영남의대학술지제24권제2호 Yeungnam Univ. J. of Med. Vol.24 No.2 p275-286, Dec. 2007 원저 대장수술후에발생한급성신부전의위험인자 이혜미 황창재 김재황 * 김흥대 박대팔 서일숙 송선옥 김세연 이덕희 지대림 영남대학교의과대학마취통증의학교실, 외과학교실 * Risk Factors of Acute Renal Failure after Colorectal Surgery Hae-mi Lee, Chang-jae Hwang, Jaehwang Kim*, Heung-dae Kim, Dae-pal Park, Il-suk Seo, Sun-ok Song, Sae-yeon Kim, Deuk-hee Lee, Daelim Jee Department of Anesthesiology and Pain Medicine and *Department of Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea -Abstract- Background:Acute renal failure is one of the leading causes of postoperative morbidity and mortality. The purpose of this study was to determine the risk factors that are associated with acute renal failure after colorectal surgery. Materials and Methods:Five hundred seventy patients who operated colorectal surgery at the Yeungnam University Medical Center over three years from 2004 to 2006 were enrolled in this study. The effects of gender, age, ASA classification, concomitant disease, surgery type and duration, reoperation, urogenital manipulation, medication, hypotension, hypovolemia, transfusion, and postoperative ventilatory care on the occurrence of acute renal failure after colorectal surgery were studied. 1) Results:The major risk factors of acute renal failure after colorectal surgery were age of patients (P=0.003), ASA classification (P<0.001), concomitant disease (P<0.001), duration of the time surgery (P=0.034), reoperation (P=0.001), use of intraoperative diuretics (P=0.005), use of postoperative diuretics (P<0.001), intraoperative hypotension (P=0.018), intraoperative transfusion (P<0.001), postoperative transfusion (P<0.001), and postoperative ventilatory care (P=0.001). 책임저자 : 지대림, 대구광역시남구대명5동 317-1번지, 영남대학병원의과대학마취통증의학교실 Tel: (053) 620-3367, Fax: (053) 626-5275, E-mail: djee@med.yu.ac.kr 275
