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J Korean Med. 2016;37(3):131-138 pissn 1010-0695 eissn 2288-3339 Case Report 비케톤성당뇨병으로유발된고혈당성무도증의한 양방복합치료증례보고 차지윤, 허종원, 유호룡, 김윤식, 설인찬, 조현경 대전대학교한의과대학심계내과학교실 A Case of Combined Korean-Western Medicine Treatment on Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia Syndrome Induced by Nonketotic Diabetes Mellitus Jiyun Cha, Jong-won Heo, Ho-ryong Yoo, Yoon-sik Kim, In-chan Seol, Hyun-kyung Jo Dept. of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Daejeon University Objectives: Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia Syndrome(C-H-BG) is a syndrome with chorea-ballismus induced by hyperglycemia. This case study reports the clinical effect of Korean medicine treatment on C-H-BG. Methods: A 73-year-old male patient with left side chorea-ballismus visited Daejeon Korean Medicine Hospital. He had no diabetes mellitus(dm) history but the laboratory test result suggested nonketotic DM. We diagnosed him as C-H-BG and treated with herbal medicine, acupuncture and hyperglycemic medication. To evaluate chorea-ballismus, we checked Abnormal Involuntary Movement Scale(AIMS) score everyday. Results: After 14 days of treatment, the chorea-ballismus improved and AIMS score decreased from 38 to 4. Gait disturbance caused by the symptom disappeared. Conclusions: We suggest that Korean medicine treatment can improve the symptom of C-G-BG. Key Words : Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia Syndrome, Chorea, Dyskinesia, Hyperglycemia, Korean medicine 서론무도증 (Chorea-ballismus) 은과운동성이상운동증의하나로, 비교적작게튀는양상의무도증 (Chorea) 과크고거친양상의발리즘 (Ballismus) 이혼재되어나타나는질환이다. 1) 무도증의원인으로는뇌혈관질환, 뇌종양, 염증성질환, 자가면역질환, 대사성질환등이알려져있는데, 이로인해선조체, 시상, 시상하핵등의추체외로계에이상이생겨양측성또는일측성으로과운동이발생한다고보고되어있 다. 2) 이중비케톤성고혈당증에의한편무도증은 1960년 Budwell에의해처음보고되었으나그기전이나역학은아직명확하게밝혀지지않은상태로, 최근에야 Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia Syndrome( 이하 C-H-BG) 라명명하고이에연구하는추세이다. 3) C-H-BG로인한이상운동은일반적으로혈당교정과함께수시간내에호전된다고밝혀져있어일차적으로혈당교정으로치료하지만, 혈당교정으로 Received:24 August 2016 Revised:25 September 2016 Accepted:25 September 2016 Correspondence to: 조현경 (Hyun-kyung Jo) 대전광역시중구대흥로 176-9 대전대학교한방병원 Tel:+82-42-229-6924, Fax:+82-42-254-3403, E-mail:brillijo@dju.kr 131

