대한방사선의학회지 1994 : 31(2) : 313-319 문맥조영 CT 의효용성과문제점 1 김지형 김기황 지 훈 김예인 윤평호 목적 : 문맥조영 CT의실제적인효용성, 위양성병소의앙상, 그리고시행상의오류로인하여초래되었던문제점들에대하여분석하고자하였다. 대상및방법 임상적으로혹은다른검사방법을통하여간병소가의심되었던 45예의환자에서문맥초영 CT를시행하였고그소견들을수술이나생검그리고추적검사에서얻어진결과와비교하여초음파검사, 고식적복부 CT, 간혈관초영술등의방사선학적검사에서보이지않았던추가소견및위앙성병소들의출현앙상에대하여알아보았고아울러영상에반영된시행기술상의오류에대하여분석하였다. 결과 : 문맥조영 CT를시행한 45예의환자중 21 예에서 51 개의병소가추가로보였는데이중 1Q 7H 가종앙 ( 간세포암 ) 병소였고 2개는비종양성병소 ( 염증성병소 ), 39개는위양성병소였다. 위양성병소는간정맥의미조영 (nonen hncin g), 피막하충만걸손 (subcpsulr filling defect), 간문및간원삭열 ( fis sure for ligmentum teres) 주위의충만걸손, 비간엽성, 비간구역상의지도상걸손 (nonlobr, nonsegmentl geogrphic perfusion defect) 등의앙상으로나타났다. 문맥조영 CT소견이수술여부를정하여는데도움을주었던경우가 2예있었고, 문맥조영 CT후해석상흔동을겪었던경우가 4예있었다. 시행상의오류로서, 시행도중카테터가빠진경우가 3 명있었고, 6 명에서는여러가지의원인으로부적절한영상이얻어졌다. 결론 : 문맥조영 CT를시행한경우암성병소 (cncerous lesion ) 의추가발견과치료방법결정 ( 수술가부 ) 에대한도움을받을수있으나양성병변을악성병소의추가발견으로오인하던가 CT시행시발생할수있는위앙성병소의출현으로인하여오히려환자치료방침선정에흔동을줄수있으므로이에대한충분한이해가필요할것드로생각된다. 서 문맥조영 CT 는원발성및전이성간종괴들이주로간동 맥에서혈액공급을받는다는사실에착안하여고안된방사 선과적진단방법으로서 (1-4 ), 종괴의검색에있어서타검 사방법들과비교하여볼때탁월한예민성을지닌것으로 여러연구에서보고된바있고 (5, 6) 외과적기술의발달로 부분적간절제에의한간종괴제거후의 5 년생존율이현저 하게높아진지금, 수술전평가방법으로서종괴의절제여 부판단및절제방법의선택에있어서대단허정확하고유 용한방법으로평가되고있으며이는특히간전이대장암 의경우에더욱현저하게입증되고있다 ( 7-1 2). 그러나문 맥조영 CT 는종괴의검색에있어서높은예민성이있는 반면, 한편으로많은위양성병소를보일수도있기때문에 료응 - l 연세대학교의과대학진단방사선과학교실이논문은 1994 년 1 월 31 일접수하여 1994 년 6월 17일에채택되었음 - 313 - 신뢰성에의심이가는경우도종종발생함이사실이다 (17). 이에저자들은시행한문맥조영 CT 들을분석하여 그효용성에대하여알아보고또여러가지로나타날수있 는위양성소견빛시행상의오류로인하여초래되었던문 제점들에대하여분석하고자하였다. 대상및방법 1992 년 7 월 1 일부터 1 993 년 7 월 3 1 일까지간종괴의진단 을위하여문맥조영 CT 를시행한 45 명의환자를대상으로 하였다. 문맥조영 CT시행이전에이들환자모두에서복부 초음파를시행하였으며 29 명에서고식적복부 CT(conventionl bdominl CT). 1 2 명에서복부 MRI, 그리고 전원에서문맥조영 CT 시행시에간동맥조영술을함께시 행하였다. 환자의남녀비는 34: 11 이었고연령분포는 41 세에서 78 세까지였으며진단명은간세포암 37 명, 간농양 2 명, 담관세포암 1 명, 혈관종 2 명, 전이암 1 명, 선종성중식
대한방사선의학회지 1994 : 31(2) : 313-319 증 (denomtou s hyperplsi) 1 명, 문맥기형 1 명, 미확인 2명이었다. 2명은칸세포암과동시에혈관종, 간농양이각각동반되어발생한경우였다. 최종진단방법으로는수술, 조직생검, lph - fetoprotein 치, MRI를비롯한기타방사션과적방법이이용되었고이중수술로진단된경우는총 1 3예로간세포암 8예, 간농양 1 예, 탐관세포암 1 예, 혈관종 l 예, 간전이대장암 1 예, 선종성증식증 1 예였으며생검에의한경우는 5예로간세포암 4 예, 간농양 1 예였다. 병리조직학적인진단이이루어지지않은경우는 26예로이들의진단은, 간세포암의경우는 lph - fetoprotein치및혈관조영술그리고치료목적으로시행한간동맥색전술에있어서의 lipiodol uptke 양상에의존하였으며혈관종 1 예의경우는 MRI 소견및복부초음파추적검사에의존하였다. 