대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 DOI: 10.5223/kjpgn.2011.14.1.45 위장관 한국인소아에서분리한 Helicobacter pylori 균주의항균제내성률 울산대학교의과대학서울아산소아청소년병원소아청소년과, * 서울아산병원진단검사의학과 김유미ㆍ이연주ㆍ오석희ㆍ성흥섭 * ㆍ김미나 * ㆍ김경모 Antimicrobial Resistance of Helicobacter pylori Isolated from Korean Children Yoo Mi Kim, M.D., Yeoun Joo Lee, M.D., Seak Hee Oh, M.D., Heungsup Sung, M.D.*, Mi-Na Kim, M.D.* and Kyung Mo Kim, M.D. Department of Pediatrics, Asan Medical Center Children s Hospital, *Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: The antimicrobial resistance of Helicobacter pylori is one of the critical factors in failure of eradication therapy. The purpose of this study was to evaluate antimicrobial resistance of H. pylori in Korean children. Methods: Gastric mucosal specimens for H. pylori were obtained from children with dyspepsia who were cared for at Asan Medical Center Children s Hospital in Seoul, Korea between 2003 and 2009. Antimicrobial resistance tests were performed using the disk diffusion method for clarithromycin and amoxicillin and the E-test for metronidazole and tetracycline. Most children with H. pylori infections were treated using triple therapies. Results: Thirty-three children had positive H. pylori cultures, although a resistance test was only performed in 28 patients. Resistant strains were found in 9 children (32.1%). The resistance rates to clarithromycin and metronidazole were 25% and 17.8%, respectively. There was no resistance to amoxicillin or tetracycline. The resistance rates decreased from 44.4% (2003 2006) to 26.3% (2006 2009) during the study period. Conclusion: Korean children demonstrated relatively high antimicrobial resistance to H. pylori in this study. However, there was a temporarily decreasing trend during the study period. A larger multi-regional study may be needed to determine the optimal antimicrobial treatment for pediatric patients infected with H. pylori. (Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 14: 45 51) Key Words: Helicobacter pylori, Antimicrobial resistance, Korea, Children 접수 :2010 년 8 월 13 일, 수정 :2010 년 9 월 8 일, 승인 :2010 년 9 월 8 일책임저자 : 김경모, 서울시송파구풍납동 388-1, 울산대학교서울아산어린이병원소아청소년과 Tel: 02-3010-3380, Fax: 02-473-3725, E-mail: kmkim@amc.seoul.kr 45
