Fig. 1. Spontaneous pneumothorax in a 21-year-old man. Chest radiograph in erect posteroanterior view shows thin visceral pleural line extending along the lateral aspect of the lung to apex on the left (arrows). 255
전경녀 외: 기흉, 기종격증, 심막기종 Fig. 2. Pneumothorax on the left after motor vehicle accident in a 71-year-old man. () Supine chest radiograph shows anterior costophrenic sulcus (arrows) and a sharply defined left cardiac border (arrowheads). () CT scan shows intrapleural air, surrounding the heart. 상복부의 투과성이 증가되어 보이는 깊은 고랑 징후 (deep sulcus sign)나 앞쪽 늑골횡격막고랑의 가시화 (visualization of anterior costophrenic sulcus), 심장경계가 뚜렷해짐 (increased sharpness of the cardiac border), 동측 횡격막 함 요(depression of ipsilateral hemidi-aphragm)와 같은 징후를 관찰한다면 진단이 가능하다(Fig. 2). 정면 사진에서 기흉이 의 심되는 경우 테이블을 관통하여 찍은 측면사진(cross-table lateral view)이나 의심되는 쪽을 위로 하여 찍은 측와위 사진 이 확진과 기흉의 양을 예측하는데 도움을 준다. CT는 소량의 기흉을 진단하는데 있어 방사선 사진보다 예민하다. 외상환자 에서 소량의 기흉이 있는 경우 30%-50%는 임상적 검사나 초 기 흉부 방사선 사진에서 발견하지 못하고 CT에서 진단되었 으며 그 중 약 1/3은 치료하지 않았으면 긴장성 기흉으로 발 전할 수 있는 증례들이었다고 한다(2). 진단의 함정 (diagnostic pitfall) Fig. 3. Skin fold simulating pneumothorax in a 42-year-old man. Note the increased opacification with an abrupt transition to lucency laterally on the left (arrows). skin fold often produce an edge rather than the crisp visceral pleural line produced by pneumothorax. 기가 어렵다. 이 자세에서는 7번째 늑연골에서 외측으로 11번 째 늑골레벨의 중액와선(midaxillary line)에 이르는 앞쪽 늑골 횡격막고랑(anterior costophrenic sulcus)이나 횡격막 부근이 가장 높은 위치가 된다. 따라서 누워서 촬영한 방사선사진에서 횡격막 부근에 모인 공기에 의해 늑골횡격막고랑이 깊어지고 기흉을 진단하는데 있어 함정은 방사선 사진에 나타난 피부 주름과 거대 낭포(giant bullae)를 기흉으로 오인하여 흉관을 삽입하는 것이다. 피부 주름은 마하효과(Mach effect)에 의해 내측의 음영 증가된 부위가 외측에서 급작한 음영 감소로 보 여 기흉으로 착각할 수 있으나 기흉과 달리 음영이 감소된 부 위에서 정상 폐혈관 음영이 관찰되며 밀린 장측흉막 선이 보 이지 않는다는 것이 감별점이다(Fig. 3). 거대 낭포는 실제로 기흉과 혼동이 되는 경우가 많으나 방사선사진에서 외측으로 오목한 경계를 보여 외측으로 흉벽과 나란하며 볼록한 경계를 보이는 기흉과 구별된다(Fig. 4). 낭포가 있는 환자에서 기흉 이 발생할 경우 단순 방사선 사진만으로 흉관 삽입 부위를 결 정하기 힘든 경우가 많아 CT를 찍게 되는데 큰 낭포가 여러 개 있는 경우 단면영상에서도 기흉과 낭포의 감별은 쉽지 않 256
대한영상의학회지 2004;50:255-262 다. 이때 폐가 눌리거나 경화된 부위, 해부학적 구조와 관계없 는 비정상적인 음영감소부위를 관찰하는 것이 진단에 유용하 다. 이와 더불어 Waitches 등(3)은 급성 호흡곤란으로 내원한 거대 낭포가 있는 환자 7명의 CT를 분석한 결과 흉벽에 나란 한 낭포벽을 양쪽으로 감싸고 있는 공기음영을 찾는 것이 동 반된 기흉을 진단하는데 유용하며 이것을 이중벽 징후(double wall sign)라고 하였다(Fig. 5). 기종격증(Pneumomediastinum) 종격동에 고이는 공기의 출처는 주로 폐포파열, 기관이나 주 기관지 손상, 식도 손상이며 그 외에 부비동 골절, 치과적 시 술, 후두손상, 기관절개술 등 두경부나 장관파열 후 복막강이 나 후복막강 또는 흉벽의 상처를 통해 들어온다. 종격동은 악 하공간(submandibular space), 인두후공간, 혈관속 (vascular sheath)과 같은 경부, 흉막외공간(extrapleural space) 그리고 Fig. 4. Large bullae simulating pneumothorax in a 47-year-old man. () Frontal chest radiograph shows a focal hyperlucency without vascular markings in right upper lung. The inner margin is concave (arrows), in contradistinction to pneumothorax where the lung margin is convex and parallels the chest wall. () CT image shows multiple large bullae in the right lung. Fig. 5. Pneumothorax in a 46-year-old man with multiple large bullae. Chest CT scan through upper thorax show multiple large bullae on both sides (asterisks). Note presence of adjacent pneumothorax on the left (P) and double-wall sign of the air on both sides of bulla wall (arrows). ulla wall is seen parallel to chest wall. Fig. 6. 40-year-old woman who presented with severe coughing for a week. CT scan shows air in the peribronchial sheath on the left (arrow). 257
