2011 년대한임상건강증진학회춘계통합학술대회 제 2 세미나실 월경전증후군 (Premenstrual Syndrome : PMS) 과운동 : 앞으로의연구과제 정일규한남대학교 1. 월경전증후군 (PMS) 의정의 월경전증후군 (premenstrual syndrome, PMS)

2011 년대한임상건강증진학회춘계통합학술대회 제 2 세미나실 월경전증후군 (Premenstrual Syndrome : PMS) 과운동 : 앞으로의연구과제 정일규한남대학교 1. 월경전증후군 (PMS) 의정의 월경전증후군 (premenstrual syndrome, PMS) 은인체기관의질병에의한것이아니라월경주기의황체기 (luteal phase) 에일어나는신체적, 심리적, 행동적증상으로서월경의시작과함께또는월경시작수일내에사라지는증상을말한다 (Panay, 2005). 가임여성의대부분 (70~85%) 이신체적, 정신적증세를호소하고있지만, 현재월경전증후군의판단은심각한신체적, 정신적증상이주기적으로월경전기간 (premenstrual phase) 에만나타나서일상생활과활동을현저하게제한하는증상으로정의되고있다 (Kraemer et al.,1998). 미국정신건강국 (National Institute of Mental Health) 에서정한 PMS의진단기준은월경전 6일간의증상정도가비교기간 ( 월경후기 5~10일사이 ) 에비하여 30% 이상증가되는일이적어도 2번이상의월경주기동안나타날때로하였다. 국제질병분류 (International Classification of Disease, 10 th Revision, ICD-10) 의정의에따르면다음 7가지증상 ( 경미한심리적불안, 복부팽만, 체중증가, 유방압통, 근긴장또는통증, 집중력감소, 식욕변화 ) 중에서 1가지이상이황체기 (luteal phase) 에국한되어나타날때 PMS로진단할수있다고하였다 (Janca, 1996). American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) 에서 2000년에임상적으로유의한 PMS의진단기준과치료를위한지침을공표하였다. 그기준에따르면표 1에제시된정서적증상중적어도 1개와신체적증상중 1개이상의증상이앞선세번의월경주기에서월경시작전 5일간나타날때 PMS로진단한다. 또그증상은앞으로적어도두번의주기에서나타나고월경시작 4일이내에멈추며주기의 12일째이후까지다시나타나지않아야한다 (Braverman, 2007) (Table 1). Table 1. ACOG (American College of Obstetricians Gynecologists) 의 PMS 진단기준 정서적증상우울증 (depression) 분노폭발 (angry outbursts) 초조감 (irritability) 혼란 (confusion) 사회적고립 (social withdrawl) 신체적증상 유방압통 (breast tenderness) 복부팽만 (abdominal bloating) 두통 (headache) 사지부종 (swelling of extremities) 72

월경전증후군 (Premenstrual Syndrome : PMS) 과운동 : 앞으로의연구과제 / 정일규 가임여성중 5~8% 는보다심한증세의월경전증후군 (PMS) 을호소하는데, 이에대해미정신과학회 (American Psychiatric Association) 에서는 1994년 DSM-Ⅳ (Diagnostic & Statistical Manual Ⅳ) 에서월경전불쾌장애 (premenstrual dysphoric disorder, PMDD or severe PSM) 로명명하였는데, 이기준에서는일상생활을방해할정도의정신적증상을가진질병으로서 1) 적어도다섯가지황체기의증상이있으며그중적어도하나는감정장애 (mood disorder) 이며 ( 예, 우울증상, 근심또는긴장, 정서적불안정, 지속적분노와초조감 ), 2) 두번의주기동안일일기록에의해증상의시점을확인할수있으며, 3) 기능적손상의증거가있고 4) 증상들이다른정신적조건의악화로인한것이아니어야한다 (Yonkers et al, 2008). 