- 이혜미 황창재 김재황 김흥대 박대팔 서일숙 송선옥 김세연 이덕희 지대림 - Conclusion:Multiple factors cause synergistic effects on the development of acute renal failure after colorectal surgery. Therefore, efforts to reduce the risk factors associated with acute renal failure are needed. In addition, intensive postoperative care should be provided to all patients. Key Words: Acute renal failure, Colorectal surgery, Risk factors 서론마취와수술은대부분의환자들에게는크게문제가되지않지만어느정도의신기능저하를초래할수있다. 그러나고령이거나기존신기능장애등신부전의위험인자를가지고있는환자의수술이나광범위한수술후에는급성신부전의위험이매우높아진다. 일단급성신부전이발생하면단기간의투석으로이전상태로돌아갈수도있으나, 2~3일간격으로투석을받아야하므로환자에게심리적, 신체적부담을주게된다. 더욱이대개는만성신부전으로이환되거나중환자에있어서는사망까지도초래할수있으므로급성신부전의고위험군이라고판단되는환자에서는술전, 술중, 술후모두세심한주의가필요하다. 본원에서 2004년부터 2006년까지시행한대장수술환자의임상자료를후향적으로분석하여수술후발생한급성신부전의위험인자를알아보고자이연구를실시하였다. 대상및방법 조사한범주는환자의성별, 연령, 미국마취과학회신체등급분류 (ASA), 동반질환, 수술의종류, 응급여부, 개복여부, 수술시간, 재수술유무, 비뇨기과적조작의유무, 술중및술후의투약, 저혈압여부, 수액및수혈의정도그리고술후의기계적호흡의유무등급성신부전발생의위험인자로생각되는요인들이었다. 연령은 65세이상을고령, 혈압은수축기동맥압이 90 mmhg 미만이거나승압제를사용한경우를저혈압으로간주하였다. 술후데이터는수술종료후만 24시간동안의결과를기준으로하였으며, 급성신부전의정의는여러가지진단기준중에서수술과관련된여러요인이원인이되어혈액투석을받은경우만신부전으로간주하였다. 얻어진자료는 SPSS (version 11.0, SPSS Inc, USA) 를이용하여통계분석하였고, 모든측정치는평균 ± 표준편차로표시하였다. 통계적방법은교차분석 (χ 2 ), Fisher s exact test, Mann-Whitney-U test를사용하였으며, P< 0.05인경우통계적으로유의한것으로간주하였다. 2004년 1월부터 2006년 12월까지영남대학교의과대학부속병원에서결장반절제술, 전방절제술, 하위전방절제술, 복회음절제술을받은환자 570명의자료를후향적으로조사하였다. 결과 2004년 1월부터 2006년 12월까지 3년간영남대학교의과대학부속병원에서대장수술을 276
- 대장수술후에발생한급성신부전의위험인자 - 받은 570명의환자중 28명에서급성신부전이발생하여 4.9% 의유병률을나타내었다. 성별에따른분포를보면남자는 337명중 14명 (4.1%), 여자는 233명중 14명 (6.0%) 에서급성신부전이발생하였으며 P=0.314로유의한차이를나타내지않았다. 연령은 65세미만 320명중 8명 (2.5%) 에서, 65세이상 250명중 20명 (8%) 에서급성신부전이발생하였으며 P=0.003으로유의한차이를나타내었다. 미국마취과학회신체등급은 1군환자 203 명중 4명 (2.0%), 2군환자 318명중 15명 (4.7 %), 3군환자 49명중 9명 (18.4%) 에서급성신부전이발생하였으며 P<0.001으로유의한차이를나타내었다. 