원위요골골절에동반된척골골간단골절의수술적치료 연세대학교대학원 의학과 이승환
원위요골골절에동반된척골골간단골절의수술적치료 지도강호정교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2008 년 6 월 연세대학교대학원 의학과 이승환
이승환의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2008 년 6 월
감사의글 정형외과의사로서학문을연구하는학자로서모범과끊임없는열정을보여주시고깊은애정과자상한지도로이끌어주신강호정교수님께진심으로감사를드립니다. 또한바쁘신와중에도본연구를위하여각별한조언을아끼지않으신양익환교수님, 이진우교수님, 한수봉교수님께깊은감사를드립니다. 전공의과정을거치면서애정어린가르침과지도를해주신정형외과학교실의모든교수님들께도감사를드립니다. 언제나변함없이저를후원해주시고사랑해주시는부모님들께도감사를드리며논문완성의기쁨을함께하고싶습니다. 마지막으로늘제곁에서후원을아끼지않은사랑하는아내와이세상무엇과도바꿀수없는사랑스런딸효빈에게이논문을바칩니다. 저자씀
< 차례 > 국문요약 1 Ⅰ. 서론 2 II. 재료및방법 4 1. 연구대상 4 2. 연구방법 5 3. 수술방법 9 III. 결과 17 1. 환자별골절의분류및수술방법요약 17 2. 방사선학적결과 19 3. 임상적결과 21 IV. 고찰 24 V. 결론 29 참고문헌 30 영문요약 33
그림차례그림 1. Line diagram depicting morphological types of distal ulnar fractures according to the Biyani classification 6 그림 2. In the Comprehensive Classification of Fractures, fractures of the distal ulna associated with fractures of the distal radius are classified according to a Q modifier 7 그림 3. AO Classification of distal radius fracture 8 그림 4. Treatment strategy according to the Biyani classification of distal ulnar metaphyseal fracture 10 그림 5. Preoperative (A) and postoperative (B) antero-posterior and lateral wrist X-ray of 62 years old female patient with AO type B2 fracture of distal radius and Biyani type II fracture of distal ulna 12 그림 6. Preoperative (A) and postoperative (B) antero-posterior and lateral wrist X-ray of 59 years old male patient with AO type B1 fracture of distal radius and Biyani type II fracture of distal ulna 13
그림 7. Preoperative (A) and postoperative (B) antero-posterior and lateral wrist X-ray of 75 years old female patient with AO type A3 fracture of distal radius and Biyani type IV fracture of distal ulna 14 그림 8. Preoperative (A) and postoperative (B) antero-posterior and lateral wrist X-ray of 23 years old female patient with AO type A3 fracture of distal radius and Biyani type IV fracture of distal ulna 15 그림 9. Preoperative (A), postoperative (B) and after 1 year from operation (C) antero-posterior and lateral wrist X-ray of 78 years old female patient with AO type C2 fracture of distal radius and Biyani type IV fracture of distal ulna 16 그림 10. Gross photos showing volar protrusion of left wrist(a) and photos showing range of motion(b) and antero-posterior and lateral wrist X-ray with malunion(c) 23 그림 11. Minicondylar plate 28