46 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 서론 Helicobacter pylori (H. pylori) 는그람음성만곡형막대균으로감염된모든인간에서만성위염을일으키며, 일부의환자에서는소화성궤양을유발하며, MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) 림프종, 위암의발생원인으로알려져있다 1,2). H. pylori의감염은흔히소아에서시작되며 3), 때로는영아에서보고되기도한다 4). 소아의 H. pylori 감염의특징은성인에비하여, 일부에서는정상조직소견을보일정도로위염의정도가약하고, 소화성궤양또한드문것으로보고되어있다 5 8). 그러나일단감염이되면치료를하지않을시감염이지속된다는점 9), 감염획득이대부분소아에서이뤄진다는점, 따라서성인에서주로발생하는 H. pylori 감염연관질환이소아기에시작된장기적인감염에서초래되므로 H. pylori 소아감염환자를치료하는방침이성인과다를수있다. 하지만현재소아에서추천되는제균치료는성인과유사하여 H. pylori 감염이있는소화성궤양이있고 10) 그외미국소아소화기영양학회서는 MALT 림프종과장형화생이동반된위축성위염에서치료를권고하고있다 11). 더많은후속연구들이필요하기는하지만 Kim 등 12) 은국내소아연구에서 H. pylori 감염된환아에서이미세포증식의증가가일어나고경도이기는하지만적지않은환자에서위축성및장형화생의변화가이미소아기에서도나타나는것을보고하였고이를바탕으로감염된모든소아에서제균의필요성을제시한바있다. H. pylori 감염에대해권장하고있는치료는프로톤펌프억제제 (Proton pump inhibitor, PPI) 와 amoxicillin (AMX), clarithromycin (CLR), metronidazole (MTZ) 중 2제를택한삼제병합요법으로 10,11) 성인에서는 70 80% 의제균율을보이고있으나소아에서는 PPI 근간의삼제요법제균율에대한대규모임상시험이적다. 또한 H. pylori 감염의제균치료에있어서항균제내성은순응도와함께치료실패의중요한원인으로알려져있다. Choi 등 10) 는국내소아들을대상으로 PPI와 AMX, CLR, MTZ를포함한삼제병합요법의치료효과를보고한바가있다. 하지만제균실패의주요한원인으로 알려져있는항균제의내성에대한연구를포함하지못하였다. 따라서저자들은이에대한후속연구로서 H. pylori 배양검사에서감수성검사를확인한 28명의환아들의항균제감수성결과를보고하여최근소아에서의항균제내성현황을알아보아항균제선택에도움이되고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2003년 7월부터 2009년 4월까지 5년 9개월동안상복부통증으로내원하여상부위장관내시경검사를시행한환자중유문동생검조직배양검사에서 H. pylori 가동정된환자 33명의기록을후향적으로조사하였다. 2. 방법 1) 감수성검사 : CLR과 AMX의감수성검사는디스크확산법으로시행하였다 13,14). 2.0 McFarland에맞춘균액을 5% 면양혈액 Mueller-Hinton 배지 (Becton Dickinson, Cockeysville, Md. USA) 에면봉으로펴바른후 10 μg CLR 디스크 (OXIOID, Basingstoke, UK) 와 15μg AMX 디스크 (OXIOID) 를배지한장당하나씩놓았다. 미호기성상태에서 37 o C, 72시간배양한후억제대의지름을측정하였다. CLR (10μg disk) 은 21 mm 이하, AMX (15μg disk) 는 25 mm 이하를감수성으로판정하였다 13). MTZ와 tetracycline (TC) 의감수성검사는같은방법을통한 Epsilometer test (E-test; AB Biodisk, Solna, Sweden) 에서의최소억제농도 (MICs) 로시행하였으며, MICs가 MTZ의경우 8μg/mL 이하, TC의경우 16μg/ ml 이하일때감수성으로판정하였다 15). 2) 제균치료와판정 : 항균제는감수성결과에따라선택하는것을원칙으로하였고 bismuth subsalicylate, AMX, MTZ (BAM) 또는 omeprazole 혹은 lansoprazole, AMX, CLR (OAC) 삼제요법을경험적으로시작하였다. 제균치료의판정은제균요법최소 4주후 13C-요소호기검사로실시하였다. 치료실패시에는항균제감수성결과를확인하여내성이확인된항균제를제외하고 bismuth subsalicylate를포함한사제요법을선택하였다. OAC는 AMX (50 mg/kg/day), CLR (15 mg/kg/day), PPI (1 mg/kg/day) 를 2주간투여하였고 BAM은 MTZ
