가톨릭대학교여의도성모병원영양팀남궁신아 Meal Management for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Metabolic Surgery Sin A NamGung Nutrition Team, Catholic University St. Mary's Hospital, Seoul, Korea Abstract 154 Currently, metabolic surgery (Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB) has an important role in the treatment of type 2 diabetic patients with obesity and should be recommended as an intervention in the management of obese patients with type 2 diabetes mellitus. For the success of bariatric surgery, effective meal management is essential. In the short term meal management, patient meals should be monitored to reduce the side effects after surgery (especially, vomiting). As the insulin sensitivity may be blunt due to stress or inflammation, proper energy intake should be assured, especially that of protein. In long term meal management, essential supplements such as vitamins and minerals should be taken, and healthy dietary life should be recommended to prevent the recurrence of diabetes and weight gain. (J Korean Diabetes 2011;12:154-158) Keywords: Diet therapy, Bariatric surgery, Roux-en-Y gastric bypass, Type 2 diabetes mellitus 서론 비만한서양인들의병으로인식되던제 2 형당뇨병이최근아시아국가에서서구식식습관, 도시화, 생활환경의변화로비만이증가하면서 Diabesity 라는용어 (NIH 1980) 로그심각성이많아지고있다 [1]. 지금까지당뇨병치료는약물, 운동, 식사요법이일반적이었으나이러한치료로는당뇨합병증의예방및당뇨병완치효과가어려움이문제화되면서고도비만환자에게적용되었던베리아트릭수술 (Bariatric surgery) 이새로운당뇨병치료법으로대사수술 (Metabolic surgery) 로시행되고있다. 2008 년 1st World Congress on Interventional Therapies for T2DM 에서는 BMI 35 kg/m 2 아니라 BMI 30~35 kg/m 2 인당뇨병환자에있어서도수술적치료가필요하다면효과가검증된복강경루와이우회술 (Laparoscopic Roux-en Y gastric bypass, LRYGB) 이시행되어야한다고발표되었다 [2]. 이수술은섭취와흡수를제한하는혼합형수술방법으로 미국에서제 2 형당뇨병환자에게시행되는가장대표적인수술로소개되고있다. 그러나이수술을시행하였다고해서모든문제가해결되는것이아니며, 수술후식사관리를통해장기적으로는식습관을바람직하게개선하는것이매우중요하다. 아직국내당뇨병환자의대사수술에따른영양관리연구는많이부족한실정이다. 이에본고에서는와더불어 2007 년에서 2011 년현재까지본원에서이루어진대사수술에따른관리를소개하고이를통해외국과식습관이다른우리나라환자에있어식사관리적용을모색해보고자한다. 본론 1. 수술후단기간의식사관리 1) 부작용과관련된식사관리대사수술직후식사관리에서는환자들이겪는영양 교신저자 : 남궁신아, 서울시영등포구여의도동 62 가톨릭대학교여의도성모병원영양팀, E-mail: nksa@catholic.ac.kr
