론대한방사선의학회지 1994 : 30(4): 회전근개손상 : 지방신호억제 MR 영상 I 원종윤 서진석 김용수 2 박창윤 이연희 목적 : 견관절의회전근개 (rotator cuff) 손상은회전큰개건의건염, 부분층파열 ( partial thickness tea

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민영 임
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1 론대한방사선의학회지 1994 : 30(4): 회전근개손상 : 지방신호억제 MR 영상 I 원종윤 서진석 김용수 2 박창윤 이연희 목적 : 견관절의회전근개 (rottor cuff) 손상은회전큰개건의건염, 부분층파열 ( prtil thickness ter ), 전층파열 (f 씨 thickness ter ) 로분류하며각각에따라치료의방향과예후에큰차이가있다. 이의진단에있어최근 MR 영상이많이이용되고있다. 본연구는현재주로이용되는관상사면의 T2 강조영상을얻고, 같은면의지방신호억제 (f t suppression) T2 강조영상을얻어이들소견을비교하 여견관절의회전근개손상의진단에있어지방신호억제 MR 영상의유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 : 회전근개손상의임상증상을보이는환자 10 명을대상으로 T2 강조영상 ( T2WI) 과화 학이동방법을이용한지방신호억제 T2 강조영상 ( FST2WI ) 을얻어각각의소견을분석하였다. 영상 의분석은손상의정도에따른진단을얻었고, 병번과정상근육조직, 활액낭주위지방층 ( periursl ft 이 ne) 의대조도를불량, 양호, 우수으 13 단계로나누었다. 견봉하활액낭 (s u crom i I u rs ) 과견 관절낭내의삼출여부와상완을두의손상여부를음성, 미정, 양성으 13 단계로분류하였다.10 여 중 4예 에있어관절경을시행하여 MR 영상소견과비교하였다. 결 과 : 손상정도에따른분류는 3 여 에서 T2WI 상정상소견을보였으나 FST2WI 에서는그중 2 예에서 건엽의소견을보였다.4여 에서 T2WI에서건엽의소견을보였고 FST2WI 에이중 2 여 는같은소견을보였으나 2예는부분층파열의소견을보였으며이는모두관절경으로부분층파열을확인하였다. T2WI 에서부분층파열의소견을보인 2예와전층파열의소견을보인 1 예는 FST2WI에서도같은소견을보였으며각각 1 예씩관절경으로확인을하였다. 병변과주위조직의대조도는 T2WI에서 3예에서불량, 4 예에서앙호, 3예에서우수를보인반면, FST2WI에서는 2예에서앙호, 8여 에서우수를보였다. 견봉하활액낭의삼출소견은 FST2WI 에서앙성을보인 5예에서 T2WI상 3여 에서만앙성을보였고, 2예는미정이었다. 관절낭내의삼출소견은 FST2WI에서앙성을보인 7예중 3예만앙성이었고 3예는미정, 1 예는음성이었다. 상완글두의손상여부는 FST2WI에서 6여 에서양성이었으나 T2WI 에서 4예는음성, 2예에서미정이었으며 FST2WI 에서양성, T2WI에서음성의소견을보인 4예중 2여 는판절경에서앙성으로확인되었다. 결 론 : 회전근개손상시관상사면의지방신호억제 T2 강조영상이진단의정확성을높이는데많은 도움을줄수있음을알수있었다. 서 고이의조기진단은예후의결정에중요한영향을미치며, 최근자기공명 (MR) 영상을이용한진단이매우유용한 것으로보고되고있다 ( 1, 2 ). 그중지방신호억제 (Ft - Suppression) MR 영상은정 회전근개 (Rottor cuff) 는극상근 (Supr supintus muscle), 극하근 (infrsupintus muscle), 견갑하근 (s us c 상회전근개건과주위의근육, 지방조직및기타연부조직 pulris muscle), 소원근 (teres minor muscle) 과그건 과의구분및관찰에도움이되는것으로보고되고있으나 ( tendon) 들로구성되며, 견관절 (shoulder joint) 의안정성 (3) 회전근개병변의진단에있어유용성의여부는아직검 유지와운동에중요한역할을한다. 회전근개손상 (Ro ttor cuff injury) 은그정도에따라치료의방향이다르 l 연세대학교의과대학진단방사선과학교실 2인제대학교의과대학진단방사선과학교실 이논문은 1993 년 10월 9일접수하여 1994 년 l 월 18일에채택되었을 증된바가없는상태이다. 본연구는지방선호억제 MR 영상이회전근개손상에서 통상적스핀에코영상보다진단에어떤장점이있는가를 알아보고자하였다.

