Korean J Urol Oncol 2012;10(2):83-89 근치적전립선절제술후요실금발생환자에서의항콜린제처방에대한비뇨기과의사의실태조사 한림대학교의과대학비뇨기과학교실, 1 성균관대학교의과대학비뇨기과학교실, 2 건국대학교의과대학비뇨기과학교실, 3 인하대학교의과대학비뇨기과학교실, 4 연세대학교의과대학비뇨기과학교실 방우진ㆍ주관중 1 ㆍ조진선ㆍ전성수 1 ㆍ백성현 2 ㆍ성도환 3 ㆍ김홍섭 2 함원식 4 ㆍ홍성준 4 ㆍ대한비뇨기종양학회 The Use of Anticholinergics in Patients with Urinary Incontinence after Radical Prostatectomy: A Survey of Urologists Woo Jin Bang, Kwan Joong Joo 1, Jin Seon Cho, Seong Soo Jeon 1, Sung Hyun Paick 2, Do Hwan Seong 3, Hong Sup Kim 2, Won Sik Ham 4, Sung Joon Hong 4, The Korean Urological Oncology Society Department of Urology, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, 1 Department of Urology, College of Medicine, Sungkyunkwan University, Suwon, 2 Department of Urology, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, 3 Department of Urology, College of Medicine, Inha University, Incheon, 4 Department of Urology, College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea Purpose: We surveyed the actual use of anticholinergics for urinary incontinence after radical prostatectomy among the practicing urologists. Materials and Methods: 142 urologist members of the Korean Urological Oncology Society were given surveys through conventional mail and e-mail with 76 members returning responses. Answering for the number of radical prostatectomy performed each year, 21 urologists responded more than 50 cases, 37 responded 10 to 50 cases, 11 responded 5 to 10 cases, and 7 said 1 to 5 cases. Concerning primary approach, retropubic approach surgery, laparoscopic surgery, robotic surgery and perineal approach surgery each had 39, 19, 17, and 1, respectively. Results: Among 76 participants, 64 (84%) acknowledged prescribing anticholinergics after prostatectomy depending on symptoms. For post-op indication of anticholinergics, 43 members responded significant incontinence symptoms, while 19 answered frequent urination. Concerning the initiation of medication, 52 answered when symptoms arise after catheter removal. For duration of anticholinergics, less than 30 days, 31-60 days, 61-90 days, more than 90 days each received 8, 17, 24, and 15 votes from participants, respectively. Finally, 57 members thought the use of anticholinergics