사실월경전증후군은 200여가지가넘는신체적, 정서적, 행동적증세가보고되고있으므로이를진단하는데증세 (symptoms) 보다더욱중요한것은그증세의심각성과증세가나타나는시기 (timing) 이다 (Ismail & O'Brien, 2006). 따라서다음과같은기준이 PMS를진단하는데중요하게고려되어야한다. 1) 월경주기중황체기에나타난다. 2) 월경기가끝날때까지는증세가사라진다. 3) 정상적인일상생활이나기능에영향을줄만큼심하다 4) 증세가이전 6번의주기중적어도 4번에서나타났다. 2. 월경전증후군 (PMS) 의병인 (Aetiology) 대부분의가임기여성은적어도한가지이상경미한월경전증상 (premenstrual symptom) 을갖고있으므로황체기동안의어느정도불편감은병리적이라기보다는생리적인것으로간주되어야할것이다 (Yonkers, 2008). 또한 PMS와관련된신체적, 정신적증상이매우다양하기때문에이증후군에는 multiple factors가관여하고있다고생각할수도있다. 그러나주기적인난소의활동성이 PMS와깊은영향을받는다는것은명확한것으로보인다. 즉, PMS 증상들은배란기 (ovulatroy cycles) 가아닐때, 난소제거 (ovariectomy) 나 gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) analogues와같은배란억제제를투여할때사라지며, 그리고외인성호르몬 (exogenous hormones) 을처방할때다시나타나게된다 (Yonker et al, 2008). 그러나어떻게 sex steroid의변화가황체기의이러한증상을일으키게되는지는알려지지않고있다. 연구자들은 PMS가황체기후기의 progesterone 농도가감소하는것에의해나타나며, 이는 GABA (γ-aminobutyric acid) 와같은중추신경내신경전달물질의변화와관련되어있다고제시하였다 (Smith et al., 2005). 그러나많은여성들의경우 progesterone농도가떨어지기전인배란기와초기황체기동안에 PMS가시작한다. 더구나 gonadotropin-releasing hormone (GnRH) 의 agonist의사전처치로내인성호르몬의주기성이사라진여성을대상으로한달동안매일 progesterone을투여할때호르몬농도가상대적으로안정적으로유지되었는데도불구하고 PMS 증상이유발되었다. 또는 estradiol이배란기전최고수준에도달하는것이나배란후 progesterone이증가하는현상, 또는두가지요인이모두 PMS를유발하는것으로제안되었다 (Schmidt, et al., 1998). 그러나이이론은왜 PMS가어떤여성에게는배란과함께시작되고, 어떤여성에게는후기황체기에시작되는지를설명하지못한다. Rubinow 등 (1995) 은 gonadal steroids의생산에있어 PMS가있는여성과없는여성사이에차이가없는것으로나타났는데, 이는 PMS가이들호르몬의정상적인농도변화에대한반응성의증가와관련되어있음을보여준다고하였다. 이와관련해서 PMS를갖는여성에게배란억제제로사전처치한후에외인성 gonadal steroid를투여하였을때 PMS와같은증상이유발되지만통제군에서는유발되지않은것으로보고된바있다 (Schmidt et al., 1998). 73

2011 년대한임상건강증진학회춘계통합학술대회 Sex steroid와중추신경의신경전달물질간의상호작용에의해 PMS가나타난다는점이제시되고있다. 중추신경내에서 endorphins, GABA, 그리고 serotonin과같은신경전달물질이관련되어있는데 PMS나 PMDD를갖는여성은정상적인주기적호르몬의변화에대해보다민감한반응을보인다. 즉, PMS를갖는여성에게서 serotonin의결핍은 progesterone에대한민감도를증가시키는것으로제안되었다 (Rapkin et al.,1997). PMS나월경전불쾌장애 (PMDD) 증세의치료제로서선택적세로토닌재흡수억제제 (selective serotonin re-uptake inhibitors, SSRIs) 가효과를갖고있다는점에서이러한가설은지지된다 (Usman, 2008). 