Korean J Fam Pract. Vol. 4, No. 3 Suppl 2014 연수강좌 진료실에서흔히만나는부정맥의관리 정유석단국의대가정의학교실 23) 글을열며 등이나타날수있다. 흔치않은증상이지만이명, 시야변화, 빈뇨, 복통, 말초부종등의증상을호소하기도한다. 가정의들은진료실이나검진센터, 응급실등에서기본검사로활용되는심전도소견에서다양한부정맥을접하게된다. 일차진료의로서가정의는 1) 환자의불안과증상을경감시키고 2) 심혈관계의허탈과사망을초래하는치명적인부정맥을예방하며 3) 부정맥자체의위험외에연관된위험인자를감소시키는데있어서충분한진료능력을확보해야한다. 경과와예후에대한설명만으로환자를안심시킬수있는부정맥소견이대부분이지만, 증상이있는서맥과지속적인심실세동처럼응급조치가필요한경우가있고, 이소성박동처럼주의롤요하지만응급상황은아닌경우도만나게된다. 부정맥소견을접했을때가정의가가져야하는기초적인물음은다음과같다. - 환자가부정맥과연관된증상이있는가? - 환자에게위험한부정맥인가? - 응급조치 (cardioversion) 가필요한소견인가? - 전문의에게보내야할환자인가? - 항응고제등약물요법이필요한환자인가? 응급실로보내야하는부정맥 다음과같은경우의부정맥환자는응급실전원을적극적으로고려해야한다 (Table 1). Table 1. 응급실전원을고려해야하는부정맥소견 - syncope or near syncope in patients with high degree AV block or bradycardia - wide complex sustained rhythms including ventricular tachycardia - history of coronary artery disease, cardiomyopathy, or heart failure and syncope, near syncope, and/or documented ventricular arrhythmia - sustained SVT - atrial fibrillation or flutter with rapid or slow rates 심방조기수축 (APB) 과접합부율동 (JPB) 부정맥의증상 대부분의부정맥은무증상이나심계항진, 어지럼증, 현기증, 실신, 흉부불쾌감, 목불편감, 호흡곤란, 위약감, 불안 Korean Journal of Family Practice Copyrights C 2014 by The Korean Academy of Family Medicine 대부분은무증상이며드물게심계항진이나맥박이 빠진다 (skipping) 고느낀다. APB 의경우흔하게 bigeminal pattern 을보이기도한다. 안전한부정맥이라고환자를안심시키는것만으로증세가좋아지는경우가많다. 약물치료보다는증세를유발시키는위험인자들즉, 흡연, 카페인, 음주, 스트레스등을피할것을교육하는것이중요하다. 베타차단제는 APB 를억제하지는못하지만증상을경감시킬목적으로처방이가능하고, JPB 의경우는베타차단제와칼슘길항제의사용 S416 Korean J Fam Pract. Vol. 4, No. 3 Suppl 2014
을고려할수있다. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome 짧은 PR간격, 델타파, 넓은 QRS를특징으로하는 WPW pattern은빈맥의증상이나임상적소견을동반하면 WPW syndrome 이라부른다. 심방세동이나조동으로이어질수있으나 WPW 에의한급사는년간 0-0.39% 정도로미미하며무증상환자의경우는위험도가적다. 증상의발현은연령과관련이있으며어린이에서흔하고 35세까지무증상이라면발현율은현저하게떨어진다. 2003년 ACC/AHA/ESC guidelines에의하면 WPW pattern만보이는무증상성인은더이상의검사와치료를요하지않는다. 그러나어린이나젊은이의경우는심장전문의에의뢰하여 EPS test를고려할수있다는방침이 2012년에추가되었다. 