doi:10.5397/cise.2010.13.2.293 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 Clinics in Shoulder and Elbow Volume 13, Number 2, December, 2010 주관절구축의관혈적치료 경북대학교의과대학정형외과학교실, 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 * 이지호 라인후 전인호 * The Open Surgical Treatment for Stiff Elbow Ji-Ho Lee, M.D., In-Hoo Ra, M.D., In-Ho Jeon, M.D.* Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, Ulsan University, Seoul, Korea* Purpose: Since an injured elbow joint can disturb the activity of daily life by limiting motion, especially if the motion is restricted over 40 degree of flexion contracture and under 105 degree of further flexion, it is imperative to select the best method and the timing of treatment of the elbow stiffness. Therefore this review will discuss open surgical techniques for stiff elbows based on the literature. Materials and Methods: It is important to take sufficient clinical examination of the patient, including history taking. And, a surgeon should select appropriate procedure after accurately understanding about the status and cause of the stiff elbow with radiographic methods. Surgical methods include arthroscopic release open release, distraction arthroplasty, total elbow replacement and there are four approachs in the open release - anterior approach, medial over the top approach, limited lateral approach: column procedure, posterior extensile approach -. Results and Conclusion: Although at present the arthroscopic technique is emphasized for the treatment of elbow stiffness, a surgeon should know conventional open techniques. Key Words: Stiff elbow, Flexion contracture, Further flexion 서론주관절은굴곡, 신전및회전운동을통해손이정확한위치에서기능을하기위한, 상완의높이및길이를조절해주며, 손의회내회외운동을주관절의회전운동을통해조절하는기능을제공한다. 이에주관절의 적절한기능을위해서는안정적이고충분한힘과운동범위를가진동통없는관절이요구된다. 주관절의구축은중대한이환률을가질수있는흔한질환으로서그치료의정도및시기를결정하기가상당히어려운것으로알려져있다. Morrey 등은일상생활에서필요한주관절의기능적범위를굴곡신전은 통신저자 : 전인호서울특별시송파구풍납 2 동 388-1 울산대학교의과대학서울아산병원정형외과학교실 Tel: 02) 3010-3536, Fax: 02) 488-7877, E-mail: jeonchoi@chol.com 접수일 : 2010 년 12 년 7 일, 게재확정일 : 2010 년 12 월 7 일 293
대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 30~130도로, 외회전내회전은 50 도로정의하였으며 11) Hotchikiss 등은굴곡구축이 40 도이상굴곡제한이 110 도이하일때다른신체부위관절의적응이필요하다고생각하였다. 또한이들은 40 도이상의굴곡구축및 105 도이하의굴곡제한이있을때수술적치료의적응이된다고말하였다. 보통신전말기의운동감소가굴곡말기의운동감소보다장애를호소함이적은것으로알려져있으며총운동범위가 100 도이하로감소할경우상당한일상생활의장애를호소하는것으로알려져있다 7). 주관절구축의수술적치료는각각의환자의구축발생에대한원인의이해및수술후환자의기대정도, 환자의연령, 구축발생시기에대한정확한정보에서부터그치료방향을결정하여야한다. 상위에기술한임상정보를통해수술적응증에대한결정뿐만아니라수술도달법및술후처치에대해서도결정할수있다. 분류및병인주관절구축의분류로가장편리한방법은관절운동범위를소실케한병리에기반을둔분류로서관절내원인과, 관절외원인으로분류할수있다. 관절내원인으로서는외상후관절염, 관절부적합, 관절내유착, 관절내유리체, 퇴행성관절염, 증식성활액막염등이있으며관절외원인으로는이소성골형성, 관절낭구축, 측부인대구축, 근인대의구축등이있다. 