무드나공격성의조절에있어 serotonin의중요성, 그리고 sex-steroid에의한행동 (behaviour) 의조절에있어 serotonin의역할을고려할때, 세로토닌이 PMS의병인과관련되어있을것으로추측된다. 이러한이론은 PMS가 SSRIs에의해효과적으로감소될뿐만아니라다른 serotonin-releasing agent, 세로토닌전구체, 그리고세로토닌수용체 agonist에의해서감소된다는사실로뒷받침된다 (Yonkers et al., 2008). 그리고 tryptophan이제거된식사로세로토닌전환이손상되거나세로토닌수용체 antagonist에의해 PMS 증상이촉발되며, 세로토닌전환의여러지표들이 PMS 여성에게서비정상적인것으로보고되었다 (Eriksson et al., 2006). 또하나의억제성신경전달물질인 GABA도 PMS와관련된것으로제안되고있는데, 일부 progesteron 의대사물이 GABA α 수용체와상호작용하며, PMS 여성이비교군에비해이수용체의반응성이다르게나타난다는사실에근거하고있다 (Sundstrom et al., 2003). 프로제스테론대사물 (allopregnenolon-3-α-ohdhp, 3-α-THDOC 등 ) 은불안완화 (anxiolytic), 무통성 (analgestic), 그리고마취성 (anaesthetic) 특성을갖고있는데, 주요한수용체억제성신경전달작용을갖고 GABA 수용체와상호작용을한다 (Andrzej & Diana, 2006). 그러나 PMS 여성이어느정도까지 GABA α 수용체조절성의프로제스테론대사물생성이비정상적으로이루어지는지, 그리고 GABA α 활동성의조절이 PMS 증상을경감시킬것인지에대해서는불분명하다 (Yonkers et al., 2008). 또한 PMS의병인으로서 GABA를제시하는이론들은 PMS의증상이프로제스테론의감소와관련있다는가설에기초하고있지만, 많은여성의경우 progesterone농도가떨어지기전인배란기와초기황체기동안에 PMS가시작한다는점에서의문이제기될수있다. 그러나 GABAergic 뉴런과세로토닌작동성뉴런사이에중요한상호작용이확인되고있기때문에 PMS의병인학으로서 GABA와세로토닌가설은상호모순되지않는다고할수있다. PMS에대한치료적효과를갖고있는 SSIs가 GABA α 수용체를조절하는프로제스테론대사물 (progesterone metabolites) 의생성에관여하는효소들에도커다란효과를갖고있다는점이이를뒷받침한다 (Pinna et al., 2006). PMS의전형적인유방압통, bloating, 근관절통증, 체액저류등신체적증상에대해서는 SSRIs가최소한의효과만을보인다. 반면 dopamine D2 수용체 agonist는프로락틴의혈중수준을낮춤으로써유방통을감소시키지만정서적증상에는효과가없었다 (Wuttke et al.,2003). 초기의연구들은복부팽만, 체액저류등 PMS의신체증상에대해서알도스테론, deoxycorticosterone, 프로제스테론대사물등과의관련성을제시하였으나일관된결과가제시되지못하고있다 (Yonkers et al., 2008). 한편, 내인성 opiate peptide의주기적변화에의해서월경전증후군이나타난다는가설이제기되고있는데, β -endorphin과같은내인성 opiate peptide에의한 gonadotropin 의억제가가장크다는점에서지지되고있다. 즉, 정상여성에게 opiate 수용체길항제인 naloxone을투여할겨우 PMS와거의일치하는증상들이나타나는데, 황체기 74

월경전증후군 (Premenstrual Syndrome : PMS) 과운동 : 앞으로의연구과제 / 정일규 중기에 opiate 활성도가증가하여식욕증가가나타나며, 이시기에 norepinephrine이나 dopamine 이감소되어피로나우울증이일어나게되고, 월경시기가다가오면서 opiate 억제가갑자기쇠퇴하면서신경경로에반동성과활성 (rebound hyperactivity) 가생겨서초조감, 불안, 긴장등이나타난다고한다. 또한 opiate peptide가창자에서프로스타글란딘 E1-stimulated 수분배출을방해하고근의 propulsive activity 를감소시켜변비나복부팽만이나타난다고한다 ( 이홍균,1995). Levin (2004) 은황체기동안정상적인혈관확장과혈관의신장은이시기에명백하게증가하는에스로로젠 / 프로제스테론비율의상승에의해혈관상피세포로부터 nitric oxide (NO) 의분비가증가된결과라고하였다. 