급사예방을위한적극적치료는심도자술과항부정맥제투여이다. 방실차단 (AV block) 방실차단의흔한원인은 Vagal tone 의증가, IHD, CMP, 선천성심질환, 약물 ( 디곡신, 칼슘차단제, 베타차단제, amiodarone, adenosine) 등이다. 1도방실차단의경우 neuromuscular disease (eg, myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb's dystrophy (limb-girdle), and peroneal muscular atrophy) 가동반된경우가아니라면 pacemaker 는불필요하다. 대부분무증상인 Mobitz type I AV block의경우도특별한치료가필요치않으나 Mobitz type 2와 3도방실차단은첫진단시부터 pacemaker 치료를적극적으로고려해야한다. 물론이경우에도유발요인의제거가우선적으로고려해야할사항이다. 동기능부전증후군 (SSS, Sick Sinus syndrome) 동기능부전증후군 (Sick Sinus syndrome) 은동방결절의병리소견으로인한일련의부정맥들을이르는말이다. 매우 느린서맥, 저명한동부정맥, 동성차단, 동중지, 동정지등을유발할수있으며변형된형태인 tachy-brady syndrome 이있다. 증상으로어지럼증, 현기증, 호흡곤란, 흉통의악화가있으며주로서맥과관련이된다. pacemaker 등을적용하기에앞서 SA node depression 과서맥의유발요인인약물들 ( 베타차단제, 칼슘길항제, 디곡신 ), 심허혈, 자율신경계이상유무를먼저확인하여교정해야한다. 치료는 pacemaker 삽입이며 tachy-brady syndrome 의경우는항응고제의적응증이된다. 드물지만증상이전혀없는서맥을동반한 SSS의경우 pacemaker 를사용하지않고정기적으로검사만하는경우도있다. 심실조기수축 (VPB) 심실조기수축은대부분무증상이며심계항진과어지럼증을호소하는경우가종종있지만좌심실부전이나서맥과 VPB 가동반하는경우가아니라면실제로 hemodynamic change 를초래하는경우는매우드물다. 그런데심실조기수축은특별한기질성심질환을동반하지않는경우에서조차사망률을높인다. 8개의연구를모은메타분석에의하면기질적심질환이없는무증상의심실조기수축환자의전체사망률, 심혈관사망율, 허혈성심질환발병율이모두의미있게상승하였다 (pooled odds ration 1.72). 1) 운동유발성 VPB 는남성의 2-8%, 여성의 7-20% 에서관찰되는데심혈관사망 (RR=2.5) 과전체사망을모두높인다. 2) 심부전이나심근병증환자의 70-95% 에서심실조기수축소견이동반되는데, 이것이독립적인예후인자인지는확실치않다. 좌심실이 1mm 더두꺼워질때마다 2-3 배심실조기수축의빈도가증가하며항고혈압치료로좌심실비대가호전되면심실조기수축도같이호전되는양상을보인다. 3) bigeminy 는효율적인심구축을방해하여서맥을동반한환자에서혈압을떨어뜨릴수있다. trigeminy 와 quadrigeminy 의경우심각한증세를일으키는일이거의없으며예후에대해서도알려진바가없다. 반면, R on T 현상은 T파의정점부분에서조기수축이발생하는것으로이때가 VT의역치가낮을때로좋지않은예후를보인다. 심실조기수축이발견되면일단기질적심질환유무를확인후원인질환에대한치료가우선이다. 예를들면심근경색기왕력환자에서의베타차단제투여, 고혈압과좌심실비대를가진환자의항고혈압치료는 VPB 의빈도를줄이는데효과적이다. 무증상의 VPB 환자에서예방적치료가사망률을줄인다 10 월 12 일 S417
