대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):218-222 Decompression & Others 가톨릭대학교의과대학내과학교실 이보인 서론여러가지원인으로인해팽창된대장을내시경을이용하여감압하는술기는자주시행되지는않지만적절한경우에사용하면매우유용할수있다. 감압목적의대장내시경시술은이미심한팽창으로인해천공이임박한장관내에장정결등의전처치과정이없이내시경을삽입하는것이므로불량한시야에서최소의송기로도근위부대장까지도달이가능한숙련자가시행하는것이바람직하다. 현재까지대장내시경을이용한감압이유용하다고인정되는질환은급성대장가성폐색증, S상결장염전, 각종양악성병변에의한대장폐색등이다. 대장내시경을이용한감압법 1. 급성대장가성폐색증 (Acute colonic pseudo-obstruction, Ogilvie s syndrome) 급성대장가성폐색증은기계적인폐색없이급성대장팽창이발생하는것이특징인질환으로비교적드문질환이다. 급성대장가성폐색이나 Ogilvie 증후군이라는용어가널리쓰이지만무력성장폐색 (adynamic ileus), 특발성대장폐색 (idiopathic large bowel obstruction) 등의명칭이사용되기도한다. 넓은의미의가성장폐색 (intestinal pseudo-obstruction) 은주요침범부위와이환기간에따라나눌수있는데소장을주로침범하는경우좁은의미의가성장폐색이라고하고주된병변이대장에국한되어있고대장이외의부위에서는미미한침범만있으면가성대장폐색 (colonic pseudo-obstruction) 이라고한다. 선천적인경우생후 2개월이상, 후천적인경우에는 6개월이상지속될때만성이라고한다. 여기서는대장내시경감압이효과가있는급성대장가성폐색증에대해서만언급하기로한다. 급성대장가성폐색증은특발성으로발생하는경우도있지만대다수의환자가외상, 감염, 심장질환, 복부또 는골반수술등의선행요인을갖고있으며마약성진통제투여, 전해질이상등과도관련이있어다양한대사이상, 약물학적요인, 외상등으로인한대장의자율신경계조절의이상 ( 과도한부교감신경계억제또는교감신경계항진 ) 이주요한병태생리로거론된다. 임상증상으로는복부팽만, 복통 (80%), 구역및구토 (60%) 등이있으며허혈이나천공이발생한후에도발열외에증상의차이가없을수있다. 진단은임상증상과단순복부촬영을통해내리는데주로우측대장과맹장이가장심하게팽창하며비만곡부나하행결장부위에서팽창이갑자기끝난다. 정상적인맹장의직경은 3.5 8.5 cm 정도이며 9 cm 이상일때급성대장가성폐색증을의심할수있다. 12 cm 이하에서천공이발생하는경우는거의없지만 12 cm 이상에서맹장의직경과천공및허혈의위험성이완전히비례하는것도아니다. 일단급성대장가성폐색증이의심되면기계적폐색이나여러가지원인의독성거대결장을배제하여야하며허혈이나천공의징후가없는지확인하고팽창정도가얼마나심한지또얼마나오래되었는지평가하여야한다. 급성대장가성폐색증의가장중요한합병증은역시허혈과천공이며일단천공이발생하면사망률이 50% 까지이른다. 자발적천공은약 3 15% 의경우에서발생한다. 급성가성장폐색증을진단하면즉시금식, 수액치료, 전해질이상교정, 경비위흡인 (nasogastric suction), 직장관감압등의보존적치료를시작한다. 만일맹장의팽창이심하고 (10 cm 이상 ) 질환이 3 4일이상경과하였으며보존적치료를시행한지 24시간이지나도호전이없으면 neostigmine 투여와같은좀더적극적인약물치료를고려하여야한다. Neostigmine은가역적 acetylcholinesterase 길항제로무스카린수용체 (muscarinic receptor) 를자극하여대장운동을증진시킨다. Neostigmine은무작위이중맹검위약대조연구에서도그효과가입증된약물로특별한금기 ( 서맥, 저혈압, 기관지수축, 임신, 천공 ) 가없다면대장내시경감압시도전에투여해본다. 서맥이나다른부정맥이발생할수도있으므로심전도및혈압감 218