과도한 NO수준은추가적인계통적효과를갖고, PMS로서나타날수있다 (Andrzej & Diana, 2006). 이에대한검증은앞으로더많은연구를필요로한다. 그밖에비만, 인슐린저항성, 그리고탄수화물식이, 칼슘, 마그네슘, Vitamin B6 등이 PMS와관련하여연구되고있으나, 분명한원인-결과관계가규명되지는못하고있다. 한편, 월경전증후군을갖고있는여성이비교군에비해일상적스트레스나외상적스트레스를더많이경험한것으로보고되고있으며, 인지행동치료를통한사회적지지와교육이도움을준다는연구 ( 김미리혜, 2007) 로볼때심리적, 문화적요인이병인으로서연구될필요가있음을보여준다. 3. 월경전증후군 (PMS) 과운동그리고연구과제 운동전증후군의증상을경감시키기위한비약리적치료로서운동과스트레스이완, 가족과친구의사회적지지, 칼슘, 마그네슘, 비타민 B6 등이강조되는데이러한방법들이 PMS에대한특이적치료는아니지만일차적인접근으로서권장되고있다. 그중에서운동과 PMS의관계에대한연구는기전적인연구보다는현황에대한연구나운동프로그램에대한 PMS의경감효과를피상적으로다루는연구들이대부분이다. PMS 와운동에대한연구방향은대체로 1) 운동선수나정기적으로운동하는사람에게나타나는 PMS의빈도와정도를비운동집단과비교하는연구 2) PMS가월경주기와관련하여운동수행력에미치는영향을평가하는연구 3) PMS를갖는여성을대상으로특정운동프로그램의효과를검증하는연구 4) 운동이 PMS의병인학적요인들에어떠한영향을미치는지에대한기전적연구 5) PMS의약리적치료과정에서나타날수있는부작용의완화등운동의보조적효과에대한연구등으로나눌수있을것으로보인다. 운동선수나월경주기중운동수행력의변화를연구한연구들중에는임상적으로명확한월경전증후군 (PMS) 의기준을적용하여, 이와는다른월경곤란증이나월경이상과구별하지않은경우가많다. 이로인해서 PMS의정확한현황이나비약리적치료수단으로서운동의효과를검증하는것에는많은혼란이있는것으로보인다. 남윤신등 (2003) 은중년여성을대상으로스포츠센터에서운동하는빈도에따라 PMS의정도가낮은것으로보고하였다. 운동프로그램의적용효과를고찰한연구들로는 Steege 등 (1993) 은 23명의 PMS 여성 23명을대상으로 3개월간유산소운동을실시하여 PMS 증상이현저하게호전되었음을보고하였고, Lemon (1991) 은 PMS 여성 32명을대상으로고강도와저강도에어로빅훈련집단으로나누어 2개월간운동을실시한결과두집단모두 PMS 증상의유의한감소가나타났으며, 특히저강도집단에서더현저한개선효과가나타났다고보고하였다. 김민정등 (2004) 도여고생을대상으로 8주간주 3회의중강도유산소운동프로그램을적용한결과통증, 행동변화, 체액저류 75

2011 년대한임상건강증진학회춘계통합학술대회 등에있어유의한증상의개선을보고하였다. 이외에도좌업적인생활과비교해서정기적인운동이 PMS 증후군의증상을개선한다고보고하는연구들은많다 (Scully, et al., 1998; Girman, et al., 2003). 그러나이러한운동의효과를가설적수준에서벗어나서설명할수있는잘설계된기전적연구는매우적다고할수있다. 그이유는 PMS의증상이신체적, 정신적, 행동적으로매우광범위하여한가지기전으로설명되기어려우며, 사람을대상으로연구할수밖에없어서침습적연구가어렵기때문으로생각된다. 운동이 PMS의정신적, 신체적증상에대해가질수있는효과는우선운동에의해뇌하수체전엽으로부터증가하는 β-endorphin과같은내인성아편제 (opiate) 의분비증가와관련시켜생각할수있다. 일부연구들은운동의효과는황체기에엔돌핀의수준이감소에대응하여엔돌핀의분비를증가시키는것과관련이있는것으로제안하였다 (Rapkin, 2005). 또한 PMS나 PMDD를갖는여성은정상적인주기적호르몬의변화에대해중추신경내세로토닌이나 GABA와같은신경전달물질의작용이보다민감한작용을갖는다는점을바탕으로운동이이러한 sex steroid 호르몬에대한신경전달물질의반응을정상화시키는데기여할수있는지에대한관심이기울여져야할것이다. 