하지만, 관절내원인혹은관절외원인으로확실히구분되는질환은드물며현재두가지원인이복합적으로그역할을함으로서구축이일어난다고생각하고있다 7,12) (Table 1). 술전계획환자의병력을포함하여충분한임상적조사를하는것이중요하다. 주관절의수동적굴곡신전을해보면, 관절운동의제한이연부조직구축에의한소성변형 (plastic deformity) 인지, 관절내전후방의골성구조물에의한기계적충돌인지구별을할수도있다. 또한전완부회전을하면서주관절을검사하여야한다. 술전반드시척골신경에대한조사가이루어져야한다. 척골신경자극증상이나신경증이있는경우, 후방또는내측도달법으로신경을박리하고, 관절구축증과함께처치하여야한다. 술전조사에있어 Morrey 등은동통의성격에중요성을강조하고있다 12). 대부분의외상성관절구축은동통이크게없으나, 굴곡신전시동통이있는경우, 관절내구축이합병되어있는경우가많으며, 휴식시동통이있는경우, 이전수술의병력이있는경우반드시관절내감염에대해고려하여조사하여야한다 7). 다음단계는단순방사선사진촬영인데, 대부분의중요한정보는측면사진을통해알수있다. 관절의굴곡구축이심한경우에는전후면사진이왜곡이되어제한된정보를얻을수밖에없다. 한편측면사진을통해관절내구축의원인이될수있는척상완관절면, 관절의전후방골극등을확인할수있다. 술전계획을위해 CT 촬영을하게되는데, 3차원재건영상으로관절면의상태와이소성골형성 (heterotopic ossification) 의위치등을정확히알수있다. 진단적또는술전계획을위한 MRI 의유용성에대해서는잘알려져있지않다. 진단적관절경은매우제한된경우적용가능한데, 관절내용적이매우제한되어있어, 충분한관절용적의팽창 (distension) 을얻기어렵고, 따라서관절경시신경혈관손상의위험이높아진다. 하지만제한된관절구축에있어관절경이도움이되기도한다. 수술적치료관절구축의치료목표는불안정성이없고, 동통없는, 기능적인주관절을회복하는것이다. 주관절구축의보존적치료로우수한결과를보고하기도하는데, Table 1. Classification of the stiff elbow Intra-articular (intrinsic) Extra-articular (extrinsic) Intra & extra articular (mixed) Intra-articular adhesion Deformity due to intraarticular fx --> Mechanically limit motion Contracture of capsule, collateral ligaments, muscle after trauma Bony bridge of the joint (brain injury) Most cases present with mixed type Extrinsic+articular adhesion Intrinsic+scarring of soft tissue 294
이지호 : 주관절구축의관혈적치료 비수술적요법으로는물리치료, 도수조작 (manipulation), 정적동적부목 (static, dynamic splinting) 등이다. 여러종류의수술적방법이보고되는데, 술전적절한환자의선택과구축의분류가필요하다. 환자는술후예상하는치료결과와요구되는술후재활기간등에대해미리충분한이해가요구된다. 중등도의굴곡또는신전제한시, 관절구축이연부조직으로인한경우, 성인에서 1년이하의이환기간, 이환기간과상관없이소아의관절구축에서동적부목을시도할수있다 (dynasplint, Denmark). 이동적부목은주관절이비교적동통이없고, 밤에주로사용하게된다. 스프링의힘을이용하여환자가견딜수있는통증이있을때까지운동을한다. 비스테로이드성항염제를사용하기도한다. 그러나 1년이내주관절구축의보존적치료에효과가없을시수술적치료를지체없이고려하여야한다. 1. 관절경적유리술 (arthroscopic release) 증가는평균 6도의증가를보여신전범위의증가에는효과적이나굴곡범위의증가는제한적인결과를발표하였다 1,6). 2) 제한된외측도달법 (limited lateral approach: column procedure) Morrey 등이관절외적원인의주관절구축에사용한접근법으로 Kocher 접근법을근위부로 6 cm 정도연장하여상완요근과장요수근을노출시킨후거상하여전방관절막을노출시킨다. 이때신전건은외과에서침범되지않고남아있게된다. 전방관절막의외측 2/3 는절제하고, 내측 1/3 은절개하게되는데, 구상돌기의골극와원위상완골의전방의골극은쉽게절제할수있고, 후방으로도달하여후방관절막과외측측부인대의구축도함께절제할수있다. Morrey 등은 22 예의환자에서약 74 도의운동범위의회복을얻었고, 술전신전이 38 에서 8도로굴곡이 13 에서 137 도로호전되었 최근관절경의빠른보급으로주관절강직에있어서도관절경의도입이큰변화가되고있다. 2. 관혈적유리술 (open release) 관혈적유리술은 4가지기본도달법으로분류될수있다. 1) 전방도달법 (anterior approach) Urbaniak 등이특히신전제한이심한환자에서이용하여대중화한수술법으로, 전방관절낭을노출시키고, 전방의이소성화골등을제거하는방법으로, 77예중평균굴곡구축은 32 도감소하였으나굴곡범위의 Fig. 1. Lateral approach: column procedure by Morrey. Fig. 2. Medial over the top approach. 295
