대한척추외과학회지제 15 권제 4 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 15, No. 4, pp 257~264, 2008 요추부내시경절제술에서작업도관의삽입점과접근각 안영준 노정호 허정규 양보규 국립경찰병원정형외과 Entry Point and Approaching Angle of Working Cannula in Endoscopic Lumbar Disecectomy Young Joon Ahn, M.D., Jung Ho No, M.D., Jeung Kyu Huh, M.D., Bo Kyu Yang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, National Police Hospital, Seoul, Korea Abstract Study Design: A retrospective study. Objectives: We report the efficacy of the entry point and approach angle of a working cannula using preoperative prone abdominal computer tomography (PACT). Summary of Literature Review: To date, there are no reports on the entry point and approach angle of a working cannula when performing transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy (TPELD) with consideration of the individual anatomic variations and characteristics of herniated disc and surgical instruments. Materials and Methods: Cases of herniated intervertebral discs from L4-5, who have previously undergone PACT before TPELD, were included. A total of 25 patients were observed over a 1 year period. The entry point and approaching angle of the working cannula with PACT were calculated, and the results were applied to the TPELD. The clinical results were assessed 1 month after surgery using the VAS, ODI and MacNab criteria, and were confirmed by a radiology and MRI examination. Results: The preoperative measured data using PACT showed that the mean approaching distance and mean approaching angle of the working cannula were 12.4 cm and 75.4 degree, respectively. The VAS improved from a mean of 8.1 preoperatively to a mean of 2.3 12 months after surgery. The ODI improved from a mean of 59 preoperatively to a mean of 24 at 12 months after surgery. According to the MacNab criteria, all patients were classified as either excellent and good during the follow up periods. The extruded disc of all patients had been well removed according to the MRI scan performed 1 month after surgery. Conclusions: The scientific approach method using PACT based on the characteristics of patients and surgical instruments can be performed easily and accurately, and access and decompress the extruded disc directly. (ed note: This is very unclear. Please check this sentence.) Key Words: Tranforaminal percutaneous endoscopic discectomy, Prone abdominal computer tomography, Entry point, Approaching angle Address reprint requests to Bo Kyu Yang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, National Police Hospital 58, Karak-dong, Songpa-gu, Seoul, Korea Tel: 82-2-3400-1243, Fax: 82-2-449-2120, E-mail: bky@nph.go.kr 본논문의요지는 2008 년대한정형외과추계학술대회에서발표되었음. - 257 -