한편세로토닌 (5-HT) 은아미노산인트립토판의탈카르복실 (decarboxylation) 에의해서시냅스에서생성되는단일아민신경전달물질이다. 뇌에서세로토닌 (5-HT) 의결함이만성피로증후군 (cronic fatigue syndrome, CFS) 를일으키는병인으로도유력시되고있다. 즉, 생체내 (in vivo) 에서 IL-2, INF-r, 또는 TNF-α와같은호염기성사이토카인의증가는 5-HT와트립토판분해효소인 IDO (indoleamine 2, 3-deoxygenase) 를활성화시킴으로써시냅스성 5-HT 수준을감소시킨다 (Muller & Schwarz, 2007). 이에대해적정한신체활동은혈장및뇌에서유리트립토판 (free tryptophan) 수준을증가시키고, 이에따라시냅스전 5-HT합성을증가시킴으로써피로를경감시키는효과를갖는다고제안되고있다. 이처럼피로를설명하는기전에있어서도세로토닌은역할을하고있기때문에, 월경전증후군 (PMS) 과어떠한연결고리를갖고있는지앞으로의연구과제가되어야한다고생각한다. 또한 PMS는배란 (ovulation) 과관련하여난소의주기적활동에밀접하게연관되어있음이분명하므로, 많은훈련량을갖는엘리트지구성운동종목의여성들에게주로많이나타나는무월경이나희소월경과관련해서 PMS가거의나타나지않는현상에주목할필요가있을것이다. 즉, 전문적인지구성여성운동선수의경우에스트로겐의분비가중지되고황체형성호르몬 (LH) 의감소로인하여황체기능을억제하게되는데, 이로인한무월경 / 희소월경선수에게 PMS가나타나지않는현상이일반적인운동의 PMS 증상의경감효과와어떠한관련을갖는지도연구되어져야할주제이다. 일회적운동은혈중 estrogen과 progesterone 농도의증가를유발하며황체기시에더큰증가를보이는데, 이는뇌하수체조절과무관하게간과신장혈류량의감소로인한대사성제거율 (metabolic clearance rate) 이감소하기때문으로해석된다 (Shangold et al., 1981). 그러나장기간동안운동량을점차증가시켜주당달리는거리가증가할경우 estrone (E1) 과 estradiol (E2) 의혈중농도는점차로감소하며, 특히 E1의감소는체지방과제지방량감소와유의한상관관계를보인다 (Boyden et al.,1983). Schwartz 등 (1981) 은정상적인월경을하고있는 runner들도 50% 이상이운동을하는것에의해월경에영향을받고있음을느끼고있었으며, 월경전증후군 (PMS) 의완화와월경기간이감소하고월경량이감소하였다고하였다. 이밖에장거리지구성운동을수행할때나타날수있는탈수와심부체온의상승으로인해난소에서 steroid 호르몬의생성이영향을받거나시상하부-뇌하수체-난소축에서되먹이기기전이변화되는것이월경주기에영향을미칠수있는데 (Hale et al., 1983), PMS와관련하여연구될수있을것이다. 76

월경전증후군 (Premenstrual Syndrome : PMS) 과운동 : 앞으로의연구과제 / 정일규 한편월경주기동안자율신경반응을연구한 Matsumoto 등 (2006) 은정상여성과비교할때 PMS 여성이난포기 (follicular phase) 에비하여후기황체기에자율신경활동이현저한변화를보였다고보고하였다. 즉, PMS 여성은후기황체기에더높은교감신경활동과낮은부교감신경활동을나타냈는데, 이는월경전에보이는다양한정신적, 행동적증상과관련이있을것으로제시하였다. 이와관련하여 Landen 등 (2004) 도심박수변이도 (Heart rate variability; HRV) 를측정한결과월경전불쾌장애 (PMDD) 를갖는여성이정상비교군에비해 vagal tone이감소되었는데, 그차이는난포기 (follicular phase) 에더크게나타났다고보고하였다. Girdler 등 (1998) 도 PMDD를갖는여성이증상이없는비교군여성에비해스트레스자극을주었을때난포기와황체기두국면에모두심박출량과코티졸수준이현저하게감소한반면 epinephrine수준이증가하여코티졸에대한 epinephrine 수준이유의하게높았고, 총말초저항이증가하였는데, 이는 PMDD 여성에있어스트레스에대한조절반응에결함이있음을반영하는것으로해석하였다. 