6 에서의영양지원 수술 의적응 - 수술전대수술을 을환자에대한관 적영양지원의역할은없음. - 중증의영양결 이있는환자에있어서는대수술전 7 14 일동안 의영양지원이 고. 111
- 수술전영양결 과체중감소는수술치료후생존 과반응에있어서불량한예후의강력한예 인자이지만아직까지여러가지영양검 방 가운데이러한일관적임상적가치를가지는방 은없음. - 수술전후영양결 환자에서정 영양이필요한가이드라인은다음과같다 ( 표 1). 수술 의 1) 수술 의금식의 (1) 수술전환자의금식의원 1-3 - 수술전의경구영양섭취는수술후회복기간동안 protein balance, lean body mass 의보존, 근력 (muscle strength) 유지, 재 원일의감소에영양을미침. 수술전 수화물의섭취는인슐린 저항성을감소시켜고혈당으로인한합병증을줄임. - 대부분의환자에서자정부 금식은불필요. - 수술전 6 시간의고형음식의금식을요함. - 수술전 2 시간의 은음료 (clear fluid) 의금식을요함. (2) 수술후환자의금식의원 4-6 - 조기경구섭취는수술후영양관리의중요한요소중에하나이며, 조기경구섭취는문합부누출과 상감염,, 복강내농양형성 등의모든종류의감염과수술후사 등에있어서이점이있음. - 조기경구섭취를위해서는다양한방 의장 비예방을위한조 치가필요하며, 이러한처치를시행하지않 을경우조기경구섭 취군에서환자의활동이나 기 이떨어지는결과를보였고장 비로인한복부 만이야기. - 적절한장 비예방조치와함께수술후 4 시간후경구섭취를 유하며수술당일 800 ml 이상의경구수분섭취를목표하여점진 적으로정상경구섭취상태를이루도록 장. 112
2) 수술전후 의 1 1 (1) 열량 25 30 kcal/kg [ideal body weight ( 이상체중 )] - 일반적으로이상체중 25 kcal/kg이요구되나심한스트레스상황에서는 30 kcal/kg이요구. - 최근비만환자가 어나는추세로정 영양시과영양공급 (overfeeding) 되지않도록고려. (2) 열량비 단백질 지방 수화물열량비 =20 30 50 - 기간 PN을시행하는환자에있어서는지방간이나담 정체가일어나는경우가많으며, 혈증이나 short bowel 을가진환자에있어서는이러한경우가더많이발생함. - 비단백질열량의비 에있어서고지혈증, 지방간을고려하여 수화물 지방의비 이 50 50에서 70 30까지지방의비 을줄이는경향임. (3) 단백질 1.5 g/kg ( 이상체중 ) 또는전체공급열량의 20% - 수술전후는정상상태에비해높은아미노산을필요로하지만과도한단백질의공급은과도한영양공급을하지않는한유해한영향은주지않으나비용적 면에서 비임. (4) 지방 - PN에서에너지원으로서지방을포함하는것은전체 수화물의양과수 의 농도를감소시키는 과가있음. - 과거 n-6 PUFA가 부한 soybean based emulsion을사용하는경우 pro-inflammatory 과로인한합병증의영향때문에 medium chain triglyceride 로대체되는경향. (5) 수화물 - 수술후외과적손상은인슐린 감도 (sensitivity) 를감소시켜포도당생산을감소시키고포도당의조직내흡수와 glycogen 생산을감소시켜고혈당증을유발. 113
- 인슐린치료를통한포도당조절은수술후사 과이환 을감소시키지만정상혈당을이루고자하는과도한인슐린치료는도리어해를줄수있음. - 최근에는수술후고혈당의위험성을줄이는방식으로진행되고있으며 ERAS protocol이시행. (6) 비타 / 미량원소 - 수술후 5일이내에경구및경장영양이가 한영양상태가 은환자에서는비타 및미량원소의정 공급의 분한근거가없음. - 수술후경장영양이불가 하거나경정 영양을시행하는경우에는모든비타 과미량원소가요구량에따라공급되어야함. (7) 면역영양소 - 환자의기본영양상태와관련없이특정면역조절기질 (specific immune modulating substrate) 이 부한경구영양치료는수술후결과를 게함. - 대표적인것이 omega-3 fatty acid, glutamine, arginine 으로 omega-3 fatty acid 의경우 anabolic effect와면역조절 과, glutamine 은 metabolic fuel, 소장기 의유지, T-림프구반응의유지, arginine의경우는 T cell 기 의자극, 미세순환 (microcirculation) 의향상을위한 nitric oxide 의전구물질 (precursor) 로작용함. - immune modulating formula는초기연구에서는서로다른의견이있었으나최근에는수술후결과를 게하는방향으로보고. ) (1) 경구영양 : 제 4 장참조 (p. 59). (2) 정 영양 : 제 5 장참조 (p. 89). ) 수술후 기회복 ) 2 11 12 - ERAS 는수술후수술적대사스트레스를감소시키고 basal body function 의지지를목적으로 자인된 multimodal perioperative care 114