were beneficial in treating urinary incontinence after radical prostatectomy. Conclusions: Over 80% of survey participants acknowledged prescribing anticholinergics to urinary incontinence patients according to symptoms, and 75% concurred with their usefulness. But, there is no specified protocol of anticholinergics use for urinary incontinence after radical prostatectomy. (Korean J Urol Oncol 2012;10:83-89) Key Words: Prostatic neoplasms, Prostatectomy, Urinary incontinence, Cholinergic antagonists 논문접수일 :2012 년 6 월 15 일, 수정일 :2012 년 7 월 13 일, 채택일 :2012 년 7 월 25 일교신저자 : 홍성준, 연세대학교의과대학비뇨기과학교실서울시서대문구연세로 50, 120-752 Tel: 02-2228-2310, Fax: 02-312-2538 E-mail: sjhong346@yuhs.ac 서론전립선암은노령인구의증가와함께임상적비중이점차로커지고있으며, 전립선특이항원을이용한조기건강검 83
84 대한비뇨기종양학술지 : 제 10 권제 2 호 2012 진과초음파를이용한전립선조직생검의발달로조기진단율이높아지면서국소전립선암환자수는급격히증가하고있다. 근치적전립선절제술은국소전립선암의표준치료로우리나라에서현재널리시행되고있는치료법으로과거에는이환율및사망률이높았으나현재는수술술기의발달로생명을위협할만한중대한합병증은매우드물다. 1,2 그러나근치적전립선절제술후대표적인합병증인요실금은수술술기의발달및장비의발달로그빈도가줄어들고있지만여전히많은환자가요실금으로고통받고있다. 지금까지발표된문헌보고에의하면근치적전립선절제술후요실금의발생빈도는 2.5-87% 로다양하게보고되고있다. 3 술후발생하는요실금은환자의삶의질을크게저하시키고사회생활과정신건강에부정적인영향을미친다. 4,5 이러한요실금을해결하고자여러가지치료방법들이연구개발되고있다. 이중요실금의원인중의하나로생각되는배뇨근불안정으로인한증상을치료하기위해항콜린제처방이많은비뇨기과의사에의해이루어지고있으나, 처방형태및고려해야되는여러가지임상변수에대한적용기준은의사마다많은차이를보인다. 이에대한비뇨기종양학회에서는설문조사를통해근치적전립선절제술후발생한요실금에서항콜린제처방에대한실태를알아보고자하였다. 대상및방법비뇨기종양학회정회원 142명을대상으로우편및이메일을통해설문조사를시행하였으며이중 76 (53.5%) 명으로부터자료를얻을수있었다. 회신자의연령분포는 30, 40, 50, 60대가각각 17 (22.4%), 27 (35.5%), 25 (32.9%), 7 (9.2%) 명이었으며, 지역분포는서울, 경인, 광주, 부산, 대구, 전북, 경남이각각 32 (42.1%), 15 (19.7%), 7 (9.2%), 6 (7.9%), 5 (6.6%), 3 (3.9%), 3 (3.9%) 명이었으며강원, 대전, 충남, 충북, 울산이각각 1 (1.3%) 명이었다. 대학병원에소속된의사는 65 (85.5%) 명이었으며종합병원에소속된의사는 11 (14.5%) 명이었다. 설문지는총 15문항으로구성되었다 ( 부록 1). 설문내용은먼저연간수술건수, 주로시행하는근치적전립선절제술의방법, 술전요역동학검사의시행여부, 술후도뇨관유치기간등의 4가지항목에대해살펴본후술후항콜린제사용유무에대해알아보았다. 만약항콜린제를사용하지않는다면사용하지않는이유를기술하도록하였다. 항콜린제를사용하는경우사용빈도, 사용기준, 사용시작시점, 유지기간, 1차처방제의중단사유, 1차처방약제에대 한환자의만족비율및 1차치료실패시 2차치료의방법을알아보았다. 마지막으로항콜린제사용유무와상관없이근치적전립선절제술후발생하는요실금증상의호전에항콜린제가도움이된다고생각하는지여부에대해알아보았다. 설문내용은대부분문항을제시한후선택하도록하였으며해당되는문항이여러개일경우에는가장근접되는문항에만답하도록하였고해당문항이없는경우에는기타란에기술하도록하였다. 결과연간근치적전립선절제술시행건수는 50회이상, 10-50 회, 5-10회, 1-5회가각각 21 (27.6%), 37 (48.6%), 11 (14.4%), 7(9.2%) 명으로절반정도가 1년에 10-50회의수술을시행하고있었으며, 주수술방법은후치골접근수술, 복강경수술, 로봇수술, 회음부접근수술이각각 39 (51.3%), 19 (25%), 17 (22.4%), 1 (1.3%) 명으로복강경수술및로봇수술의비중이 47.4% 로나타났다. 