December 2011 pissn: 2233-4289 I eissn: 2233-4297 ORIGINAL ARTICLE 주관적이명환자에서이명재훈련치료의임상적적용 송재준 1, 이병돈 2, 박무균 2 1 동국대학교일산병원이비인후 - 두경부외과, 2 순천향대학교부천병원이비인후 - 두경부외과 Clinical Application of Tinnitus Retraining Therapy on Subjective Tinnitus Jae-Jun Song 1, Byung Don Lee 2, Moo Kyun Park 2 1 Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Dongkuk University Ilsan Hospital, Dongkuk University College of Medicine, Goyang; 2 Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunyang University Bucheon Hospital, Soonchunyang University College of Medicine, Bucheon, Korea Objective: Subjective tinnitus is heard only by the patient and is usually considered to have no acoustic source. Treatments of subjective tinnitus include medication, Tinnitus retraining therapy (TRT), psychological treatment, and electrical suppression. TRT is one of the most effective treatment for subjective tinnitus. However, TRT is not commonly done in Korea. The aim of this study was to investigate the effect of TRT on subjective tinnitus. Methods: A case-control study was conducted between March 2010 and October 2011. A total of 148 patients who were diagnosed as subjective tinnitus were included in this study. In TRT group, TRT was given with hearing aids or sound generator and medications. The result of Tinnitus was evaluated by tinnitus handicap inventory (THI), visual analogue scale (VAS) and tinnitogram. Results: At 3 months, TRT group showed significantly improvement at 15.2± 14.2 of THI, 8.1± 2.1 by emotional score of THI, and 18.1± 15.5 by length of noticeable time. Conclusion: TRT group showed better result than medication group according to THI and VAS. TRT showed good effect on emotional score of THI and length of noticeable time. However, TRT needs more time and effort of physician. Keywords: Tinnitus; Tinnitus retraining therapy; Sound therapy 서론이명이란외부의자극이없는데도소리를느끼는것 (the sensation of sound without external stimulation) 으로이과영역에서가장흔하게접하는증상중의하나이다 [1]. 정상인의 95% 이상에서일생에한번이상이명을경험하며전체인구의 17% 가이명증으로불편함을겪고이중 5% 정도가병원을찾을정도로심한이명증을느낀다고한다 [1]. 이러한이명이자주발생하고일상생활에지장을받는경우임상적으로도문제가있을수있어전문의의진찰과치료가필요하다. 타각적이명의경우, 적절한진단과정을통해원인을확인할수 있으며이경우이를치료하며이명을치료할수있다. 하지만이명의대다수를차지하는자각적이명의경우, 검사상난청과외유모세포의이상등이관찰되지만그외의검사상특이소견이없는경우가많고치료될수없는질병으로인식되고있다. 