이처럼역설적으로 PMS 증상은분명주기적특성을갖고있지만교감신경과 HPA축의신경내분비적측정은주기적특성을거의보이지않는다. 따라서 PMS/PMDD 여성은교감신경과 HPA axis 조절의결함을배경으로하여뇌에광범위하게분포된수용체를갖고있는성선스테로이드호르몬의정상적인변화에대해보다민감하다고할수있다는것 (Girdler et al., 1998) 이현재로서는가장설득력있는설명이될것이다. 정기적인운동이신경계에미치는전형적인효과로서장기적으로는미주신경의톤 (tone) 이증가하고교감신경활동은감소하는현상이이처럼일부연구에서보고하는 PMS 여성에게나타나는미주신경의활성도감소에유익하게작용할수있는가능성이있을것으로생각된다. PMS에대한운동요법의효과로서또하나기대하는것은 PMS가심할경우결국배란억제를위해 gonadotropinreleasing hormone (GnRH) agonist를투여하는것이주된대증적치료방법인데, GnRH 를이용한치료는단지 6개월정도의시간경과에의해소주골 (trabecular bone) 의현저한소실을초래하고심혈관계질환의위험성을증가시키므로제한될수밖에없다 (Rapkin,2003). 또한일회적인장시간의유산소운동은곁가지아미노산 (branched-chain amino acid, BCAA) 의에너지대사참여율이증가하게되는데, BCAA는세로토닌의전구체가되는트립토판과혈액-뇌관문 (BBB) 에서흡수경쟁을벌이게된다. 이때혈장 BCAA 풀이운동의결과감소하게되면트립토판의뇌조직유입이증가하고결국세로토닌합성량이증가하게된다. 이는운동피로를유발하는기전이기도하지만뇌조직에세로토닌의량이증가하면중추신경계에소위 진정효과 (sedative effect)' 를주기때문에 PMS의경감에도움을줄가능성이있다 ( 정일규, 2009). 이처럼운동은이처럼 PMS의치료과정에따르는부작용의위험성을감소시켜주거나치료의효과를증가시켜줄수있다는점에서도보조적인치료수단으로적극권장될필요가있을것이다. 4. 요약 가설적수준에서벗어나운동이 PMS에미치는효과를기전적으로설명하는연구는매우드믄데그이유는 PMS의증상이신체적, 정신적, 행동적으로매우광범위하여한가지기전으로설명되기어렵고사람을대상으로하는비침습적연구의제한점때문으로보인다. PMS 의증세경감에대한운동효과를설명하기위해제안된기전은명확하게밝혀진바없으나황체기에나타나는내인성 opiate 의감소에대응하여운동시 β-endorphine 의분비촉진효과자체가통증감각의완화에도움을주고, 이어서 GnRH의분비억제및 prolactin 의상승에관여하는데이것이 77

2011 년대한임상건강증진학회춘계통합학술대회 이차적으로배란주기와관련한 PMS 증상을완화시켜준다고가정할수있다. 또한 PMS나 PMDD를갖는여성은정상적인주기적호르몬의변화에대해중추신경내세로토닌이나 GABA와같은신경전달물질의작용이보다민감한작용을갖는다는점을바탕으로운동이이러한 sex steroid 호르몬에대한신경전달물질의반응을정상화시키는데기여할수있는지에대한관심이기울여져야할것이다. 이밖에일회적인유산소운동으로인하여뇌조직으로의트립토판 (tryptophan) 의뇌관문을통한흡수증가와뒤이은세로토닌의합성증가현상, 그리고장기적인운동에따른미주신경톤의증가현상이 PMS 여성에게서발견되는스트레스에대한자율신경계대응기능의저하에대해교정적효과를갖는다는것을새로운가능성있는기전으로서제안한다. 그리고염증성또는항염증성 cytokines의변화를함께살펴보는것도흥미있는시도가될것으로생각된다. 지금까지막연히주 3회 20~30분정도의유산소운동이 PMS 증세를경감하는데효과가있는것으로권장하고있으나, 보다증거에입각한운동강도와운동량을제시하는것이앞으로이분야의주된연구과제가되어야할것이다. 참고문헌 1. 김미리혜 (2007). 월경전증후군의이해와치료 : 인지행동적접근을중심으로, 한국심리학회지 12(3):649-666. 2. 김민정, 오기숙, 이청무 (2003). 유산소운동이여고생의월경전증후군에미치는영향, 발육발달 12(1): 87-97. 3. 남윤신, 김민정, 이청무 (2003). 출산력과운동참여빈도가중년여성의월경전증후군에미치는영향, 한국체육학회지 42(5):819-827. 4. 이홍균 (1995). 월경전증후군, 대한산부회지 38(3):363-369. 5. 정일규 (2009). 