대한수혈학회지 : 제 25 권제 2 호, 2014 The Korean Journal of Blood Transfusion Vol. 25, No. 2, 99-104, August 2014 ISSN 1226-9336 Original Article 지역의료기관에서의신선동결혈장사용분석 김선형ㆍ김영리ㆍ강성하 제주대학교의학전문대학원진단검사의학교실, 제주대학교병원진단검사의학과 Analysis of Fresh Frozen Plasma Usage at a Regional Hospital Sun Hyung Kim, Young Ree Kim, Sung Ha Kang Department of Laboratory Medicine, Jeju National University School of Medicine and Jeju National University Hospital, Jeju, Korea Background: Fresh frozen plasmas (FFPs) do not seem to be effectively managed compared to red blood cells and prophylactic transfusions of FFPs still occur in many cases. We evaluated appropriateness of FFP transfusion and analyzed the conditions of FFP usage in a regional hospital. Methods: The conditions of FFP usage were investigated over one year from January 2012 to December 2012 using computerized medical records and archived documents. Results of coagulation tests before transfusion, appropriateness of FFP usage, and the reason for discarding FFP were investigated, and the assessment of the appropriateness of FFP transfusion was based on the transfusion guidelines published by the Korea Centers for Disease Control and Prevention. Results: During the study period, 2,675 units of FFP were transfused to 364 patients over 752 episodes. FFP transfusions were inappropriate in 33.1% of episodes, and empirically used FFPs without performing pre-transfusion coagulation tests or when the test results were in the reference range occupied 25.7% of inappropriate FFP transfusions. Improper use of FFPs was most common in the Department of Emergency Medicine. During the three-year period, discarding rate of FFPs was 1.3% and the most common cause was the death or worsening condition of patients. Discarding FFPs was greatest in the Department of Thoracic Surgery and Cardiology. Conclusion: Many FFPs were inappropriately transfused. This was due to a general lack of understanding of the transfusion guidelines among physicians. Continuous training and education as well as ongoing monitoring of FFP usage are necessary. (Korean J Blood Transfus 2014;25:99-104) Key words: Fresh frozen plasma, Usage, Transfusion guideline Received on March 26, 2014. Revised on April 21, 2014. Accepted on April 22, 2014 Correspondence to: Sung Ha Kang Department of Laboratory Medicine, Jeju National University School of Medicine and Jeju National University Hospital, 15 Aran 13gil, Jeju 690-767, Korea Tel: 82-64-717-1454, Fax: 82-64-717-1457, E-mail: kangshmd@jejunu.ac.kr This work was supported by a research grant from Jeju National University Hospital. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright C 2014 The Korean Society of Blood Transfusion - 99 -