이명의치료방법에는약물치료, 이명재훈련치료 (tinnitus retraining theraphy), 상담 (counseling) 및생체되먹임치료 (biofeedback), 수술, 두개내자기장요법 (trancranial magnetic stimulation) 등이있다 [2]. 본글에서는자각적이명의치료방법중가장치료효과가우수하고널리사용되고있는이명재훈련치료의치료효과에대해약물치료와비교하여알아보고자한다 [3]. Correspondence to: Moo Kyun Park Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunyang University Bucheon Hospital, Soonchunyang University College of Medicine, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea Tel: +82-32-621-5054, Fax: +82-32-621-5440, E-mail: aseptic@schmc.ac.kr Received: Nov. 10, 2011 / Accepted after revision: Dec. 5, 2011 2011 Soonchunhyang Medical Research Institute This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). 100 http://jsms.sch.ac.kr
주관적이명환자에서이명재훈련치료의임상적적용 송재준외 대상및방법 1. 대상 2010 년 3월부터 2011 년 10월까지이명을주증상으로순천향대학교부천병원이명클리닉을방문한 20세이상의환자를대상으로후향적으로분석하였다. 문진및이학적검사, 청력검사, 방사선검사등을시행하여급성외이및중이질환, 중추성질환, 소뇌교각병변등객관적이명혹은특정원인에의한이명으로진단된경우와청각과민증, 6분법상 40 db 이상의난청이동반되는경우는제외하였으며설문지를완료하지못하였거나 3개월이후추적관찰을하지못하였던경우도제외하였다. 주관적이명으로분류된환자군중이명재훈련치료를받은군과약물치료를받은군으로나누어치료효과를분석하였다. 본연구는순천향대학교부천병원기관심의윤리위원회 (Institutional Review Bo ard) 의승인후진행되었다. 2. 방법고막내시경을통해중이상태를기록하였고이명에대한청각학적검사를위해순음및어음청력검사를시행하여난청의유무를확인하였으며, 임피던스청력검사, 이음향방사, 청성뇌간유발반응검사를실시하여후미로성병변을감별진단하였으며, 이명도검사를시행하여이명의크기, 주파수를파악하였다. 한국어번역판이명불편감척도 (tinnitus handicap inventory, THI) 를이용하여이명에의한주관적인불편감을점수화하여측정하였다 [4,5]. THI는총 25 문항으로, 기능하위척도, 정서하위척도, 재앙화하위척도로구성되어있으며, 각각의항목은 0점 ( 아니다 ), 2점 ( 가끔그렇다 ), 4점 ( 그렇다 ) 으로점수를기록하게하여총점을구한후 0-16 점은정상, 18-36 점은경도, 38-56점은중등도, 58 점이상은이명에의해심한장애를가지는것으로판정한다 [4]. 이명의크기, 불편감, 삶의미치는영향에대하여는 10점단위의 visual analog scale (VAS) 로표현하게하여점수를구하였다. 하루중이명이느껴지는시간의비율은최근 1개월간의이명의지속시간이하루에차지하는비율을기준으로하였다. 이명의치료는이명재훈련치료와대중적인요법으로말초혈액순환개선제인 Sarpogrelate (Anplag, 300 mg/t; Yuhan, Seoul, Korea) 과항불안제제인 Alprazolam (Alpram, 0.25 mg/t; Whanin Pharm Co., Seoul, Korea) 을사용하였다. 이명재훈련치료로이명에대한상담을시행후소리치료로이명이어느정도생활에지장을주지만청각학적이상이없는경우, 이명에대한상담과환경음을사용하도록하였다. 3. 이명재훈련치료이명재훈련치료는크게지도상담과소리치료로이루어졌다. 1) 지도상담상담은각각의환자에따라변화가있지만다음과같은 8가지의기본적인내용을포함하였다 [6]. (1) 청각계의기본해부와기능에대한교육 (2) 이명검사결과에대한설명 (3) 자극신호를받아들이는인식에대한기본설명 ( 신호강도대비의역할포함 ) (4) 뇌의기본기능과뇌의다른시스템과의상호작용 (5) 기본개념이환자에게적용되어이명과청각과민이발생한과정 (6) 습관화의개념과적용에대한설명 (7) 향후제시된치료법, 소리치료의역할과이용에대한설명 (8) 환자의질문에대한답변 ( 이명발생의신경생리학적모델에근거한답변 ) 2) 소리치료주관적인이명의강도를약화시켜뇌에서이명의습관화를유도하기위해환경음, 소리발생기 (sound generator) 를이용하였다. 우선조용한환경을피하고 24시간소리를충분히듣도록하였다. 특히자연의소리 (nature sounds) 를듣도록하였다. 소리발생기는이명을부드럽게해주며배경음을높여이명과배경음의차이를줄여줄수있는도구로필요시사용을적극권하였다. 4. 