관련부작용 ( 덤핑증후군, 설사, 유당불내증, 변비, 탈모등 ) 을최소화하여식사를진행하도록도와주어야한다 [3]. 환자들은수술후식사진행시여러가지부작용을경험하게되는데이는위의용량이 30 cc 내로적어지고상부위장관이우회되면서영양소섭취및흡수가불량해지기때문이다. 서양의경우, 약 70~76% 가겪는덤핑증후군이가장큰부작용으로알려져있으나 [4] 본원연구에서는탈모진행이약 70%, 덤핑증후군이약 50% 로보고되었다 [5]. 덤핑증후군의경우, 초기와후기로나누어지는데초기는식후 10~30 분이내발생하며고농도음식및식사중수분섭취가큰요인이된다. 증상은메스꺼움, 구토, 복부통증, 설사등이있다. 본원연구에서환자들이가장많이겪은것으로조사된부작용은구토로, 큰사이즈의음식을섭취하거나급하게먹는경우에발생하기쉽다. 구토를경험한환자군은수술후시간이지나도혈당이유의하게높았는데, 이는수술직후환자가초저열 량식을진행하면서오는저혈당으로단순당을섭취하거나, 구토로인한탈수와심리적스트레스때문에혈당관리가어려웠던것으로판단된다. 구토와체중감량, 음식섭취빈도를분석한연구에서는구토를지속적으로경험할경우, 단백질 - 열량결핍위험에노출되므로이를최소화하기위해소량씩섭취빈도를늘리는것이도움이된다고하였다 [6]. 그러나자주먹는습관은장기적으로는체중증가의위험요인이되므로심각하게손에서음식을놓지못하는환자 [7] 나수술후음식불내성으로인한심리적인문제로구토를경험한환자에게만적용하는것을권장하고당뇨병의개선에있어서는엄격히제한해야한다고언급하였다 [8]. 따라서이를위해식사후적어도 30 분후수분섭취를강조하고구토를최소화하기위해너무빨리음식을먹거나한꺼번에많은양을먹지않도록교육해야한다. 후기덤핑증후군은식사후 1~3 시간내로발생하는데주로현기증을경험하여저혈당을호소하는경우가많으므로 155 Table 1. Side effect related to nutrition after operation 문제점 메스꺼움, 구토 덤핑증후군 - 새로운음식을먹은후메스꺼움이나구토가있을경우며칠중단했다가다시시도 - 일시적으로유동식이나퓨레형태의음식을먹어야할수도있음 - 너무빨리먹거나많이먹거나, 잘씹지않고먹는경우메스꺼움과구토가나타날수있음 대책 - 물기가적은고형음식, 단순당이적고복합당질이많은음식이권장됨 - 단순당은제한 어깨및가슴상부의통증탈수유당불내성변비설사기문 (stoma) 막힘봉합부위파열위장주머니가늘어남, 기문확장체증증가혹은더이상의체중감소가없음 - 유당불내성이있는지확인 - 먹는동안통증이있을경우일단식사를멈추고통증이가라앉은후식사 - 수분섭취부족으로탈수가초래될수있는데, 특히지속적인메스꺼움, 구토, 설사가있을경우주의가요구됨 - 1 일 6 컵이상의수분섭취가권장 - 유당을제거한제품을사용 - 수술후초기에는일시적으로변비가나타날수있으나음식섭취량이증가되면서점차해결됨 - 변비재발예방을위해과일및과일주스사용이권장 - 고섬유식, 기름진음식, 우유및유제품너무뜨겁거나찬음식은제한 - 소량씩자주먹고, 수분을충분히공급 - 잘씹지않고크기가큰음식을먹으면일시적으로막힐수있음 - 통증, 메스꺼움, 구토등의증상이계속되면진료를받을것 - 봉합부위파열은거의나타나지않으나, 한번에지나치게많은양의음식을먹지않도록함 - 수술초기에한번에많은양의음식을먹지말고음식의질감을점차적으로조절하면위험을줄일수있음 - 식사력을자세히확인하여칼로리급원을파악후대처및영양상담재시행 Adapted from Nelson JK, et al. Mayo Clinic diet manual; 1994 [3].