Korean J Blood Transfus Vol. 25, No. 2, 99-104, Aug. 2014 서론 저자들이근무하는병원은수도권외지역의중소규모의료기관으로지역내에위치하는대한적십자사혈액원에서거의대부분의수혈용혈액을공급받고있다. 2012년기준대한적십자사혈액원의전체혈액공급량중농축적혈구 (RBC) 제제의공급비율은 41.0%, 신선동결혈장 (FFP) 제제는 14.4%, 농축혈소판 (PLT) 제제는 36.8% 정도차지하고있는데, 1) 본원의경우에는혈소판제제의사용량이더적고, 적혈구제제와혈장제제의사용량이더높은편이다. 적혈구제제의경우는수혈가이드라인 2) 외에도원내의최대수술혈액준비량등의지침이있어관리되고있는편이나, 혈장제제의경우수혈가이드라인은 3) 있으나실제사용실태에대한보고는적은편이다. 국내의경우최근수도권지역대형병원에서의사용분석에대한보고는있었으나, 4,5) 그외지역에서의사용실태분석에대한보고는없었다. 이에본연구에서는수도권외지역에위치하는의료기관에서의혈장제제의사용현황을분석해보고자하였다. 대상및방법 2012년 1월부터 12월까지 1년동안제주대학교병원진단검사의학과혈액은행에서불출된혈장제제중 FFP 제제를대상으로하였다. 혈장제제중동결침전제제도사용하나, 그사용량이전체혈액제제에비해매우적어 FFP제제만을대상으로하였다. 원내전산프로그램과의무기록, 혈액은행에서보관중인문서등을이용하여 FFP제제의출고현황, 의뢰한진료과등을후향적으로조사하였다. 또한수혈적정성여부를평가하기위해수혈가이드라인 ( 제2차개정판 ) 내의기준을참고하여, 3) 혈액제제처방일또는처방하루전 의환자의검사결과를조사하였다. 대상검사항목은혈액응고관련검사중프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT), International normalized ratio (INR), 활성화부분트롬보플라스틴시간 (activated partial thromboplastin time, aptt), 섬유소원 (fibrinogen) 검사로하였다. 수혈적정성여부는본원검사실의참고범위를참조하여, PT가참고범위중간값의 1.5배이상 (17.5 초이상 ), INR이 1.6 이상, aptt가참고치상한의 1.5배이상 (48초이상 ), 섬유소원이 120 mg/dl 미만중한가지이상에해당되는경우적정한수혈로판단하였다. 그외에도의무기록을조사하여대량수혈의경우, 혈전색전증의위험이큰경우, 혈전저혈소판혈증자색반병 (TTP) 이나용혈요독증후군 (HUS) 등으로진단되어혈장교환술을행하는경우, 혼합프로트롬빈검사또는혼합트롬보플라스틴검사 (mixing test) 결과다수의응고인자결핍으로판단되는경우등에서도적정하다고판단하였다. 동일환자에게동일날짜에처방된경우요청된 FFP 단위수에상관없이 1건으로계산하였으며, 불출된 FFP 제제는전혈 320 ml 유래, 전혈 400 ml 유래에상관없이 1단위로계산하였다. 또한, FFP 제제의수혈현황과함께폐기현황도함께분석하였다. 해당기간인 2012년의전체혈액제제폐기율이 0.4% 로다른연도에비해폐기된혈액이매우적어, 본연구의 FFP제제폐기현황은 2010년부터 2012년 3개년동안의현황을조사하였다. 결과대상기간동안총 364명의환자에게 752건의혈액요청이있었고, FFP제제는 2,675단위가불출되었다. 일년동안 1명의환자에게평균 2.1건 (1 41건 ), 평균 7.3단위 (1 250단위) 의 FFP가수혈 - 100 -
김선형외 : 지역의료기관에서의신선동결혈장사용분석 Table 1. The fresh frozen plasma transfusion (2012) and wastage (2010-2012) according to the department using majority of blood Department Number of requested FFP Number of inappropriately transfused FFP (%) Number of discarded FFP (%)* General surgery 706 141 (20.0%) 12 (12.2%) Gastoenterology 502 171 (34.1%) 13 (13.3%) Hemato-oncology 242 33 (13.6%) 1 (1.0%) Emergency medicine 231 85 (36.8%) 17 (17.3%) Thoracic surgery and cardiology 194 47 (24.2%) 32 (32.7%) Abbreviation: FFP, fresh frozen plasma. *The percentage of each department in the total discarded FFP. 되었다. FFP제제를요청한진료과별로보았을때가장많이처방한과는외과였으며, 소화기내과, 혈액종양내과, 응급의학과, 흉부외과와심장내과순으로 FFP제제를요청하였다. 출고처별로보았을때에는중환자실로의출고가 53.0% 로가장많았으며, 그외일반병동 26.1%, 수술실 12.4%, 응급실 8.4%, 외래 0.2% 의비율로출고되었다. FFP제제처방전혈액응고관련검사는전체수혈건수의 97.6% 에서시행되었으며, 2.4% (18 건, FFP 56단위 ) 에서처방전에검사를시행하지않았다. 