이보인 :Decompression & Others 219 시하에 3 5분동안 2.0 mg을서서히정주하며심한부작용에대비하여아트로핀을준비해놓는다. 대장내시경감압술은 neostigmine에효과가없거나사용할수없는환자에한한다. 천공이나복막염이있는환자에서는사용할수없으며내시경도중허혈소견이관찰되는경우더이상삽입을중단하여야하는지는아직분명하지않다. 급성대장가성폐색증에서대장내시경을이용한감압술효과에관한보고는많지만아직대조연구는없다. 여러증례보고를종합한한연구에따르면초기감압성공률은약 80% 였고재발률 20%, 내시경관련합병증발생률은 1.7% 였다. 검사전장정결을목적으로하제나장정결제를투여해서는안되며식염수관장을반복해서조심스럽게시도하면시야가개선된다는보고도있다. 장내용물을효과적으로흡인하기위해이중채널또는채널구경이큰대장내시경을사용하는것이유리하다. 일반적으로대장내시경감압만으로는그효과가완전하지않고재발률이높기때문에감압튜브를삽입하는것이좋으며이를위해가능하면투시하에서내시경을시행한다. 만일환자상태등으로인해중환자실병상에서시행하는경우에는 투시장치없이도삽입이가능한비담관 (nasobiliary catheter) 를준비한다. 내시경은가급적조심해서진행하며송기를최소화하고흡인을최대화하도록노력한다. 대장내시경은가급적최대한근위부까지삽입하되간만곡부에도달하는것만으로도효과가있으므로맹장까지도달하기위해지나치게무리해서는안된다. 우측대장이상까지도달하였다면가급적감압튜브를삽입하도록한다. 튜브는대장감압용으로생산된제품 (Wilson-Cook Medical, Bloomington, Indiana; 14 French Colon Decompression Set) 등을사용하거나구할수없다면끝을절단한 18 French Levine tube 를 Savary guidewire (210 cm) 를따라삽입한다. 우선투시하에대장내시경의겸자공을통해 guidewire 루프형성이최소화하도록유의하면서맹장이나상행결장내에삽입한다. 다음으로유도철선을유지한상태에서내시경을제거한다음다시유도철선을따라감압튜브를삽입한다. 삽입한감압튜브는대퇴안쪽에테이프로고정하며막히지않게 6시간마다생리식염수로세정한다. 연동운동이회복되면보통 3일정도지난후에감압튜브가저절로빠져나오게되며그렇지않은경우그냥제거하면 Figure 1. Management algorithm for acute colonic pseudo-obstruction.
220 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):218-222 된다. Overtube를사용하여 S자결장의직선화상태를유지하면감압관설치가용이할수도있다. 대장내시경감압술이실패한경우경피적내시경위루술 (PEG) 용튜브등을이용하여결장조루술을시행하여효과가있었다는증례보고들이있지만아직연구가필요하다. 급성대장가성폐색의진단및치료알고리듬을 Fig. 1에나타내었다. 2. S상결장염전 (Sigmoid volvulus) S상결장염전은 S상결장분절이장축을중심으로비정상적인회전을함으로써장폐색이발생하고경색이나괴사까지진행하는질환이다. S상결장염전은미국에서암, 게실염다음으로흔한결장폐색의원인이나우리나라에서는전체장폐색의 2 3% 정도만차지한다고한다. 이질환이발생하는원인은아직명확하지않으며결장간막의길이가길면서벽측부착부위가좁은사람이잘이환된다고한다. 섬유질섭취가많으면과잉결장 (redundant colon) 이생기기쉬워 S상결장염전이잘발생한다고하나확실하지않다. 그외만성변비, 신경질환, 유착, 임신, 독소, 거대결장, 대사질환등과관련이있다. 증상은급성으로나타나거나호전과악화를반복하며만성적으로나타나기도하며복통, 복부팽만, 변비가 3대증상이다. 신체검사에서팽창된결장이만져지기도하며압통이없는경우가많다. 발열, 빈맥, 저혈압, 압통등이있는경우에는괴사를고려해야한다. 진단은입위일반복부방사선촬영 (upright plain abdominal X-ray) 만으로가능한경우가많다. 