대한방사선의학회지 1994 ; 30(4): 757-762 대상및방법회전근개손상의임상증상을보이는환자 10명을대상으로하여통상적스펀에코 (spin echo) 영상과지방신호억제스핀에코영상을얻은후, 각각에서확인한손상의정도와소견을비교, 분석하였으며, 이중 4 례에서관절경을시행하여 MR 영상과비교하였다. MR 영상은 1.

2 대한방사선의학회지 1994 ; 30(4): 대상및방법회전근개손상의임상증상을보이는환자 10명을대상으로하여통상적스펀에코 (spin echo) 영상과지방신호억제스핀에코영상을얻은후, 각각에서확인한손상의정도와소견을비교, 분석하였으며, 이중 4 례에서관절경을시행하여 MR 영상과비교하였다. MR 영상은 1.5T 초전도영상장치 (Sig n, Generl Electric, Milwukee, U. S. A) 에서 shoulder coi l을사용하여통상적스핀에코 (3000 / 60-80[TR/ TE] ) 방법으로 T2 강조영상을, 화학이동 (Chemicl shift) 방법을이용한지방신호억제 T2 강조영상 (3000/ 60-80[TR/T E ] ) 을얻였으며, 각각관찰야 (Field of view) 는 14cm, 절편두께 (slice thickness) 3mm, 절편간격은 lmm, 1 여기횟수 (numer of exittion) 로얻어비교하였다. 두가지의영상방법을비교하기위해지방신호억제방법을제외한모든영상변수 (prmeter) 는동일하게유지하였으며영상면 (imging plne) 은관상사면 (oliqu e coronl pl ne) 으로국한하였다. 영상의분석은회전근개의손상정도에따른진단을정상, 건염, 부분층파열, 전층파열로구분하였고, 병변과정상근육조직, 활액냥주위지방층간의대조도 (contrst) 를불량 (poo r ), 양호 (fir ), 우수 (good) 의 3단계로나누었다. 견봉하활액낭과견관절낭내의삼출 (effusion) 여부와상완골두의손상여부를양성 (positi ve), 미정 (equi voci), 음성 (n egt ive) 의 3단계로분류하였다. 결과회전근개의손상정도에따른분류는 3예에서 T2 강조영상에서정상소견을보였으나, 지방신호억제 T2 강조영상에서는이중 1예에서만정상소견을보였으며, 2예에서는건염의소견을보였다. 4예에서 T2 강조영상에서건염을보였고이중 2 예는지방신호억제 T2강조영상에서같은소견을 (F i g. 1), 2예는부분층파열의소견을보였으며 2예모두관절경에서부분층파열을확인하였다 (F ig. 2). T2 강조영상에서부분층파열을보인 2예와전층파열을보인 1 예는지방신호억제 T2강조영상에서도모두갇은소견을보였으며 (Fig.3), 각 Fig. 1. Tendinitis. Olique coronl imges 01 shoulder. Conventionl T2WI shows reltively incresed signl intensity in distl suprsupintus tendon(rrow).. Ft suppression T2WI t sme plne shows diffuse incresed signl intensity within the distl suprsupintus tendon (rrow) Fig. 2. Prtil thickness ter. C 이 onve밍떼nt 1끼비띠i o아 on녀때 외 ITη2WI shows dilluse incresed 히s ign 러1 intηte 윈ns잉 ity in su띠 p가 rsu야 p이 i비 n 없 ~tωu 띠s 3 ten 때 1 띠 do 이 on(rrow). Ft-suppression T2WI shows locl incresed signl intensity involving prtil thikness 01 suprsupintus tendon(rrow)

3 원종윤외 회전근개손상 각 1 예씩관절경으로같은소견을확인하였다 ( T l e 1). 병변과주위조직의대조도는 T 2 강조영상에서 3예에서우수, 4예에서양호, 3예에서불량을보인반면지방선호억제 T2 강조영상에서는 8예에서우수, 2예에서양호를보였다 ( T l e 2) ( F i g. 4). 견봉하활액낭의삼출소견은지방신호억제 T 2 강조영상에서양성을보인 5예중, T 2강조영상에서는 3예에서만양성을보였고, 2예는미정의소견을보였다. 관절낭의삼출소견은지방신호억제 T 2 강조영상에서 7예의양성을보였으나, T2 강조영상에서는그중 3예만이양성의소견을보였다 (T le 3) (Fi g. 5). 