동반질환에서는아무질환이없는환자 204 명중 4명 (2.0%), 당뇨가있는환자 103명중 8명 (7.8%, P=0.024), 당뇨를제외한신질환이있는환자 7명중 4명 (57.1%, P<0.001), 패혈증이있는환자 2명중 1명 (50.0%, P=0.048), 그외폐질환등급성신부전의발생에크게영향이없을것으로생각되는질환을갖고있는환자 254명중 11명 (4.3%, P=0.157) 에서급성신부전이발생하여아무질환이없는군에비해당뇨, 신질환, 패혈증이있는군에서유의한차이를나타내었다. 수술의종류는전방절제술환자 99명중 6 명 (6.1%), 하위전방절제술환자 265명중 13명 (4.9%), 결장반절제술환자 178명중 9명 (5.1%), 복회음절제술환자 28명중 1명 (3.6%) 에서급성신부전을나타내었으며 P=0.921로유의한차이를나타내지않았다. 응급수술의여부를보면응급수술은 34명중 3명 (8.8%), 선택적수술은 536명중 25명 (4.7%) 에서급성신부전이발생하여 P=0.229로유의한차이를나타내지않았다. 개복여부를보면개복술은 489명중 26명 (5.3%), 복강경수술은 81명중 2명 (2.5%) 에서급성신부전이발생하여 P=0.406으로유의한차이를나타내지않았다. 수술시간을비교하여보았을때, 총수술시간이 4시간미만인경우는 228명중 6명 (2.6 %), 4시간이상 5시간미만인경우는 204명중 10명 (4.9%), 5시간이상인경우는 138명중 12명 (8.7%) 에서급성신부전이나타났으며, 이는 P=0.034로유의한차이를나타내었다. 재수술을했던경우는 27명중 6명 (22.2%), 하지않았던경우는 543명중 22명 (4.1%) 에서급성신부전을보여 P=0.001로유의한차이를나타내었다. 따라서두번이상재수술을한경우가한번수술한환자보다급성신부전발생률이 5배정도높았다. 수술중비뇨기과적조작이있었던경우에서는 12명중 2명 (16.7%), 없었던경우는 558 명중 26명 (4.7%) 에서급성신부전을나타내었으며, P=0.113으로유의한차이를나타내지않았다. 술중투약상황에서비스테로이드성항염증제제를투여한경우는 83명중 2명 (2.4%), 투여하지않은경우는 469명중 26명 (5.5%) 에서급성신부전이생겨유의한차이가없었다 (P =0.289). 술후비스테로이드성항염증제제를투여한경우는 97명중 4명 (4.1%), 투여하지않은경우는 472명중 23명 (4.9%) 에서급성신부전이생겨유의한차이가없었다 (P=1.000). 따라서비스테로이드성항염증제제는대장수술중및술후언제투여하여도급성신부전발생과는관계가없었다. 277
- 이혜미 황창재 김재황 김흥대 박대팔 서일숙 송선옥 김세연 이덕희 지대림 - Table 1. Risk factors and patients' distribution of acute renal failure after colorectal surgery Risk factors N(%) P value Sex Male 14/337 (4.1) 0.314 Female 14/233 (6.0) Age <65 8/320 (2.5) 0.003 65 20/250 (8) ASA 1 4/203 (2.0) <0.001 2 15/318 (4.7) 3 9/49 (18.4) Concomitant No 4/204 (2.0) <0.001 disease DM 8/103 (7.8) Renal disease 4/7 (57.1) Sepsis 1/2 (50.0) Others 11/254 (4.3) Type of AR 6/99 (6.1) 0.921 surgery LAR 13/265 (4.9) Hemicolectomy 9/178 (5.1) APR 1/28 (3.6) Emergency Emergency 3/34 (8.8) 0.229 vs elecgive Elective 25/536 (4.7) Open vs Open 26/489 (5.3) 0.406 laparoscopic