수술전에요역동학검사를시행하는경우는 7 (9.2%) 명으로대다수가수술전에요역동학검사를시행하지않는것으로나타났다. 술후도뇨관유치기간은 7일이내, 8-10일, 10-14일, 15일이상이각각 29 (38.2%), 25 (32.9%), 21 (27.6%), 1 (1.3%) 명으로거의모든경우 2주이내에도뇨관을제거하였다. 76명중 64 (84%) 명이근치적전립선절제술후경우에따라항콜린제를사용한다고답하였으며 12 (26%) 명은사용하지않는다고하였다. 사용하지않는이유로는항콜린제의부작용때문이 3명, 효과가없음이 4명, 요실금이문제되지않음이 1명이었으며나머지 4명은증상에따라사용하기도한다고대답하였다. 항콜린제를사용한다고대답한 64명을대상으로진행한설문에서수술후항콜린제의사용빈도는 25% 이내, 26-50%, 51-75%, 75% 이상이각각 22 (34.4%), 14 (21.9%), 10 (15.6%), 18 (28.1%) 명으로고른분포를보였으며수술후항콜린제의사용기준은유의한요실금이 44 (68.8%) 명, 빈뇨가 19 (29.7%) 명이었으며무조건사용한다고응답한경우가 1명이었다. 사용시점은도뇨관제거후증상이있을때부터가 52 (81.2%) 명, 도뇨관을제거한직후가 10 (15.6%) 명이었다. 항콜린제평균유지기간은 30일이내, 31-60일, 61-90일, 90일이상이각각 8 (12.6%), 17 (26.6%), 24 (37.6%), 15 (23.4%) 명이었다. 통상적으로사용하는항콜린제의 1차처방형태는 54명이항콜린제단독요법으로가장많았으며 imipramine을병용하는경우가 8명이었다. 항콜린제투약의중단사유는증상호전이있을때가 53명부작용이있는경우가 8명이었
방우진외 : 근치적전립선절제술후요실금발생환자에서의항콜린제처방에대한비뇨기과의사의실태조사 85 Table 1. The results of survey conducted to urologists who belong to the Korean urological oncology society 1. 지난 1년간근치적전립선절제술의시행건수는어떻게되십니까? 1-5회 7 9.2% 5-10회 11 14.4% 10-50회 37 48.6% 50회이상 21 27.6% 2. 주로시행하는근치적전립선절제술의방법은어떻게되십니까? Open 39 51.3% Laparoscopic 19 25% Robotic-Assisted 17 22.4% Perineal 1 1.3% 3. 수술시행전에 urodynamic study를통상시행하십니까? 네 7 9.2% 아니오 69 90.8% 4. 술후, 도뇨관유지기간은통상어떻게되십니까? 7일이내 29 38.2% 8-10일 25 32.9% 10-14일 21 27.6% 15일이상 1 1.3% 다. 항콜린제에대한환자의통상적인만족비율은 25% 이내, 26-50%, 51-75%, 75% 이상이각각 6 (9.4%), 24 (37.5%), 25 (39.1%), 9 (14.0%) 명으로절반이상의환자가만족한다고답변하였다. 항콜린제의 1차치료실패시 2차치료의방법으로는다른약제로교체, 용량증가, imipramine 추가, 약물치료중단, 수술을고려하는경우가각각 17 (26.6%), 24 (37.5%), 11 (17.2%), 9 (14.0%), 2 (3.1%) 명으로약제를변경하거나증량하는경우가많았다. 항콜린제사용여부와상관없이근치적전립선절제술후발생하는요실금증상의호전에항콜린제가도움이된다고생각하는지의여부를묻는설문에서는도움이된다고생각하는경우가 57 (75%) 명, 도움이되지않는다고생각하는경우는 19 (25%) 명으로많은수의비뇨기과의사가항콜린제가근치적전립선절제술후발생하는요실금증상의호전에도움이된다고응답하였다. 고찰최근조기검진과진단방법의발달로인해전립선암으로진단받는환자의수는해마다급격하게증가하는추세이며, 또한임상적으로는국소전립선암도증가하고있다. 따라서국소전립선암의표준치료인근치적전립선절제술이많이시행되고그건수도점점늘고있다. 근치적전립선절제술후발생하는합병증중특히요실금은사회활동과대인관계에많은장애를주고개인위생적으로도문제가되며, 심한경우정신적인스트레스를유발하여술후발생할수있는다른합병증보다환자의삶의질에가장많은영향 을미치게된다. 또한조기검진으로인한초기전립선암의증가로인해보다젊고사회적활동이왕성한사람에게서근치적전립선절제술시행이증가됨에따라그로인한요실금이많이발생하게되어사회활동이위축되는경우도있어요실금의회복과치료에대해많은관심과연구가이루어지고있다. 