(432) 호전을보이지않는경우 haloperidol 또는 clonazepam 등의투약을병행하는것으로알려져있다. 그러나 C-H-BG에대한 Ahlskog 4) 등의보고에서약 20% 의환자에서는혈당교정후에도 3개월이상편무도증이지속되었으며 Oh 5) 등의보고에서는약 13% 의환자는증상의재발이생긴다고보고되어있다. 한의학에서는 C-H-BG의환자에게침과한약을사용하여증상보고한증례가 1례 3) 보고되어있는상태로아직까지관련연구가부족한실정이다. 본증례에서는혈당교정만으로는수시간내에증상소실을보이지않은 C-H-BG 환자에게 haloperidol 및 clonazepam의투약없이한약및침치료를병행하여, 환자가불편을자각하지못할정도로이상운동이소실되었다. 이에본증례를보고하는바이다. 증례 1. 환자 : 유OO (M/73) 2. 주소증 : Lt.upper limb chorea-balismus, Lt.lower limb chorea-balismus, Tongue Dyskinesia, Dry mouth, Insomnia, 消穀善飢 3. 진단명 : Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia Syndrome 4. 가족력 : None 5. 과거력 : None 6. 현병력 : 환자는현 73세남성으로특별한과거력, 가족력, 사회력이없었으며, 평소성격은다소예민하고불면으로고생하였으며해왔다. 2015.10.04 급작스럽게발생한 Lt.upper limb chorea-balismus, Lt.lower limb chorea-balismus, Tongue Dyskinesia 로별무처치하시다적극적인한방치료위해 2015.10.07. 본원 ER 경유 s-car로입원하였다. 7. 검사소견 (1) Vital sign and laboratory test [2015.10.07.] (Table 1) (2) Brain MRI [2015.10.07.] (Figure 1) 1 Old lacunar infarctions, both basal ganglia and right PVWM. 2 Mild patch high signal intensities on T2WI and FLAIR, both periventricular area. Age related demyelination or small vessel disease. 3 Mild diffuse brain atrophy. 8. 한의학적진찰및변증 (1) 한의학적진찰소견 : 舌淡紅, 脈弦, 胸脇苦滿, Table 1. Vital Sign and Laboratory Test at Admission Vital sign* 130/80-68-20-36.2 Normal limit Blood sugar test (mg/dl) 628 140-200 Fasting Blood Sugar (mg/dl) 237 80~100 HbA1c (%) 11.8 4.0~6.2 Triglyceride (mg/dl) 201 36~165 HDL-Cholesterol (mg/dl) 34.5 40~70 Laboratory test γ-gtp (IU/L) 69 0~64 Total protein (g/dl) 6.1 6.4~8.3 Albumin (g/dl) 3.5 3.8~5.1 Total Bilirubin (mg/dl) 1.4 0.1~1.2 WBC (/ μl ) 12700 4500~11000 ESR (mm/hr) 11 0~10 Urine Glucose +++ Urine Leukocyte ++ H high, L low, +++ severe, ++ moderate, + mild, - non-existed * Vital sign is written in blood pressure (mmhg) - pulse rate - respiratory rate - body temperature( ). 132