김유미외 : 한국인소아에서분리한 Helicobacter pylori 균주의항균제내성률ㆍ 47 (20 mg/kg/day), bismuth subsalicylate (8 mg/kg/day), AMX (50 mg/kg/day) 로 2주간투여하였다 11). 결과 1. 성별과연령분포총 33명의배양검사양성인환자에서감수성검사를시행할수있었던환자는 28명이었다. 28명중남아는 19명, 여아는 9명이었다. 평균연령은 11.1세 (3 15세) 였고이중 10세미만은 7명이었다 (Table 1). 2. H. pylori 항균제내성률감수성검사를시행할수있었던환자 28명중내성균주를보였던환아는 9명 (32.1%) 으로 7명 (25%) 은 CLR에내성을보였고, 5명 (17.8%) 은 MTZ에내성을보였으며 3명 (10.7%) 은 CLR과 MTZ에모두내성을보였다. TC와 AMX에내성을보인균주는없었다. 2003년 7월부터 2006년 5월까지전반기와 2006년 6월부터 2009년 4월까지후반기로나누어내성률을살펴볼때전반기에 H. pylori 내성을보인환아는 9명의양성자중 4명 (44.4%), 후반기는 19명의양성자중 5명 (26.3%) 으로통계적인분석은시행하지못했으나전반기내성률이높은경향을보였다. 이중각각의항균제내성률은전반기에서는 4명중 MTZ와 CLR 모두내성을보인경우가 3명 (33.3%), MTZ만내성을보인경우가 1명 (11.1%) 으로 MTZ 양성률은전체의 44% 를, CLR 양성률은 33.3% 를보였고, TC와 AMX에내성을보인균주는없었다. 후반기에서는 MTZ와 CLR 모두양성인환아는없었고 CLR 내성을보인경우가 4명 (21.1%), MTZ 내성을보인경우가 1명 (5.3%) 이었으며, 마찬가지로 TC와 AMX에내성을보인균주는없었다. 각각의항균제내성률에있어서도전반기에서후반기에비해 MTZ와 CLR 모두에서항균제내성률이높은것을비교할수있다 (Table 2). 후반기의경우 MTZ 내성은 44% 에서 5.3% 로큰감소를보였고 CLR 경우내성률이 33.3% 에서 21.1% 로감소되었으나여전히 20% 이상으로높았다. 3. H. pylori 제균치료후추적관찰 제균치료 4주후요소호기검사를통해치료효과를확인할수있었던환자는총 20명 (71.4%) 으로이중내성균주를가진환아는 9명이었다. 각각의내성에따라제균효과가다르게나타났는데 CLR과 MTZ에모두내성을보인경우는 3명으로 OAC, BAM 삼제요법모두실패하였고 omeprazole, amoxicillin, moxifloxacin 을사용한 2명은모두제균에성공하였다 (Table 3). CLR 내성을보인 4명은 OAC 또는 AOM 사용시모든환아에서제균에실패하였고, BAM을선택한 1명과사제요법을선택한 2명모두제균에성공하였다. MTZ Table 2. Resistance Rates of Antibiotics in Helicobacter pylori Infection (July 2003 April 2009) 2003 July 2006 May (n=9) 2006 June 2009 April (n=19) Resistance rate 4 (44.4) 5 (26.3) CLR+/MTZ 0 4 (21.1) CLR /MTZ+ 1 (11.1) 1 (5.3) CLR+/MTZ+ 3 (33.3) 0 Amoxicillin and tetracyclin have no resistant strain, CLR: clarithromycin, MET: metronidazole, : susceptible, +: resistant. Table 1. Age, Gender and Geographical Distribution of s according to Antimicrobial Resistance CLR /MET (n=19, 67.9%) CLR+/MET (n=4, 14.3%) CLR /MET+ (n=2, 7.1%) CLR+/MET+ (n=3, 10.7%) Age (%) (yrs) <10 4 (57.1) 2 (28.6) 1 (14.3) 0 10 15 15 (71.4) 2 (9.5) 1 (4.8) 3 (14.3) Sex Male 15 (78.9) 3 (15.8) 1 (5.3) 0 Female 4 (44.4) 1 (11.1) 1 (11.1) 3 (33.3) Residence Seoul 14 (70) 3 (15) 2 (10) 1 (5) Other region 5 (62.5) 1 (12.5) 0 2 (25) Amoxicillin and tetracyclin have no resistant strain, CLR: clarithromycin, MET: metronidazole, : susceptible, +: resistant.