여러연구에의하면술후발생한요실금의원인으로요도괄약근기능부전과방광기능부전등이관련이있다고하며이중방광기능부전으로인한요실금에서항콜린제를이용하게된다. 6,7 근치적전립선절제술후초기에발생한요실금의원인으로중요시되는방광기능부전은술전에존재하고있던요도괄약근의저하, 배뇨근과활동성, 유순도감소등으로인한배뇨근수축부전의악화로인하여발생할수있으며, 근치적전립선절제술중전립선주위를광범위하게절제하는경우방광삼각부의구심신경및원심신경의손상으로인한방광배뇨근의부전으로인해발생할수있다. 8-10 또한술전하부요로증상이있는환자는술후전립선적출로인해이전에가지고있던폐색증상은호전되지만방광기능부전으로인한저장증세의악화로인해요실금이오는것으로생각된다. 하지만본연구에참여한비뇨기과의사중 90% 이상이술전에요역동학검사를시행하지않고있어수술전후의방광기능변화에대한치료방법의선택에따른효과의차이를알기가쉽지않다. 근치적전립선절제술후 3주에서 6개월까지 30-50% 의환자에서초기요실금이발생한다. 11 Van Kampen 등 12 은술후발생한요실금의비율은처음 4개월에가장높다고보고하였다. 따라서근치적전립선절제술후발생한요실금에
86 대한비뇨기종양학술지 : 제 10 권제 2 호 2012 Table 2. The results of survey conducted to a urologists to answered that they use anticoholinergics 1. 수술받은환자에서항콜린제를사용하는빈도는통상어떻게되십니까? 25% 이내 22 34.4% 26-50% 14 21.9% 51-75% 10 15.6% 75% 이상 18 28.1% 2. 술후항콜린제를사용하는기준은어떻게되십니까? 증상여부에상관없이무조건사용한다 1 1.6% 빈뇨가있을때사용한다. 19 29.7% 유의한요실금이있을경우사용한다. 44 68.7% 기타 0 0% 3. 항콜린제사용시작시점은어떻게되십니까? 수술직후도뇨관을유지할때부터 1 1.6% 도뇨관을제거한직후부터 10 15.6% 도뇨관제거후증상이있을때부터 52 81.2% 기타 1 1.6% 4. 항콜린제평균유지기간은통상어떻게되십니까? 30일이내 8 12.5% 31-60일이내 17 26.6% 61-90일이내 24 37.5% 90일이상 15 23.4% 5. 통상적으로사용하시는항콜린제의 1차처방형태를어떻게되십니까? 항콜린제단독요법 54 84.3% 두종류의항콜린제복합요법 1 1.6% 단일항콜린제에 imipramine을함께사용 8 12.5% 기타 1 1.6% 6. 1차로처방하셨던항콜린제사용의통상적인중단사유는어떻게되십니까? 부작용 9 14.1% 증상호전 53 82.8% 경제적인이유 0 0% 기타 2 3.1% 7. 1차로처방하셨던항콜린제에대한환자들의통상적인만족비율은어떻게되십니까? 25% 이내 6 9.4% 26-50% 24 37.5% 51-75% 25 39.1% 75% 이상 9 14.0% 8. 항콜린제의 1차치료실패시 2차치료의방법은어떻게되십니까? 동일항콜린제를증량 17 26.5% 다른약제로교체 24 37.5% 기존의약제에 imipramine을추가 11 17.2% 약물치료없이추적관찰 9 14.1% 수술적인치료를고려 2 3.1% 기타 1 1.6% 대해서빠른요자제의획득은삶의질의향상에중요한역할을차지하게된다. 중증의요실금환자에서시간이지나면서증상이호전되는원인으로는술전의폐색에의한방광의과활동성이시간이지남에따라안정화가되기때문으로생각한다. 본연구에서도근치적전립선절제술후요실금환자에서항콜린제를사용중인대부분의의사들이 90 일이내의항콜린제약물요법을사용하였으며대부분증상호전을보여항콜린제투여를중단하게된다고응답하였 다. 또한항콜린제에대한환자의통상적인만족비율을묻는질문에서절반이상의환자가만족도를보인다고응답하여초기요실금치료에항콜린제가유용하게사용되고있음을알수있었다. Namiki 등 10 은근치적전립선절제술후에저장증상점수, 배뇨증상점수, 야간뇨점수의호전율을비교하였을때에각각 39%, 48%, 6% 로야간뇨는다른하부요로증상에비해호전되지않는다고하였으며일부에서는오히려악화된다고
방우진외 : 근치적전립선절제술후요실금발생환자에서의항콜린제처방에대한비뇨기과의사의실태조사 87 하였다. 이는야간뇨가방광폐색출구뿐아니라야간다뇨, 방광용적, 배뇨근또는요도괄약근과관련된인자등이관여하기때문이다. 본연구에서도많은수는아니지만항콜린제를사용하는 64명중 8명에서항콜린제단독요법이아닌 imipramine 병용요법을시행하였으며 1차치료실패시 11명이 imipramine을추가한다고응답하였다. 본연구는전체적인대상군의수가적고간단한설문문항으로구성되어항콜린제의사용실태에대한정확한정보를주지는못하지만많은수의비뇨기과의사가근치적전립선절제술후발생한초기요실금에서항콜린제를사용하고있고또한유용하다고생각하는것을알수있었다. 