사용한 CT 기기는 GE 9800 CT/T Hi-Lite Advn- tge( GE Medicl Sys. Milwukee, Wl) 였으며문맥조영 CT는상장간막동맥에 5F 카테터를거치하고 3배로희석된 Hexbrix(Schering, Berlin. Germny) 100ml를초당 3. 5ml씩 power injectodmedrd, Pittsburgh, PA) 를이용하여주입하면서주업후 1 0초후부터 scn time 2초, tble sliding time 3.5초를포함하여 l cm 단면당 5.5초의간격으로간문 (port heptis) 을중심으로상방으로움직이면서간의크기에따라 7-9개의영상을얻고 10초를기다린뒤다시 100ml의조영제를같은속도로주입하기시작하여 10초후부터하방으로움직이면서다시 7-9개의영상을얻었으며이후약 5분뒤간전체에걸쳐서 l cm 단면간격으로후기영상을얻었다. 단병소의위치가간의 dome이나하부에있는것으로예측되는경우는간문이아니라병소가있는것으로의섬되는곳으로부터 scn을실시하였다. 각증례별로문맥조영 CT를분석하여병소의수및분포, 모양등에관하여조사하였고다른검사방법과비교하여추가소견유무에대하여알아보았으며또위양성병소여부및영상에반영된시행기술상의오류에대하여알아보았다. b 7~ 낀 l 2 -, 문맥조영 CT 초기영상에서나타나는문맥결손의양상 은종괴, 쐐기모양 (wedge shpe), 간엽이나간구역성의결 손, 지도상의결손등이였으며 (Fig. 1), 나타난문맥결손의 Tble 1. Number 01 Lesions Detected on ech Study US CT MRI HAA@ CTAP@ No 01 Ptients %% m갱mι씨%π%no 01 lesions ωmω때@% m1 % HAA@: Heptic rtery ngiogrphy, CTAP@:Computed tomogrphy during rterioportogrphy c Fig. 1. Vrious ptterns 01 perlusion delects seen on CTAP. Heptic tumor itsell is shown s hypodense perlusion defect b. A subcpsulr wedg e-shped perlusion delect is noted in th e li ver nterior to th e mss in nterosuperior segment, which ws confirmed lter s smll stellite nodule of hep tom. c. Left lobr perlusion defect is seen due to left portl vei n thrombus - 314
김지형외 문맥조영 CT 의효용성과문제점 갯수는 45 명에서 10 9 개로, 이중다른방사선과적진단방법 다. 문맥조영 C T 상결손으로보이지않았으나다른검사 ( 고식적복부 C T, 복부초음파, 혈관조영술 ) 으로병소가검 색되지않았던콧에나타난결손의수가 2 1 명에서 5 1 개였 에서병소가보였던경우는 5 개였다. 나머지 58 개병소는 다른검사에서도보였고문맥조영 CT 에서도동일한장소 에문맥결손으로나타났던경우였다 ( T bl e 1). 문맥조영 Tble 2. Loctions nd Pttern s 01 Flse Posti tive Lesions No 01 Lesions Ptterns Qudrte Lobe 7 bndlike, ovl Cudte Lobe 3 bndlike, ovl Subcpsulr 7 wedge shped, bndlike HV delect 12 liner, brnching Rig ht Lobe 7 geogrphic, stright line sign Left Lobe 3 geogrphic, stright line sign HV : Heptic vein CT에서만보였던 51개의병소중 10병소는수술, 생검, 추적검사에의하여간세포암으로확인되었으며나머지 41 병소중 2병소는수술에의해서염증성병소로확인되었고 39 병소는추적검사상아무런이상이없는콧으로확인되었던위양성병소였다. 