표차례 표 1. The patients data of age, sex, cause of trauma, type of fracture and operative methods 18 표 2. Radiologic outcome 20 표 3. Clinical outcome according to Gartland and Werley score 22
국문요약원위요골골절에동반된척골골간단골절의수술적치료원위요골골절에동반된불안정한척골골간단부골절에대해골절의분류에따른치료방침을정하여수술적치료를시행후, 임상적, 방사선학적결과를보고하고자한다. 2002년 3월부터 2006년 2월까지본원에원위요골골절로내원한 450명의환자중원위요골골절및동반된불안정한척골골간단골절에대해수술적치료를시행한 11명의환자를대상으로하였다. 평균나이는 61.1세였으며평균추시는 26개월 (15~56) 이었다. Biyani 분류상 I형이 1례, II형이 2례, III형이 2례, IV형이 6례로나타났다. 척골골간단골절에대해 4례에서경피적핀고정술을시행하였으며, 1례에서관혈적정복술및금속판내고정술을, 5례에서원위척골절제술을, 1례에서 Sauve-Kapandji 수술을시행하였다. 수술전및수술후임상적, 방사선학적결과를비교분석하여수술적치료의결과를비교하였다. 원위요골골절의경우전례에서골유합을얻었다. 유합후에원위요골의평균요측경사는 24도였으며, 수장경사는 3도로나타났다. 척골골간단부골절의경우원위척골절제술이나 Sauve-Kapandji 수술을시행하지않은 5례에서골유합을얻었다. 임상적결과는우수가 1례, 양호가 4례, 보통이 5례, 그리고불량이 1례로나타났다. 원위요골골절에동반된불안정한척골골간단부골절에대해수술적치료를통해비교적양호한임상적, 방사선학적결과를얻을수있었다. 척골골간단부골절의치료시에는환자의연령, 골절의형태에따른적절한수술적방법의선택이필요할것으로생각된다. ---------------------------------------------- 핵심되는말 : 원위요골골절, 척골골간단부골절, 수술적치료 - 1 -
원위요골골절에동반된척골골간단골절의수술적치료 < 지도교수강호정 > 연세대학교대학원의학과 이승환 Ⅰ. 서론원위척골골간단부골절은전체원위요골골절의 5.6% 정도에서동반되는비교적드문골절로알려져있다 1. 원위요척관절을포함하는관절내골절임에도불구하고, 주로보존적방법으로치료하는경우가많았다. 또한척골경상돌기골절의수술적치료에대한보고는많이있으나, 척골골간단부골절의수술적치료에대한보고는드물며, 골절의유형에따른적절한수술적치료방침이정립되어있지않다. 원위요골골절과동반된원위척골골간단골절에서원위요골의정복후에불안정한원위척골골절에대해적절한정복및고정을하지않으면척골의단축이나각형성으로인해원위요척관절및수근관절에운동장애을일으킬수있으며, 요골의부정유합이나불유합등의합병증을유발할수있다 1,2,3,4. 그러나원위척골골간단골절의경우골편이작고, 골간단부위의분쇄가심한경우가많으며, 척골두의 3/4정도가원위요골과관절면을이루고있어적절한내고정이어렵다. 흔히사용되는경피적핀고정술의경우에는고정력이약하여분쇄골절에사용할경우골절의정복유지가힘든경우가많아골절의양상에따른적절한수술방법의선택이 - 2 -
필요하다. 본연구에서는원위요골골절에동반된불안정한척골골간단부골절에대해원위척골골간단부골절의분류에따른적절한치료방침을정하고이에따라서수술적치료를시행후, 임상적, 방사선학적결과를보고하고자한다. - 3 -
Ⅱ. 재료및방법 1. 연구대상 2002년 3월부터 2006년 2월까지본원에서원위요골골절로내원한 450명의환자중원위요골골절및동반된불안정한척골골간단골절에대해수술적치료를시행한 11명의환자를대상으로하였다. 평균나이는 61.1세 (23~83) 였으며, 남자가 4례, 여자가 7례로여자가많았다. 평균추시는 26개월 (15~56) 이었다. 11례중 5례가 65세이상의고령의환자였으며, 이들을대상으로시행한골밀도검사상 5례모두에서 T-score가 -3.0이하로골다공증이동반되어있었다. 11례의환자중 1례는타병원에서도수정복및외고정술후에원위요골및척골이불유합되어본원으로전원된환자였다. 수상의원인은 11례중 7례가넘어진후발생한저에너지손상이었으며, 나머지 4례는고에너지손상으로교통사고가 2례, 낙상이 2례있었다. Gustilo와 Anderson 19,20 분류 I형의개방형골절이저에너지손상및고에너지손상에서각각 1례씩동반되었다. - 4 -
2. 연구방법방사선학적분석을위하여수술전수근부전후면및측면방사선사진에서 Biyani 분류법 1 (Fig. 1) 및 Comprehensive 분류법 5 (Fig. 2) 을사용하여원위척골골간단부골절을분류하였으며, 원위요골에대해서는 AO골절분류 (Fig. 3) 를이용하였다. 수술후 1년째방사선학적계측으로요골의요측경사, 요골높이, 수장경사와척골변이를측정하였다. 임상적결과는 Gartland와 Werley 18 의방법을사용하여운동범위, 술후통증, functional score, 파악력 (grip strength) 의 4개의항목으로평가하였다. 각각의항목을 25점으로배정하고이를합산하여점수에따라우수 (excellent 90~100점 ), 양호 (good 75~89점 ), 보통 (fair, 50~74점 ), 및불량 (poor, 50점이하 ) 으로평가하였다. 수근부의굴곡및신전, 전완부의회내및회외범위를수술후 1년째추시에서각도기 (goniometer) 를이용해측정후운동범위를평가하였다. 파악력 (grip strength) 은 Jamar Dynamometer를사용하여 3회를측정한평균값으로하였으며정상인반대측과비교하여평가하였다. 수술전후의통증의평가는 Visual analogue scale을이용하여통증의정도를측정했다. - 5 -