대한척추외과학회지 Vol. 15, No. 4, 2008 서 론 경피적추간판절제술은 Hijikata 등 1,2) 은최초로후외측도달법을통한수핵제거술을시행하였으나, 내시경도움없이중심부의수핵만을제거하는간접적방법으로제한적인경우에서만시행되었다. 1980 년대후반부터내시경수술기구의발달과수술경험의축척으로인하여추간판을직접보면서제거하는방법으로발전되었다 3,4). Stucker 5) 는키와체형에따른대략적인삽입점을, Yeung 과 Tsou 6) 는접근각으로복와위시몸의수평면에서 25 도에서 30 도사이가적당하다하였고, Ruetten 등 7) 은극외측접근법을제시하였지만실제수술시에서는삽입점과접근각을정할때실제적인수치가아닌목측식에의해정하고있어환자개개인의체형과탈출된추간판의특징에따른접근방법을보여주지못하고있다. 이에본저자들은술전에수술부위에대해복와위복부컴퓨터단층촬영술 (prone abdominal computer tomography, PACT) 을시행하여수술기구의특성에맞으면서도환자개개인의체형과탈출된추간판의특징을고려한작업도관의삽입점과접근각을측정하고이를신경공경유내시경요추부추간판절제술 (Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, TPELD) 에이용하였기에이를보고하고자한다. 대상및방법 중앙부보다위쪽에위치한경우를대상으로하였으며후방돌출정도는고려하지않았다. 근력약화를동반한신경학적이상이있는경우, 추간판의간격이 50% 이하로감소된경우, 임신이의심되는경우그리고출혈성질환이있는경우는제외하였다. 3. 삽입점과접근각의측정방법 술전 PACT 를시행하였다. 초기에는술전 PACT 촬영시에수술당시와동일한자세를만들기위해요추부전만각을줄이고자 Wilson frame 을이용하였으나요추부전만각을수술시와동일하게만들수없었다. 따라서, Wilson frame 없이환자가그대로복와위로누운상태에서축상면의영상을수술부위추체의경사에따라촬영하였고, 이를통해작업도관의삽입점과접근각을구하였다. 수술시 Wilson frame 을사용하여발생한요추부전만각의변화는관상면상에서의접근각이라는개념을도입하여수술에적용하였다. 수술기구는 VERTEBRIS (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany) 를사용하였으며, 이기구의작업도관의직경이 7 mm, micro-rongeur 가벌어지는최대수직직경이 5 mm 임을확인하였다 (Fig. 1). 이를이용하여 Fig. 2 의방법으로작업도관의삽입점과접근각을구하였고방법은다음과같다. 1) 추체후벽의중심선과극돌기를연결한선으로몸의중심선 (line a) 을그었다. 2) 탈출된수핵의중심부에서 line a 에평행인선 (line b) 을그었으며, line b 의전방끝이정상추체 1. 대상 2005 년 3 월부터 2006 년 6 월까지본원에서요추제 4-5 번간의 non-contained 추간판탈출증으로술전에 PACT 를촬영하여피부에서병변까지의삽입점과접근각을측정하고이를이용하여 TPELD 을시행한환자들중술후 1 년이상지났고술후 1 개월째자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 을촬영한 25 명을대상으로하였다. 수핵의탈출방향은우측이 9 명, 좌측이 12 명, 중앙부가 4 명이었다. 남자는 24 명, 여자는 1 명이었으며평균연령은 25.1 세 (19~68 세 ), 평균신장은 173.1 cm (155~184 cm), 평균체중은 69.9 kg (57~82 kg) 이었다. 2. 수술의적응증 요추제 4-5 번추간판탈출증으로하지방사통과요통이있으면서최소 3 개월이상의보존적치료에도호전이없었던환자들중 MRI 검사에서탈출된수핵이위로는병변부위추간판높이의 50% 이내, 아래로는척추경 Fig. 1. The operative instruments. The diameter of working sleeve is 7 mm, and the maximal distance of the opening of micro-rongeur is 5 mm. - 258 -
요추부내시경절제술의접근법 안영준외 Fig. 2. Schematic representation of measurement of the entry point and the approaching angle. 름의절반 ) 떨어진점 (R) 으로선을그어 line c 로하였다. 4) Line c 가등쪽의피부와만나는점을 dot a 로하였고, 이점에서 line a 와평행인선을그어 line d 로하였다. 상기방법에의하여구한삽입점은 line c 가등쪽의피부와만나는점 dot a 이고, 접근거리는 line a 와 line d 사이의거리이며, 접근각 (α) 은 line a 와 line c 가이루는각이다. 5) 그리고실제수술에서바늘끝 (needle tip) 이정확한위치에위치하였는지확인하기위하여 PACT 를이용하여 line C 가후방섬유륜과접촉했을때전후면및측면상에서의위치를비율 (B/(A+B)) 로확인하였다 (Fig. 3). 