비케톤성당뇨병으로유발된고혈당성무도증의한 양방복합치료증례보고 (433) Fig. 1. Brain MRI (A) T1-Weighted image of basal ganglia(bg) and striatum. Old lacunar infarctions of both BG are seen. (B) T2-Weighted image of BG and striatum. Old lacunar infarctions of both BG are seen. (C) Old lacunar infarctions of right PVWM are seen on T1-Weighted image. 心下痞硬 (2) 변증 : 脾胃積熱, 熱極生風 9. 치료내용 (1) 치료기간 : 2015.10.07. ~ 2015.10.20. (14 days) (2) 치료방법 1 한약치료 : 입원기간동안시호가용골모려탕가감방 ( 柴胡加龍骨牡蠣湯, Shihogayonggolmoryo -tang, 시호 8g, 반하 6g, 대황 ( 후하 ), 용골, 모려분, 계지, 백복령, 생강, 대조, 미삼, 황금백복신 4g) 1일 3첩분량을 3회에나눠 100cc씩투약하였다.(Table 2) 2침치료 : 입원기간동안 0.25 30mm stainless steel ( 동방침구제작소일회용호침 ) 을사용하여양측백회 (GV20), 태양 (EX-HN5), 풍지 (GB20), 내관 (PC6), 신문 (HT7), 합곡 (LI4), 태충 (LR3), 양릉천 (GB34), 족삼리 (ST36), 현종 (GB39) 등을취혈하였다. 매일 2회일정한시간 ( 오전 9 시, 오후 1시 ) 에자침하여 15분간유침했다. 3 양약치료 : 입원 1일째 ~6일째멸균생리식염수 (iv), 입원 2일째부터 Glimepiride 2mg(ac1-0-0), Metformin hydrochloride 1000mg(pc1-0-1) 투약하였다. 10. 평가방법 Table 2. Composition of Shihogayonggolmoryo-tang Scientific name Amount(g) Bupleuri Radix 8 Pinelliae Rhizoma 6 Rhei Radix et Rhizoma 4 Fossilia Ossis Mastodi 4 Ostreae Testa 4 Cinnamomi Ramulus 4 Poria Sclerotium 4 Zingiberis Rhizoma Recens 4 Zizyphi Fructus 4 Ginseng Radix Palva 4 Scutellariae Radix 4 Poria Sclertum cum Pini Radix 4 치료경과평가를위해 Abnormal Involuntary Movement Scale(AIMS) 을매일측정하였다.(Table 3) 11. 치료경과입원당일, 환자는좌측상하지를내던지거나배배꼬는듯한무도증이모든관절에서쉼없이나타나일상생활이불가능한상태였으며, 혀로계속해서입맛을다시는양상의이상운동을함께보였다. AIMS에근거하여환자의이상운동을평가했을때 40점만점에 38점을기록했다. 또한근래하루평균수면시간이 4시간가량에불과해불면을호소하였 133

(434) Table 3. Abnormal Involuntary Movement Scale(AIMS) Muscles of Facial Expressions 0 1 2 3 4 Facial and Oral Movements Lips and Perioral Area 0 1 2 3 4 Jaw 0 1 2 3 4 Tongue 0 1 2 3 4 Extremity Movements Upper (arms, wrists, hands, fingers) 0 1 2 3 4 Lower (legs, knees, ankles, toes) 0 1 2 3 4 Trunk Movements Neck, Shoulders, Hips 0 1 2 3 4 Severity of abnormal movements overall 0 1 2 3 4 Global judgement Incapacitation due to abnormal movements 0 1 2 3 4 Patient s awareness of abnormal movements 0 1 2 3 4 Dental status Current problems with teeth/or dentures Are dentures usually worn? YES / NO YES / NO Endentia? YES / NO Do movements disappear with sleep? YES / NO 0=None, 1=Minimal, 2:Mild, 3:Moderate, 4:Severe Table 4. Improvement of Abnormal Involuntary Movement Scale(AIMS) and Sleeping Hours AIMS (score) Day 1 Day 2 Day 6 Day 10 Day 14 Facial & oral movements 16 13 15 6 1 Extremity movements 7 5 7 3 1 Trunk movements 4 4 4 2 1 Global judgement 11 10 9 4 1 Total AIMS 38 32 35 15 4 Sleeping hours (hrs) 4 4 5 6 7 으나, 수면중에는이상운동을보이지않았다. 