Fig. 1. Line diagram depicting morphological types of distal ulnar fractures according to the Biyani classification. Type 1. Simple extra-articular fracture with minimal comminution. Type 2. Inverted T or Y shaped fracture with an ulnar styloid fragment including a portion of the metaphysis. Type 3. Fracture of the lower end of ulna with avulsion fracture of the ulnar styloid. Type 4. Comminuted fracture of lower ulnar metaphysis, with or without styloid fracture. - 6 -
Fig. 2. In the Comprehensive Classification of Fractures, fractures of the distal ulna associated with fractures of the distal radius are classified according to a Q modifier Q1. Fracture of the ulnar styloid at its base Q2. Simple fracture of the ulnar neck Q3. Comminuted fracture of the ulnar neck Q4. Fracture of the ulnar head Q5. Fracture of the ulnar head and neck Q6. Fracture of the ulnar diaphysis - 7 -
Fig. 3. AO classification of distal radius fracture A1. Extra-articular ulnar fracture, radius intact A2. Extra-articular radius fracture, ulna intact A3. Extra-articular, multifragmentary radius fracture B1. Partial articular radius, sagittal B2. Partial articular radius, dorsal rim B3. Partial articular radius, volar rim C1. Complete articular radius, simple articular metaphysis C2. Complete articular radius, simple articular, metaphysial multifragmentary C3. Complete articular radius, multifragmentary - 8 -
3. 수술방법전례의환자에서먼저원위요골및척골골절에대한도수정복을시행하였으며정복상태가만족스럽지않거나추시중정복상태의소실이온경우에수술을시행하였다. 수상일로부터수술일까지의기간은평균 2.5주였다. 불유합으로전원된 1례의환자는수상후 10주째에 2차수술을시행하였다. 원위요골골절의수술의적응증은관절외골절의경우전방또는후방피질골의분쇄가동반되어정복상태가소실된 AO분류 A3골절을대상으로하였으며, 관절내골절인 AO분류 B,C골절의경우컴퓨터단층촬영상 2mm이상의관절면의부조화가있는경우로하였다. 9례의원위요골골절에대해서는관혈적정복술후전방금속판고정술을시행하였다. 골절부의분쇄가심하고골다공증이동반되어내고정이어려운 2례의환자에서는도수정복후경피적핀고정및외고정을시행하였다. 척골골간단부골절에대한수술적치료의적응증은요골의정복및고정후에척골의정복이유지되지않고원위척골에 15도이상의각형성이있거나, 척골변이가 3mm이상짧아져있거나, 50% 이상의전위가있거나, 원위요척관절의손상이있을때로하였다. 척골골절단독으로수술의적응증이되는예는없었으며, 모두원위요골골절이수술적치료를요하는골절을대상으로하였다. 각각의분류에따른척골골절의수술방법들에대해살펴보면, Biyani type I골절에대해서는도수정복후에핀고정을, type II,III 골절에대해서는도수정복후핀고정이나관혈적정복술후내고정을시행하였으며, type IV골절에대해서는구제술로 60세미만의환자에서는 Sauve-Kapandji 수술을, 60세이상의고령의환자에서는원위척골절제술을시행하였다 (Fig. 4). - 9 -