4. 수술방법 Fig. 3. (A) Axial T2-weighted magnetic resonance image shows that dura sac is compressed by posterolaterally herniated disc material at L4-5. (B) Measurement of the entry point and the approaching angle using PACT. 후연에서전방으로 5 mm (a; micro-rongeur 가벌어지는최대수직직경 ) 부위 (P) 에위치하게하였다. 3) P 점에서수핵탈출방향으로 ( 중앙돌출형의경우에는방사통이있는방향으로 ) 후관절에직선을그었을때처음으로맞닿는점 (Q) 에서수직으로 3.5 mm (b; 작업도관의지 모든수술은단일술자에의해국소마취하에서이루어졌고, 추가적인통증조절을위해서정맥주사로진통제를사용하였다. 먼저 C 형방사선투시기전후면및측면투시가가능한수술대에 Wilson frame 을놓고그위에환자를복와위로눕게하였다. Wilson frame 을이용하여요추부전만각을가능한줄였다. 이후의전과정은 C 형방사선투시기하에서진행되었다. 1) 요추부의전만각이완전히소실되는경우 ( 편평요추 ) C 형방사선투시기의전후면상을이용하여극돌기를따라몸의중심선을표시하고, 수술부위추간판의중심부에서외측으로몸의중심선에직각인선을그었다 (Fig. 4). 이선에수술전미리측정한작업도관의삽입점을표시하였다. 삽입점에서수술전미리측정한접근각에따라바늘 (needle) 을수술부위로삽입하였다. 바늘은 C 형방사선투시기의전후면및측면상을보면서병 - 259 -
대한척추외과학회지 Vol. 15, No. 4, 2008 Fig. 4. In case of flat vertebrae, the beam is parallel to the upper and lower endplates of the lesion site without tilting. The entry point is on the line parallel to the axial plane of patient s body. Fig. 5. (A) In case of persisting lumbar lordosis, C-arm is tilted cephaladly till the beam is parallel to the upper and lower endplates of the lesion site. (B) The entry point is on the line parallel to the axial plane of patient s body. The approaching angle of axial plane is the measurements of prone CT and that of coronal plane is parallel to the value of tilted C-arm (β). 변부위로접근하였다. 바늘끝이후방섬유륜에도달하여닿은느낌을느꼈을때바늘끝이정확한위치에있는지확인하기위하여 C 형방사선투시기를측면상에서위치비율이수술전 PACT 로측정한부위에위치함을확인하였다. C 형방사선투시기를전후면상에서도위치비율이수술전 PACT 로측정한부위에위치함을확인하였다. 2) 요추부의전만각이남아있는경우 이경우는수술부위의추체간공간이지면에서수직면상에위치하지않는다. 따라서편평요추의경우에서와같이바늘을삽입하게되면수술부위보다상방으로도달하게된다. 이를교정하기위해서 C 형방사선투시기의전후면상에서수술부위의척추체의상하종판이일치할때까지투시기를회전 (cephalic tilting) 하였다. 이때의 C 형방사선투시기가회전된각도 (β) 를확인하였다 (Fig. 5A). 이각도는바늘이수술부위로접근할때관상면상에서의접근각 (β) 으로이용하였다 (Fig. 5B). C 형 - 260 -
요추부내시경절제술의접근법 안영준외 Fig. 6. Radiologic changes at preoperative and postoperative 1 month after PELD. (A) Posterolateral disc herniation. (B) Central huge disc herniation. (C) Downward migration of extruded disc. (D) Partially calcified disc. In all cases, herniated discs are successfully removed. 방사선투시기의전후면상을이용하여극돌기를따라몸의중심선을표시하고, 수술부위추간판의중심부 (C 형방사선투시기를회전한상태에서수술병변부위와피부가만나는점 ) 에서외측으로몸의중심선에직각인선을그었다. 이선에수술전미리측정한작업도관의삽입점을표시하였다. 삽입점에서축상면의접근각은술전 PACT 로미리측정한각을사용하였으며, 관상면접근각은회전된 C 형방사선투시기의각도를사용하여바늘을접근하였다. 바늘은 C 형방사선투시기의전후면및측면상을보면서병변부위로접근하였다. 상기 1), 2) 과정후아래의방법으로진행하였다. 후방섬유륜에위치한바늘을추간판의중앙부로삽입하였고, indigo carmine 을주사하여추간판을염색하였다. 이후바늘을통해유도철사 (guide wire) 를삽입하였다. 바늘을제거후유도철사를통해확장기 (dilator), 작업도관, 내시경순으로삽입하였다. 