상완골두의손상여부는지방신호억제 T2 강조영상에서양성을보인 6예중 T 2 강조영상에서 4예는음성, 2예는미정의소견을보였으며, 지방신호억제 T 2 강조영상에서양성, T 2 강조영상에서음성을보인 4예중관절경을시행한 2예는모두양성의소견을보였다 (T l e 4)( Fig. 6). 고찰 Tle 1. Comprison of FST2WI with T2WI in the Assessment f Rottor Cuff Injury T2WI FST2WI N 2 N T P F T 2 2(2) P 2(1 ) F 1(1) FST2WI : ft suppression T-2 weighted imge T2WI :T-2 weighted imge N : norml T: tendinitis P: prtil thickness ter F: full thickness ter Numer : numer of cses hving performed MRI ( ): numer of ptients who underwent rthroscopic procedure Tle 2. Comprison of FST2WI with T2WI GOOO FAIR POOR T2WI q니a 9 ηjfst2wi 8 2 FST2WI :ft suppression T-2 weighted imge 극상근건의길이는약 2-5cm 으로, 뒤쪽으로는극하근 T2WI : T- 2 weighted imge Numer : numer of cses Fig. 3. Full thickness ter. Conventionl T2WI shows focl incresed signl intensity involving full thickness of suprsupintus tendon. Ft-suppression T2WI t the sme level shows identicl findings Fig. 4. Prtil thickness ter. Conventionl T2WI shows focl incresed signl intensity involving prtil thickness of suprsupintus tendon(rrow). The conspicuity of the lesion superior in Ft-suppression T2WI thn conventionl T2WI, due to incresed contrst of lesion nd surrounding norml tissue

$대한방사선의학회지 1994: 30(4) : 757-762 Tle 3. Comprison 01 FST2WI nd T2WI in Fluid Detection POSITIVE 던 QUIVOCAL f\.$

4 대한방사선의학회지 1994: 30(4) : Tle 3. Comprison 01 FST2WI nd T2WI in Fluid Detection POSITIVE 던 QUIVOCAL f\. ":GATIVE $ T2WI T2WI :', 2 weighted imge FST2WI : '<;lt suppression T-2 weighted imge S8 : Suc 'Jmil urs JS: Joint spce Numer : numer 01 cses 6 S8 5 FST2WI JS 5 3 Tle 4, Comprison 01 FST2WI with T2WI in the Detection 01 Humerl Hed Injury POSITIVE EQUIVOCAL NEGATIVE T2WI FST2WI ARTHROSCOPY T2WI : T-2 weighted imge FST2WI :It suppression T-2 weighted imge Numer: numer 01 cses 소원근, 앞쪽으로는견갑하근의건이혼합되어회전근개를형성하며견관절의회전, 외전및안정성의유지에기여한다. 그리고견봉하활액냥에의해삼각근과견봉과분리되어진다 (2, 4). 회전근개손상의병인으로오훼견봉인대 ( Corcocromil ligment) 나견봉에의한만성충격 (Chronic impingement) 과노화에따른혈류장애에서오는원발성퇴행을들수있으며, 그밖에외상도원인이될수있다. (2) 손상은그병리학적진행과정에따라 3단계로나눈다. 첫단계는가역적언부종과출혈이생기는단계며두번째단계에서는진행성미란 (progressive erosion) 과염증과만성섬유화가이루어지며이의진행은건의부분층파열이 나전층파열을가져오는세번째단계로진행한다 (2, 4, 5, 6). 