Fig. 4. Treatment strategy of our clinic according to the Biyani classification of distal ulnar metaphyseal fracture C/R : Closed reduction O/R & I/F : Open reduction and internal fixation Darrach : Distal ulnar resection(darrach operation) Sauve-Kapandji : Sauve-Kapandji operation - 10 -
관절외골절인 Biyani type I골절에대해서는요골의정복술후에도수정복을먼저시도하였다. 골절부가나선형또는사선형골절등으로불안정하여정복상태가유지되지않고척골의단축및각형성이지속되는경우에는 K-강선을이용한경피적핀고정을시행하였다. Biyani type II,III의골절에대해서는도수정복으로만족스러운정복이되는경우에는 K-강선을이용한경피적핀고정을시행하였으며 (Fig. 5), 정복술후에도척골에 15도이상의각형성이있거나, 3mm이상의단축이있거나, 50% 이상의전위가있는경우에는관혈적정복술및내고정을시행하였다 (Fig. 6). 분쇄골절인 Biyani type IV골절환자의경우대부분평균연령 73.8세 (63~83) 의고령의환자였으며, 골다공증으로인한분쇄골절로인해 K-강선이나금속판을이용한내고정술로충분한고정력을얻을수없고, 부정유합시합병증가능성이커서원위척골절제술 7 을시행하였다 (Fig. 7,9). 수상당시요골은 AO분류 A3, 척골은 Biyani type IV 골절로타병원에서요골에대해도수정복및외고정을시행후원위요척골의불유합으로내원한 23세여자환자의경우는수상후 10주째원위요골골절에대해서는관혈적정복술및전방금속판내고정후골이식술을시행하였다. 척골에대해서는척골경부에결손이심하나척골두는보존되며, 60세미만의젊은연령의환자로, Sauve-Kapandji수술 8,9,10 을시행하였다 (Fig. 8). 수술후고정및재활치료는원위척골에대해경피적핀고정이나내고정을시행한경우 4주간장상지석고붕대고정을시행후, 2주간단상지석고붕대를시행하였으며이후부터능동적운동을시작하도록하였다. 경피적핀고정을시행한경우에는 4주째에핀을제거하였다. 원위척골절제술을시행한환자는수술후에단상지석고붕대고정을 4주간시행후능동적운동을시작하도록하였다. - 11 -
A) B) Fig. 5-A,B. Preoperative (A) and postoperative (B) anteroposterior and lateral wrist X-ray of 62 years old female patient with AO type B2 fracture of distal radius and Biyani type II fracture of distal ulna - 12 -
B) A) B) Fig. 6-A,B. Preoperative (A) and postoperative (B) anteroposterior and lateral wrist X-ray of 59 years old male patient with AO type B1 fracture of distal radius and Biyani type II fracture of distal ulna - 13 -
A) B) Fig. 7-A,B. Preoperative (A) and postoperative (B) antero- osterior and lateral wrist X-ray of 75 years old female patient with AO type A3 fracture of distal radius and Biyani type IV fracture of distal ulna - 14 -
A) B) Fig. 8-A,B. Preoperative (A) and postoperative (B) antero- osterior and lateral wrist X-ray of 23 years old female patient with AO type A3 fracture of distal radius and Biyani type IV fracture of distal ulna - 15 -
A) B) C) Fig. 9-A,B,C. Preoperative (A), postoperative (B) and after 1 year from operation (C) antero-posterior and lateral wrist X-ray of 78 years old female patient with AO type C2 fracture of distal radius and Biyani type IV fracture of distal ulna - 16 -