내시경으로추간판주위를직접관찰하면서고주파기기 (radiofrequency coagulator) 를이용하여지방조직을제거하고, indigo carmine 에의해청색으로염색된추간판을노출시켰다. 내시경시야하에서신경근이위치하지않음을확인한후내시경을제거하고 C 형방사선투시기하에서트레핀 (trephine) 을이용하여섬유륜에창을내고 intradiscal rongeur 를삽입하여수핵을일부제거하였다. 황색인대의비후로시야확보가어려운경우는여러가지기구를이용해서황색인대의외측면의일부만을제거하여시야를확보하였다. 내시경하에서 micro-rongeur 와고주파기기를이용해서탈출된추간판을제거하였고탈출된추간판으 로인한종괴효과 (mass effect) 가없어지고신경근이자유롭게움직이는것을내시경으로확인한후수술을마쳤다. 5. 술후처치및결과의평가 수술후신경증상을확인한뒤혈종의형성을방지하기위해서약 8 시간동안침상안정후코르셋을착용하고활동을시작하였다. 코르셋은약 2~3 주착용하였으며그후허리근력강화운동을시작하였다. 수술결과는임상적으로는술후 1 개월, 3 개월, 6 개월그리고 12 개월째에시행한 visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI) 와 MacNab criteria 로평가하였으며, 방사선학적으로는술후 1 개월째에시행한 MRI 로평가하였다. 결 과 술전측정한환자들의작업도관의평균접근거리는 12.4 cm (10.4~15.0 cm), 평균접근각은몸의수직면에서 75.4 도 (70~85 도 ) 이었다 (Table 1). VAS 은술전평균 8.1 점에서술후 1 개월, 3 개월, 6 개월및 12 개월째에각각 2.1 점, 2.0 점, 2.6 점, 2.3 점으로호전되었고, ODI 는술전평균 59 점에서술후각각 28 점, 22 점, 30 점, 24 점으로호전되었다. MacNab criteria 에서는술후전례에서양호이상의결과를보였다. 술후 1 개월째에시행한 MRI 검사에서 25 명환자모두에서탈 - 261 -
대한척추외과학회지 Vol. 15, No. 4, 2008 Table 1. Preoperative Data on 25 Patients Who Underwent Prone CT before Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy. BMI, Body Mass Index, weigh t(kg)/height (m) 2 Case No. Age Height Weight BMI Apporaching angle Approaching distance 01 20 170 74 25.6 73 0.13 02 20 171 73 25.0 78 0.12 03 40 175 73 23.8 73 0.12 04 19 155 76 31.6 78 0.15 05 20 172 60 20.3 75 11.5 06 20 180 78 24.1 78 0.15 07 47 166 65 23.6 80 0.12 08 20 179 68 21.2 70 11.5 09 22 168 57 20.2 72 10.4 10 20 174 70 23.1 74 12.5 11 20 184 69 20.4 70 0.11 12 20 169 59 20.7 79 11.5 13 38 173 70 23.4 74 0.12 14 22 172 63 21.3 73 0.11 15 20 179 75 23.4 75 0.13 16 20 180 82 25.3 75 14.7 17 20 166 70 25.4 79 13.5 18 68 165 62 22.8 73 0.11 19 20 178 68 21.5 74 12.8 20 19 169 65 22.8 78 0.11 21 20 183 73 21.8 71 12.3 22 23 165 65 23.9 78 0.12 23 19 176 72 23.2 85 0.14 25 30 179 82 25.6 78 0.13 출된수핵이잘제거되었다 (Fig. 6). 합병증으로 3 명의환자들이수술직후하지로의작열통 (causalgia) 을호소했으나술후 4 주이내에소실되었다. 추시기간동안재발이나추가적인수술이필요한경우는없었다. 고 찰 경피적내시경추간판절제술에있어가장중요한요소는작업도관이탈출된추간판에정확히위치되도록하는것이다. Kambin 과 Gellman 8) 은접근각을복와위시몸의수직면에서 35~45 도, 접근거리를몸의중심선에서 8~12 cm 정도로제시하였고, Mayer 와 Brock 9) 은접근각을 50~60 도, 접근거리를 9~11 cm 정도로언급하였다. Mathews 3) 는몸의중심선에서 9~13 cm 에서삼각작업구역을향해삽입할것을, Yeung 과 Yeung 등 10,11) 은몸의수평면에서 25~30 도사이가적당하다하였고, Ruetten 등 7) 은극외측접근법을제시하였다. 하지만, 본논문에서는접근각과접근거리를수치화하여계산한결과접근각은몸의수직면에서평균 75.4 도 (70~85 도 ), 접근거리는평균 12.4 cm (10.4~15.0 cm) 로앞서언급된저자들이제 시한것과상이하였다. Stucker 5) 는키가 170 cm 이하에서는접근거리를 12 cm 이하, 키가 180 cm 이상에서는 14 cm 이상, 매우마른사람은 12 cm 이하로할것을제시하면서접근각이 70 도를넘지말라고하였지만, 본논문에서는키가 170 cm 이하의환자에서접근거리가 12 cm 가넘는경우가 2 례있었고, 반대로 180 cm 이상인환자에서접근거리가 14 cm 못되는경우도 2 례있었으며, 전례환자들에서접근각이 70 도이상을보였다. 