Laparoscopic 2/81 (2.5) Duration of <4hr 6/228 (2.6) 0.034 surgery 4hr op<5hr 10/204 (4.9) 5hr 12/138 (8.7) Reoperation Yes 6/27 (22.2) 0.001 No 22/543 (4.1) Urologic Yes 2/12 (16.7) 0.113 manipulation No 26/558 (4.7) Intraoperative Yes 2/83 (2.4) 0.289 NSAIDs No 26/469 (5.5) Postoperative Yes 4/97 (4.1) 1.000 NSAIDs No 23/472 (4.9) Intaoperative Yes 9/72 (12.5) 0.005 diuretics No 19/497 (3.8) Postoperative Yes 24/134 (17.9) <0.001 diuretics No 3/435 (0.7) PCA Butophan 7/236 (3.0) 0.269 Nubain 21/322 (6.5) Morphin 0/3 (0) No 0/4 (0) Intraoperative Yes 13/154 (8.4) 0.018 hypotension No 15/416 (3.6) 278
- 대장수술후에발생한급성신부전의위험인자 - Risk factors N (%) P value Postoperative Yes 3/19 (15.8) 0.056 hypotension No 24/549 (4.4) Intraoperative No 11/427 (2.6) <0.001 transfusion <400 ml 14/130 (10.8) 400 ml 3/13 (23.1) Postoperative No 13/458 (2.8) <0.001 transfusion <400 ml 14/108 (13.0) 400 ml 0/1 (0) Postoperative Yes 4/10 (40) 0.001 ventilatory care No 24/560 (4.3) ASA; American society of anesthesiologists physical status classification, DM; diabetes mellitus, AR; anterior resection, LAR; low anterior resection, APR; abdominoperinial resection, NSAIDs; non-steroidal antiinflammatory drugs, PCA; patient controlled analgesia 술중저용량도파민이나라식스등이뇨제를사용한경우에서는 72명중 9명 (12.5%), 사용하지않은경우에서는 497명중 19명 (3.8%) 에서급성신부전이생겨 P=0.005로유의한차이를나타내었다. 그리고술후에이뇨제를사용한경우에서는 134명중 24명 (17.9%), 사용하지않은경우에서는 435명중 3명 (0.7%) 에서급성신부전이생겨 P<0.001로유의한차이를나타내었다. 술후자가통증조절기에사용한약제를보면 Butophan (Butorphanol, 명문제약 ) 과 Tarasyn (Ketorolac, 로슈 ) 의조합을사용하는 236명중 7명 (3.0%), Nubain (Nalbuphine, 제일약품 ) 을사용하는환자에서는 322명중 21명 (6.5%) 에서급성신부전의발생이있었으나, Morphin (Morphine, 하나제약 ) 을사용한환자 3명과통증치료를받지않은환자 4명에서는급성신부전이발생하지않았다 (P=0.269). 술중저혈압이있었던환자 154명중 13명 (8.4%), 저혈압이없었던환자 416명중 15명 (3.6%) 에서급성신부전이나타났으며 (P=0.018), 술후저혈압이있었던환자 19명중 3명 (15.8 %) 에서, 없었던환자 549명중 24명 (4.4%) 에서급성신부전을나타내어 (P=0.056) 술중저혈압에서만유의한차이를나타내었다. 