는증거는없다. 연속해서 2회이상의 VPB가나타나거나기본심전도소견상 10% 이상의이상박동이보이면잦은 VPB 라고하는데, 이경우좌심실기능부전을초래하기도하며베타차단제나심도자술로 VPB 를억제하면증세가호전된다. 베타차단제는심실심근에직접작용은없지만증상완화를위한우선선택약으로부작용을고려하여최소용량부터점차로증량한다. carvedilol, bisoprolol, metoprolol은심부전과좌심실부전 (LVEF < 35-40%) 인환자들의사망률감소효과가있으며 carvedilol 은고혈압환자에서더선호되며반대로혈압이낮은환자에서는주의를요한다. 하지만, 증상이없고기질적심질환이없는환자에대한베타차단제나항부정맥약물의예방적투여가전체적인사망률을줄인다는증거는없다. 베타차단제로증상호전이없는경우에 flecanide 와 propafenone같은 class Ic 제제들이고려되나선행관상동맥질환이있는경우는금기이다. 약물치료로증상이지속되는경우와좌심실부전이동반된잦은심실조기수축의경우에심도자술을고려한다. 심방세동 2. 증상병력청취시에증상의시작과빈도, 지속기간, 유발요인및과거약물치료에의반응, 심질환력과갑상선질환등을빠짐없이물어야한다. 대표적인증상은심계항진, 위약감, 어지럼증, 운동능력저하, 호흡곤란등이며이러한증상들은기질적심질환이나심부전, 허혈성심질환과동반될때심해진다. 문제는많은경우심계항진이무증상으로나타날수있다는것이다. 재발성심방세동환자의경우 90% 에서별다른증상을느끼지않고있었으며 11) 48시간이상지속되는심방세동환자에서 17% 만이증상을느꼈다고한다. 13) 게다가환자의 40% 는심방세동이발현되지않는시점에유사한증상을호소하기도한다. 3. 추가적검사기본적으로단순흉부촬영과 Holter monitoring, CBC, TFT, serum chemistry 등이필요하며, 기질적심질환의유무를확인하기 BNP, cardiac biomaker 등혈액검사, 운동부하검사, 심초음파등을고려한다. 경식도초음파 (Intraesophgeal Echocardiography) 는좌심방혹은부속기의혈전을발견하는데효과적이다. EPS(Electrophysiologic study) 는필요에따라시행될수있다. 1. 유병율및위험성 심방세동은남성에서흔하고연령에따라빈발하며 40 세 이상성인의 25% 정도가경험하게된다. 4) 심전도상분리된 P 파가없는분당 300-600 회의무질서한심방파가특징적으로 나타나며심실박동수는 80-180 회에이른다. 90% 정도에서 무증상으로나타나므로의사나환자모두무시하기쉬우나 문제는심방세동이심부전과혈전으로인한색전을초래할수있다는사실이다. 4)-7) 치료받지않는심방세동환자의뇌졸중발생은년간 3-5% 정도인데, 상대위험도는정상인대비, 남성의경우 2.4, 여성은 3.0 에이른다. 8-9) 심방세동환자의사망률은대조군의 2 배에 이르며특히여성이더위험하다. 10) 동반되는기질적심질환이있는경우심혈관사망률은두배로증가한다. 11) 2006 년 American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) 치료지침에서는보통하루이내, 적어도일주일이내에저절로 회복되는경우를발작성 (paroxismal) 으로그이상지속되는 경우를지속성 (persistent) 심방세동으로분류하였다. 심방세 동이일년이상지속되거나동율동전환에실패한경우를영구성 (permanent) 심방세동이라고한다. 12) 4. 심박수조절과리듬조절급성심방세동은발열, 폐렴, 알코홀중독, 갑상선기능항진증, 폐색전증, 울혈성심부전증, 심낭염과같은요인에의해서일과성으로발생하거나악화될수있다. 따라서, 이러한원인들에의한이차성심방세동은원발질환의치료가우선이다. 문제는일차성, 혹은비특이적심방세동의치료인데심박수조절과리듬조절문제는가장논란이많았던주제이다. 항부정맥제의흔한부작용에도불구하고과거에는대부분의의사들이심방세동의잘못된리듬을정상율동으로바꾸는것을선호했다. 그러나, AFFIRM 과 RACE 연구를통해서리듬조절군과심박수조절군사이에혈전증의발생빈도는큰차이가없다는사실을알게되었다. 14-15) 양군모두에서혈전증이발생한경우의대부분은 warfarin 을투여중지하거나 INR 이목표이하로유지된경우 (<2.0) 였다. 따라서예외적인경우가아니라면보다안전한심박수조절이리듬조절보다선호되는치료법이다. 16) 단심박수가잘조절됨에도불구하고증상이지속되거나, 적절한심박수에도달하지못한경우는리듬조절이선택될수있다. 젊은환자이거나첫진단된심방세동환자에서전기적심율동전환을고려해볼수있다. 하지만, 이경우에도심율동전환후에예방적으로항부정맥제를투여하지는않는다. S418 Korean J Fam Pract. Vol. 4, No. 3 Suppl 2014