통계적분석이명재훈련치료군과약물치료군의성별, 연령, 이명의유병기간, 방향, 소리의양상, 동반된증상, 악화요인등에대해기술적분석을실시하였으며이명이생활에미치는불편함, 주관적불편감, 이명불편감의척도, 이명도의크기, 청각학적검사등에대해비교분석하였다. SPSS ver. 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하여정규분포를보인변수에대해서는 Paired sample T- test를, 정규분포를보이지않은변수에대해서는 Wilcoxon s rank sum test를이용하였으며, 이산형변수의경우, χ 2 -test, Fisher s exact test를이용하여각군을비교하였다. 통계적유의수준은 0.05 이하로하였다. 결과 1. 일반적특성이명재훈련치료군은총 26명, 약물치료군은총 102명이었다 (Table 1). 양군의성별, 나이분포및치료전청력과이명불편감척도, VAS 척도를이용한이명의강도, 하루중느껴지는시간의비율은통계적으로유의하지않았다 (P= 0.78). Soonchunhyang Medical Science 17(2):100-104 http://jsms.sch.ac.kr 101
Song JJ, et al. Tinnitus and Tinnitus Retraining Therapy Table 1. Demographic data for the patients in tinnitus retraining therapy (TRT) and medication groups Group TRT Medication P-value Cases 26 102 Sex (male:female) 20:23 53:49 0.54 Age (yr) 42.7± 14.35 40.9± 13.6 0.30 Onset (day) 22.99± 39.7 21.3± 40.3 0.73 Hearing (db) 24.7± 7.5 22.7± 4.5 0.68 Tinnitogram Pitch (khz) 5.31± 2.53 5.51± 5.71 0.81 Loudness (db) 6.51± 5.53 6.71± 6.01 0.77 THI (total) 35.22± 24.21 36.22± 24.21 0.58 VAS Functional 17.0± 13.35 17.21± 11.33 0.32 Emotional 16.83± 10.17 17.78± 9.42 0.63 Catastrophic 6.26± 5.46 6.22± 5.45 0.81 Loudness (1-10) 6.65± 2.85 6.12± 2.70 0.54 Noticeable time (%) 67.09± 33.49 64.05± 31.49 0.71 Values are presented as number or mean± SD. Hearing level is the pure tone average of 0.5, 1, 2, and 4 khz using the 4-dimensional method. P< 0.05 was considered statistically significant. THI, tinnitus handicap inventory; VAS, visual analogue scale. 2. 이명재훈련치료의효과 3 개월치료후의이명치료효과분석결과, 이명불편감척도의 개선은이명재훈련치료군에서약물치료군에비해높게나타났 다 (Table 2). 상대적으로정서하위척도의개선효과가약물치료 군에비해높았다 (P = 0.044). VAS 로측정한이명강도의변화는 두군간에유의하게나타나지않았다. 이는이명재훈련치료의경 우좀더많은시간이필요하기때문인것으로생각된다. VAS 로측 정한하루중느껴지는시간의비율은이명재훈련치료군이통계 적으로유의하게낮게나타났다. 고찰 이명재훈련치료란이명을중요하지않은소리로구분하도록청 신경에서대뇌피질로전달되는신경회로망을재편성하고재구성 하여대뇌에서이를인식하지못하거나불편함을느끼지않도록 하는것이다. 1990 년 Jastreboff 와 Hazell [7-9] 에의해주창된이명 의치료방법으로현재전세계많은이명클리닉에서널리시행되 고있으며 80% 이상의높은치료효과를보이고있다. 이명재훈련치료는이명이발생하는이유를설명한 Jastreboff 의 신경생리학적모델에바탕을두고있다 [10]. Jastreboff 는그의이론 에서소리가이소골을통해달팽이관으로전달된후외유모세포가 이를전기신호로바꾸어청신경을통해대뇌청각피질로전달되어 소리가인식되는과정중소리가인식되기전대뇌피질하중추신 경계에서여과기와비슷한무의식적인선별과정이있다고주장하 Table 2. Improvement of tinnitus in tinnitus retraining therapy (TRT) and medication groups after 3 months treatment Group TRT Medication P-value THI (total) 15.2± 14.2 10.22± 