이러한위양성병소들은매우다양한형태로나타났는데방형엽 (qudrte lob e ) 의띠모양빛난원형의결손으로나타난경우가 7개, 미상엽 ( c udt e lobe) 에서띠모양및난원형의결손으로나타난경우가 3개, 간피막하 ( s ub c p s ulr) 의띠모양또는쐐기모양결손으로보 b c Fig. 2. Vrious ptterns 01 pseudolesions on CTAP d. Round shped hypodense l esion is demonstrted in cudte lobe, but which ws not demonstrted on lollow up CT b. Liner shpe 01 delects re due to nonenhnced heptic veins c. A wedge-shped subcpsulr lesion(rrows) is seen in th e periphery 01 posteroinlerior segment 01 the liver from unknown cuse d. A lrge geogrphic re, reltively hypodense to the su rrou ndi ng liver(rrows) is noted in the liver( rrows) Irom unknown cuse - 315 -
- 316 - 대한밤사선의학회지 1994 : 31(2) : 313-319 Fig. 3. A 46-yer-old mle ptient with Heptom. Conventionl CT shows mss in the dome of the liver but the presence or bsence of Heptic vein invsion is uncler in this study. b. CTAP fvorbly demonstrtes ptency of the djcent Heptic vein(rrows). Fig. 4. On CTAP, smll lesion(rrows) is dditionlly detected in left lobe in ddition to min lesion in right lobe. Heptoms involving right & left lobes were suggested initilly, surgery confirmed the smll lesion in left lobe s n bscess 인경우가 7 개, gment l) 의 비간엽성 (nonlobr ), 버간구역성 (nonse 지도상결손으로보였던경우가 l07b, 초기영 상에서미처조영되지못한간정맥이위양성병소로오인 되였던경우가 12 7 B 였 q(tbl e 2, Fig. 2). 비간엽성의결 손을보인경우들중 2 예에서는간문맥에층상혈류 Oyer ed blood flow) 가형성되어있는것이보여서이경우들에 서는층상혈류로인하여비간엽성결손이발생하였음을알 수있었다. 대상환자중 4 명에서는문맥조영 CT 에서추가로얻을수 있었던소견들이수술가부결정에큰도움을주었는데, 문 맥조영 CT 시행이전에간좌엽에국한된단일종괴성간세 포암으로진단하여간좌엽절제예정이었으나문맥조영 CT 에서다발성의위성결절 (multiple stellite nodule) 이 발견되어수술을못한경우, 7, 8 번간구역에종괴가국한 되어간구역절제예정이었으나문액조영 CT 에서주간문 맥에혈전이발견되어수술을못한경우, 간좌엽에국한된 종괴로생각되어간좌엽절제예정이었으나문맥조영 CT 에서중앙간정맥 (middle heptic vein) 과 8 번간엽침범 이발견되어수술을못한경우가각각 l 명씩있었고반대 로문맥조영 CT 이전에중앙간정맥침범이확실치않았으 나문맥조영 CT 에서중앙간정맥을침범하지않은것이확 인되어수술을할수있었던경우가 1 명있였다 (Fig. 3). 다른 4 명에서는문맥조영 CT 소견이오히려혼동을야기 하였는데, 2 명에서는양성병소 ( 염증성병소 ) 가나타난것 을악성병소의추가발견으로오인하였였고 2 명에서는다 른방사선과적검사방법에서보였던소견과일치하지않 는소견이보였는데간동맥조영술에서염색되었던종괴가 문맥조영 CT 에서나타나지않은경우, 우문맥에형성된 혈전이문맥조영 CT 에서조영되어보여서마치우문맥이 개존 (ptent) 다 (Fig.4). 되어있는것처럼보인경우가각 1 명씩이었 기술적으로볼때시행도중카테터가빠진경우가 3 명 있었고문맥조영 CT 시행시한번에얻은 7-9 단면중에서 나중에얻어지는 3-4 단면이전체적으로어둡게나타난 경우가 3 명, 상창간막동맥의근위부에서기시하는우부간 동맥 (right ccessry heptic rtery) 을간과하여선택적 인문맥조영이이루어지지않은경우가 1 명, 그외에조영 제의희석비율을잘못맞추었던경우와조영제의주입속도를잘못맞추었던경우가각각 l 명씩있었다 (F ig. 5).