대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 다고보고하였다 8) (Fig. 1). 3) 내측도달법 (medial over the top approach) 척골신경병증이동반된경우적응증이될수있는접근법으로내측측부인대의전방속및외측척측측부인대를보존할수있으며전후방관절낭으로직접적인접근이가능하나외측의이소성골및요골두로접근하기힘들다는단점이있다. 원위부로는회내근및장요굴근의사이로접근하며근위부로는삼두근과전완근사이의근간막사이로접근한다 (Fig. 2). 근간막의원위부에서많은정맥과동맥을소작하면서접근하여견인기로골막하를견인하면전완정맥, 동맥및정중신경을함께견인하게되어전방관절낭에쉽게도달할수있으며전방관절낭절개후구상돌기까지관찰가능하다. 척골신경을전방으로전위시킨후에는후방관절낭으로접근하기위해내측측부인대의후방속을제거하고후방관절낭을삼두근으로부터분리시킨후관절낭의절개를시행한다. 주두를 1 cm 정도제거한이후관절운동범위를확인한다 18). 4) 광범위후방도달법 (posterior extensile approach) 이방법은심한내적외적구축이동반된경우적응이되는데, 환자를측와위 (lateral decubitus) 로위치시킨다음, 삼두근을종으로절개하면서도달하는후방도달법을이용한다. 척골신경을박리한다음, 전방이동하지는않고잘보존하고, 내외측측부인대를상완골부착부에서유리한다. 이소성골형성이나외골종 (exostosis) 등을제거한다. 이후관절운동범위를검사한다음, 굴곡과외회전하면서관절막절제를시행 하게된다. 전방관절막은상완골전면에서절제하고, 측부인대는주관절 90에서재부착시키고, 삼두근의 V-Y 성형술을시행하게된다. Sojbjerg 등의발표에의하면심한내적외적구축이동반된환자 30 예에서후방도달법으로술후 2년추시상신전약 27 도, 굴곡약 33 도의호전을보고하였다. 합병증으로는심부감염이 5예, 2예는증상의호전이없어, 관절전치환술을시행하였다. 결론적으로그의연구에의하면외적구축 16 예중 14 예가우수한결과를나타내었고, 내적구축은 14 예중 8예가우수한결과를보여주었다 15). 3. 견인관절성형술 (Distraction Arthroplasty) 심한내적관절구축또는불안정성을가진환자의경우, 견인관절성형술을시행할수있다. Morrey 등은관절내병변을가진젊은환자 26 예에서유리술후경첩형견인기 (Fig. 3) 로치료하였다 4,11,12). 원리는견인기의중심이주관절회전중심에서약 4 mm 벗어나있으면, 주관절은완전한운동범위를가지게된다는것이다. 보고된치료성적은추시상약 100 도의운동범위회복이되었고, 합병증이 6예에서발생하였다. 이러한견인관절성형술의주적응증은젊은환자의내적구축, 측부인대절제후재부착한불안정한주관절에서적응이된다 14). 4. 인공주관절치환술 (Total elbow replacement) 60 세이상된환자에서관절내문제로인해동통이있고, 일상생활에지장을주는관절운동이제한된경우, 전치환술로치료할수있다. Figgie 등은경첩형 Fig. 3. Distraction Arthroplasty. Fig. 4. Total elbow replacement arthroplasty. 296
이지호 : 주관절구축의관혈적치료 치환물로우수한단기추시결과를보고하였으나, 관절염환자에서보다는운동범위의획득은좋지못했다 5). Morrey 등은 13예의환자에서관절치환술을시행하고 10 예에서만족스런결과를얻었다고하였으나, 그합병증이 7예에서발생하였으며, 일반적으로적응증이되지는않는다 (Fig. 4). 결 지난 20 여년간주관절강직의치료에있어많은변화가있어왔다. 술전환자의병변의위치와병태, 기능적운동범위등에대한정확한조사가요구된다. 하지만그중가장중요한것은주관절관절면이얼마나잘유지되어있냐는것이고, 그병변과병태에따라관절경적, 또는관혈적치료의결정을하게된다 17). 최근문헌에는이러한관절강직의치료에있어더욱긍정적인치료결과가보고되고는있으나, 아직까지최적의수술결과를위해어떤술식이가장우수한지는의문으로남아있다. 또한수술결과와합병증은술전병리뿐아니라술자의기술에따라서도많은차이가있다고알려져있다. 론 REFERENCES 1) Aldridge JM 3rd, Atkins TA, Gunneson EE, Urbaniak JR: Anterior release of the elbow for extension loss. J Bone Joint Surg Am, 86: 1955-1960, 2004. 2) An KN, Morrey BF, Chao EY: The effect of partial removal of proximal ulna on elbow constraint. Clin Orthop Relat Res, 209: 270-279, 1986. 3) Ball CM, Meunier M, Galatz LM, Calfee R, Yamaguchi K: Arthroscopic treatment of post-traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg, 11: 624-629, 2002. 4) Deland JT, Garg A, Walker PS: Biomechanical basis for elbow hinge-distractor design. Clin Orthop Relat Res, 215: 303-312, 1987. 5) Figgie MP, Inglis AE, Mow CS, Figgie HE 3rd: Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 71: 513-520, 1989. 