병원약사회지 (2010), 제 27 권제 1 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 27, No. 1, 64 ~ 71 (2010) 업무개선사례 Unit Dose System 을통한병동전담약사의업무활동 가톨릭대학교서울성모병원약제부, 가톨릭대학교의과대학약리학교실 * Work activities of a clinical pharmacist through a Unit Dose System implementation Ji Yun Woo0, Sung Hee Kwon, Hyun Joon Ku, Young Hyun Han, Jeong Yi Yoon, Ok yeon Han, Hyen-oh La* Department of Pharmac, Seoul St. Mary 's Hospital, 505 Banpo-Dong, Seocho-Ku, Seoul, 137-040, KOREA Abstract : In a hospital pharmacy, traditional drug distribution system (TDS) was a combination of patient prescription system (PPS) and floor stock system (FSS). But, these systems can increase more medication error, drugs discarded, and wasteful nursing time. Therefore, we introduced Unit Dose System (UDS), which provides drugs for 24hr from noon to next day noon, in a trial ward from May 2008 and a clinical pharmacist managed patient medication profile and dispensing. To make a quality index for UDS extension, we evaluated administration-related improvements and analyzed medication intervention by a clinical pharmacist. Rate of regular medication order increased from 40.3% to 60.0% which implied the efficiency of pharmacy work flow. Nurses administration time was decreased as much as 44.4% from average 322 minutes to average 179 minutes after UDS implementation. Medication error was none in UDS compared to one case of wrong time administration in TDS. Efficiency of stock management was improved by reducing floor stock down by 96.1%, the floor stock remained was 4 kinds of parenteral analgesics. Dispensing time for UDS bin filling and checking was required average 42 minutes. A clinical pharmacist performed medication intervention through management of patient medication profile (PMP) after rounding with physicians. A pharmacist also did patient educations, clinical pharmacokinetic consultation service, and drug identification. The clinical service was concentrated to medication intervention by 37.5% which included adverse drug event (ADE) 23.6%, dosage 20.1%, and drug recommendation 14.6%. In conclusion, we achieved medication order process setting for UDS, decrease in nurses administration time. A clinical pharmacist, who is - 64 -