이외에안면및사지의위약감은없었으며의식은명료하였다. 입원 2일째, 본원에서혈당조절을시작하자좌측상지의비특이적이상운동의빈도와강도가줄어들기시작하였으며, AIMS는 32점으로입원일에비해호전을보이기시작했다. 입원 6일째, 지속적인혈당조절으로혈당상승은입원시에비해양호하였지만, AIMS는 35점으로증가하는양상을보였다. 그러나입원 7일째부터다시이상운동이눈에띄게감소하는경향을보였다. 입원 10일째, 왼손으로물건을집거나보행에불편이없었다. AIMS는 15점으로입원당시에비해절반이하로이상운동은줄었으나, 안정시에좌측견관절을간헐적으로씰룩거리거나발목을까딱거리는증상은남아있었다. 혈당은공복혈당 116mg/dl Fig. 2. Improvement of AIMS score 로비교적안정적으로유지되었고, 口渴역시호전되었으며수면시간은 7시간가량으로不眠으로인한불편역시거의느끼지않았다. 입원 14일째, 환자가좌반신이상운동을크게느끼지않는정도로증상이호전되었다. AIMS는 4점으로, 혀를날름거리는양상은보이지않았으며아 134

비케톤성당뇨병으로유발된고혈당성무도증의한 양방복합치료증례보고 (435) 주드물게왼쪽어깨를씰룩거리는정도의이상운동만이남아있는상태였다. 환자는부축없이스스로안정적인보행및좌반신의움직임이가능하여일상생활에불편이없는상태로퇴원하였다.(Table 4, Figure 2) 고찰무도증 (Chorea-ballismus) 은드물게나타나는과운동성이상운동질환으로, 일반적으로비교적작게튀는듯한양상의무도증 (Chorea) 과근위부위주로보다크고거친양상으로나타나는발리즘 (Ballismus) 이혼재되어나타난다. 두증상은병태생리학적으로큰차이가없으며, 주로선조체, 시상, 시상하핵등의병변에의해나타난다. 1) 편무도증 (Hemiballism-Hemichorea) 은뇌경색, 뇌혈관기형등의뇌혈관질환또는뇌종양, 중추신경계의염증성질환, 결절성뇌경화증과같은대뇌기저핵의국소병변으로발생할수있으며, 전신홍반성낭창, 베체트씨병등의면역이상질환또는갑상선기능항진증, 고혈당등의대사성질환에서도나타날수있다. 2) 이중비케톤성고혈당증에서유발되는무도증은 1960년 Budwell에의해처음보고되었는데, 주로고령층에발생하며상대적으로여성에게서더높은빈도를보였다. 6) 국내에서는수십례의증례보고가있을뿐자세한역학적조사및유병률에대한보고는이뤄지지않았으나, 근래에이르러 Chorea Hyperglycemia Basal Ganglia Syndrome( 이하 C-H-BG) 라는이름으로하나의질환으로분류되어연구되는추세이다. 3) C-H-BG의임상적양상은대사성질환임에도대개편측성으로나타나는무도증이나타나며, 일반적으로수면중에는이상운동이경감되는경향을보인다. 또한일반적으로발병일처음측정한혈당이 300mg/dL 이상으로측정되는비케톤성고혈당증이나타난다고보고되어있다. 일반적으로 C-H-BG 환자들은뇌자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 에서대측대뇌 기저핵또는선조체에서 T1강조영상에서고신호강도및 T2강조영상에서저신호강도를보인다. 7) 그러나발병초기에 T1강조영상에서대측기저핵고신호강도를보이지않는 C-H-BG 환자에대한 Bin 등의보고 8) 등 C-H-BG 환자의특징적영상소견과일치하지않는증례들이다수있어, 발병초기시행한 T1 및 T2 강조영상을진단의절대적기준으로삼기는어렵다. C-H-BG의병리학적기전은아직명확하게밝혀지지않았으나, 많은연구에서는대뇌기저핵에서의 gamma-aminobutyric acid(gaba) 의결핍을 C-H-BG 의원인으로추측하고있다. 이기전에따르면고혈당상태가지속되면 Krebs 회로가비활성화되어, 기저핵의신경세포는케톤체, GABA 등을대체에너지원으로사용하는혐기성경로를통해에너지를얻게된다. 그결과기저핵의 GABA는감소하지만비케톤성고혈당에서는 acetate가빠르게제거되어 GABA의재합성이이뤄지지않고, 이로인해시상하핵에대한억제가증가되어과운동을초래한다. 동시에 GABA의대사산물인 succinic acid이기저핵에축적되어대사성산증이유발되고, 이러한과정에서기저핵신경세포는에너지필요량의 10-40% 에불과한에너지만을공급받게되어기저핵의변성이일어나게된다. 