48 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 Table 3. Rate according to the Antimicrobial Resistance and Type of Treatment Modality CLR /MET (n=19, 67.9%) CLR+/MET (n=4, 14.3%) CLR /MET+ (n=2, 7.1%) CLR+/MET+ (n=3, 10.7%) OAC 8 7 (87.5) 2 0 2 2 (100) 2 0 BAM 2 1 (50) 1 1 (100) 2 0 OAM 1 0 1 0 BOAC 1 0 BOAM 1 1 (100) 1 1 (100) 1 0 BOMC 1 1 (100) OAQ 2 2 (100) Amoxicillin and tetracyclin have no resistant strain, CLR: clarithromycin, MET: metronidazole, : susceptible, +: resistant, OAC: omeprazole+amoxicillin+clarithromycin, BAM: bismuth subsalicylate+amoxicillin+metronidazole, OAM: omeprazole+amoxicillin+metronidazole, BOAC: bismuth subsalicylate+omeprazole +amoxicillin+clarithromycin, BOAM: bismuth subsalicylate+ omeprazole+amoxicillin+metronidazole, BOMC: bismuth subsalicylate+omeprazole+metronidazole+clarithromycin, OAQ: omeprazole+amoxicillin+moxifloxacin. 내성은 2명으로 OAC 삼제요법으로모두치료되었다 (Table 3). 4. 치료순응도 CLR과 MTZ에내성을보이지않았던 19명의환아에서 8명이추적관찰에실패하였고, 요소호기검사를통한추적관찰은되었으나 1차제균요법에실패한환아 4명중 3명이치료기간동안약을제대로복용하지않았다. 반면내성균주를가진환아들에서치료순응도는좋았다. 치료순응도가좋지않아치료에실패한환아 3명은치료후결과관찰에서제외하였다 (Table 3). 고찰최근보고된국내에서 H. pylori 혈청학적양성률은 15세이하에서 17.2%, 16세이상의성인에서 66.9% 로전인구의 46.6% 로알려져있다 13). 1995년에서 2003년에걸쳐서 PPI, AMX, CLR 7일요법은 85% 정도평균제균율을보였으나 16) 2003년환자만을대상을한보고에서 75% 로, 제균치료의효과가감소추세에있을가능성이있다 17). H. pylori 감염의제균성공을결정하는데에는환아의순응도와더불어항균제내성이중요한요인이므로항균제내성정도를파악하는것이치료실패를줄이는데도움이될것으로생각한다. 현재사용되고있는 H. pylori의항균제감수성검사법에는한천희석법, microdilution법, 디스크확산법, E-test 등이있다 18 21). 1999년 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 에서는한천희석법을 H. pylori 감수성검사를위한표준법으로제시하였고, CLR에대한감수성판정기준을설정하였으나 22) AMX, MTZ, TC에대해서는아직표준화된판정기준이없다 14). 한천희석법은인력과비용이많이들어임상적으로편리하게시행하는데한계가있다고알려져있다. 이에한천희석법의대안으로디스크확산법과 E-test에대한활발한연구가진행되고있으며 2009년국내발표자료에따르면 CLR과 AMX에대해디스크확산법과한천희석법은좋은상관관계를보였다 14). 본연구에서는 CLR, AMX의경우디스크확산법을, TC, MTZ의경우 E-test로항균제내성률을확인하였다. E-test의경우디스크확산법과비슷한원리로배지에 H. pylori를도말하고그위에항균제를희석시켜함유한띠를얹어항균제농도에따른균의성장여부를판단한다. E-test는 H. pylori 균의일상적인항균제감수성검사로가장널리이용되고있다. E-test 띠의가격이비싼단점도있지만, 표준법과의일치도가우수한것으로알려져있다 23,24). 따라서, H. pylori에대한감수성검사를일상적으로실시하려면키트화되지않아복잡한한천희석법보다디스크확산법이나 E-test가임상검사
김유미외 : 한국인소아에서분리한 Helicobacter pylori 균주의항균제내성률ㆍ 49 실에서유용할것으로생각한다. 여러연구에서 H. pylori 감수성검사법을비교하여 AMX, CLA는변형액체배지희석법, E-test, 디스크확산법등세가지결과가모두일치함을보고하였다 13,24). 우리나라에서는 2002년자료에서 AMX에대하여 0%, CLR 5.95%, MTZ 40.6% 의내성률을보고하였고 25) CLR의내성률은 1994년 2.8% 에서 2003년 13.8%, 2005 년 17.2% 로증가추세를보였고 MTZ 내성률은 2003년 66.2%, 2007년 33.3% 로보고되고있다 13,26 28). 2007년한국내보고에서는 H. pylori의 MTZ, CLR, AMX에대한내성률을각각 34.7%, 16.7%, 11.8% 로보고하였다 29). 본검사에서 CLR 내성률 (25%) 은성인보다높은수치를보였는데 CLR의경우교차내성으로인하여 2차치료로다시사용하기어렵고내성이 20% 가넘을시일차제균요법으로사제요법등을고려해야하므로삼제요법항균제선택에주의가필요할것으로생각한다 29 31). 