우지윤 : Unit Dose System 을통한병동전담약사의업무활동 a essential model of UDS implement, performed a critical role in pharmaceutical care and communication with other health care provider. [Key words] Unit Dose System, UDS, clinical pharmacist, medication intervention 서론입원환자의투약은조제된약을병동으로운반한이후투약하는 PPS(Patient Prescription System) 와병동비품약을비치하여처방이나오면간호사가적절히선택, 재포장하여투약하는 FSS(Flow Stock System) 를사용하고있는데, 이는재포장하는과정에서의투약과오율이상승되고폐기되는약품이증가되며간호인력이낭비되는등의문제가발생되어왔다. 또한, 이런투약시스템에서는약사가실제시행되는투약내용, 검사결과등에근거를둔약물요법을평가하기가어려운상황으로약사에의해각환자의투약력이투약과동시에기록관리될수있는새로운투약시스템에대한필요성이제기되어왔다. Unit Dose System( 이하 UDS) 은 1960년대중반미국에서투약의모든단계에서약에대한전문적지식이요구되어약사의책임하에관리해야되는인식변화로시작되었으며이후, 경제성, 안전성, 효율성에서가장장점이많은투약시스템으로평가되어왔다. 1977년 JACHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 에서는표준약제서비스로 UDS를추천하였고 1992년에는 UDS 시행병원이전체의 24% 에불과하던것이 95% 로증가되었다. 우리나라에는서울대학교, 삼성서울병원, 서울아산병원, 왈레스침례병원등에서시행하고있다. 3) UDS는모든약품을 single unit 또는 unit dose package의투약가능한형태로분배하여투약하도록하는시스템으로, 한번에 24시간이내에사용할약품만공급하며약사에의한약력의검토와 unit dose package, 약사의투약관리등의 3가지를기 본요소로한다 3). UDS는약사에의한투약관리시스템으로, 본원에서는 UDS 실시시해당병동의처방내용과업무흐름에대한분석을바탕으로최적의약물요법이되도록의료진에게자문업무를수행하고, 약물정보를제공하는병동전담약사제도를운영하였다. 병동전담약사는 PMP(patient medication profile) 를통해서약물상호작용, 약용량의적절성, 약물부작용발현등을자문하고있으며, 약동학등의임상업무와복약상담등을수행함으로써전문적인임상약사로서의역할을담당하고있다. 7) 본연구는시범병동의 UDS와병동전담약사시행을통해투약관련개선사항을도출하고병동전담약사의처방중재내용을분석하여향후, 전병동확대시행시업무의질지표로활용하고자실시하였다. 연구방법 1. 연구대상및기간본원의병동전담약사는 2007년 7월부터신경외과병동을대상으로실시하였고 UDS는동일병동을시범병동으로 2008년 5월부터실시하고있으며이기간을연구기간으로하였다. 2. 평가지표 1) 투약관련개선사항 UDS는 24시간이내필요한약품을공급하는시스템으로이를위해서는정규처방중심의처방발행이선행되어야하고조제와투약준비를위해투약적용시점을점심으로하는처방프로세스의정립화가요 - 65 -

JKSHP, VOL. 27, NO.1 (2010) 구되었다. 본원의투약적용시점은경구약은점심부터, 주사제는아침부터로이원화되어있었고, 이에따른야간의응급처방발행등이문제시되어왔다. UDS 실시에앞서주사제적용시점을경구약제와일원화시켜서병동투약시간에맞추어약이병동에도달할수있도록하였고이를위해병동전담약사가신경외과주치의를대상으로처방적용시점및정규처방발행에대해지속적인교육을실시하였다. 정규처방발행율은 UDS 실시전, 후각 5일간을조사하여변화율을측정하였으며, 비품약제는실시후새로선정된비품약제와기존의품목수와비용을비교하였다. 간호투약관련업무시간변화는실시전, 후 3 일간 3년차이상의간호사를대상으로 worksampling 방법을사용하여근무중업무시간을측정하였다. UDS의시행성과를평가하는데중요한지표인투약과오율의변화는의사처방에따른투약과오 6개항목을정하여실시전, 후 2주간의건수를조사하였다.