김지형외 : 문맥조영 CT의효용성과문제점 Fig. 5. Erroneous CTAP imges.. Poorly-enhnced heptogrm on lte 3-4 sections resulted Irom prolonged scnning time or improper density 01 contrst mterils b. The dense heptogrm ws cused by the presence 01 right ccessory heptic rtery originted from superior mesenteric rtery 문맥조영 CT 의임상적인효용성은병소발견에대한높 은예민성과간종괴의수술전평가수단으로서의가치로서 요약되어진다. 저자들이문맥조영 CT 를실시한대상환자 들역시간종양의정확한갯수및위치의파악을위해서검 사를시행받았으며실제로병소의추가발견과함께다른 검사에서알아내지못했던추가적인정보의말견이가능 하였다. 추가로검색된병소들은다른검사방법에서보이 지않던, 숨어있던종양성병소들이추가로발견되어진것 들도있었으나일부는비종양성병변이나위양성병소들이 였다. 이점이문맥조영 CT 의문제점이며위양성의출현 정도는문맥조영 CT 의방사선학적진단방법으로서의가 치와직접적인관련이있다고볼수있을것이다. 다수의 연구에서문맥조영 CT 의유용성에대하여보고한반면에 (4-6) Fernndez 등은문맥조영 CT 가다른검사방볍에 비하여위양성율이높기때문에임상적으로유용하지못하 다는보고를한바있다 (1 7). 따라서위양성병소에관한이해는문맥조영 CT 에있어 서필수적이며이에대한충분한이해가있을때병소의진 위판별에대한흔동을최대한피할수있을것이다. 이러한 위양성병소들의위치나모양그리고발생원인에관해서는 이미여러연구에서보고되었는데 (1 3-16), 이들을요약해 보면 1) 간문과간원삭주변의띠모양빛난원형의결손, 특 히방형엽 (qudrte lob e) 의결손, 2) 간피막하에나타나 는쐐기모양의결손, 3) 고 찰 비간엽성, 비간구역성의양상을띄 는지도상의결손, 4) 초기영상에서간정맥이조영되지않 아서결손으로오언되는경우, 5) 간경화나지방간과연관 m 된위양성병소, 6) 간동맥의해부학적인변이로인한위양성병소등으로요약할수있고모든경우의원인을다설명할수는없지만이러한위양성병소의발생원인으로는, 1) 의경우방형엽을비롯한부위에해부학적으로혈관분포에있어서변이가있는경우가많기때문인것으로설명되고있으며 2) 의경우는간피막의혈관분포의정상변이, 간피막하의혈종이나혈관종등이원인이될수있는것으로알려져있다. 3) 의경우, 원인을확실히모르지만부분적인혈액관류의이상이나, 문맥내에서상장간막동맥을통해서오는조영제가섞인혈액과, 비정맥 (splenic vein) 을통해서오는조영제가섞이지않은혈액사이에층상혈류가형성되기때문인것으로생각되고있다. 간정맥이초기영상에서조영되지못해서위양성결손으로오인하게되는경우는조영제주엽과 scnning사이의시간간격이너무짧을때에나타나며자세히보면결손의형태가가지모양을이루므로위양성병소와의구분이가능한경우가많다. 간동맥의해부학적인변이로서우간동맥이나우부간동맥이상장간막동맥의근위부에서기시하여간우엽전체혹은일부에분포하는경우가간혹존재하는데이런경우에그냥문맥조영 CT를시행하면간종양의존재와상관없이간우엽이조영증강되므로이러한오류를피하기위해서문맥조영 CT전에반드시상장간막동맥의혈관조영을실시하여이러한해부학적변이의존재유무를파악하고만약이런변이혈관이존재한다면그보다원위부로카테터를넣은뒤조영제를투입해야한다. 위양성병소의확인은수술을통한조직진단이가장정확하지만그이외에문맥조영 CT 시행과 24시간이내의시간대에행하여지는 MRI, 문맥조영 CT후 4-5시간뒤에실시하는지연 CT, 정기적인추적검사등으로도확인이가능하다 (1 7). 저자
대한방사선의학회지 1994 : 31(2) : 313-319 들의경우위양성병소의확인은주로추적검사에의하여 이루어졌으며방형엽의조영결손이가장많이나타난위 양성이었다. MRI 는위양성의확인뿐아니라혈관종을선 별해내는데에큰도움이되었는데혈관종의경우 T2 강조 영상에서특정적인 light bulb sign 을보여간세포암과감 별이되었다. 문맥조영 CT 시행후 4 시간뒤에시행하는지 연 CT 는위양성의선별이큰도움을주지만현실적인여 건에서시행이용이치않았다. 문맥조영 CT 후알게된추 가적소견들을통하여일부경우에서수술가부결청에도 움을받을수있었으나일부경우에서는문맥조영 CT 에서 발견되는소견들이오히려정확한진단과치료방침의결 정에흔동을가져온경우들도존재하였고이런경우에는 다른방사선학적검사방법을참고하는것이도움이되었 다. 저자들의경우에있어서수술가부결정에도움을받을 수있었던경우가적었던이유는병소의추가발견과상관 없이간경화가통반되어그로언한간기능의저하로수술 의적응증이되지못한경우가많았기때문인것으로생각 되었다. 문맥조영 CT 시행시발생한문제점중에서한번의 scn 시얻어지는 7-9 개의단면중나중에얻어지는 3-4 개의 단면이충분히조영되지않는경우가있었는데이런경우 는 spirl CT 를사용한다면일어나지않을것으로생각된 다. 결론적으로문맥조영 CT 를통하여다른검사방법에서 발견되지않았던소견의발견이가능하였으며이들은임 상적연면에서큰도움을주었으나일부증례에서는혼동 을야기시키기도하였다. 