추후근치적전립선절제술전후의방광기능에대한평가및초기요실금에대한항콜린제의효과에대한전향적인연구가필요하리라생각된다. 결론근치적전립선절제술후요실금은다른합병증보다삶의질에가장큰영향을주기때문에빠른요자제의회복은환자의삶의질향상에큰도움을준다. 본연구에서설문응답자의 80% 이상이근치적전립선절제술후요실금환자에게증상에따라항콜린제를사용하고있으며, 사용시작시점은대부분유의한요실금증상이있을경우항콜린제단독요법을선호하는것으로나타났다. 항콜린제사용여부와상관없이 57 (75%) 명에서항콜린제가유용하다고생각하는것으로나타났다. 이번설문의결과가국내에서의근치적전립선절제술후요실금환자에서항콜린제및유사약물의사용에대한효능평가및치료지침의설정에유용한기초자료로활용되기를기대한다. REFERENCES Raus SN, editor. Urology annual. Norwalk: Appleton and Lange; 1997;1-13 2. Catalona WJ, Han M. Definitive therapy for localized prostate cancer-an overview. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007;2932-46 3. Foote J, Yun S, Leach GE. Postprostatectomy incontinence. Pathophysiology, evaluation, and management. Urol Clin North Am 1991;18:229-41 4. Gaker DL, Gaker LB, Stewart JF, Gillenwater JY. Radical prostatectomy with preservation of urinary continence. J Urol 1996;156:445-9 5. Arai Y, Okudo K, Aoki Y, Maekawa S, Okada T, Maeda H, et al. Patient-reported quality of life after radical prostatectomy for prostate cancer. Int J Urol 1999;6:78-86 6. Chao R, Mayo ME. Incontinence after radical prostatectomy. detrusor or sphincter causes. J Urol 1995;154:16-8 7. Leach GE, Yip CM, Donovan BJ. Post-prostatectomy incontinence: the influence of bladder dysfunction. J Urol 1987;138: 574-8 8. Gomha MA, Boone TB. Voiding patterns in patients with post-prostatectomy incontinence: urodynamic and demographic analysis. J Urol 2003;169:1766-9 9. Hellstorm P, Lukkarinen O, Kontturi M. Urodynamics in radical retropubic prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1989; 23:21-4 10. Namiki S, Ishidoya S, Saito S, Satoh M, Tochigi T, Ioritani N, et al. Natural history of voiding function after radical retropubic prostatectomy. Urology 2006;68:142-7 11. Peyromaure M, Ravery V, Boccon-Gibod L. The management of stress urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int 2002;90:155-61 12. Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, Feys H, Baert L. Effect of pelvic-floor re-education on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:98-102 1. Lepor H. Selecting candidates for radical prostatectomy. In:
88 대한비뇨기종양학술지 : 제 10 권제 2 호 2012 부록 1. 설문지 근치적전립선절제술후요실금발생환자에서의항콜린제처방에대한비뇨기과의사의의식조사 (1) 설문조사의목적근치적전립선절제술후발생하는요실금은술후환자의삶의질을저하시키는주된합병증의하나로, 요실금의정도가심한경우대개술후 1년까지경과관찰후증상호전이없는경우인공괄약근설치술등의수술적인치료를고려하게됩니다. 그러나요실금의정도가심하지않거나, 요실금에대한수술적인치료결정하기이전의기간동안에환자의배뇨증상의호전을위해항콜린제처방이실제임상에서많이이루어지고있으나, 이때고려해야되는변수에대한일반적인기준이명확하지않아이에대한비뇨기종양학회에서는이번설문조사를통하여, 근치적전립선절제술후요실금발생환자에서의항콜린제처방에대한비뇨기과의사의의식조사를하여의견의 consensus를이루고자합니다. 근치적전립선절제술후요실금발생환자에서의항콜린제처방에대한선생님의고견을듣고자합니다. 각문항에성심껏답변해주시면감사하겠습니다. 나이 : ( ) 지역 : ( ) 시 / 도 소속 : ( ) 숫자기입 1) 대학병원 2) 종합병원 1. 지난 1 년간근치적전립선절제술의시행건수는어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 1-5 회 2) 5-10 회 3) 10-50 회 4) 50 회이상 2. 주로시행하는근치적전립선절제술의방법은어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) Open 2) Laparoscopic 3) Robotic-Assisted 4) Perineal 3. 수술시행전에 urodynamic study 를통상시행하십니까? ( ) 숫자기입 1) 네 2) 아니오 4. 술후, 도뇨관유지기간은통상어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 7 일이내 2) 8-10 일 3) 10-14 일 4) 15 일이상 5. 근치적전립선절제술을시행받은환자에서항콜린제를사용하십니까? ( ) 네 / 아니오 1) 네 ( 네 라고답변하신경우는 7번문항으로이동하십시오.) 2) 아니오 ( 아니오 라고답변하신경우는 6번문항으로이동하십시오.) 6. 항콜린제를사용하시지않는이유를간단히기술하여주십시오. ( 답변후, 최종 15 번문항으로이동하십시오.) 7. 수술받은환자에서항콜린제를사용하는빈도는통상어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 25% 이내 2) 26-50% 3) 51-75% 4) 75% 이상 8. 술후항콜린제를사용하는기준은어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 증상여부에상관없이무조건사용한다. 2) 빈뇨가있을때사용한다. 3) 유의한요실금이있을경우사용한다. 4) 기타 ( 간단하게기술하여주십시오.)
방우진외 : 근치적전립선절제술후요실금발생환자에서의항콜린제처방에대한비뇨기과의사의실태조사 89 9. 항콜린제사용시작시점은어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 수술직후도뇨관을유지할때부터 2) 도뇨관을제거한직후부터 3) 도뇨관제거후증상이있을때부터 4) 기타 ( 간단하게기술하여주십시오.) 10. 항콜린제평균유지기간은통상어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 30 일이내 2) 31-60 일이내 3) 61-90 일이내 4) 90 일이상 11. 통상적으로사용하시는항콜린제의 1 차처방형태를어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 항콜린제단독요법 2) 두종류의항콜린제복합요법 3) 단일항콜린제에 imipramine을함께사용 4) 기타 ( 간단히기술하여주십시오.) 12. 1 차로처방하셨던항콜린제사용의통상적인중단사유는어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 부작용 2) 증상호전 3) 경제적인이유 4) 기타 ( 간단하게기술하여주십시오.) 13. 1 차로처방하셨던항콜린제에대한환자들의통상적인만족비율은어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 25% 이내 2) 26-50% 3) 51-75% 4) 75% 이상 14. 항콜린제의 1차치료실패시 2차치료의방법은어떻게되십니까? ( ) 숫자기입 1) 동일항콜린제를증량 2) 다른약제로교체 3) 기존의약제에 imipramine을추가 4) 약물치료없이추적관찰 5) 수술적인치료를고려 6) 기타 ( 간단히기술하여주십시오.) 15. 근치적전립선절제술후발생하는요실금증상의호전에항콜린제가도움이되신다고생각하십니까? ( ) 숫자기입 1) 호전에도움이됨. 2) 호전에도움이되지않음.