이처럼여러저자들이접근법을제시하였지만대략적인수치를언급한것이고개개인의특성에맞는접근법을제시하지못하였다고판단되었다. 따라서, 저자들은환자개개인의체형과탈출된추간판의특징을고려한수치화되고객관화된접근법이필요하다고생각한다. 적응증에있어 Kambin 과 Gellman 8) 은 contained 혹은격리된수핵편이없는 small non-contained 추간판탈출증을경피적내시경추간판절제술의대상이라하였고, Mayer 와 Brock 9) 은수핵편이상하이동이있는경우는대상에서제외하였고, Mathews 3) 은심한비만이있는경우에제외하였다. Stucker 5) 은격리된수핵편이추간판높이의 50% 이상상하이동이있는경우와석회화된추 - 262 -
요추부내시경절제술의접근법 안영준외 간판있는경우는상대적인금기라고하였다. 저자들은객관화한접근법으로수술대상범위를넓힐수가있어신경관내로탈출된수핵이위로는병변부위추간판높이의 50% 이내, 아래로는아래쪽척추경중앙부보다위쪽에위치한경우를수술의적응증으로하였고탈출된수핵의신경관내로의후방돌출정도는고려하지않았으며, 큰중앙부의탈출증, 일부가석회화된추간판탈출증그리고비만한환자도적응증에포함시킬수있었다. 임상결과는 Kambin 과 Savitz 등 12) 이발표한논문들에서환자자가평가에서 85~92% 환자만족도를보였다. Mayer 와 Brock 9) 의보고에서최소 2 년간관찰에서 70% 환자들에서 90% 이상증상이호전되었다. Stucker 5) 는 123 명의환자를추시한결과 79% 환자들에서 MacNab criteria 상양호이상의결과를얻었다고하였고, Yeung 등 10) 도 500 명의환자중 86.5% 에서양호이상의결과를보였다. Ruetten 등 7) 은 463 명의환자들을 1 년간관찰한결과 88% 환자들에서수술후결과에대해만족한다고하였다. 수술결과에대한평가방법이다르지만본논문에서도 1 년추시에서 VAS 가평균 8.1 에서 2.3 으로, ODI 가평균 59 점에서 24 점으로, MacNab criteria 에서전례에서양호이상의좋은결과를보였다. 앞서언급된저자들에서는추시 MRI 에대한평가는없었지만저자들이추시 MRI 를시행한결과전례에서신경을누르던탈출된수핵이잘제거된것을확인하였다. 술전에 PACT 를촬영하여복부전체를확인하여접근방향, 접근각, 접근거리를정하고더불어내부장기와신경손상을주지않는범위를미리알수있어이것을수술에적용한결과술자에게는장기나신경손상에대한특별한두려움없이단한번에유도바늘을탈출된추간판에쉽고정확하게접근할수있게만들었으며이를바탕으로탈출된추간판을직접감압 (direct decompression) 을함으로써좋은결과를보인것으로판단된다. 발생가능한합병증으로는신경근의관통, 복부장기의손상, 경막파열, 대혈관의손상및감염의가능성등이있다. Schreiber 등 13) 은 1 례의혈관손상과 2 례의추간판염이발생하였고, 2 명에서신경손상이발생하였지만자연적으로소실되었다고보고하였다. Yeung 과 Yeung 등 11) 은이상감각증을제외한부작용발생률을 1~2% 로보고하였는데, 그예로는기구의파손, 부분신경손상, 요근혈종, 경막파열및척추염등이었다. Ruetten 등 7) 은 463 명의환자의 1 년추시에서증상의악화나신경의반흔발생이없었고, 다만 7% 에서재발이있었다고보고하였다. Kambin 과 Savitz 12) 는요근혈종에의한일시적근력약화가발생하였고, 5% 에서작열통의발생을보고하였다. 작열통은합병증들중가장흔한것으로약 5~15% 환자에서발생한다고하였다 13). 본연구에서는 3 명 (12%) 의환자들에서수술직후작열통을호소하는것이외의합병증은없었으며이들은 Gabapentin 등의약물요법과수술부위에신경근차단술을시행하여술후 4 주이내에작열통이소실되었다. 수술과정중에특이사항이없어작열통이발생한정확한원인은모르나압박된신경의회복, 후신경절의자극이나작은혈종이관여할것으로여겨지며분지신경 (furcal nerve) 의존재가작열통과의관련성도보고되고있다 14). 결 론 술전에 PACT 를이용하여환자개개인에맞는작업도관의삽입점과접근각을측정하여이를수술에적용한결과술자가장기나신경손상에대해두려움없이탈출된추간판에유도바늘을쉽고정확하게접근할수있었고, 탈출된추간판을직접감압할수있었다. 참고문헌 01) Hijikata S, Yamagishi M, Nakayama T, Oomori K: Percutaneous nuclectomy: A new treatment method for lumbar disc herniation. J. Tokyo Den-ryoku Hosp 1975; 5: 39-44. 02) Hijikata S: Percutaneous nucleotomy: A new concept technique and 12 years experience. Clin Orthop Relat Res 1989; 238: 9-23. 03) Mathews HH: Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Neurosurg Clin N Am 1996; 7: 59-63. 04) Mayer HM: Spine update. Percutaneous lumbar disc surgery. Spine 1994; 19: 2719-2723. 