6) Gates HS 3rd, Sullivan FL, Urbaniak JR: Anterior capsulotomy and continuous passive motion in the treatment of post-traumatic flexion contracture of the elbow. A prospective study. J Bone Joint Surg Am, 74: 1229-1234, 1992. 7) Jupiter JB, O'Driscoll SW, Cohen MS: The assessment and management of the stiff elbow. Instr Course Lect, 52: 93-111, 2003. 8) Mansat P, Morrey BF: The column procedure: a limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 80: 1603-1615, 1998. 9) Marti RK, Kerkhoffs GM, Maas M, Blankevoort L: Progressive surgical release of a posttraumatic stiff elbow. Technique and outcome after 2-18 years in 46 patients. Acta Orthop Scand, 73: 144-150, 2002. 10) Mohan K: Myositis ossificans traumatica of the elbow. Int Surg, 57: 475-478, 1972 11) Morrey BF: Post-traumatic contracture of the elbow. Operative treatment, including distraction arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 72: 601-618, 1990. 12) Morrey BF: Posttraumatic stiffness: distraction arthroplasty. Orthopedics, 15: 863-869, 1992. 13) Nicholson GP. Arthroscopic capsular release for stiff shoulders: effect of etiology on outcomes. Arthroscopy, 19: 40-49, 2003. 14. Regan WD, Reilly CD: Distraction arthroplasty of the elbow. Hand Clin, 9: 719-728, 1993. 15) Sojbjerg JO, Ovesen J, Gundorf CE: The stability of the elbow following excision of the radial head and transection of the annular ligament. An experimental study. Arch Orthop Trauma Surg, 106: 248-250, 1987. 16) Sojbjerg JO, Ovesen J, Nielsen S: Experimental elbow instability after transection of the medial collateral ligament. Clin Orthop Relat Res, 218: 186-190, 1987. 17) Vardakas DG, Varitimidis SE, Goebel F, Vogt MT, Sotereanos DG: Evaluating and treating the stiff elbow. Hand Clin, 18: 77-85, 2002. 18) Wada T, Ishii S, Usui M, Miyano S: The medial approach for operative release of post-traumatic contracture of the joint. J Bone Joint Surg Br, 82: 68-73, 2000. 297
대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 초록 목적 : 주관절은굴곡구축 40 도이상굴곡제한 105 도이하일경우일상생활에상당한장애를일으킬수있는관절로그치료의정도및시기를결정하기가상당히어려운것으로알려져있다. 이에이종설에서는현재까지인정된주관절구축의수술적접근법에대하여고찰하여보도록하겠다. 대상및방법 : 환자의병력을포함하여충분한임상적조사를하는것이중요하다. 그리고방사선학적방법을이용하여환자의주관절구축에대한원인및상태를정확히파악하고그에적합한수술법을선택한다. 수술법으로는관절경적유리술 (arthroscopic release) 및관혈적유리술 (Open release), 견인관절성형술 (Distraction Arthroplasty), 인공관절치환술 (Total elbow replacement) 이있으며관혈적유리술은 4가지기본도달법 -전방도달법 (anterior approach), 내측도달법 (medial over the top approach), 제한된외측도달법 (limited lateral approach: column procedure) 광범위후방도달법 (posterior extensile approach)- 으로분류될수있다. 결과및결론 : 현재주관절구축의수술은관절경의발달로인한최소침습적인방법이대두되고있으나그경과의판정은아직미미하며그에대한문헌보고가많지않은상태로고식적인개방성접근법을이용하는것을원칙으로하고있으며접근법에따른분류를사용하고있다. 색인단어 : 주관절구축, 굴곡구축, 굴곡제한 298