결과적으로대뇌기저핵에서 GABA 의결핍과기저핵변성이무도병양이상운동을유발한다고볼수있다. 9) 그러나이가설은대사성질환임에도불구하고 C-H-BG 증상이대부분편측성으로발병한다는특징과, GABA의재합성이가능한케톤성고혈당증에서역시 C-H-BG가발생한증례 10), 또한 C-H-BG가고혈당교정후에도지속되는증례 4) 들을충분히설명할수없다. 이에최근에는 C-H-BG와뇌혈관질환의연관성이설득력을얻고있으며, 이는기저핵의점상출혈또는뇌허혈을주요원인으로지목한다. 점상출혈가설에서는고혈당시의혐기성경로에너지생성결과초래된대사성산증이혈관내피세포를손상시켜기저핵의점상출혈이생겨서무도병이발생한다고하며, C-H-BG 환자사후뇌조직생검상기저핵점상출혈을발견한 135

(436) 병리보고가이를뒷받침한다. 11) 반면뇌허혈가설에서는고혈당으로인한혈액의과점도와이로인한기저핵의저관류상태를 C-H-BG의원인으로지목하며, 일반적인 C-H-BG 환자의영상의학적검사상대측기저핵에서뇌허혈로인한세포독성부종을시사하는 Diffusion-weighted MR imaging(dwi) 상고신호강도와 Apparent Diffusion Coefficient(ADC) value 감소소견이보이는것 12) 과함께, C-H-BG 환자사후뇌조직생검상뇌허혈손상을시사하는성상교세포증이나신경교증이관찰되지만출혈의흔적을발견하지못한병리보고 13, 14) 를근거로들고있다. 이외에도 C-H-BG 환자의 Brain MRI T1강조영상에서나타난대측바닥핵의고신호강도음영을교뇌외수초용해또는석회화등에의한것으로보는가설이있으나, 모두아직가설에불과할뿐명확하게밝혀지지는않았다. C-H-BG의기전으로가장주목받는고혈당, 점상출혈가설이나뇌허혈가설모두완벽하게원인을설명하지못하므로, 최근에는세가지가단독혹은병발하며시너지효과를내어 C-H-BG를유발하는것으로보아치료적관점역시다각적으로접근하는경우가많다. 대부분의경우에서 C-H-BG는혈당의교정으로수시간내에증상호전을볼수있으므로양방적치료에서는 1차적으로혈당강하제를이용한빠른혈당조절이중요하다. 그러나약 20% 의환자는혈당이교정되어도 3개월이상증상이지속될수있고혈당이이미교정된후에편무도증이발생하는경우도알려져있어 4), 증상조절이잘되지않는환자의경우에는도파민수용체차단제인 haloperidol 또는항전간제인 clonazepam 등의투약을병행하기도한다. 당뇨는한의학에서消渴에준하여치료해왔으며口渴, 胸中煩燥등을주소로하는上消, 多食및消穀善飢와便秘, 逐日消瘦등을주소로하는中消, 渴而欲飮과多尿등을주소로하는下消로나눌수있다. 消渴의원인은肝火熾盛, 腎水不足, 脾胃積熱, 心火偏性, 飮食失節, 心志失常등이있는데, 이중脾胃의積熱로消渴이나타나는경우음식물을消穀腐熟하는脾胃의작용이지나치게왕성해消穀善飢 하지만脾胃의積熱로인해津液이고갈되어脾가肌肉을영양할수없어오히려몸이마르게된다고하였다. 15) 한의학에서는떨림양상의불수의운동을振顫, 振掉의범주로볼수있으며, 대개상하지의말단부위위주로떨림이나타나지만심한경우머리, 안면, 혀, 체간부에서동반될수있으며경련이나項强, 四肢拘急을겸하기도한다. 한의학에서振顫을최초로언급한 素問 至眞要大論 에 諸風掉眩皆屬於肝 이라하여振顫을주로風의병으로보았으며, 이외에도火, 痰, 瘀등의병인이있어肝腎不足, 氣血兩虛, 痰熱動風등의병기와관련이있다고보았다. 이중특히갑작스럽게발병한振顫의경우, 熱이심하여내부에쌓여서陽盛風動하고筋脈失養하여떨림을유발하는경우가많아주로淸熱, 熄風하는치법을쓸수있다. 16) 환자는내원전일갑자기좌측상하지와안면에振顫양상의이상운동이발생하였고, 체격이마르고평소예민한성격이었으며舌淡紅, 脈弦, 胸脇苦滿, 心下痞硬등을겸하였다. 또한口渴, 便泌및不眠등의熱證양상을보였고, 최근消穀善飢하여밤마다다량의포도를섭취한생활습관이있었음에도마르고수척하여脾胃積熱로인한消渴이있다고생각되었다. 脾는四肢의本이므로熱로인해脾의기능과津液의흐름이원활하지않으면四肢의운동장애를유발할수있고, 특히脾胃積熱이극심하면風이動하여風, 熱이經絡을막아筋脈失養하여급작스럽게四肢振動, 頭搖動등의振顫이나타날수있다. 이에본환자의증상을脾胃의積熱로熱極生風하여발생한振顫으로생각하여, 熱證의제반증상을다스리면서重鎭安神하는시호가용골모려탕가감방을사용하였다.(Table 2) 시호가용골모려탕가감방은시호, 황금, 반하, 인삼, 대조, 감초, 생강으로구성된소시호탕의가감으로이루어졌다. 본방은소시호탕의淸流少陽, 扶正祛邪작용및시호로肝火를瀉하고대황으로瀉熱하며계지로通陽한다. 또한용골과모려로重鎭安神하여중추신경억제작용이있어不眠, 動悸, 136