전경녀 외: 기흉, 기종격증, 심막기종 Fig. 7. 24-year-old pregnant woman with pneumomediastinum due to hyperemesis. Posteroanterior chest radiograph shows lucent streaks outlining left cardiac border and displaced mediastinal pleura (arrows). Fig. 8. Thymic sail sign in a male infant with pneumomediastinum secondary to respiratory distress syndrome. Frontal chest radiograph shows large pneumomediastinum elevating thymic lobes (arrows). Fig. 9. Double bronchial wall sign and pneumoprecardium sign in a 16-year-old girl with spontaneous pneumomediastinum from unknown cause. () Lateral radiograph shows air anterior to the heart (arrowheads). lso note clear visualization of anterior wall of the trachea and proximal bronchus (thin arrows). () CT scan obtained at the level of aortic arch shows air in the mediastinum and tracheal lumen, which allows visualization of both sides of airway wall (white arrows). (C) CT scan obtained at the level of left ventricle reveals substernal air anterior to heart (black arrows), separating anterior C pericardium from the chest wall. 258
대한영상의학회지 2004;50:255-262 후복막강, 골반강과 연결되므로 기종격증의 양이 많은 경우 반 대로 흉강 외로 파급될 수 있다. 폐포파열은 기종격증의 가장 흔한 원인이며 이때 폐포와 간 질사이에 압력 차이가 있는 경우 공기가 기관지나 혈관주위의 근막초로 들어와 근막초가 파열된 곳을 따라 종격동으로 들어 오는 것으로 알려져 있으며 이를 Macklin 효과(Macklin effect) 라고 한다(4) (Fig. 6). 기종격증은 대부분 양성 경과를 보이나 흉통이나 호흡곤란 을 나타낼 수 있고 압력이 높은 경우 심장으로 정맥 순환을 방 Fig. 10. Extrapleural air sign in a 45-year-old man with pneumomediastinum and pneumothorax from blunt trauma. CT scan shows abnormal air collections surrounding the lung with communication to the pneumomediastinum. The air collections are located predominantly dependent portion and have fibrous networks (arrows). 해하여 탐포네이드(tamponade) 증상을 유발할 수도 있다. 방사선 소견 기종격증의 진단은 방사선 사진에서 종격동 구조물을 따라 공기에 의한 방사선 투과성 선상음영과 종격동쪽 벽측흉막이 Fig. 11. Ring around the artery sign in a 26-year-old man with pneumomediastinum after asthmatic attack. Lateral radiograph shows air surrounding the right pulmonary artery (arrow). Fig. 12. Tubular artery sign in a 20-year-old man with pneumomediastinum and pneumothorax from blunt chest trauma. () Frontal chest radiograph shows tubular structure arising from the top of the aorta on the left, representing displaced left subclavian artery (arrows). () Chest CT image shows displaced subclavian and internal carotid artery by air in mediastinum on the left (white arrows). 259
전경녀 외: 기흉, 기종격증, 심막기종 Fig. 13. Continuous diaphragm sign and Naclerio s V-sign in a 24-year-old man with pneumomediastinum from distal esophageal rupture. () Frontal radiograph shows thin lucent band between heart and diaphragm (arrows), making diaphragm visible where it is normally obscured by heart. lso note lucent band of air that outlines the lateral margin of descending aorta and intersects band that extends along the medial left hemidiaphragm, together forming V (thin arrows). () CT scan obtained after one day from shows air trapped between the heart and superior surface of the diaphragm (large arrow). 들린 소견을 보면 진단할 수 있다(Fig. 7). 종격동측 흉막은 정 면 사진에서 왼쪽 상부 종격동에서 심장음영을 따라 가장 잘 보인다. 