( Table 1) 2) 병동전담약사업무분석병동전담약사의 UDS 실시에따른업무시간변화는전, 후 3일간 work-sampling 방법을사용하였 Table1. 투약과오조사항목 Omission 처방된약을투여하지않은경우 Extra dose 처방에없는약을투약한경우 Wrong dose 처방된약용량보다과다또는과소투약한경우 Unordered dose 처방은 A 약물이나 B 약물을투약한경우 Wrong route 경로오류 Wrong dosage form 지정된 dosage form과다른약을투약한경우투약시간의오류 Wrong time ( 정규투약시간에서 60분이상의오차발생시 ) 으며, 처방중재내용분석은 2007년 7월부터 2008 년 9월까지병동전담약사의처방중재와 2008년 8월부터 9월까지병동약국약사의처방중재를비교분석, 비교하였다. 결과 1. 투약관련개선사항 1) 처방프로세스의정립화실시전의정규처방은 40.3%( 총 866건중 349건 ) Fig. 1 정규처방발행율 - 66 -

우지윤 : Unit Dose System 을통한병동전담약사의업무활동 Table 2. 병동비품약제변화 항목품목수비용 ( 원 ) UDS 실시전 UDS 실시후 변화율 102 4 96.1% 6,801,829 7,932 Table 3. 반환된병동비품약제항목 (n=102) 계열 감염증치료제 내분비및대사작용약물 * 소화기계작용약물순환기계작용약물신경계작용약물 조혈기계작용약물해독제호흡기계작용약물 < 계열분류는 CMC 의약품집 10 개정판참조 > * 스테로이드등호르몬제, 전해질, 간장용제포함 마취제, 진통제, 소염제, 항정신병약물, 항전간제, 근육이완제등 외용흡입제 4 가지포함 99.8% 품목수 36 12 9 14 11 7 6 7 이였고, 실시후 60.0%(632건중 379건 ) 로증가하였다. 이에비해추가처방및응급처방은실시전각각 30.0%(260건 ), 25.9%(224건 ) 에서실시후 19.6%(124건 ) 18%(114건 ) 으로감소하였다 (Fig. 1). 정규처방이증가하고추가및응급처방의감소로당일 24시간이내투약할약의대부분을 UDS 시스템을이용하여투약함으로써업무효율을기대할수있었다. 또한투약적용시점은경구제는점심부터, 주사제는아침부터실시하던것을점심적용으로일원화하여실시하였다. 2) 병동비품약제관리병동비품약제의품목수는실시전 102품목에서실시후필요시투약하는약제인진통제 4품목으로감소하였고 (96.1%), 비용은 99.8% 가감소하였다 (Table 2). 비품약제는감염증치료제가 36품목으로가장많았으며, 순환기계약물이 14품목, 내분비및대사작용약물이 12품목, 그리고신경계작용약물이 11품목등이었다. 기타소화기계작용약물, 조혈기계작용약물, 해독제, 호흡기계작용약물이병동비품약제에포함되어있었다 (Table 3). 비품약제의감소는주사제적용시점을점심으로하여아침투약 Fig. 2 간호투약관련업무시간변화 - 67 -

JKSHP, VOL. 27, NO.1 (2010) 분이필요하지않음에기인한다고볼수있다. 3) 간호투약관련업무시간변화간호업무중투약관련업무시간은 day근무와 evening 근무시소요되는시간을측정하였는데실시전평균 322분에서실시후 179분으로 44.4% 의감소효과를나타내었다. 시간대별로업무시간변화를보면 day와 evening시각각실시전 155분, 167 분에서실시후 72분, 107분으로감소하였다 (Fig. 2). 5) 투약과오관리투약과오는 UDS 성과를위한중요한지표로의사가처방을한내용에대한투약과오를기준으로평가하였다. 평가항목은의무기록지에있는 6가지로의사의처방에벗어나는모든약물투약누락, 처방되지않는약, 필요이상의용량투약, 잘못된용량, 투여시각의잘못으로하였다. 실시전발생된투약과오건수는 1건으로 wrong time에의한투약과오였으며실시후에는투약과오가발생되지않았다. 4) 조제관련업무시간변화조제관련업무시간은경구제및주사제를환자별약함에 filling하기, 환자별감사지를이용하여감사를위해평균 42.6분의추가업무시간이발생하였다. Table 4. 약사의업무분류주업무조제관련업무, 약력관리, 처방중재활동등보조업무교육, 학습, 약품관리등임상업무회진, 복약상담, 약품식별업무, TDM 업무기타개인시간등 2. 병동전담약사업무분석 1) 약사의업무시간변화병동전담약사실시전약사의업무시간은조제관련업무 (65.6%) 가가장많은비중을차지하였고, 임상업무 (16.7%), 기타 ( 교육, 학습보조업무가 14.6%(70 분 ) 였다. 병동전담약사실시후에는임상업무에할당되는시간이 52.1%(250분 ) 로증가하였고, 보조업무가 37.5%(180분 ), 주업무가 8.3%(40분 ) 로조제관련업무에할당되는시간이감소하였다 (Fig. 3). 구체적으로병동전담약사의업무를분류하여보면신환및퇴원환자복약상담, 입원환자항암제복약상담, 환자별약력관리를통한처방중재, TDM 업무, 약품식별업무, 신규약제및프로토콜에대한자료정리등 Fig. 3 병동전담약사의업무시간변화 - 68 -