24.21 0.040 Functional 11.21± 13.35 8.21± 11.33 0.058 Emotional 8.83± 5.17 4.78± 3.42 0.030 Catastrophic 4.26± 5.46 4.22± 5.45 0.800 VAS Loudness (1-10) 1.65± 2.85 1.12± 2.70 0.540 Noticeable time (%) 18.1± 15.5 10.05± 21.49 0.040 Values are presented as mean± SD. P< 0.05 was considered statistically significant. THI, tinnitus handicap inventory; VAS, visual analogue scale. 였다. 청각여과기는소리의의미와중요성에따라음을탐지하고 분리하여중요하지않은소리는대뇌피질로전달하지않고중요한 소리만을대뇌피질로전달하게된다. 소리의여과과정은청각경 로의변연계 (limbic system) 와연결되어있어심리적부담감 ( 스트 레스 ), 공포, 분노와같은정서의영향을받는다. 또한이명은자율 신경계 (autonomic system) 와연결되어상호작용을통해성가심, 불안, 초초와이에따른긴장, 두통, 홍조, 빈맥, 발한, 위장관장애 등의신체반응등이나타날수있다 [11,12]. 이명은이들의반복인학습이일정한조건화된반응회로를형성 하게되어대뇌피질하여과기를통해제거되지않을정도로이명 신호가증가할때느끼게된다. 따라서이렇게이명을호소하는환 자들에게변연계의영향을받아이명을인식하는과정에서이명이 인식되지않도록하는습관화혹은자율신경계와연결되는반응의 습관화를통해이명으로인한자율신경계의영향을차단하는것 이이명재훈련치료의이론적근거이다 [13]. 이명재훈련치료의과정은초기면담과청각검사, 임상검사를 통해이명단계에따른분류와치료가필요하다. 이명재훈련치료 는크게지도상담과소리치료로이루어진다 [1]. 초기면담과적절한검사를통해이명환자를분류하고이에따 라적절한치료방법을선택하는것이중요하다 [13]. 이명의정도가 심하지않은경우, 적절한상담과환경음사용만으로도좋은효과 를얻을수있다. 이명이어느정도생활에지장을주지만청각학적 이상이없는경우, category 1 에해당되며상담과소리발생기의사 용이도움이된다. 난청이동반된 category 2 의경우, 소리치료의 방법으로보청기의사용이필요하다. 청각과민증이동반되거나, 소 음노출후이명이악화되는경우, 탈감작기법을이용한소리발생기 의사용이필요하며이명치료에상당한시간이걸릴수있다 [14,15]. 본연구의경우, 주관적이명환자중청각과민증과난청을동반하 지않은 category 1 환자들을대상으로하였다. 향후이명재훈련 치료군중 category 2, 3, 4 단계환자들에대한분석이필요할것으 로생각된다. 소리치료는배경음의자극을늘려이명신호와대비를줄여청 102 http://jsms.sch.ac.kr Soonchunhyang Medical Science 17(2):100-104
주관적이명환자에서이명재훈련치료의임상적적용 송재준외 각계내의비정상적인이득을감소시켜서대뇌가이명을덜느끼게한다. 또한환자가느끼는주관적인이명의강도를약화시켜뇌에서이명의습관화를유도한다. 이명재훈련치료에서사용되는소리치료의방법에는환경음, 보청기, 소리발생기등이있다 [16,17]. 우선조용한환경을피하고 24시간소리를충분히듣는것이중요하다. 특히조용하기쉬운밤시간에사용하는것이중요하다. 이를위해무엇이든소리를낼수있는것은모두이용될수있다. 예를들면, 여름철에선풍기돌아가는소리, 에어컨소리, 컴퓨터팬소리, 창문밖에서들려오는바람소리, 차지나가는소리, 물흐르는소리, 비오는소리, 냉장고소리, 환기구소리, 자연으로부터의소리등매우다양한소리들을활용할수있다. 하지만단순히 TV나라디오를켜두거나음악을듣는것보다는자연의소리를듣는것이좋다 [1]. 자연의소리에는파도소리, 시냇물소리, 빗물소리, 바람소리, 새소리등이있다. 자연의소리는우리가이미익숙한소리로대부분자연에소리에대한거부감이없으며쉽게무시하는경향이있다. 환경음의사용은무의식의범위에서사용될수있으며따라서밤에잠을자는중에도사용할수있다 [6]. 소리발생기는이명을부드럽게해주며배경음을높여이명과배경음의차이를줄여줄수있다. 또는흥미를유발하는소리를주어이명에대한주의를줄여줄수도있다. 난청이동반된환자에서보청기는가장흔하게사용되며중요한소리치료의방법이다. 과거즉각적인이명의차단효과로인하여소리차폐기 (masking device) 가사용되었으나현재는반동현상 (rebound phenomenon) 및이명재훈련치료에방해가되는것이알려져잘사용되고있지않다 [16,18,19]. 소리발생기에서발생하는소리는지속적이면서정서적으로중립적인소리이며소리차폐기와는달리백색잡음을사용한다. 소리발생기는하루 6시간이상씩꾸준히사용하는것이중요하며양측으로사용한다. 환경음과달리수면중에하는것은도움이되지않는다. 소리발생기를통해환자의이명신호의강도가최소화되도록하나소리발생기의소리가이명을차폐하지않도록한다. 