Ⅲ. 결과 1. 환자별골절의분류및수술방법요약원위요골골절은 AO분류상관절외골절인 type A3가 5례로가장많았다. 원위척골골절은 Biyani분류상분쇄골절인 type IV가 6례로가장많았으며, comprehensive 분류상 Q4가 5례로나타났다. 전체 11례중 9례의환자에서요골에대해관혈적정복술및전방금속판고정술을시행하였으며, 이중척골에대해경피적핀고정술을 2례에서, minicondylar plate를사용한내고정을 1례, 원위척골절제술을 5례, Sauve-Kapandji 수술을 1례에서시행하였다. 나머지 2례의환자에서요골에대해도수정복및외고정을시행하였으며척골에대해서는 2례모두경피적핀고정을시행하였다. 원위척골골절에대한경피적핀고정의경우 Biyani type I골절 1례에서는 3개의 K-강선을사용하여원위척골에서원위요골로의횡핀고정만을시행하였다. 1례의 type II골절에대해서는척골두에 3개의 K-강선을직접삽입하고, 1개의횡핀고정을더하였다. 2례의 type III골절에서는각각 5개의 K-강선을삽입하였는데 3개는척골두에직접핀고정을시행하였으며, 2개의횡핀고정을시행하였다. 횡핀고정시에는원위요척관절을직접통과하지않도록원위요척관절의근위부에 K-강선을삽입하였으며, 원위척골을통과하여원위요골의척측피질골만을통과하도록하였다. 원위요척관절에대해서는척골골절에대해평균 4.3개의 K-강선을사용하였으며, type II,III골절에서 type I골절에비해더많은 K-강선을사용하였다. - 17 -
Table 1. The patients data of age, sex, cause of trauma, type of fracture and operative methods No Age Sex Cause AO Biyani* Comprehensive Operation 1 74 F SD A3 1 Q2 radial plating & ulnar pinning 2 62 F SD B2 2 Q4 radial external fixation & ulnar pinning 3 59 M TA B1 2 Q5 radial plating & ulnar plating 4 28 M FD A3 3 Q5 radial plating & ulnar pinning 5 57 F SD C3 3 Q5 radial external fixation & ulnar pinning 6 23 F TA A3 4 Q3 radial plating & Sauve-Kapandji operation 7 70 M SD A3 4 Q4 radial plating & ulnar resection 8 75 F SD A3 4 Q4 radial plating & ulnar resection 9 83 F SD B1 4 Q4 radial plating & ulnar resection 10 63 M FD B3 4 Q4 radial plating & ulnar resection 11 78 F SD C2 4 Q2 radial plating & ulnar resection Mean 61.1 SD: Slip down, TA: Traffic accident, FD: Fall down. *: Biyani classification of ulnar metaphyseal fracture. : Comprehensive classification of distal ulnar fracture according to a Q modifier. - 18 -
2. 방사선학적결과원위요골골절의 AO분류상 Type A가 5례, B가 4례, C가 2례로나타났다. AO분류상 Type B2, C3 각각 1례에서외고정을시행하였으며나머지환자들에서는관혈적정복술후금속판을이용해내고정을시행하였다. 전례에서골유합을얻었으며유합까지는평균 7.5주 (6~11) 가소요되었다. 유합후에원위요골의평균요측경사는술전 17도에서술후 24도로, 평균요골높이는술전 9mm에서술후 13mm로, 수장경사는술전 6도에서술후 3도로나타났다. 원위척골골절은 Biyani type I이 1례, II, III골절이각각 2례씩있었으며, Biyani type IV골절이 6례로수술적치료를요하는원위척골골간단부골절은 Biyani type IV가가장많았다. Comprehensive 분류상은 Q2 2례, Q3 1례, Q4 5례, Q5가 3례로 Q4가가장많은것으로나타났다. 척골골간단골절에대해 4례에서도수정복후경피적핀고정을시행하였으며, 1례에서관혈적정복술및내고정을, 5례에서원위척골절제술을, 1례에서 Sauve-Kapandji 수술을시행하였다. 경피적핀고정술이나관혈적정복술을시행한 5례의환자에서모두골유합을얻었으며, 유합까지는평균 7주 (6~10) 가소요되었다. 원위척골절제술을시행받지않은 6례의환자에서, 평균척골변이는술전 -4.4mm에서술후 -2.0mm로나타났다. - 19 -