우지윤 : Unit Dose System 을통한병동전담약사의업무활동 으로나뉘어진다 (Table 5). 작용, 약물정보제공, 항암프로토콜관리, 제형등에관한것이었다. Table 5. 병동전담약사의업무업무항목신환및퇴원환자복약상담입원환자항암제복약상담환자별약력관리를통한처방중재 TDM 업무약품식별업무신규약제및프로토콜에대한자료정리 2) 처방중재내용분석병동약국약사의처방중재는용량관련중재가 67% 로가장많은부분을차지하였고, 코드 14%, 제형 11%, 동일계열중복약관련중재가 8% 였다 (Fig4). 반면, 병동전담약사의처방중재는부작용 (23.7%), 용량 (20.2%), 약제추천 (14.6%) 이큰비중을차지하였고, 이외에도약물사용평가 (9.0%), TDM 추천 (5.6%) 등다양한중재가이루어졌다. 약물사용평가는주로항생제, 항전간제, 불필요약제에대한것이었다. 기타 14.2% 에해당되는처방중재는약물상호 고찰본원의처방시스템은처방입력시전산입력의기본설정이 추가처방 으로정해져있어서정규처방도모두추가처방으로입력하게되는사례가많았으며처방의기본개념의교육도부족한현실이었다. UDS 실시를위한처방프로세스정립화과정을진행하면서의료진에대한병동전담약사와간호사들의지속적인교육으로모든약제를정규처방중심으로입력하는인식변화의계기가되어정규처방발행율이실시전 40.3% 에서실시후 60% 로증가하였다. 또한, 관련부서협의를통해전반적인처방프로세스를점검하면서처방흐름의단계별문제점을발견하고의료진과지속적인업무협의를통해개선할수있는기회가되었다. 투약적용시점의경우, 경구제는점심부터적용이나주사제는아침투약으로되어있어서병동에서는당일투여분을야간에준비함에따라응급처방증가의요인이되어왔다. UDS 시작으로주사제적용시점을점심투약으로변경으로주사제의아침투여분이필요없음에따라약제를정리하게되어항생제를포함한 병동약국약사 n=36 병동전담약사 n=144 Fig. 4 처방중재내용분석 - 69 -

JKSHP, VOL. 27, NO.1 (2010) 102품목에서필요시투여약제 4품목으로감소하였다. UDS는병원운영방법상 unit dose 포장형태, 병동투약시간에맞는약운반, 간호인력배치와투약기록방법등에서여러가지형태로운영될수있는데, 1)~4), 7) 본원에서는정규처방에의한 1일투여량의경구제와주사약제를환자별약함에분배하였는데경구약제는각약물단위의포장이아닌동시투여되는약제를조제하여분배하였다. 투약과오율은 JCAHO 약물사용연구팀이약물사용에관한질향상요소중가장중요한항목으로하였으며 UDS 실시의성패를평가하는중요한항목이 2), 3) 다. U.S Department of Health & Human Services의 Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) 에서 medication errors에대한 UDS의효과를평가한연구들을보면 (95% CI), Hynniman et al은투약과오율이 UDS에서 3.5%(3.1-4.0%) 인반면, 기존의투약시스템적용중인다른 4곳의병원에서각각 8.3%(7.1-9.7%), 9.9%(8.0-12.2%),11.4%(9.9-13.2%), 20.6%(18.4-22.9%) 였음을보고하였다. 8) Schnell et al의연구에따라캐나다 4곳의병원에서전향적으로 UDS 전, 후조사하였을때투약과오율은 wrong time errors를제외하면두군데병원에서만유의성있는감소를볼수있었고, 한곳은유의성없이감소, 나머지한곳은오히려유의성있게증가하였다. 본연구에서는실시전투약과오건수가 wrong time error 1건이고실시후에는발생하지않아유의성있는차이를나타내지는않았는데, 측정기간이전, 후 2주정도의불충분한기간이였고대상환자수도적어서투약과오율에대한평가는 UDS가전병동으로확대되어정착된뒤에확대실시하는것이더정확한결과를얻는방법으로여겨진다. 