왜냐하면소리발생기의소리강도를높임에따라이명습관화는효과적이지만이명이차폐되면습관화시켜야할이명신호가대뇌로전달되는것을방해하여이명의습관화가일어나지않기때문이다. 소리발생기의소리가환자를성가시게하거나불편감을새롭게유발해서는안된다 [20]. 환자에게불쾌감을줄경우변연계와자율신경계를자극하게되고오히려이명이활성화될수있다. 또한소리의강도는환자의청각역치와는가깝지않도록해야한다. 청력역치와가까운소리는이명강도감소효과가작게나타난다 [13]. 이명재훈련치료는 6개월이상의시간을요하는경우도많으며환자에게상당한인내심을요구하는과정이므로세심한상담과함께적절한추적관찰은이명재훈련치료의중요한부분중의하나이다. 본연구의경우, 약물치료군과의비교를위해치료 3개월후 의결과를분석하였으나향후적절한치료결과의판정을위해 6 개 월이후의결과판정에대한분석이필요할것으로보인다. 이명재훈련치료는연구결과는 80% 의높은치료성공률을보 이고있다. 이는약물치료나다른치료에비하여매우높은수치이 다. 하지만이명재훈련치료의경우, 고도난청으로소리치료를병 행하기어렵거나지시적상담이어려운환자들에게는적용에제한 이있다. 또한장기간의경과관찰이필요하여환자들이포기하는 경우가있어지속적으로환자를격려하고안내하는것이필요하다 [15]. 이명재훈련치료에필요한상담을위해환자 1 명당 1 시간이 상의상담이필요하며지속적인환자관리가필요하고현재의료보 험체계상적절한수가를신청하기가어려운우리나라의의료환경 에서현실적으로모든이명환자에게이명재훈련치료를하기는 쉽지가않다. 하지만, 이명으로고통받는환자에게이명의기전과 습관화에대한기본개념을설명하는것으로도큰도움이될수있 으며, 고령화로점점이명환자가많아지는현실에서이비인후과의 사로서이명재훈련치료에대해이해하고설명할수있어야하겠 다 [14,21]. 이명재훈련치료는약물치료에비해우수한치료효과를보이 는치료이며특히이명의정서적측면과하루중느껴지는시간의 감소에효과적이었다. 이명재훈련치료는치료자의노력과시간이 많이소요되나치료자가이명재훈련치료의개념과원리를이해하 고지속적이고적극적인상담과소리치료를겸한경우, 치료효과 가우수하며환자의만족도가높은치료방법으로이비인후과영 역에서적극적으로이용해야할이명의치료방법이다. REFERENCES 1. Snow JB. Tinnitus:theory and management. Hamilton: BC Decker Inc.; 2004. 2. Seidman MD, Standring RT, Dornhoffer JL. Tinnitus: current understanding and contemporary management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18:363-8. 3. Hoare DJ, Kowalkowski VL, Kang S, Hall DA. Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials examining tinnitus management. Laryngoscope 2011;121:1555-64. 4. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the tinnitus handicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:143-8. 5. Kim JH, Lee SY, Kim CH, Lim SL, Shin JN, Chung WH, et al. Reliability and validity of a Korean adaptation of the tinnitus handicap inventory. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45:328-34. 6. Jastreboff PJ, Hazell JWP. Tinnitus retraining therapy: implementing the neurophysicological model. Cambridge: Cambridge University Press; 2004. 7. Jastreboff PJ, Hazell JW. A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. Br J Audiol 1993;27:7-17. 8. Jastreboff PJ. Tinnitus retraining therapy. Prog Brain Res 2007;166:415-23. 9. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 1990;8:221-54. Soonchunhyang Medical Science 17(2):100-104 http://jsms.sch.ac.kr 103
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