술중수혈을받은환자들을비교해보면, 수혈받지않은환자 427명중 11명 (2.6%) 에서, 400 ml미만의수혈을받은환자 130명중 14명 (10.8%) 에서, 400 ml이상수혈받은환자 13명중 3명 (23.1%) 에서급성신부전이발생하여 P<0.001의유의성을나타내었다. 술후수혈을받은환자들을비교해봤을때수혈받지않은환자 458명중 13명 (2.8%) 에서, 400 ml미만의수혈을받은환자 108명중 14(13.0%) 명에서급성신부전이발생하였고, 400 ml이상수혈을받은 1명 (0%) 에서는급성신부전이발생하지않아유의한차이를나타내었다 (P<0.001). 술후기계적환기를시행한경우에서는 10 명중 4명 (40%) 에서, 수술후즉시발관한경우는 560명중 24명 (4.3%) 에서급성신부전이발생하여유의한차이를나타내었다 (P=0.001). 따라서수술후기계적환기를시행한경우가즉시발관한경우보다급성신부전발생률이현저히높았다. (Table 1) 279
- 이혜미 황창재 김재황 김흥대 박대팔 서일숙 송선옥 김세연 이덕희 지대림 - 고찰대장수술은그원인이암인경우가대부분이고고령환자가많아서환자개개인이합병증을가지고있는경우가많다. 또한수술의규모가커서제 3공간으로체액이동이많을뿐아니라장조작시부교감신경이항진되어저혈압에노출될가능성이크기때문에수액과혈압을잘조절하지않으면신장관류가감소하여급성신부전의발생위험이높아진다. 급성신부전은정의가정해진바없어논문들을비교하기가쉽지않은데, 수술후 1일소변량이 400 ml미만의핍뇨를보이는경우, 크레아틴이 0.5 mg / dl증가하거나기준치의 50% 이상증가했을경우, GFR이 30 ml /min 미만이거나기준치보다 50% 이상감소했을경우, 투석이필요한경우등으로정의한다. 1, 2) 이연구에서는환자의의무기록을토대로수술중이나수술직후부터소변량의감소를보여투석을시행한경우를급성신부전이라정의하였다. 급성신부전의원인은여러가지가있지만그중에서대장수술후생길수있는위험인자들을살펴보면남성, 고령, 미국마취과학회신체등급, 당뇨나신장질환등의동반질환처럼환자와관련된요인과응급수술, 복강경수술, 긴수술시간, 재수술, 비뇨기과적조작, 이뇨제나비스테로이드성항염증제제의투약, 저혈압, 혈장량부족, 술후기계적호흡등수술에관련된요인들이있다. 2-4) 이중남성호르몬인테스토스테론은항염증작용과혈관이완작용을하는아산화질소의유리를줄여남성을급성신부전의위험에빠뜨린다는연구가있다. 여성호르몬인에스트로겐은허혈-재관류손상을줄여신장질환의 빈도를줄인다고하는데, 남성에서는이런에스트로겐이없는것보다테스토스테론이존재하는것이신장허혈을일으키는데주도적이라고한다. 5) 그러나이연구에서는성별에따른급성신부전발생의차이는없었는데이는환자의대부분이중년층이상이므로성호르몬의분비가왕성하지않기때문에큰영향을미치지않았을것으로생각된다. 환자의나이는급성신부전의발생과예후에상당한영향을미친다고한다. 2) 나이가많아지면네프론이감소하거나사구체여과율이감소하는등신장에구조적, 혈역학적변화가일어나게되고급격한혈역학적변화에대한적응력이떨어진다. 6) 또한노인환자는탈수되어있는경우가많아질소혈증발생이높고, 당뇨등신장기능에문제를일으키는질환들의발생률이증가하여신장의예비력이감소되어있다. 7) 이연구에서는노인복지법에서제시하는노인의정의에따라 65세이상을고령으로간주하였으며, 결과는기존의연구와일치하였다 (P=0.003). 신장기능에영향을미치는동반질환은수술후급성신부전의발생을가속화시킨다. 특히패혈증은급성신부전의중요한원인으로, 8) 전신적으로동맥혈관이이완되어신장에혈류공급이감소하여신부전이발생하게된다. 4) 또한신혈류가감소하면서급성세뇨관괴사가생기고, 광범위한항생제를사용하게되므로더욱신독성을일으키게된다. 악성종양이있는환자중신장암은물론이고다른장기의암이더라도종양이신장이나요로를압박하는경우, 신장손상을입히는항암제를사용한경우, 방사선촬영을위해조영제를많이쓴경우, 종양용해증후군등이생기는경우에는급성 280