Table 2. Radiologic outcome No radial inclination (pre/post) volar tilt (pre/post) radial height (pre/post) ulnar variance(mm) (pre/post) 1 20 28 9 10 10 15-4.5-3.0 2 14 17 3 2 8 9-3.0 2.0 3 19 30 7 7 11 17-4.0-4.0 4 21 23 5 4 12 13-4.0-2.0 5 17 24-5 -3 7 12-5.6 0.0 6 18 33 45 21 9 16-5.0-5.0 7 8 9-30 -12 5 5-4.5 8 21 26 10 7 10 12-3.0 9 22 28 13 12 11 14 1.0 10 7 17-1 4 4 11 10.0 11 16 25 8-24 7 14 5.0 Mean 17 24 6 3 9 13 Pre/post: Preoperative/postoperative - 20 -
3. 임상적결과 Gartland와 Werley 6 의방법을사용한임상적결과는우수가 1례, 양호가 4례, 보통이 5례, 불량이 1례로나타났다. 임상적평가항목중운동범위는수근관절의굴곡이평균 68.5도 (40~85), 신전이 45.5도 (20~65) 였으며, 전완부의회내가 65.3(55~75), 회외가 75.8(65~84) 로나타났다. 통증의경우에는평균 Visual analogue scale이평균 3.6점으로나타났다. 원위척골절제술을시행한군에서평균 4.2점, 그렇지않은환자군에서평균 3.2점으로원위척골절제술을시행한환자군에서수술후통증이정도가더컸다. 파악력 (Grip strength) 의경우원위척골절제술을시행한환자들에서정상측에비해평균 72% 로감소되었으며, 나머지환자들은평균 94% 로나타났다. Functional score의경우원위척골절제술을시행한환자에서평균 15점, 나머지환자에서 25점으로나타났다. 합병증은 1례에서있었으며 78세여자환자로원위요골에 AO분류 C2골절, 원위척골에 Biyani type IV골절로요골에대해관혈적정복술및내고정을시행후에척골에대해원위척골절제술을시행하였다. 수술직후에는수장경사가 7도의소견을보였으나, 수술후 3개월부터수장측각형성 (volar angulation) 및원위잠김나사의빠짐 (pull out) 소견이관찰되어 4주간추가고정으로유합을얻었다. 1년째추시관찰상 -24도로부정유합되었다 (Fig 9). 운동범위는굴곡 30도, 신전 40도, 회내 80도, 회외 70도로굴곡운동의제한이심하였으며수근부전방부의돌출소견이보였다 (Fig 10). Visual analogue scale이 4.5점으로재수술을권유하였으나, 환자가기능이나외형상만족하는상태로수술을거부하여경과관찰하였다. - 21 -
Table 3. Clinical outcome according to Gartland and Werley score No Movement Pain Functional Grip Clinical Total score strength Results 1 15 25 25 25 90 Excel 2 15 20 25 25 85 Good 3 10 20 25 25 80 Good 4 15 20 25 25 85 Good 5 15 20 25 15 75 Fair 6 15 25 25 20 85 Good 7 15 20 15 15 65 Fair 8 25 15 15 15 70 Fair 9 15 20 15 15 65 Fair 10 15 15 15 15 60 Fair 11 10 15 15 10 50 Poor Mean 15 20 20 19 73-22 -
A) B) C) Fig. 10-A,B,C. Gross photos showing volar protrusion of left wrist(a), photos showing range of motion(b) and antero-posterior and lateral wrist X-ray with malunion(c) - 23 -
Ⅳ. 고찰원위척골은전완부축성부하의 20% 정도를담당하는것으로알려져있으며, 원위요골골절에원위척골골절이동반되는경우원위요골단독골절에비해불안정하며요골골절부에부하가증가하여요골의부정유합이나불유합을종종유발할수있다 3. 또한척골골절의정확한정복이이루어지지않는경우척골의단축이나각형성으로인하여원위요척관절에만성적인통증를유발할수있으며상완부의회외, 회내운동및수근관절의운동장애를유발할수있다 11,12,13. Biyani 등 1 은척골골간단부골절이전체요골골절의 5.6% 에서동반되고 type I골절이가장많으며, 대부분보존적치료을통해좋은임상적결과를얻을수있었으나 Type IV골절 2례에서는보존적치료후에모두불유합을보고하였다. 본연구에서는수술이필요한척골골간단부골절은전체요골골절의 2.4% 로나타났으며 Biyani type IV골절이가장많았다. 원위척골의수술적치료시에는도수정복및경피적핀고정이많이사용되었으나분쇄골절이된경우에는원위척골의해부학적특성상원위골편이작고, 골질이약하여핀고정만으로충분한고정력을얻을수없는경우가많다. 본연구에서는 1례의 Biyani type I골절환자에서원위척골부에서원위요골로의횡핀고정을시행하였으며, 1례의 Biyani type II골절에대해서는척골두에직접 3개의핀고정을시행하고한개의횡핀고정을더하여충분한고정력을얻을수있었다. 2례의 Biyani type III골절에대해서는횡핀고정과척골두에대한직접핀고정시에 3개이상의 K-강선을사용해고정력을높였다. 그러나 Biyani type II,III골절에서도수정복으로정복이잘되지않을경우관혈적정복술및내고정이필요하다. 2004년 Ring 등 14 은원위척골골간단부골절에대해관혈적정복술후에 minicondylar plate을사용한내고정을통해좋은결과를보고한바있으며, - 24 -