문맥조영 CT 에서위양성병변에 대한이해는필수적이어서이컷에대한충분한이해가있 어야문맥조영 CT 에대한올바른이해가가능할것으로 생각되며아울러문맥조영 CT 시행시기술적으로여러가 지문제점이항상발생할수있으므로이것이대한이해 및대비가필요할것으로생각되었다. ~~ I 그 고 C그.,.,... 헌 - 1. Freeny PC, Mrk WM. Heptic perlusion bnormlities during CT ngiogrphy: detection nd interprettion. Rdiology 1986 1 59 : 685.691 2. Osmu M, Msumi K. Work in progress: Dynmic sequentil computed tomogrphy during rteril portogrphy in th e detection 01 heptic neoplsms. Rdiology 1983 ; 146 :721-727 3. Nishikw J, Iti Y, Tsk A. Lobr ttenution difference 01 the liver on computed tomogrphy. Rdio/ogy 1981 ;173 635-637 4. Tyrrel RT, Kulmn SL, Bernrdino ME. Stright line sign ppernce nd signilicnce during CT portogrphy. Rdi logy 1989 ; 173 : 635-637 5. Heiken JP, Weymn PJ, Blfe DM. Detection 01 locl heptic msses: Prospective evlution with CT, delyed CT, CT during rteril portogrphy, nd MR imging. Rdiology 1989 ; 171 :47-51 6. Osmu M, Tsutomu T, Msumi K. Dynmic computed tom grphy during rteril portogrphy: the most sensitive exmintion lor smll heptocellulr crcinoms. J Comput Assist Tomog 1983 ; 84 : 913-917 7. Soyer P, Levesque M, Elis D. Preopertive ssessment 01 resectbility 01 heptic metstses Irom colonic crcinom CT portogrphy vs sonogrphy nd dynmic CT. AJR 1992 ; 159 : 741-744 8. Smll WC, Mehrd WB, Lngmo LS. Preopertive determintion 01 the resectbility 01 heptic tumors : efficcy 1 CT during rteril portogrphy. AJR 1993 161 : 319-322 9. Osmu M, Tsutomo T, Msumi K. Liver metstses Irom colorectl cncer: detection with CT during rteril portogrphy. Rdio/ogy 1987 ; 165 : 65-69 10. Soyer P, Levesque M, Elis D. Detection 01 liver metstses Irom colorectl cncer : comprison 01 intropertive US nd CT during rteril portogrphy. Rdio/ogy 1992 ; 183: 541-544 11. Oudkerk M, Ooijen B. Liver metstses Irom colorectl crcinom: detection with continuous CT ngiogrphy. Rdio/ogy 1992 ; 185 : 157-161 12. Miller DL, Simmons JT, Chng R, Wrd B A. Heptic metstsis detection: comprison 01 three CT contrst enhncement methods. Rdiology 1987 ;165:785-790 13. Nelson RC, Thompson GH, Chezmr JL. CT during rteril portogrphy: dignostic pitflls. Rdiology 1992 ; 12: 705-718 14. Soyer p, Lcheheb D, Levesque M. Flse positive CT portogrphy: correltion with pthologic lindings. AJR 1993 ; 160 285-289 15. Ven Beers B, Pringot J, Gigot JF. Nontumorous ttenution differences on computed tomogrphic portogrphy. Gstrointest Rdio/1990 ;15 : 107-111 16. Ytes CK, Streight RA. Focl ltty inliltrtion 01 the liver simulting metsttic disese. Rdiology 1986 ; 159: 83-84 17. Fernndes MP, Bernrdino ME. Heptic pseudolesion : ppernce 01 locl ttenution in the medil segment 01 the left lobe t CT rteril portogrphy. Rdiology 1991 ; 181 809-8 - 318 -