당분이지나치게많은음식에대한특별한주의가필요하다. 2) 수술후식사진행위장관조영술후 S.O.W (Sips of water) 부터유동식, 연식, 상식순으로진행한다. 일반적인식사원칙은소량씩천천히섭취하고식사전후 30 분및중간에는수분섭취를제한하며가능하면, 만복감의신호를느끼자마자식사를멈추도록교육한다. 단계별식사진행기간은개인에따라조금씩다를수있다. 단계별식사관리에있어서는수술직후에는스트레스나염증반응으로인해인슐린민감성이둔화될수 있으므로이시기에적절하게제한된열량섭취가중요하다 [10]. 그러나단백질은수술에있어서반드시섭취해야하는영양소로보충제사용도필수적으로권장하고있다 [11]. 이는수술후섭취량제한으로인한제지방량의감소로기초대사량이저하되는것을막고잘라진위로인해단백질소화및흡수가어려워져탈모, 영양불량위험이높아지기때문이다. 또한혈당조절, 심리적인우울감 ( 기운이없다고느낌 ) 으로인한스트레스관리를위해서도단백질섭취가매우중요하다 [12]. 수술후단백질을충분히섭취하지못한환자들의경우, 폭식 (Binge eating) 을경험하는비율이높았다는연구결과도있다 [13]. 그러나이러한단백질 Table 2. Diet progression after operation 식사진행 기간 156 Liquid - 저지방 무가당 1주 ( 목표량 : 120 ml) - 카페인, 탄산섭취제한 - 계획된식사와간식 (3~6끼) - 단백질보충제꼭복용 ( 권장 : 1일 4~5포 ) 식사의예 ) 쌀미음 120 ml, 물김치국물 (100 ml) 간식 ) 무지방우유1/2컵, 단백질보충제 1포 Soft - 저지방 무가당 저섬유 3주 ( 기준양 : 120 ml) - 카페인, 탄산섭취제한 - 고형식사, 단백질식품우선적섭취 ( 소량의밀도있는식사 ) - 계획된식사와간식 (3~6끼) - 종합비타민제꼭복용 - 단백질보충제 ( 개인에따라 ) 1~2포식사의예 ) 소고기야채죽 120 ml( 다진소고기 40 g) 물김치국물 (100 ml), 연두부 1/2모간식 ) 플레인요플레 1개, 단백질보충제 1포 Regular - 저지방 5주이후 ( 기준양 : 70 g) - 카페인, 탄산섭취제한 - 당분및고섬유소음식주의 - 종합비타민꼭복용식사의예 ) 흰밥 1/3공기, 된장국, 계란찜 1개숙주나물 1접시, 물김치간식 ) 사과 1/3개, 무가당두유 1개 Adapted from The Catholic University of Korea St. Mary's Hospital Nutrition Team. Dietary guidelines for LRYGB; 2007 [9].
섭취를흔히말하는보양식에의존하여무분별하게섭취하는경우, 지방이많고자극적일수있어소화나흡수의부작용으로혈당관리가어려울수있고균형있는영양소섭취가부족해질수있으므로주의하는것이좋다. ASMBS (American Society Metabolic Bariatric S u r g ery)[14] 및 ADA (American D i e t e t i c Association) 에서는 1 일약 60 g 이상의단백질섭취를권장하고있다 ( 일반성인영양권장량 : 50 g/ 일 )[15]. 본원에서대사수술을받은환자들을조사한결과, 단백질섭취가부족했던군은혈당및당화혈색소가유의한음의상관관계를나타내었으며 1 년후조사시에도단백질섭취가 60 g 을넘지않는경우가많았다 [8]. 이는서양과달리탄수화물위주의우리나라식습관과수술후유동식, 연식, 상식순으로진행되는과정에서지속적인저열량 고단백식사가단백질섭취자체에대한혐오감을유발시켰으며우리나라상업용단백질보충제맛의저하도그원인이되는것으로판단된다. 따라서환자들에게단백질섭취의중요성을강조하고섭취를위한조리법, 간식활용등에대한설명이꼭필요하며외래방문시에도협진을통한영양평가도중요하다. 2. 수술후장기간의식사관리 장기적인식사관리에있어서는수술후비타민, 무기질 ( 특히철분, 칼슘 ) 부족으로인한영양불량을예방하기위해필수적으로보충제섭취를권장하고지속적인모니터링이필요하다. 또한환자의체중증가및당뇨병의재발을막기위해서는건강한식습관을유지하도록당뇨병식사요법에준한식사관리를진행하도록권장해야한다 [4]. 실제로대사수술후덤핑증후군으로인해당질불내성이생겨이를주의하던환자들이시간이지나본래의식습관으로돌아가면서고열량당질식품섭취가많아지는경향이있다 [16]. 따라서당뇨병의완전개선전에잘못된식습관으로체중이다시증가할경우혈당조절이어려워질수있으므로체중정체기또는체중증가의어려움이예상될때에는외래추구관리를통해영양상담이재시행되어야한다. 결론 대사수술 (Metabolic surgery) 은현재당뇨병의새로운치료법으로시행되어오고있다. 그러나장기적으로이환자들의식습관변화에대한연구는많이부족한실정이다. 따라서수술전 후임상영양사의영양평가및식사관리에대한교육은매우중요하며필수적이다. 특히식사관리는수술전식습관평가, 개인의식품섭취패턴및섭취량, 수술후부작용을최소화하여식사에적응하도록개별화되어야한다. 또한서양과달리우리나라환자들이수술전지방섭취는적고대부분탄수화물위주의폭식과과식을한다는점을감안할때좀더우리나라에맞는식사관리가재설정되어야하며환자들의지속적인추구관리를위해체계화된다학제간팀활동에서의임상영양사활동지원도적극이루어져야한다고판단된다. 참고문헌 01. S From the NIH: Successful diet and exercise therapy is co n d u c ted i n Ve r m o n t fo r " d i a b e s i t y ". JAMA 1980;243:519-20. 02.S Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE; Diabetes Surgery Summit Delegates. The Diabetes S u r g e r y S u m m i t c o n s e n s u s c o n f e r e n c e : recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2010;251:399-405. 