좌하복부에서기시한뒤집힌 U자또는커피콩모양 (coffee bean sign) 의결장팽대 (haustra coli) 가소실된루프가나타나며직장에가스가보이지않는다. 진단이어려운경우에는복부 CT가유용하다. 내시경은진단과치료모두에매우중요하다. 일반적인내시경소견은항문연에서 20 30 cm 부위에주름이나선모양으로한점에집중되어내강이폐색된형태로나타나는데이를 소용돌이징후 (whirl sign) 라고한다. 울혈이나보랏빛점막은허혈을의미하며검은점이나혈액은괴사와관련이있다. S상결장염전과관련된사망률은 4 21% 정도이지만괴사가있는경우에는 50% 가넘는다. 괴사가없는경우에는 S상결장경을통한감압술이가장좋은치료이다. 장의괴사가의심되는경우에는내시경을시행해서는안된다. 대장내시경감압을위해염전으로내강이폐색된부위에조심스럽게공기를넣으면서내시경을진행시키면 S상결장이직선화하면서폐색부근위부에가득차있던 가스등이갑자기빠지게된다. 이후내용물을흡인하면서장에괴사나허혈등의소견이없는지주의깊게관찰한다. 대장내시경감압치료후재발률은비교적높아서 40 70% 에이른다. 따라서대부분의연구에서는감압술후에 S상결장절제술을시행할것을권장하고있다. 수술위험성이높은경우에는내시경적 S상결장고정술을시행해볼수있다. 일단과잉결장의원위부를직선화한다음 3 4개의 T자형조임쇠 (T-fastener) 를 4 5 cm 간격으로고정한다. 천공이나괴사가있는경우에는수술을시행한다. 수술방법은매우다양하나어떤방법이가장좋은지는아직무작위비교연구가없어명확하지않다. 3. 각종양악성병변에대한내시경적경항문관감압술 (Endoscopic transanal tube decompression) 악성병변에의한대장폐색시응급수술은이환률과사망률이높으므로감압을위한결장조루술과절제부문합을나누어서시행하는단계별수술이전통적치료방법이었다. 스텐트삽입을포함한넓은의미의대장내시경감압술은이러한다단계수술을한단계로줄일수있다는데가장큰의미가있다. 내시경을이용한감압술은크게스텐트삽입술과내시경적경항문관감압술로나뉜다. 자가팽창형금속스텐트 (self expandable metal stent, SEMS) 삽입술의경우그술기가발전하고기기가개선되어점점시술이용이해지고그성공률도매우높아져서널리사용되고있으며상대적으로내시경적경항문관감압술은현재국내에서는잘시행되고있지않다. 내시경적경항문관감압술을선호하는연구자들의주장은다음과같다. 우선스텐트삽입술은아직까지양성질환에의한협착에부적절하며이탈, 출혈, 천공등의부작용이발생할수도있다. 또한아직까지보고된예는없지만스텐트삽입중천공 ( 임상증상이경미한미세천공을포함하여 ) 이발생한경우복강내종양파종이발생할가능성이있다는것이다. 스텐트삽입술에비해상대적으로저렴한비용도장점이다. 그러나내시경적경항문관감압술역시시술중천공의위험이없다고할수는없으며협착부가근위부에위치한경우배액관삽입이쉽지않다. 또한배액관끝을항문밖에노출하여피부에테이프로고정해야하기때문에환자가불편하며장기간유지하기도어렵고또내강을지속적으로세척해야하는번거로움이있다. 협착이심한경우에는충분한직경의배액관삽입이곤란할수도있다 (Table 1). 감압튜브의삽입술기는다양한데일단유도철선을협
이보인 :Decompression & Others 221 Table 1. Self Expandable Metal Stent Versus Endoscopic Transanal Tube Decompression for Colorectal Obstructions Self expandable metal stent Endoscopic transanal tube decompression Suitable for benign No? Yes? obstruction Risk of perforation Relatively high? Low? Cost Higher Lower Discomfort Lower Higher Long-term maintenance Available Not available Proximal colon Feasible Difficult? obstruction Severe stricture Feasible Difficult Luminal diameter Bigger Smaller 착부너머로통과시킨후내시경을제거한다음유도철선을따라감압튜브를투시하에삽입하는것이기본이다. 