- 대장수술후에발생한급성신부전의위험인자 - 신부전의위험이증가한다. 9) 간경화가있으면동맥압이감소하고신혈관이수축되어신혈류가감소하게되어신부전을일으킬수도있다. 10) 그외당뇨병, 고혈압, 심부전등이수술후급성신부전을가속시킬수있는질환들이다. 이연구에서는신장에큰영향을미칠것으로생각되는당뇨, 신질환, 패혈증에대해비교하였고이들사이에서유의한차이를발견할수있었다 (P<0.001). 당뇨는오래이환될경우자율신경계이상을초래하여혈압의심한변동을일으켜신장에충분한관류압을유지시키기어려울수있다. 또한당뇨병성신장염으로진단은받지않았지만진행하고있는경우나, 당뇨가고혈압과동반하는경우안지오텐신억제제같은신독성있는약제를사용한것등이급성신부전의원인이될수있다고생각한다. 신질환과패혈증도앞에서설명한이유로급성신부전의위험인자가될수있으나, 이연구에서는이환된정도가낮아서신뢰성이다소떨어진다고생각된다. 수술시과도한쇄석위자세는근육을누르거나혈액공급을방해하여부종을만들게되는데, 혈관내용적이근육내간질로새어나감으로써저혈량증을야기해급성신부전을일으킬수있고이때유리되는물질이신장혈관을수축시킴으로써사구체여과율을감소시키기도한다. 11) 또한침착된마이오글로빈에의한세뇨관폐쇄, 마이오글로빈자체의신독성등도원인이될수있다. 12) 이런횡문근융해시에는붉은색이나갈색소변이보이고혈장크레아틴인산효소가증가되어있으면진단할수있는데, 수술시간이길어지거나이환된근육의양이많을때, 환자의혈장이부족한상태나산혈증이동반된상태라면발생이가속화 된다. 대장수술중에서결장반절제술, 전방절제술은복와위에서수술이진행되지만하위전방절제술, 복회음절제술은쇄석위자세로수술이진행되는데다가몇몇환자에서는수술중갈색소변이보인적이있어횡문근융해증을의심해보기도했지만, 이연구에서수술자세에따른급성신부전발생률에는유의한차이가없었다. 응급수술은여러가지이유로급성신부전의위험에놓이게된다. 응급수술을요하는대장수술은대개암으로장폐색이되어천공되거나사고등으로장이천공되는경우이다. 이런경우장청소가되지않아수술중감염의위험이증가하고패혈증의가능성이커질뿐만아니라복강내압력이증가하게되어정맥환류를감소시켜결과적으로신혈류를감소시킬수있다. 또한생체징후가불안정하거나술전충분한혈장량을확보하지못하거나전해질의불균형이교정되지않은경우가많으며응급실에서방사선촬영을하고얼마지나지않아수술하게되므로조영제가제거될만큼충분한시간적여유가없다. 이연구에서는선택적수술에비해응급수술시급성신부전의비율이높았으나통계적의미는없었다. 복강경수술처럼복강내압력이가해지는경우에는압력에의해정맥환류가감소하고신장정맥과집합관이눌려핍뇨가발생하며, 신장허혈이일어나면레닌-안지오텐신- 알도스테론시스템이가동되어급성세뇨관괴사가발생하여신부전이일어날수있다. 13) 보통복강내압력이 25 mmhg 미만이면소변량이 0.5 ml / kg /hr 이상은유지된다고하고, 35 mmhg 이상이면무뇨가발생한다고하는데, 14) 본연구에서시행한수술에서는복강내압력이대개 281
- 이혜미 황창재 김재황 김흥대 박대팔 서일숙 송선옥 김세연 이덕희 지대림 - 15 mmhg 정도로신정맥이눌릴정도의압력은가해지지않았기때문에통계학적의의가없었던것으로생각된다. 수술시간이증가함에따라급성신부전의발생빈도가증가하는소견을보였다 (P=0.034). 수술시간이증가했다는것은수술이광범위했다거나유착이심했다거나지혈이되지않았다거나박리중다른장기를파열시킨것등여러가지상황을반영한다고할수있다. 수술이어려워질수록장조작이많아져제 3공간으로수분이동이많아지면서수액의요구가많아질수있고장의부종으로수술후복강내압력이올라갈수도있으며, 출혈로인해혈압이감소할수도있고수액의불균형으로폐부종이생겨수술후기관내발관을하지못하여중환자실에서기계적호흡을할수있는이모든경우가급성신부전의위험을높일수있다. 재수술또한신부전의큰위험인자중하나이다. 