protocol로수술후환자의회복을증진시키고재원기간을줄이며수술후생기는합병증을줄이는것을목적으로함. - ERAS 의구성요소는영양지원뿐만아니라다학제적 면에서 근해야하며구성요소는그림 1과같음. - 대사영양면에서는영양지원을최적화하고 negative protein balance를최소화하기위해금식을피하는것을목적으로함. - 방 적인면에서는술전영양부족환자에게는영양보 음료 (nutrition supplement drinks) 로지지하고, 술전 수화물음료 (carbohydrate drink) 의 여를통해 overnight 술전금식을피함으로 술후인슐린저항성의위험성을줄이고, 24시간내음식을 여함으로 장내점 의구조와 barrier function 를유지하고 mechanical & metabolic complication을줄이는것을원 으로함. ) 후 1 - 수술전후영양지원의 과에도불구하고 원후환자의 70% 에서 는체중감소가계속되며이는대량의체 이동 (fluid shift) 으로인해체 115
정체 (fluid retention) 가되고 lean body mass의손실을가리는영향이있다. 또한, 원후에는정 수 지원 (intravenous fluid support) 이없으며, 음식섭취의부족및구역, 구토, 식 감소미각과후각의변화로인해서식 변화가원인이. - 원후영양보 제의 여는제한된연구에서임상적이점이부족함. - 음식섭취불량의고위험군이나영양결 환자에대해 원후영양보 제 (nutritional supplements) 는도움을. 참고문헌 1. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPN guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clin Nutr 2009;28: 378-386. 2. Gustafsson UO, Ljungqvist O. Perioperative nutritional management in digestive tract surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14:504-9. 3. Awad S, Lobo DN. What s new in perioperative nutritional support? Curr Opin Anesthesiol 2011;24:339-48. 4. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus nil by mouth after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;323:773-6. 5. Watters JM, Kirkpatrick SM, Norris SB, Shamji FM, Wells GA. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg 1997;226:369-80. 6. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005;24:466-77. 7. Cerantola Y, Hubner M, Grass F, Dermartines N, Schafer M. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br J Surg 2011;98:37-48. 8. Zheng YM, Li F, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized 116
controlled trials. World J Gastroenterol 2006;12:7537-41. 9. Fritsche K. Fatty acids as modulators of the immune response. Annu Rev Nutr 2006;26:45-73. 10. Thomas S. Systemic review of postdischarge oral nutritional supplementation in patients Wu XT. Glutamine dipoptide for parenteral nutrition in abdominal surgery: a GI Surgery. Nutr Clin Pract 2009; 24:388-394. 11. Lassen K, Soop M, Nygren J, et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) group recommendations. Arch Surg 2009;144:961-9. 12. Ljungqvist O. Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009;23: 401-9. 13. Corish C, Flood P, Reynolds JV, Kennedy NP. Nutritional characteristics of Irish patients undergoing resection of major carcinoma. Proc Nutr Soc 1998;57:145. 117