또한전반기에비해후반기에 CLR 내성률은 33.1% 에서 21.1% 로감소되었으나 (Table 2) 여전히높은내성률을보여삼제요법항균제선택에주의가필요할것으로생각된다. 국외의소아 H. pylori 항균제감수성결과보고에따르면 CLR의내성률을 16.6 49.2% 까지보고하고있으며 32,33), 소아에서호흡기감염에대한치료로 macrolide를빈번하게사용하기때문인것으로생각한다. 실제본연구에서치료효과를확인할수없었던환아 8명과제대로약물복용을하지않았던환아 3명을제외하여치료효과를분석한결과 OAC 삼제요법은 CLR 내성을보이지않았던환아에서 87.5% 의제균율을보이고 MTZ 내성을가진군에서는모두제균치료에성공하였으나 CLR 내성을가진군에서는모두실패한것을확인할수있었다. 대신 BAM 삼제요법이나사제요법의경우는 CLR 내성을가진군에서모두성공하였다 (Table 3). 특히 CLR, MET 모두에내성을가졌던군에서는 quinolone 제제사용동의후에 omeprazole과 amoxicillin, moxifloxacin으로치료하였을때모두제균을확인하였다 (Table 3). 본연구에서 MTZ의경우 17.9% 의내성을보였고전반기 44.4% 에서후반기 5.3% 로항균제내성률이크게감소되었는데 (Table 2) 메타분석에서 bismuth 중심기 본삼제요법의경우 MTZ 내성에따른제균효과가감수성균주와내성균주에서각각 89%, 64% 로차이를보여 MTZ 내성유무가제균결과와연관성을보임을밝힌바있어 MTZ의내성정도를파악하는것이의미가있을것으로생각한다 26). MTZ 내성은여아에서 44.4% 로남아 (5.3%) 보다높았는데 (Table 2) MTZ의경우여성에서트리코모나스, 아메바와같은진균감염시에사용이빈번하여성인여성에서의내성률이높은데 28) 소아에서도이와같은성별차이에영향을주는지여부는좀더살펴보아야하겠다. 항균제내성과연령, 지역적분포관계를살펴보았을때항균제내성은 10세이후에다제내성을보이는경우가높아 (14.3%) 연령증가에따른항균제복용증가와연관지어생각해볼수있겠다. 지역에따른항균제내성률은서울지역 (30%) 과지방 (37.5%) 을비교할때크게차이가없었다 (Table 2). 본연구는 H. pylori 제균치료효과를판별하기위한요소호기검사가가능하였던환자의수가제한적이어서항균제감수성결과에따른치료와경험적치료의치료효과를비교하기에는한계가있었다. 또한앞서언급하였던바와같이아직검사자체의표준적인기준에대한연구가미흡한바있고, 가장이상적인방법으로알려진한천희석법에의한내성률과차이가있을수있겠다. 소아에서의 H. pylori 유병률은성인에비해높지않으나이환되어있을경우치료의필요성은성인에비해훨씬높은것으로생각한다. 다른항균제에비해높은 CLR의내성률에대한추이를보았을때앞으로의경험적항균제선택에참고자료로사용할수있을것이며, 소아에있어서도항균제내성률의감시와보고는치료에효과적인참고자료가될수있으므로추가적인연구가활발하게이루어져야할것이다. 요약목적 : Helicobacter pylori (H. pylori) 제균치료의적절한항균제선택의기반이되기위해소아에서 H. pylori 항균제내성률을알아보고자하였다. 방법 : 2003년 7월부터 2009년 4월까지상복부통증
50 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 14 권제 1 호 2011 으로본원을방문한환자중위문부생검조직배양에서 H. pylori 가동정된균주를대상으로항균제감수성검사를시행하였다. 감수성검사는 clarithromycin과 amoxicillin은디스크확산법으로, tetracycline과 metronidazole은 E-test를시행하였다. 치료원칙은감수성결과가확인된환자는감수성결과에따라항균제를선택하였고, BAM (bismuth subsalicylate, amoxicillin, metronidazole) 또는 OAC (omeprazole, amoxicillin, clarithromycin) 를바탕으로한경험적삼제요법을택하였다. 치료실패시에는 bismuth ( 또는 bismuth subsalicylate) 를포함한사제요법을선택하였다. 결과 : 33명의환자가배양검사양성을보였고 28명의환자에서감수성검사를시행하였다. 이중항균제내성을보인환아는 9명 (32.1%) 으로그중 7명 (25%) 이 clarithromycin 내성균주를보였고 5명 (17.8%) 이 metronidazole 내성균주를보였다. 대상이적어통계적인분석을하지못하였으나 Clarithromycin과 metronidazole 의내성률이시기적으로감소하는추세를보였다. 결론 : 본연구는단일병원에서소수의환아를대상으로이루어진연구로한계가있으나, 간접적으로국내소아환아에서분리된 H. pylori의균주에서도높은항균제내성과시기적으로내성률이변하는것을알수있었다. 따라서소아환자에서적절한항균제선택을제시하기위한보다광범위한연구가필요한것으로생각한다. 참고문헌 1) NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH consensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272:65-9. 2) Dohil R, Hassall E, Jevon G, Dimmick J. Gastritis and gastropathy of childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;29:378-94. 