본연구에서재수술의대부분의원인은수술후출혈이있었던경우였다. 보통수술부위출혈로재수술을받는환자들은수일동안출혈량을지켜보면서재수술여부를결정하게되는경우가많은데, 대개수술후수일이내이거나늦어도 2주이내에대부분의재수술이시행되었다. 이때손실된만큼수액의보충이이뤄지지못하거나실혈량을충분히보충해주지못하면급성신부전의위험이증가한다. 대개재출혈로수술실에입실하는환자들은탈수로인해소변량이현저히감소되어있거나그로인해이미신장이손상된경우, 술중무리한수액보충으로폐부종이발생하여수술후발관하지못하는경우가있는데, 회복되지못한상태에서다시한번급성신부전의위험요소에노출되는것이원인이라고할수있겠다. 대장수술은부위가방광및요관과인접해있어수술도중비뇨기계의손상을받을수있다. 방광및요관에혈종이생기거나혈뇨로요관이폐색되면신후성신부전이생길수있으며, 폐색이오랫동안지속되면신피질이얇아지는등비가역적인손상을입게된다. 1) 이연구에서는 12건에서방광파열, 요관절단등비뇨기과적손상이있었고, 이때대부분의경우에서시간당소변량을정확히예측하지못하였다. 비뇨기계의손상이있다는것은유착이심했던경우가대부분이어서수술시간이길어지고출혈이많아수혈을했거나장조작이많아져수액요구량이증가한것등을의미하므로수술시간을증가시키고재수술의위험을높이는등다른위험인자노출의원인이되었을것으로생각했으나, 이연구에서는비뇨기과적조작만으로는통계적인의의가없었다. 비스테로이드성항염증제제는신장기능이정상인상태에서는크게문제가되지않으나, 신장혈류가줄어든상황에서는신혈관을이완시켜신혈류를증가시키는프로스타글란딘의유리를감소시켜급성신부전을야기한다. 15) 환자가다른급성신부전의위험인자를동반하고있을경우그위험성은더욱증가하므로, 그런경우에는비스테로이드성항염증제제를대체할수있는약제를사용하는것도고려해봐야한다. 도파민은아드레날린성 α 및 β 수용체와도파민수용체를자극하여관류압과심박출량을높이며, 신혈관을이완시켜소변량을증가시킴으로써급성신부전으로의이행을막아준다고생각하여많은임상의사들이쉽게사용하고있다. 그러나실제로는도파민이신장의혈류를증가시킨다는증거는없으며, 오히려콩팥세뇨관에용질의이동을증가시켜산소소모 282
- 대장수술후에발생한급성신부전의위험인자 - 를증가시킴으로써비록소변량은증가시킬지라도크레아틴청소율은변함이없는등신장의기능을증가시키지는못한다는연구도있다. 16) 그러므로소변량이줄어든다고해서무분별하게도파민을사용하는것보다는모자라는수액을보충하거나동맥압을증가시켜관류압을높이는시도를먼저해본후도파민의사용을고려해보는것이바람직할것이다. 이연구에서는이뇨제의사용이급성신부전의발생에유의한영향을미친것처럼보이나, 이뇨제는보통기존에신장질환이있는경우나장시간관류압의감소등으로인한핍뇨후에고려하게되므로급성신부전의발생이이뇨제만의결과라고하기에는다소무리가있어보인다. 저혈량증에의한감소된심박출량은핍뇨의가장흔한원인이다. 신장은심박출량의 20% 를받으며신장으로가는혈류가 30~60분간중단되면급성신부전이초래된다. 급성신부전이초래되면세뇨관상피의부종, 세뇨관세포의괴사, 사구체상피의형태학적변화와신동맥의수축등으로 60~120분의국소빈혈이있으면사구체여과율은개선되지않는다고한다. 17) 술중장조작에따른부교감신경계활성에의한저혈압도그기간이길어지면신장의혈류가감소되어같은결과를초래한다. 그러므로적정동맥압의유지와수액의공급은신장혈류유지에필수적이라하겠다. 저혈압의정의는논문마다차이가있지만이연구에서는편의를위해수축기동맥압이 90 mmhg 미만이거나승압제를사용한경우를저혈압으로간주하였지만, 고혈압환자는자율조절기능이더높은혈압에서정해지므로위양성이나위음성의결과를배제할수없다는것이아쉬운점이다. 수액은술전환자의혈장상태가 다다르고나이와몸무게, 출혈상태에따라주입량이다르므로비교하기가어려웠다. 수혈과급성신부전은높은상관관계를나타내었는데 (P<0.001), 수혈은허용량이상의실혈이있어그만큼수액균형을맞추기힘들었거나저혈압의존재, 수술시간의연장등을시사하고, 저장혈의저장기간이길어지면적혈구모양에변형을초래하여신장기능을감소시키기때문이라생각한다. 