2007년 Dennison 15 은잠김금속판 (locking plate) 을내고정에사용하여우수한결과를보고하였다. 본연구에서도도수정복에실패한 1례의 Type II골절에대해 minicondylar plate를사용한내고정을통하여양호한결과를얻을수있었다. 국내에서는아직척골골간단부골절에대한내고정물이많이소개되어있지않은실정이다. 본연구에서사용한 minicondylar plate는원래안면부나수지부의복합골절시에내고정을위해 AO 그룹에서고안된것으로 21, 금속판이약해서견고한내고정을얻기가쉽지않은문제가있다. 그러나일반소형금속판 (mini plate) 을사용하여원위척골을고정할경우원위골편에한두개나사만고정이가능하여, 골질이약한척골골간단부에서이완 (loosening) 이오기쉽다. Minicondylar plate는금속판에연결된칼날 (blade) 이삽입되기때문에소형금속판보다강한고정력을가질수있는장점이있다 (Fig.11). 최근에개발된소형잠김금속판 (locking plate) 등은두께나재질등에서견고하고, 원위골편에대한고정력이우수하여원위척골골절에적용되고있으며, 국내에서도수입되어사용될예정이다. 이러한금속판을사용한내고정의경우에는 K-강선을이용한핀고정보다고정력이강하기때문에조기관절운동이가능하여관절내골절에서원위요척관절의운동장애를예방할수있다. 그러나골절부의분쇄가심한원위척골 Biyani type IV골절의경우대부분환자의나이가고령으로골질이약하여핀삽입술이나내고정이어려운경우가많다. 본연구에서는 6례의 Biyani type IV의원위척골골절환자중 60세이상의 5례에서원위척골절제술을시행하였으며 4례에서보통의결과를얻었다. 원위척골절제술은척골두를보존하는수술보다조기운동이가능한장점이있어고령의환자에서고려해볼수있는수술이나원위척골절제술시에는요골의축성부하가증가하여합병증으로 - 25 -
제시한증례에서와같은부정유합이나불유합을유발할수있으므로요골에대한보다견고한내고정이나골이식술등이필요하다. 본연구에서는원위척골절제술을시행한환자에서운동범위는경피적핀고정이나내고정을시행한군에비해적었으며, 술후통증의정도가더크고, 파악력 (grip strength) 이낮은것으로나타났으나, Darrow 등 7 은원위요척관절장애환자에서원위척골절제술을시행하여우수한임상적결과를보고한바있다. 원위척골절제술에서 McKee 등 18 은파악 (grip) 운동시에척골원위부가불안정해져요골쪽으로수렴되는운동이흔하게발생하나대부분이무증상이며 grip strength의저하나운동장애를유발하지않는다고보고한바있다. 본연구에서는원위척골의간부까지분쇄가심한원위척골골절의경우과도한절제로인한절골원위부의불안정성 (instability) 을줄이기위해서분쇄골편조각의나사고정을시행하였으며, 가능한골막을단단히봉합하여안정성을높였다. 분쇄골절인 Biyani type IV골절의경우본연구에서는대부분고령의환자들로원위척골절제술을시행하였으나, 그임상적결과는척골두를보존한치료에비해임상적인결과가만족스럽지못하였다. 분쇄골절에대해서는좀더나은치료방법에대한모색이필요할것으로사료된다. Willis 등 17 은원위요척관절의장애환자에서인공척골두치환술을통해우수한임상적결과를보고한바있으며, 원위척골의심한분쇄골절에도일차적수술로최근에는인공척골두치환술을고려해볼수있다. Sauve-Kapandji 수술을시행받은 1례의환자는양호의임상적결과를얻었으며전완부회내, 회외운동범위가정상으로나타났으며파악력 (grip strength) 의저하도없었다. Czermak 등 16 은원위요척관절의장애환자를대상으로 Sauve-Kapandji 수술을시행후운동범위, 통증및파악력 (grip strength) 의유의한호전을 - 26 -
보고한바있다. 본연구에서처럼원위요척관절의해부학적복원이어려운원위척골골간단부분쇄골절및불유합의경우에는 Sauve-Kapandji 수술을시행함으로써추후에원위요척관절의장애를예방하고좋은임상적결과를기대할수있다. 임상적평가로는 Gartland와 Werley 18 의방법을사용하였는데이는원위요골골절의치료후에주로사용되는임상적평가방법이며, 원위요골골절의유형및수술방법이동일하지않아, 척골골간단부골절자체만의수술적치료방법에대한임상적결과를비교할수는없었다. 또한원위척골절제술을시행한군과척골두를보존한군간의임상적결과비교도증례의수가적어통계학적으로유의한결과를얻을수없는한계점이있다. 본연구에서는원위척골골간단부골절의치료에도수정복후에주로 K-강선을이용한핀고정술을사용하였으며, 관혈적정복술은도수정복이실패하였을때에만제한적으로사용하였다. 그러나원위요척관절을침범하는관절내골절의경우척골두의정확한정복이이루어지지않으면만성적인합병증을유발할가능성이크므로, 좀더적응증을넓혀이에대한해부학적정복및단단한내고정이필요할것으로사료된다. 추후원위척골골간단부골절의여러수술적치료방법에대한장기적인추시를통해본연구에서의치료방침에대한보완이필요하다고생각된다. - 27 -