만성충격은상완골두의경화나미란, 염증을가져오기도한다. 최근 MR영상이근골격계병변의진단에활발히이용되게되었으며, 특히단순촬영상에보이지않았던구조물인건, 근, 연골등의해부학적구조를구별할수있기때문에건의병변유무를확인하는데이용할수가있다. 견관절의 Fig. 5. Joint spce effusion Effusion in humerl j 이 nt spce(rrow) is clerly delineted on Ft-suppression T2WI(), s compred with Conventionl T2WI() Fig. 6. Humerus hed erosion, Conventionl T2WI revels n equivocl normlity in humerus hed.. With suppression 01 lt signl in the one mrrow, incresed signl intensity is disclosed well in humerus hed(rrow) -760

원종윤외 호 전근개손상 동통을수반하게되는회전근개손상의유무를확인하는 방법에는이전에는관절조영술을사용하였으나, 지금은 MR 영상의질이매우좋아졌기때문에비침습적인방법 날수있는화학이동인공음영을줄일수있는장점이있 다 (3, 9, 12). 특히골수의지방신호로인해통상적 MR 영 상에서잘구별할수없였던상완골두의병변은지방신호 인 MR 영상이각광을받고있다.

5 원종윤외 호 전근개손상 동통을수반하게되는회전근개손상의유무를확인하는 방법에는이전에는관절조영술을사용하였으나, 지금은 MR 영상의질이매우좋아졌기때문에비침습적인방법 날수있는화학이동인공음영을줄일수있는장점이있 다 (3, 9, 12). 특히골수의지방신호로인해통상적 MR 영 상에서잘구별할수없였던상완골두의병변은지방신호 인 MR 영상이각광을받고있다. 견관절의 MR 영상은통 억제 MR 영상에서정확히관찰할수있 3 며 (3), 본연구 상적스핀에코방법을사용하여왔으며, 영상단면은보통축면 (xi l), 관상사면, 시상사면을얻으며극상근과평행한관상사면영상이회전근개손상의진단에가장도움이된다 (7). 건염의경우건의모양은정상적으로유지되지만부종과염증으로인해신호강도가전체적으로증가한소견을보이며, 특히이러한증가된신호강도는 T2강조영상에서 더욱명확히관찰할수있다 (2, 6, 7). 부분층파열의경우 국소적으로신호강도가증가한부위가관찰되나, 건의전층을침범하지는않는다. 병변은주로근육의부착부위에서 1cm정도떨어진곳에호발한다. 전층파열시국소적으로증가한신호강도가건의전두께를침범하며이와함께건의파열 ( disruption) 을관찰할수있다 (2, 7, 8). 견봉하활액냥삼출과견관절낭의삼출소견은전층파열과부분층파열시에볼수있는소견으로몇몇논문에서발표되어왔다 (4, 7). 그러나본연구에서이들소견은회전근개손상의진행단계에관계없이모든단계에서관찰할수있었다. 그외상완골두의미란에의한신호강도의증가도지방신호억제 MR영상에서회전근개손상을보인 9 예중 6예에서관찰할수있었으며, 이는부분층파열과전층파열의전예에서, 건염의소견을보인 4예에서는 1 예만이양성이였다. 저자들은, 통상적스핀에코방법에의해서도회전근개손상의유무에있어높은진단율을보이나부분파열의경우, 손상정도의정확한진단이어려웠기에, 지방신호억제방법을이용하여병변의발견과손상정도의결정에있어진단율을높일수있을것이라추측하고이를검증하였다. 에서도관절경상상완골두의미란을보인 2예에서관절경시행후통상적 MR 영상을다시관찰해보았으나역시상완골두미란의소견을추정하기어려웠다. 지방신호억제 MR 영상의단점으로, 영상시간이다소길어지며, 수분신호의지나친강조로위양성의진단이나오기쉬우며, 또한신호대잡음비가낮아, 이로인해주위조직의정확한해부학적구별이어렵다는점이보고되고있다 (3, 9, 10). 본연구는수술적확진을 10예중 4예만시행하여 MR 영상과실제병변의소견을연관시켜보는데다소제한점을가졌으나, 정상조직과병변간의대조도의증가로병변의진행정도, 특히부분층파열에있어진단의정확도를통상적 MR 영상보다높일수있음을확인할수있었고통상적 MR 영상에서관찰할수없었던작은병변까지용이하게확인할수있었다. 상완골두의미란의소견은회전근개손상의진행정도가심할수록그발생빈도가높아손상의정도를예측할수있는 2차적변화로서의가능성을보였으며이는지방신호억제 MR 영상으로만이정확한진단이가능하였다. 관절경으로확인한 4예에서위양성을보인병변은없었으나더많은수술적검증이필요하겠으며주위정상조직들의해부학적구별은지방신호억제 MR 영상에서한계를보여통상척 MR 영상으로확인이필요하였다. 