18) 양압환기는심박출량을감소시켜신장혈류를변화시키고교감신경과호르몬을자극하며, 인공호흡기에의한폐손상을일으켜전신적인염증반응의결과로급성신부전을초래할수도있다. 그러므로수술시간이길어지거나수술후인공호흡기를이탈시킬수없는경우에는신부전의위험성이그만큼증가한다고말할수있다. 그러므로가능하면기관내튜브를수술후즉시발관할수있도록수술전반에걸쳐서세심한관심을기울이는노력이필요하다. 19) 그외에대장수술후급성신부전을일으킬수있는원인으로는장청소, 조영제사용, 저알부민혈증, 폐쇄성고빌리루빈혈증, 전해질이상, 항생제및항암제, 소변검사상이상소견, 3, 4, 20, 21) 수술후통증등을들수있다. 대개대장수술전에는장을비우게되는데, 이때많은양의수분과전해질이소실되므로적절히보충을하지않으면수술시저혈량증이생겨신부전을일으키기도한다. 특히장을비우는여러가지약제들중에서인이많이들어간제제는신장배설에무리를줄수있기때문에더욱더조심을해야한다. 20) 보통대장의질환을검사하기위해서는방사선촬영을하게되는데, 촬영시사용하는방 283
- 이혜미 황창재 김재황 김흥대 박대팔 서일숙 송선옥 김세연 이덕희 지대림 - 사선조영제도빈도는낮으나신부전을일으킬수있다고한다. 보통조영제투여후 48시간내발생한다고하는데, 신장수질의혈류가피질로전환되면서수질상피세포의괴사, 저산소증이하나의원인이될수있고, 그외에조영제가신장혈관을수축시키는인자를많이유리시키고이완시키는인자의유리를줄이는혈역학적변화를일으키기때문이라고한다. 급성신부전의발생정도는삼투압과사용된양이관계가있는데, 등장성보다저장성이, 그보다고장성제제가급성신부전이위험이높다고하고, 사용된양이많을수록더위험하다고한 21, 22) 다. 이연구에서는응급수술을제외하고는방사선촬영과수술사이간격이보통 1주일이상이어서조영제가체내에서제거될충분한시간이지났다고생각이되고, 응급수술이었다하더라도급성신부전발생과는통계학적의의가없었다. 이상에서살펴보았듯이전신마취자체가전신혈관저항과혈압을낮추어신혈류를감소시키기도하지만, 1) 급성신부전의원인은어느한가지라고하기보다는위험인자에얼마나노출되어있는가가결정하는것같고, 그원인들이모여서상승효과를내는것같다. 그러므로수술전부터많은위험에노출된환자는술중더적극적인감시가필요하다하겠다. 술중적절한수액공급, 저혈압에적극적으로대처, 술후기계적환기의빈도감소, 분별있는이뇨제사용, 회복실에서의책임있는관리와술후통증조절등은마취과의사로서할수있는급성신부전을줄일수있는노력이다. 외과의또한수술만큼이나수술후환자의전반적인환자감시에좀더신경을써야한다고생각한다. 각자가자신의업무에충실하고서로 간의의사소통이잘이루어지면급성신부전이라는치명적인결과를조금은줄일수있을것이다. 요약연구배경 : 급성신부전은술후발생할수있는합병증중에서사망률에큰영향을줄수있으므로이연구를통해위험인자를알아보려한다. 재료및방법 :2004년 1월부터 2006년 12월까지 3년간영남대학교의과대학부속병원에서대장수술을받은 570명의환자들을대상으로하였다. 환자들의성별과연령, 미국마취과학회신체등급, 동반질환, 수술의종류, 응급수술의여부, 수술시간, 재수술의여부, 술중의투약상황, 술후에자가통증조절기에사용한약제, 술중에저혈압의유무, 수혈여부, 술후기계적환기를시행한경우를비교하였다. 결과 : 비교결과에서성별과수술의종류, 응급수술의여부, 개복여부등에는유의한차이를보이지않았다. 반면환자의나이와수술시간, 재수술의여부, 술중에이뇨제등을사용한경우, 술중에저혈압의유무, 술후에기계적환기를시행한경우등에는유의한차이를보였다. 결론 : 이상의결과로급성신부전의원인은어느한가지라고하기보다는위험인자에얼마나노출되어있는가가결정하는것같고, 그원인들이모여서상승효과를내는것같다. 그러므로수술전부터많은위험에노출된환자는술중더적극적인감시를시행하여수술후의합병증발생을줄이는노력을기울여야하겠다. 284
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