휴먼퍼포먼스와운동영양학, 대경북스 ( 서울 ). p. 386. 6. Andrzej M, Diana J(2006). Premenstrual syndrome: From etiology to treatment, Maturitas 55:s47-54. 7. Boyden TW, Pamenter RW, Stanforth P(1983). Sex steroids and endurance running in women runners. Fertil Steril 39:629. 8. Braverman PK(2007). Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder, J Pediatr. Adolesc. Gynecol. 20:3-12. 9. Eriksson O, Wall A, Marteinsdottir I(2006). Mood changes correlate to changes in brain serotonin precursor trapping in women with premenstrual dysphoria. Psychiatry Res. 146:107-116. 10. Girdler SS, Pedersen CA, Straneva PA, Leserman J, Stanwyck CL, Benjamin S, Light KC(1998). Dysregulation of cardiovascular and neuroendocrine response to stress in premenstrual dysphoric disorder, Psychiatry Research 81:163-178. 11. Girman A, Lee R, Kigler B(2003). An integrative medicine approach to premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 188:S56. 12. Hale RW(1983). Exercise, Sports, and menstrual dysfunction. Clin. Obstet. Gynecol. 26:728. 13. Ismail KMK, O'Brien S(2006). Premenstrual Syndrome: Special review, Women's Health Medicine 3(6):272-275. 14. Janca A, Hiller W(1996). ICD-10 checklists-a tool for clinicians' use of the ICD-10 classification of mental and behavioral sisorders. Compr. Psychiatry 37:180-187. 15. Kraemer GR, Kraemer RR(1998). Premenstrual syndrome: diagnosis and treatment experiences. J Women Health 7(7):893-907. 16. Landen M, Wennerblom B, Tygesen H, Modigh K, Sorvik K, Ysander C, Ekman A, Olsson M, Eriksson E(2004). Heart rate variability in premenstrual dysphoric disorder, Psychoneuroendocrinology 29:733-740. 17. Lemon D(1991). The effects of aerobic training on women who suffer from premenstrual syndrome. Dissertation Abstracts International 52:563. 18. Levin AM(2004). Pre-menstrual syndrome: a new concept in its pathogenesis and treatment. Med. Hypotheses 62:130-132. 78

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