05) Stucker R: The transforaminal endoscopic approach. In Mayer HM (ed). Minimally invasive spinal surgery. Berlin, Springer-Verlag 2000; 202-205. 06) Yeung AT, Tsou PM: Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complication in 307 consecutive cases. Spine 2002; 27: 722-731. 07) Ruetten S, Komp M, Godolias G: An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine 2005; 30: 2570-2578. 08) Kambin P, Gellman H: Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: A preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1983; 174: 127-132. - 263 -
대한척추외과학회지 Vol. 15, No. 4, 2008 09) Mayer HM, Brock M: Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg. 1993; 78: 216-225. 10) Yeung AT: The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: state of the art. Mt Sinai J Med 2000; 67: 327-332. 11) Yeung AT, Yeung CA: Advances in endoscopic disc and spine surgery: foraminal approach. Surg Tech Int. 2003; 11: 255-263. 12) Kambin P, Savitz MH: Arthroscopic microdiscectomy: An alternative to open disc surgery. Mt Sinai J Med 2000; 67: 283-287. 13) Schreiber A, Suezawa Y, Leu H: Does percutaneous nucleotomy with discoscopy replace conventional discectomy? Eight years of experience and results in treatment of herniated lumbar disc. Clin Orthop Relat Res 1989; 238: 35-42. 14) Yeung AT, Yeung CA: In-vivo endoscopic visualization of patho-anatomy in painful degenerative conditions of the lumbar spine. Surg Technol Int 2006; 15: 243-256. 국문초록 연구계획 : 신경공경유경피적내시경요추부추간판절제술 (Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, TPELD) 시작업도관 (working cannula) 의병변부위로의접근법에있어서는환자개개인의체형과탈출된추간판의특징을고려한수치화된과학적방법이보고되고있지않다. 연구목적 : TPELD 시행전에촬영한복와위복부컴퓨터단층촬영술 (Prone Abdominal Computer Tomography, PACT) 을이용하여수술기구의특성에맞으면서도환자개개인의체형과탈출된추간판의특징을고려한작업도관의삽입점과접근각을보고하고자하였다. 대상및방법 : Non-contained 요추부추간판탈출증으로 TPELD를받은환자들중수술후1년간의추시가가능하였던 25명을대상으로하였다. 모든환자에서수술전수술부위에대해 PACT 촬영하여작업도관의삽입점과접근각을측정하였고이를수술에적용하였다. 수술결과에대한평가는임상적으로술후 1개월, 3개월, 6개월그리고 12개월째에시행한 visual analogue scale (VAS), Oswestry disability index (ODI) 와 MacNab criteria로평가하였고, 방사선학적으로는술후 1개월째에시행한 MRI로판정하였다. 결과 : 술전측정한환자들의작업도관의평균접근거리는 12.4cm, 평균접근각은몸의수직면에서 75.4도이었다. VAS와 ODI는술전평균8.1점및59점에서술후12개월째에각각 2.3점및24점으로호전되었다. MacNab criteria에서는술후전례에서양호이상의만족할만한결과를보였다. 술후1개월째에시행한 MRI 검사에서 25명의환자모두에서탈출된수핵은잘제거되었다. 결론 : 술전에PACT를이용하여환자개개인에맞는작업도관의삽입점과접근각을측정하여이를수술에적용한결과술자가장기나신경손상에대해두려움없이탈출된추간판에유도바늘을쉽고정확하게접근할수있었고, 탈출된추간판을직접감압할수있었다. 색인단어 : 신경공내시경추간판절제술, 복와위복부컴퓨터단층촬영, 삽입점, 접근각 통신저자 : 양보규서울특별시송파구가락본동 58번지국립경찰병원정형외과 Tel: 82-2-3400-1243 Fax: 82-2-449-2120 E-mail: bky@nph.go.kr - 264 -