감압튜브끝쪽에풍선이달려있는것을사용할때는튜브가협착부를지나간것을확인한다음풍선에물을주입하여팽창시켜고정한다. 협착근위부의장관내용물을빨리배출시키기위해튜브를통해 polyethylene glycol 용액을주입하기도한다. S상결장굴곡으로인해유도철선을따라감압튜브삽입이어려운경우 overtube 를사용하기도한다. 상부위장관내시경이나소아용상부위장관내시경으로협착부통과에성공하면유도철선삽입이용이하다. 4. 각종양악성병변에대한확장술 수술후대장문합부에협착이발생하는경우는 1 4% 정도이고대부분수술 6개월이내에발생한다. 문합부협착에의한증상은변비나복부불쾌감과같은가벼운증상부터대장폐색증상까지다양하게나타난다. 문합부협착의치료에서일차적방법은내시경적확장술이다. 크론병에의한협착의경우에도과거에는수술적치료가주였으나협착의재발이흔해현재는비수술적치료가많이사용된다. 악성협착의경우현재스텐트삽입술이발전함에따라풍선확장술만으로감압을시도하는경우는거의없다. 대장폐색증상이없다면대장내시경전처치와마찬가지방법으로시술전장정결을시행한다. 필요한경우조영제관장으로협착부의길이와근위부상태를미리파악하는것이도움이되지만내시경이협착부를통과하는경우에는시행할필요가없다. 수술문합부협착과같이길이가짧은경우에는 TTS (through-the-scope) 풍선확장술을흔히사용한다. 이방법은확장시에종축으로는힘이주어지지않고횡으로만힘이주어지며내시경직시및투시하에풍선의위치와확장정도를확인하면서시술할수있어천공등의위험이적고편리하다. 최근에는방사상으로팽창하는정도를압력으로조절할수있는 CRE (controlled radial expansion) 풍선이개발되어단계적확장시풍선을매번교환하지않으면서좀더간편하게확장하는것이가능해졌다. 풍선을몇번이나팽창시킬지또얼마동안팽창을유지하는것이효과적인지아직정해진것은없다. 보통은 30 120초동안 1 6회정도시행한다. 풍선내부에조영제와생리식염수를 1:2 또는 1:3의비율로희석하여주입하면서풍선허리부분의잘록한부분이사라지는것을확인한다. 확장정도는내시경을통과시켜보거나확장시킨풍선을위아래로움직여서확인할수있다. 일반적으로 12 mm 이상까지확장하는것을목표로한다. 부우지확장술은힘이종축으로전달되기때문에천공이발생할가능성이더높다. 그러나원위부직장협착처럼 TTS 풍선확장술을시행하기곤란한경우유용하게사용할수있다. 결 감압을필요로하는대장팽창의가장흔한원인은악성종양으로인한폐색이며이경우스텐트삽입술의발전으로인해내시경적경항문관삽입등의감압술은잘사용되고있지않다. 그러나스텐트삽입술의경우양성질환에의한협착에는적절하지않으며경항문관삽입에비해고가이므로선택적대장폐색증례에내시경적경항문관감압술을시도해볼수있겠다. S상결장염전은허혈이나괴사가없는한대장내시경감압술이선택적치료이며 neostigmine이금기이거나반응이없는급성대장가성폐색증에는대장내시경감압술과감압튜브삽입을시도한다. 문합부협착이나크론병에의한협착으로인한대장팽창의경우에는확장술을시행한다. 론 참고문헌 1. Ormonde DG, Marcon NE. Intestinal decompresson. In: Classen M, Tytgat GNJ, Lightdale CJ, ed. Gastroenterological endoscopy. 1st ed. Stuttgart New York: Thieme, 2002. 2. Saunders MD. Acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17:341-360. 3. Kim YG, Park H, Kim WH, Lee SI, Park CI. Chronic
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