그 외에 기종격증의 진단에 도움을 주는 것은 종격동 내 공기에 의해 흉선이 들리는 흉선돗단배 징후(thymic sail sign) (Fig. 8), 기관과 주기관지 근위부 벽이 기도내부 공기와 종격동 공기에 의해 잘 보이게 되는 이중 기관지벽 징후 (double bronchial wall sign) (Fig. 9, ), 심장 앞쪽과 흉골 사이의 공기에 의해 전방 심낭과 흉골이 분리되는 전심기종 징 후(pneumoprecardium sign) (Fig. 9, C), 종격동과 연결된 흉막외 공간에 들어간 공기에 의해 벽측흉막이 흉벽으로부터 분리되면서 보이는 흉막외공기 징후(extrapleural air sign) (Fig. 10), 종격동내를 주행하는 폐동맥이 공기에 둘러싸이는 동맥주위고리 징후(ring around the artery sign) (Fig. 11), 종격동 공기에 의해 대동맥궁 분지나 다른 상종격동 혈관의 양 쪽벽이 모두 보이게 되는 관상의 동맥징후 (tubular artery sign) (Fig. 12), 횡격막 직상방에 모인 종격동 공기에 의해 횡 격막의 전장이 보이게 되는 연속된 횡격막징후(continuous diaphragm sign) (Fig. 13), 하행대동맥의 외측과 좌측 횡격막 내측에 있는 공기에 의해 그려지는 나크레리오씨 V 징후 (Naclerio s V sign) (Fig. 13), 동반된 피하기종 등이 있다. 특히 흉막외 공기징후는 기종격증이 폐첨부, 흉골 후방 또는 그 밖의 흉막외 공간으로 연결되는 것으로 기흉과 혼동되기 쉽 다. 이 경우 감별점은 앞에서 언급한 다른 기종격증의 소견이 동반되는 점, 항상 양측성으로 발생하는 점, 기흉과 달리 조직 내에 국한되어서 자세변화에 따른 위치 이동이 없는 점, 흉막 외 공간의 섬유조직에 의한 막양구조가 보이는 점이다(5). CT 를 촬영하여 이러한 소견들을 관찰한다면 불필요한 흉관 삽입 Fig. 14. Mach band effect simulating pneumomediastinum. Posteroanterior chest radiograph shows a region of lucency adjacent to the left cardiac border (arrows). The absence of an opaque line, which is typically seen in pneumomediastinum, can aid in differentiation. 260
Fig. 15. 29-year-old man with pneumopericardium from blunt trauma. () Frontal radiograph shows broad band of gas encircling the heart (halo sign, arrows). () CT scan with lung window setting shows intrapericardial air (arrowheads) and pneumothorax on the left. 1. Christensen EE, Dietz GW. Subpulmonic pneumothorax in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Radiology 1976;121:33-37 2. Rhea JT, Novelline R, Lawrason J, Sacknoff R, Oser. The frequency and significance of thoracic injuries detected on abdominal CT scans in multiple trauma patients. J Trauma 1989;29:502-505 3. Waitches GM, Stern EJ, Dubinsky TJ. Usefulness of double-wall sign in detecting pneumothorax in patients with giant bullous emphysema. JR m J Roentgenol 2000;174:1765-1768 4. Zylak CM, Standen JR, arnes GR, Zylak CJ. Pneumomediastinum revisted. Radiographics 2000;20:1043-1057 5. Kurihara Y, Nakajima Y, Niimi H, rakawa H, Ishikawa T. Extrapleural air collections mimicking pneumothorax: helical CT finding. J Comput ssist Tomogr 1997;21:771-772 261
Pneumothorax, Pneumomediastinum and Pneumopericardium: Pictorial Review 1 Kyung-Nyeo Jeon, M.D., Kyungsoo ae, M.D., Jin-Jong Yoo, M.D., Sung-Hoon Jung, M.D. Duk-Sik Kang, M.D. 2 1 Department of Diagnostic Radiology, Gyeongsang National University College of Medicine 2 Department of Diagnostic Radiology, Kyungpook National University College of Medicine Pneumothorax, pneumomediastinum and pneumopericardium usually develop during emergency situations and these conditions may result in cardiopulmonary compromise, so an early and accurate diagnosis is seen as crucial for proper treatment. For diagnosis of pneumothorax, pneumomediastinum and pneumopericardium, chest radiography is a primary modality and CT can help for diagnosing them earlier and detecting associated abnormalities. The purpose of this pictorial essay is to describe the pathophysiology, various radiographic signs and diagnostic pitfalls of pneumothorax, pneumomediastinum and peumopericardium on chest radiographs that are correlated with CTs, and to aid the physician in the radiographic diagnosis. Index words : Pneumothorax Pneumomediastinum Pneumopericardium ddress reprint requests to : Kyung-Nyeo Jeon, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Gyeongsang National University Hospital, 90 Chilam-dong, Jinju, 660-702, Korea. Tel. 82-55-750-8789 Fax. 82-55-758-1568 E-mail: knjeon@nongae.gsnu.ac.kr 262