검사시행결과를포함하여 FFP수혈이적정하다고판단된경우는 503건 (1,961단위) 으로전체 FFP수혈건수의 66.9% 였으며, 적정하지않은경우는 249건 (714단위) 으로 33.1% 였다. 수혈이적절하지않다고판단된경우중응고검사를시행하지않았거나, 응고검사결과가모두참고범위내에드는경우는 64건이었으며, 검사결과가참고범위를약간만벗어난경우가 185건이었다. 응고검사결과만으로는 FFP수혈의적응증에해당하지않지만, 수혈이합당하다고판단된경우는 HUS 또는 TTP로진단받고혈장교환술을시행한 4건과 mixing test 후에응고검사결과가교정되는경우에서 FFP수혈을시행한 1건이포 Table 2. The events of FFP transfusion according to the coagulation tests Test results Events of FFP transfusion (%) Not performed 18 (2.4%) Within reference range 46 (6.1%) Slightly violated 185 (24.6%) Appropriate for FFP transfusion* 503 (66.9%) Total 752 (100%) Abbreviation: See Table 1. *Including 5 events that showed normal coagulation results but considered suitable for FFP transfusion. 함되었다. 진료과별로살펴보았을때에는요청한혈액에비해부적절하게수혈되는경우가가장많은과는응급의학과였으며, 그다음으로소화기내과, 흉부외과와심장내과순이었다. 심장내과에서흉부외과로전과되어수술하는환자의경우두과에서모두 FFP 처방을내므로진료과별로분류할때흉부외과와심장내과는하나의진료과로구분하였다 (Table 1, 2). FFP폐기율을살펴보면해당기간 3개년동안총 7,615단위가출고되어그중에서 98단위가폐기되었으며, 폐기율은 1.3% 였다. 폐기제제를진 - 101 -
Korean J Blood Transfus Vol. 25, No. 2, 99-104, Aug. 2014 료과별로살펴보면, 흉부외과와심장내과가가장많고, 응급의학과, 소화기내과, 외과순으로많이폐기되었다. 폐기사유별로보면, 수혈전환자사망또는환자상태악화로인한폐기가 43.0% 로가장많았으며, 환자상태호전으로인한폐기건과수술이나시술에대한대비후수혈되지않고폐기된건이각각 23.8% 씩차지하였다. 고찰 FFP는원인질환과임상소견에따라적응증이되는경우에수혈할수있는데 2013년에 2차개정된수혈가이드라인에서는 3) 응고인자의보충을위한치료목적으로 FFP를수혈하도록하고있으며, 투여전 PT, aptt를측정하는것을권장하고 PT가참고범위중간값의 1.5배 ( 또는 INR 1.6), aptt가참고치상한의 1.5배또는응고인자가 <30% 인경우치료적또는예방적투여를하도록되어있으며, 검사결과가없는경우에는임상적으로출혈의증거가있을때수혈하도록하고있다. 그외파종성혈관내응고시에섬유소원의수치가 120 mg/dl 미만의경우에적응증이되며, 대량수혈시, 혈전색전증예방시, 혈전성저혈소판혈증자색반병치료를위한혈장교환술에서치환용액으로사용시적응증이될수있다. FFP 수혈의경우알레르기성반응, 수혈전파성질환, 용혈, 체액과부하, 급성폐손상등의부작용을유발할수있으므로 6) 다른혈액제제보다더욱주의하여적응증이되는경우에수혈하는것이중요하나여러보고들에서보면 FFP 수혈이남용되고있음을알수있다. 2012년서등의연구에서는총 FFP 수혈량의 38.2% 가부적절하게수혈되고있다고보고하고있으며, 4) 2013년허등의연구에서는수술전에응고검사시행비율이 25% 정도에불과하여대부분의 FFP가수혈가이드라인 에서의기준과상관없이처방되고그렇게함으로써폐기되는 FFP도많다고보고하였다. 5) 2012년 Raval 등은수술전에시행한응고검사결과가약간연장된환자에서교정을목적으로 FFP를수혈한후에알레르기성반응을보여예정된수술이늦춰지게된경우를보고하면서지침에근거한혈장수혈의중요성을언급하였으며, 7) Pybus 등의 2012년보고에서는수혈관련지침이있음에도불구하고 FFP 수혈의 15.4% 정도가예방목적으로시행되고있음을지적하고있다. 8) 본원에서는지방의중소규모의료기관으로서수도권에위치한의료기관에비해심혈관계수술의건수가적어처방되는 FFP 제제의양도흉부외과와심장내과에서보다는외과와소화기내과에서위장관계수술이나출혈이예상될때처방되는경우가더많았다. 처방되는 FFP 제제에대해적정성여부를검토하였을때처방을많이하는소화기내과에서부적절한수혈또한많음을알수있었고, 응급의학과의경우에는비정상응고검사결과를교정하기위해서또는응고검사결과와상관없이예방적으로처방하는경우가많음을알수있었다. 폐기혈액중에서 FFP제제의폐기는심장내과와흉부외과에서많았는데이는대부분심장내과에서흉부외과로전과하여수술하기전에수술준비용으로처방한제제들이었다. 환자의수술중또는수술직후에수혈을위해해동시켰으나, 실제수술중에출혈량이많지않거나응고검사결과가양호하여수혈되지않고폐기되는경우가많았다. 혈액제제중 RBC제제는혈액은행에서출고된후에라도실온에서 30분이상경과하지않은경우엔반납하여다시냉장보관이가능한데비해, FFP제제는냉동보관제제로서수혈직전에해동하여출고되므로수혈되지못할경우그대로폐기되기쉽다. 따라서 FFP를포함한혈장제제는 - 102 -