- 319 - 김지형외 문맥조영 CT 의효용성과문제점 Journ l of the Kore n Rdiologic l Society, 1994 : 31( 2): 313-319 Usefulness & Pitflls in CT Arterioportogrphy Ji Hyung Kim, M.D., Ki Hwng Kim, M.D., Hoon Ji, M.D., Ye In Kim, M.D., Pyeong Ho Yoon, M.D. Deprtment 01 Dignostic Rdiology, Yonsei University College 01 Medicne Purpose: To evlute the usefulness, ptterns nd ppernces of flse positive lesions, nd technicl problems of CTAP(CT Arterioportogrphy). Mterils nd Methods: CTAP ws done in 45 ptients in whom heptic lesions were suggested on other rdiologic studies. CTAP findings were compred with the informtions obtined by opertions, biopsies, nd follow-up imgings. Additionl findings, which were not detected in other rdiologic studies, flse positive mnifesttions, nd technicl errors were nlyzed Results : CTAP detected 51 dditionl heptic lesions which re not detected in other imging studies. Of the 51 lesions, ten were true positive heptic tumors, 2 were inflmmtory lesions nd 39 were flse positive lesions. Flse positive lesions included perfusion defects of periportl nd perifissurl res, subcpsulr perfusion defects nd nonlobr, nonsegmentl geogrphic perfusion defects. In 2 cses, CTAP ided in deciding the surgicl strtegy. On the other hnd, there were 4 cses cusing interprettionl confusion nd 6 cses of improper imging due to technicl errors Conclusion : CTAP ws vluble in detection of dditionl heptic cncer lesion s well s in mking the tretment pln. However, since mny flse positive lesions nd improper imging due to technicl error occur duri ng the exmintion, the understnding of such problems is essentil for correct interprettion of CTAP. Index Words : Veins, portl Computed tomogrphy(ct), ngiogrphy Address r eprint requests to: Ji Hyung Kim, M.D., Deprtment of Dignostic Rdiology Yonsei University College of Medicne 134 S hi nchon 강 ong, Se odemoon 융 u, Seoul, 120-752 Kore. Tel. 82-2-361-7774 Fx. 82-2 -393-3035
페1994 년도춘계학술대회증례퀴즈 (N) - c d Cse 5. F/24 C.C. ; dyspne on pregnncy t 36 weeks Answer ; pulmonry Iymphngioleiomyomtosis * 사진설명 ; -pregnncy t 36 weeks b, c, d -3 dys fter termintion 01 pregnncy (C-sec.) e-1 month fter termintion (medicted with medroxy-progesterone) e