Fig. 11. Minicondylar plate - 28 -
Ⅴ. 결론원위요골골절에동반된원위척골골간단부골절은 Biyani type I 골절처럼관절외골절인경우대부분도수정복및경피적핀고정의보존적교정치료로좋은임상적치료를기대할수있다. 그러나 Biyani type II 이상의골절인경우대부분원위요척관절을침범하는관절내골절로척골두에대한해부학적정복이필요하다. 본연구에서는척골골간단부골절의분류에따라정한치료방침을통해비교적양호한임상적, 방사선학적결과를얻을수있었다. 그러나고령에발생한원위척골골간단부의분쇄골절의치료로시행한절제술에대해서는새로운내고정물의개발이나인공척골두치환술등의개선된치료방법에대한모색이필요할것이다. - 29 -
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Abstract Surgical treatment of ulnar metaphyseal fracture with distal radius fracture Seung Hwan Lee Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Ho-Jung Kang) To report the results of operatively treated unstable ulnar metaphyseal fractures associated with distal radial fractures following treatment strategy according to the Biyani classification of ulnar metaphyseal fracture. From March 2002 to February 2006, out of 450 distal radius fractures that were treated in our hospital, 11 cases of accompanied unstable ulnar metaphyseal fracture that received surgery were chosen. Average age was 61.1 years old and average follow up period was 26 months(15~56). According to Biyani classification 1 case was type I, 2 were type II, 2 were type III and 6 were type IV. Four cases of ulnar metaphyseal fracture received percutaneous pinning, 1 case received open reduction and internal fixation with minicondylar plate, 5 cases received distal ulnar resection and 1 case received the Sauve-Kapandji operation. Operative results were compared by analyzing the preoperative and - 33 -
postoperative clinical and radiographic results. All cases of distal radius fracture achieved union. After union was achieved, the average distal radial inclination angle was 24 degrees and volar tilt angle was 3 degrees. For ulnar metaphyseal fractures, the 5 cases in which distal ulnar resection or Sauve-Kapandji operation was not performed achieved union. According to Gartland and Werley score, 1 was excellent, 4 were good, 5 were fair and 1 was poor. Unstable ulnar metaphyseal fractures accompanying distal radius fractures can be treated successfully surgically with good clinical and radiographic results. The optimal treatment modality of unstable ulnar metaphyseal fracture should be chosen considering age of patient and the type of ulnar metaphyseal fracture. ----------------------------------------------- Key Words : distal radius fracture, ulnar metaphyseal fracture, surgical treatment - 34 -