김선형외 : 지역의료기관에서의신선동결혈장사용분석 환자상태를잘파악하여실제수혈이필요하다고판단되는경우에만해동을요청해야하는데실제로는응고검사를시행하지않거나, 시행했더라도결과를확인하기전에 FFP를해동하여수혈준비를하는경우가많다고생각된다. FFP제제의폐기사유또한환자상태호전, 수술종료등으로인한폐기사유가많은것으로보아실제환자상태에비해과도하게처방이이루어지고있는것으로판단된다. 또다른특이점은 FFP 제제의경우 RBC, PLT제제에비해환자사망또는상태악화로인해수혈되지못하고폐기되는경우가많다는점이다. FFP제제의해동요청을하기전에발열, 부종등의환자상태를세심히살핀후에안전하게수혈받을수있는상태에서수혈준비를하도록해야할것이다. 개정된수혈가이드라인과함께원내의수혈관련지침에대한꾸준한홍보와교육이필요할것으로생각된다. 이를위하여 FFP 제제를자주처방하는임상과에정기적으로 FFP 제제의사용및폐기현황, 수혈관련지침에의거한적절성여부에대한정보를제공하도록하고, 매년시행하는전공의를대상으로하는교육시에개정된수혈가이드라인과원내수혈관련지침에대해구체적사례를제시하며교육하는등의노력을기울여야할것이다. 된 FFP 제제를대상으로하여병원전산프로그램과혈액은행의문서들을이용하여 FFP 사용실태를분석하였으며, 폐기율은 2010년부터 2012년 3 개년동안을분석하였다. 수혈전혈액응고검사결과와 FFP 수혈의적응증, 폐기사유등을조사하였으며, FFP 수혈의적정성은 2013년질병관리본부와대한수혈학회에서발간된수혈가이드라인에기초하여평가하였다. 결과 : 대상기간동안 364명의환자에게 752건의수혈건수가발생했으며, 총 2,675단위의 FFP 가수혈되었다. 이수혈건중에서부적절하게수혈된경우는 33.1% 였으며, 수혈전검사없이또는수혈전검사결과가참고범위내에속함에도예방적으로투여한경우가부적절한수혈건수의 25.7% 를차지하였다. 진료과중에서는응급의학과에서부적절한 FFP 수혈이가장많았다. 연구기간 3개년동안 FFP제제의폐기율은 1.3% 였으며, 폐기사유중가장많은것은환자사망또는환자상태악화였다. FFP폐기가가장많이발생한과는흉부외과와심장내과였다. 결론 : 연구결과많은수의 FFP가부적절하게수혈되고있었다. 이는임상각진료과에서수혈가이드라인과지침에관한이해가부족하기때문으로생각된다. FFP사용에관한지속적인관찰과교육이매우필요하다. 요약배경 : 신선동결혈장 (FFP) 은적혈구제제에비해효과적으로관리되지못하는실정이며, 많은경우에서여전히예방적수혈이시행되고있다. 이에저자들은지역에위치한의료기관에서의 FFP 수혈의적정성을평가하고 FFP사용현황에대해분석해보고자하였다. 방법 : 2012년 1월부터 12월까지 1년동안불출 References 1. Korean Red Cross. Annual report on blood services statistics 2012 2. Division of human blood safety surveillance, Korea Centers for Disease Control and Prevention. Transfusion guideline. 2nd ed. Cheongwon: Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2013:16-22 3. Division of human blood safety surveillance, - 103 -
Korean J Blood Transfus Vol. 25, No. 2, 99-104, Aug. 2014 Korea Centers for Disease Control and Prevention. Transfusion guideline. 2nd ed. Cheongwon: Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2013:30-34 4. Seo Y, Kim MJ, Kim S, Kim HO. Audit of appropriateness of fresh frozen plasma transfusion. Korean J Blood Transfus 2012;23:136-44 5. Heo H, Ahn W, Kwak Y, Han KS, Sim J. Reduction of perioperative fresh frozen plasma wastage and transfusion by quality improvement activity. Korean J Blood Transfus 2013; 24:111-20 6. Han KS, Park MH, Cho HI. Transfusion medicine. 3rd ed. Seoul: Korea Medical Book Publisher, 2006:64-8 7. Raval JS, Waters JH, Triulzi DJ, Yazer MH. Complications following an unnecessary perioperative plasma transfusion and literature review. Korean J Hematol 2012;47:298-301 8. Pybus S, MacCormac A, Houghton A, Martlew V, Thachil J. Inappropriateness of fresh frozen plasma for abnormal coagulation tests. J R Coll Physicians Edinb 2012;42:294-300 - 104 -