비케톤성당뇨병으로유발된고혈당성무도증의한 양방복합치료증례보고 (437) 便秘등을동반하는뇌졸중, 고혈압, 동맥경화증및實證의신경학적질환에다용하며 17), 風動하여나타난과운동증을억제할수있어 Seo 등은본방으로본태성진전환자를치료한증례를보고 18) 하였다. 이에熱證경향의환자의外證을다스리면서진전을치료하기위해본약을투약하였다. 본환자는갑작스럽게시작된좌상하지의편무도증및혀의이상운동을주소로내원하신분으로, 입원시 AIMS score 38점으로평가되었다. 당뇨의과거력은없었으나입원시혈당 628mg/dl 및혈액검사상 HbA1c가 11.8% 로오랫동안고혈당상태였던것으로사료되었다. 환자는 Brain MRI 상 old infarction의소견만있을뿐 C-H-BG의전형적인영상의학적소견을보이지는않았으며, 편무도증을유발할만한뚜렷한뇌혈관질환의소견이나유전적무도병의병력은없었지만혈당의교정과함께증상의호전을보였기에, 고혈당으로유발된 C-H-BG로생각하였으며, 적극적인혈당관리및한방치료를병행하였다. 약 2주간혈당강하제및한약과침치료를병행한치료이후환자는이상운동증이 AIMS 4점으로호전되었고, 드물게왼쪽어깨를씰룩거리는양상은관찰되었으나스스로거의불편함을느끼지않는정도로호전되어퇴원하였다. 口渴, 消穀善飢, 便秘의증상역시호전되었으며, 不眠으로오랜기간고생하였으나퇴원당시에는하루 7시간가량의적절한수면패턴이유지되었다. 결론 C-H-BG는아직까지기전이명확하게밝혀지지않은드문질환이다. 치료를위해고혈당, 뇌허혈및점상출혈등의여러원인인자들의복합적조절이필요하지만, 혈당조절만으로증상호전을보이지않을수있으며만성적인무도증을후유증으로진행되기도한다. C-H-BG에대한보고는국내외에수십례정도에불과하며한의학적치료에대해서는 1례만이보고된상태이다. 본증례에서는 Brain T1 및 T2 강조영상에전형적인영상의학적소견을보이지않은 C-H-BG 환자에게 haloperidol이나 clonazepam 투약없이한 양방복합치료를통해유의미한증상호전을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 본증례는단 1례에불과하다는한계를갖고있어, 추후 C-H-BG 의기전과한의학적치료에대한보다많은연구가더필요하다고사료된다. 참고문헌 1. Son JY, Yoon HJ, Lee SG, Lee BJ, Lee KS. Clinical Study of 1 case of Hemiballism -Hemichorea-Orofacial Dyskinesia. Korean J. Orient.Int. Med. 2006;27(4):1027-34. 2. Dewey RB, Jankovic J. Hemiballism-hemichorea: clinical and pharmacologic findings in 21 patients. Archives of Neurology. 1989;46(8): 862-7. 3. Yoon KS, Hyeong PJ, Hyun AJ, Jae1 JJ, Min LS, Won KJ, et al. A case report of a right-sided hemichorea patient diagnosed with chorea hyperglycemia basal ganglia syndrome : A combined western-korean medicine approach. The Acupuncture. 2016; 33(1): 117-25. 4. Ahlskog JE, Nishino H, Evidente V, Tulloch JW, Forbes GS, Caviness JN, et al. Persistent chorea triggered by hyperglycemic crisis in diabetics. Movement disorders. 2001;16(5): 890-8. 5. Oh SH, Lee KY, Im JH, Lee MS. Chorea associated with non-ketotic hyperglycemia and hyperintensity basal ganglia lesion on T1-weighted brain MRI study: a meta-analysis of 53 cases including four present cases. Journal of the neurological sciences. 2002; 200(1):57-62. 137

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