지방신호억제 MR 영상은통상적 MR 영상과적절한보완관계를유지할경우회전근개손상의진행정도와, 주위조직의동반이상여부의진단율을높이는데필요할것으로생각된다. 지방신호억제 MR 영상의방법으로는 short T1 inver sion r ecover y, 주파수선택적전포화 (freqency - selecti ve presturtion), Dixon - Chopper 방법과 hyrid 방법이 ;ξl C그 고 C 그 LI:" 헌 있으나, 여기자장 (excittion pulse) 을주기전지방조직에 선택적인주파수를주어지방신호를전포화 (prestur tion) 시켜없애는화학이동의방법이가장많이사용된다 (9, 10, 11). 견관절영상에서지방신호억제 MR 영상은비교적높 은지방조직신호의억제로인한영상의 dynmic rnge 의 확장으로연부조직의대조도를높일수있으며 (3, 9), 이로 인해병변의경계와침범정도를결정하는데있어정확도 를높일수있을것으로생각된다. 본연구에서도병변의진 행정도와견봉하활액낭과관절냥의삼출여부에대해통 상적 MR 영상에서미정인소견을보인예에서지방신호 억제 MR 영상을분석한결과명확한양성을보인예가많 음을볼수있었다. 또한피하지방의강한신호를억제시킴 으로서움직임에의한인공음영 (rtifct) 을줄일수있으 며, 지방과수분신호 (wter signl) 의 경계부위에서일어 m 씨1. Frley TE, Neumnn CH, Steinch LS, Jhnke AJ, Petersen SS. Full thickness ters 01 the rottor cuff 01 the shoulder: dignosis with MR imging. AJR 1992 ; 158: Boorstein JM, Kneelnd JB, Dlink MK, lnnotti JP, JS Suh Mgnetic resonnce imging 01 the shoulder. Curr Prol Dign Rdio/1992 ; Jn/Fe 3. Scott A. Mirowitz. Norml rottor cuff: MR imging with conventionl nd lt-suppression techniques. Rdiology 1991 ; 180 : Tsi JC, Zltkin MB. Mnetic resonnce imging 01 the shoulder. Rdiolo Clin North Am 1990 ; 28: Hodler J, Brhme SK, Snyder SJ, et l. Rottor cuff disese ssessment with MR rthrogrphy versus stndrd MR imging in 36 ptients with rthroscopic conlirmtion. Rdiology 1992 ; 182 : Evncho AM, Stiles RG, Fjmn WA, MR imging dignosis 1 rottor cull ters. AJR 1988 ; 151 : Zltkin MB, Ommptto JP, Roerts MC, et l. Rottor cull ters : Dignostic perlormnce 01 MR imging. Rdiology

6 대한방사선의학회지 1994 ; 30(4); ; 172 : surement using chem icl shift imging technique. Mgn Res 8. Rlii M, Firoozni H, Sherm n 0, et l. Rottor cuff lesions: fm g ; 7: signl ptterns t MR imging. Rdiofogy 1990 ; 177 : Simon J, Szumowsk i J, Totte rm n S, et l Ft suppression Ti en RD. Ft suppression MR imging in neurordi ology : MR im gi ng 01 the ori t. AJNR 1988; 9: techniques nd clinicl ppli ction. AJR 1992 ; 158: Mitchell MJ, Cusey G, Berthoty DP, Srtoris DJ, Resnick 0 Poon CS, Szumowski J, Plewes DB, Ashy P, Henki lm n RM, Periursl lt plne 01 the shoulder : Antomic study nd 10. FtlWter quntittion nd differentil relxtion tim e me- clinicl