조제시간은 UDS bin에약분리, 감사등의업무시간이평균 42.6분추가적으로발생하였는데기존연구에의하면 UDS 시행시기존의조제시스템에비해 1.5배수의약사와 2배수의테크니션이필요하다고한다. 1) 그러나본원은약국의기존시스템유지하에서시범병동에대해서만 UDS를실시함에따라업무시간산정계산에어려움이있었으며추후, 전 병동으로 UDS를실시할경우이에적합한조제, 감사시스템실시하에재평가가이루어져야할것이다. UDS 실시에앞서실시한병동전담약사는의료진과약국과의매개역할을담당하면서복약상담, 처방중재등의임상업무로효율적인환자관리를실시할수있었다. 처방중재방법에있어서기존에는의료진에게호출이나전화를이용했다면, 병동전담약사는메일이나직접중재의좀더다양한방식을이용함으로써좀더양질의처방중재를수행할수있었다. 미국내 15개병원에서조사한 2006 National Clinical Pharmacy Services Survey 결과를보면약사들이수행하고있는임상업무는약물사용평가, 교육, 약물및독성정보제공, 임상연구, 부작용관리, 프로토콜관리, 팀의료참여, 약물요법자문, CPR 팀참여, 회진참석, 입원환자의약력관리의 patient-specific services로다양하며, 본업무들을다중회귀분석하였을때 health care outcomes 는전체적인 mortality rate의감소에영향을미치는요소들이많았다. 9) 현재, 병동전담약사도환자치료의질향상을위해양질의처방중재업무를수행하면서제공된임상업무의정확성, 경제성등의평가방법과약사가의사의약물치료및환자치료에영향을미친정도를측정할수있는방법을찾아수치화하는것이또한, 중요과제이다. 본연구에서병동전담약사와 UDS를실시하면서다양한평가지표를선정하여개선효과를도출하였다. 그러나 UDS 실시기간이짧았던관계로장기간의평가시기를가질수없었고실시병동이제한적이어서병동의특성에따른영향을받을수있었다. 향후, 확대시행시정착된시스템을기반으로객관적인 UDS 평가가가능하리라생각된다. 결론 UDS와병동전담약사실시결과로정규처방중심의처방발행과투약적용시점변경등의처방프로세스정립화와이루어졌으며, 병동비품약제의효율적관리와간호투약관련업무시간감소를가져왔고투약과오관리등의개선효과를얻을수있었다. 또한병동전담약사는 UDS 실시에따른필수적인임상약 - 70 -

우지윤 : Unit Dose System 을통한병동전담약사의업무활동 사로서약력관리를통한처방중재활동과다양한임상활동을통해환자치료의질을향상시키고병동과의원활한의사소통에중개역할을담당하고있다. 향후 UDS 확대실시시병동전담약사의활동을통한임상약사의역할정립과확대및환자중심의약료실천을기대할수있겠다. 참고문헌 1) 이민식. UNIT DOSE SYSTEM 도입전망. J Kor Soc Hosp Pharm. 1999;16(2):269-273. 2) 이순실. 입원환자서비스에대한대응방안 - Unit Dose System-. J Kor Soc Hosp Pharm.2000;17(1):40-54. 3) 이순실. 의약분업이후병원약국업무변화 II Unit Dose System-. J Kor Soc HospPharm. 2001;18(1):1-10. 4) Pelligrino, E. D. The unit dose system. JAMA. 1968;205(8):585. 5) Darryl S. Rich. New JCAHO Medication Management Standards for 2004. Am J Health-Syst Pharm. 2004;61(13):1349-1358. 6) 민일기. 미국병원약사의현재와앞으로의추구방향. J Kor Soc Hosp Pharm. 2003;20(4):406-411. 7) 이은숙등. 전병동 UDS 도입을통한입원환자처방조제및약사의병동활동효율화방안. J Kor Soc Hosp Pharm. 2004;21(4):371-388.8)http://www.ahrq.gov/clinic/ ptsafety/chap10.htm 9) Bond, C. A. and C. L. Raehl. 2006 national clinical pharmacy services sur vey: clinical pharmacy services, collabo rative drug management, medication errors, and pharmacy technology. Pharmacotherapy. 2008;28(1): 1-13. - 71 -