5. 심박수조절의목표와선택약 빈맥을보이는심방세동은혈역학적안정성을확보하고 심계항진, 심부전, 협심증, 어지럼증, 운동능력저하나오랜 빈맥으로인한심근증등의불편한상황이초래되지않도록 하기위해서심박수를낮추어야한다. 주로베타차단제 (atenolol, metoprolol, esmolol, propranolo) 나칼슘길항제 (diltiazem, verapamil) 가사용되는데특히작용시간이빠른 esmolol 과 diltiazem 이선호된다. 이들약물은혈압과심박출 량을낮출수있다는문제때문에심부전, 저혈압등이동반되 는경우에 digoxin 을일차선택약으로고려해야한다. 심부전 항부정맥제인 amiodarone 도심박수조절제로도사용되기도 하지만일차약제는아니다. 약물치료로적정심박수가유지되 는경우는약 80% 에이른다. AFFIRM trial 에서는목표심박수를다음과같이제시하였다. 15) - 안정시분당 80 회이하 - 24 시간 Holter 에서평균분당 100 회이하, 연령보정하여 최대 110 이넘지않도록 - 6 분보행후분당 110 회이하 전등이동반되는경우는 amiodarone(class III) 이선택약이다. 이런약제의투여전에방실결절의불응성을증가시키는베타교감신경차단제나칼슘길항제 (diltiazem, verapamil) 를투여하는것이중요하다. 왜냐하면미주신경해리효과와심방세동이심방조동으로전환될때과도하게빠른심실반응을일으킬수있기때문이다. 전기적혹은약물에의한심율동전환모두입원이필요하므로, 일차진료의의입장에서이러한약물의투여가필요한경우로판단되면심장내과전문의에게의뢰하는것이좋다. 항부정맥약물의투여에의한심율동전환의성공률은 20-60% 정도로그리높은편이아니다. 18) 리듬조절이성공하더라고유지는쉽지않다. 전기적혹은약물로인한동율동전환후 1년이지나면겨우 20-30% 만이정상리듬을유지한다. 19) 따라서, 위험과이득을계산할때항부정맥제의지속적인투여는뒤에다시언급할심박수조절만으로증상이사라지지않는경우나협심증, 저혈압, 심부전과같이심한경우로제한하는것이좋다. 16) 최근에는 catheter ablation의시술후 1년성적이 89% 까지이르고증상의소실, 운동능력, 삶의질면에도약물치료보다우월한것으로보고되고있다. 6. 일차진료적접근심방세동의불규칙한리듬을정상동율동으로바꾸는방법은전기적심율동전환 (synchronized external DC cardioversion) 과항부정맥제의투여, 그리고 catheter ablation이있다. 환자의심혈관계가불안정 (hemodynamically unstable) 한경우에 DC cardiovesion 을일차적으로고려한다. 성공률은 75-93% 정도이며유병기간이짧을수록, 좌심방크기가작을수록 (<4cm) 성공률이높다. 17) 주의해야할점은심혈관계불안정증상이심방세동이외의원인에의한것일수있다는점이다. 평소만성폐쇄성호흡기질환을가진환자가심방세동과함께심혈관계불안정증상을보인다면, 우선산소, 기관지확장제투여등호흡기증상에대한치료도함께고려해야한다. 심방세동이 48시간이상지속되었거나지속기간을모르는환자인경우, 48시간이내이지만 mitral stenosis 가있거나심혈전의과거력이있는환자는리듬조절을고려해야한다. 심율동전환이전 3-4 주정도항응고제를미리투여해야한다 (INR 2.0-3.0). 경식도초음파로좌심방에혈전이없는것이확인된경우는 heparin 을 bolus 로정맥투여하고대기시간없이심율동전환을시도하기도한다 (aptt time 1.5-2.0배유지 ). 