experience. Rdiofogy 1988 ; 168: Journ l of the Koren Rd iologicl Society, 1994 ; 30(4 ) : Rottor Cuff Injury: Ft Suppression MR Imge Jong Yoon Won, M.D., Jin Suck Suh, M.D., Yong SOO Kim, M.D.2, Chng Yun Prk, M.D., Yeon Hee Lee, M.D. Deprtment of Dignostic Rdiology, Yonsei University College of Medicine 1 Deprtment of Dignostic Rdiology, Inje University College of Medicine Purpose; We perlormed the study prospectively to evlute the dvntge 01 lt suppression MR in the dignosis 01 rottor cuff injury. Mterils nd Methods: Ten symptomtic ptients were studied with oth conventionl T2WI nd FST2WI using chemicl shilt technique. Ech imge ws nlyzed lor the ssessnent 01 i 미 ur i es, conspicuity 01 the lesion, the presence 01 ellusion in sucromil urse nd joint spce, nd presence 01 humerl hed injury. Arthroscopy ws done in 4 ptients lollowing MRI Results : We could mde presumptive dignoses on FSMR s identicl s on conventionl MR in si x cses(1 norml, 2 tendinitis, 2 prtil thickness ter, 1 ω11 thickness ter), two 01 them were conlirmed y rthroscopic procedures. Two cses 01 prtil thickness ter proved y rthroscopy were detected on FST2WI, wheres they were considered tendinitis on conventionl T2W I. There were nother 2 cses who showed tendinitis on FSMR ut norml on conventionl T2W I. They, however, were not conlirmed y either rthroscopy or surgicl procedure. Conclusion: We lound the FSMR were superior to conventionl T2WI in the conspicuity 01 lesions nd detection 01 j 이 nt effusion nd normlities on the humerl hed We think FSMR 01 the shoulder could hve signilicnt dignostic dvntges over the conventionl spin-echo MR imging Index Words: Shoulder, MR studies Tendons, injuries Address reprint requests to : Jong Yoon Won, M.D., Deprtment of D ignostic Rdi 이 og y, Yonsei Uni versity College of M edicine. 134 Shinchon 깅 ong, Sedodemun -gu, Seoul, Kore. T el. (02) % 4

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113±è¹ÎÁ¤ 113 Fig. 1. Composition of tissue mimicking ner field phntom. A commercilly ville tissue mimicking phntom composed with filments nd msses. The filments re mde from stinless steel with dimeter of 0.1 mm.