03.S Nelson JK, Moxness KE, Jensen MD, Gastineau CF. Mayo Clinic diet manual: a handbook of nutrition practices. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book Inc.; 1994. p.197. 04.S Kulick D, Hark L, Deen D. The bariatric surgery patient: a growing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc 2010;110:593-9. 05.S Kim HJ, NamGung SA, Hong JI, Mok HJ. Medicalnutrition-therapy for obese patients with type 2 diabetes mellitus undergoing metabolic surgery. J Korean Diet Assoc 2011;17:206-15. 06.S Ribeiro AG, Costa MJ, Faintuch J, Dias MC. A higher meal frequency may be associated with diminished weight loss after bariatric surgery. Clinics (Sao Paulo) 2009;64:1053-8. 07.S Leite Faria S, de Oliveira Kelly E, Pereira Faria O, Kiyomi Ito M. Snack-eating patients experience lesser weight loss after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Obes Surg 2009;19:1293-6. 08.S Dalcanale L, Oliveira CP, Faintuch J, Nogueira MA, Rondó P, Lima VM, Mendon?a S, Pajecki D, Mancini M, Carrilho FJ. Long-term nutritional outcome after gastric bypass. Obes Surg 2010;20:181-7. 09.S The Catholic University of Korea St. Mary's Hospital Nutrition Team. Dietary guidelines for Laparoscopic Roux-en Y gastric bypass. Seoul: The Catholic University of Korea St. Mary's Hospital Nutrition Team; 2007. 10.S Isbell JM, Tamboli RA, Hansen EN, Saliba J, Dunn JP, Phillips SE, Marks-Shulman PA, Abumrad NN. The importance of caloric restriction in the early improvements in insulin sensitivity after Roux-en-Y 157
gastric bypass surgery. Diabetes Care 2010;33:1438-42. 11.S Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C; Endocrine Society. Endocrine and nutritional management of the post-bariatric surgery patient: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:4823-43. 12.S Strauss BJ, Marks SJ, Growcott JP, Stroud DB, Lo CS, Dixon JB, O'Brien PE. Body composition changes following laparoscopic gastric banding for morbid obesity. Acta Diabetol 2003;40 Suppl 1:S266-9. 13.S Kruseman M, Leimgruber A, Zumbach F, Golay A. Dietary, weight, and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. J Am Diet Assoc 2010;110:527-34. 14.S American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. ASMBS, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery [Internet]. Gainesville, FL: ASMBS; 2011 [cited 2011 Aug 16]. Available from: http://asmbs.org. 15.S Marcason W. What are the dietary guidelines following bariatric surgery? J Am Diet Assoc 2004;104:487-8. 16.S Halmi KA, Mason E, Falk JR, Stunkard A. Appetitive behavior after gastric bypass for obesity. Int J Obes 1981;5:457-64. 158