3) Taylor DN, Blaser MJ. The epidemiology of Helicobacter pylori infection. Epidemiol Rev 1991;13:42-59. 4)Gottrand F, Turck D, Vincent P. Helicobacter pylori infection in early infancy. Lancet 1992;340:495. 5) Rhee HS, Kim HS, Jang JJ, Seo JK. Endoscopic and pathologic analysis of pediatric Helicobacter pylori gastritis. Korean J Gastroenterol 2000;36:10-9. 6) Drumm B, Sherman P, Cutz E, Karmali M. Association of Campylobacter pylori on the gastric mucosa with antral gastritis in children. N Engl J Med 1987;316:1557-61. 7) Mitchell HM, Bohane TD, Tobias V, Bullpitt P, Daskalopoulos G, Carrick J, et al. Helicobacter pylori infection in children: potential clues to pathogenesis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16:120-5. 8) Gottrand F, Cullu F, Turck D, Vincent P, Michaud L, Husson MO, et al. Normal gastric histology in Helicobacter pylori-infected children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;25:74-8. 9) Langenberg W, Rauws EA, Houthoff HJ, Oudbier JH, van Bohemen CG, Tytgat GN, et al. Follow-up study of individuals with untreated Campylobacter pylori-associated gastritis and of noninfected persons with non-ulcer dyspepsia. J Infect Dis 1988;157:1245-9. 10) Choe YH. Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. Korean J Pediatr 2004;47:235-9. 11) Gold BD, Colletti RB, Abbott M, Czinn SJ, Elitsur Y, Hassall E, et al. Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:490-7. 12) Kim KM, Oh YL, Ko JS, Choe YH, Seo JK. Histopathology and expression of Ki-67 and cyclooxygenase-2 in childhood Helicobacter pylori gastritis. J Gastroenterol 2004;39:231-7. 13) Sung HS, Chung HJ, Kim MN, Lee GH. Clinical usefulness of antimicrobial susceptibility test for Helicobacter pylori. Korean J Lab Med 2006;26:179-84. 14) Sung HS, Kang JO, Lee MA, Lee JW, Lee HK, Lee MK, et al. Clarithromycin and amoxicillin susceptibility testing of Helicobacter pylori by disk diffusion method. Korean J Clin Microbiol 2009;12:30-6. 15) Malfertheiner P, Me graud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80. 16) Kim JG. Treatment of Helicobacter pylori infection. Korean J Gastroenterol 2005;46:172-80. 17) Lee JH, Kim HY, Park JK, Sim JH, Kim JW, Hwang JH, et al. Current effectiveness of Helicobacter pylori eradication treatment in primary care setting in Korea. Korean J Med 2003;65:422-5. 18) Murakami K, Nasu M. Drug sensitivity test for Helicobacter pylori. Nippon Rinsho 2002;60(Suppl 2):350-3. 19) Osato MS. Antimicrobial susceptibility testing for Helicobacter pylori: sensitivity test results and their clinical relevance. Curr Pharm Des 2000;6:1545-55.
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