약물투여의기준은동반되는심질환의유무에따른다. 특별한동반질환이없는경우에는 flecainide, propafenone 등 Class Ic계열과 sotalol 등이사용되며, 관상동맥질환, 심부 7. 항응고제투여의적응증과선택약 색전증을예방하기위한항혈전치료는전기적심율동전환 시전후처치와만성, 혹은발작성심방세동환자에서필요하다. 1) 심율동전환시항혈전치료전기적혹은약물에의한심율동전후처치로 warfarin 을투여해야한다 (INR 2.0-3.0). 대게시술전 3-4주부터시술후 4주까지투여하는데이로써좌심방혈전생성을약 85% 까지예방할수있다. 19) 성공적인동율동전환이후의지속적인혈전치료여부는 CHADS2 점수등을고려하여결정한다. 첫번째심방세동환자에서저절로동율동전환이된경우는 Asprin 을투여하기도한다. 하지만, 48시간이내의심방세동환자에서류마치스성승모판협착증이나심한좌심실부전, 선행색전증이있었던경우라면 Aspirin보다는 warfarin을투여해야한다. 2) 만성, 발작성심방세동의항혈전치료 75세가넘거나심부전, 고혈압, 당뇨, 뇌졸중이나색전증의과거력은심방세동환자의색전증발생주요위험요인이다. Aspirin 과 Warfarin 사이의선택은이러한위험요인을고려해서내려지는데, 현재로는 CHADS2 점수가가장신뢰성이있다고인정된다.(Fig. 1) CHADS2 점수가 0이라면 Aspirin, 3점이상이면 warfarin이일차선택약이며 1-2점인경우는 10 월 12 일 S419
환자의선호도등을고려해서결정한다. 하지만, 대다수의 전문가들이선행허혈성심질환, TIA, 색전증등이있었다면 2 점이하라도 warfarin 치료를권하고있다. Fig. 3 에 warfarin 의치료효과가나타나있지만, 실제효과는이보다더높을 가능성이많다. warfarin 치료군중뇌졸중이발생한환자중 복약순응도가낮은경우가많기때문이다. 위험성이높은 환자는 INR 을 2.5-3.5 사이로유지하기도하나, 75 세이상이거 나출혈위험이있는환자는 1.8-2.5 사이를권장한다. 한편, low-dose warfarin(1.25mg/day, INR 1.2-1.5) 과 Aspirin 의동시투여는 full dose warfain 단독투여보다효과가적었다. 20) Aspirin 과 clopidogrel 의동시투여는 warfarin 단독투여만 은못하였으나 Aspirin 단독투여보다는예방효과가뛰어났 다. 21) 따라서고위험군중에서 INR 측정이어려운환자의경우 에대안이될수있다. Direct factor Xa inhibitor 인 dabigatran 110mg 과 150mg 을 warfarin 과비교한 RE-LY 연구에서뇌졸중의연간발생율은 각각 1.53, 1.11, 1.69 로 110mg 은 warfarin 보다열등하지 않았고 150mg 은더좋다고보고하였다. 출혈성뇌졸중의경우 는두가지용량의 dabigatran 이 warfarin 에비하여의미있게 적었고출혈부작용의경우는 110mg 이가장적었고, 150mg 과 warfarin 은비슷하였다. 하지만, 심근경색증과위장관통증 등부작용문제로아직은 warfarin 이선택약이라고할수 있다. 22) warfarin 은 teratogenic effect 때문에임산부, 특히 임신 1 기에는금기이며, 수술후의일과성심방세동에는사용 이권장되지않는다. 8. 심방세동환자의혈압약선택 아직데이터가충분하진않지만 ACEI 나 ARBs 는 AF 의 신규발생이나재발을예방하는효과가있다고알려져있다. 특히, 고혈압, 심부전, 당뇨등이들약제의다른적응증이동반된경우라면적극적인처방을고려해야한다. 23) Table 1. CHADS2 score and warfarin effect S420 Korean J Fam Pract. Vol. 4, No. 3 Suppl 2014
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