대한정형외과학회지 : 제 권제 호 9 J Korean Orthop Assoc 9; : - DOI:./jkoa.9... 퇴행성요추질환의보존적치료에서자기공명영상재촬영의유효성 김주오ㆍ박봉주ㆍ최병완ㆍ송경진 * ㆍ최병렬 * ㆍ양윤혁 광주보훈병원정형외과, * 전북대학교의학전문대학원정형외과학교실, 의과학연구소 Validity of Repeated MRI in Degenerative Lumbar Disease with Conservative Management Ju-Oh Kim, M.D., Bong-Ju Park, M.D., Byung-Wan Choi, M.D., Kyung-Jin Song, M.D.*, Byung-Ryeul Choi, M.D.*, and Yun-Hyeok Yang, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Gwang-Ju Veterans Hospital, Gwangju, *Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Institute for Medical Sciences, Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea Purpose: This study examined the value and indications of repeated MRI in degenerative lumbar diseases under conservative management by comparing the primary MR and repeated MR images with respect to the symptomatic and radiological changes. Materials and Methods: Seventy patients with degenerative lumbar disease under conservative management underwent repeat MRI. Five MRI findings, including disc, foramen, facet joint, nerve root, and ligamentum flavum, were used to examine the difference between the initial and repeat MRI. The severity was graded using a four-point scale for each item. The patients were divided into groups in order to compare the radiological changes and symptomatic changes, as follows; Group I no change from the initial symptoms (8 cases), Group II aggravation of the initial pain (8 cases), and Group III aggravation of the initial neurology or the development of a new neurology ( cases). Results: The mean scores of each item the disc, foramen, facet joint, nerve root and ligamentum flavum increased from.7,.-.79,.7, and.7, respectively, to.9,.7,.8,.79, and., respectively. Group III showed the greatest proportion of cases with an increasing grading score (78%, cases) only the disc was significant. Conclusion: Repeat MRI in degenerative lumbar disease under conservative management was found to be valuable only in cases with aggravated neurological symptoms, and was not relevant in cases with persistent symptoms or aggravated pain alone. Key Words: Degenerative lumbar disease, Repeat MRI, Validity 서론척추의퇴행성변화는연령의증가및기타외상등에의해유발되어진행하게된다. 척추분절은추간판을중심으로전방구조물과후관절, 황색인대, 극간및극상인대등으로구성된후방구조물로구성되어있어, 어느한부분의퇴행성변화가다른한편에영향을미치면병 변이진행하게된다.,) 요추의퇴행성병변은다양한병변이증상의발현에관여하므로보존적치료중증상의변화가심하고그때마다치료를맡은임상의는병변의변화여부확인과이에따른치료방법의변경등을결정하기위한추시검사의필요를느끼게된다. 요추병변의진단에서자기공명영상은척추의추간 접수일 :9 년 월 일, 게재확정일 :9 년 월 일교신저자 : 최병완광주시광산구산월동 887- 광주보훈병원정형외과 TEL: -- ㆍ FAX: --989 E-mail: alla@naver.com Correspondence to Byung-Wan Choi, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Gwang-Ju Veterans Hospital, 887-, Sanwoldong, Gwangju -7, Korea Tel: +8.--, Fax: +8.--989 E-mail: alla@naver.com * 본논문의요지는 9 년춘계척추외과에서구연되었음.
퇴행성요추질환의보존적치료에서자기공명영상재촬영의유효성 판및인대의퇴행성변화뿐아니라신경의병리학적변화를동시에관찰할수있기때문에퇴행성요추질환의진단에진단적민감도가높아표준적인비침습적진단도구이다. ) 하지만이는비교적고가의검사로임상에서환자상태의변화에따라수시로시행하기에는제한이있다. 이에더하여상당한기간동안보존적치료후불만족스러운결과를보여최종적으로수술적치료를계획할때비록환자의증상이심하게변화되었지않더라도집도의의입장에서는수술방법등을계획하는과정에서보존적치료기간동안에기존의병변이변화되지는않았는지확인을위한 MRI 재촬영여부를고민하게된다. 기존에척추관협착증이나추간판탈출증의자연경과나보존적치료의결과등에대한보고는있었으나 -) 증상의변화나임상적양상에따른추시 MRI 상변화를확인한연구는없었다. 이에저자들은특별한시술이나수술적치료없이보존적방법으로치료중인퇴행성요추질환에서초기에촬영한 MRI와추시중다시시행한 MRI 를비교하여증상변화유무에따른자기공명영상소견의변화여부를통해 MRI 재촬영의의미및적응증을확인해보고자하였다. ) 일부에서증상이호전없이지속되는경우시행하였다. 평균연령은.±9. 세 (-8세) 이었고남자 예, 여자 예이었다. 환자증상의변화에따른 MRI 상병변의변화여부를확인하기위해증상의변화에따라기존의증상과큰변화없이지속되었던 I 군 (8예 ) 과기존의통증의정도가심해진 II 군 (8예 ), 신경학적검사소견이악화되었거나기존에없던새로운신경학적증상이나타난 III 군 (예 ) 으로구분하였다. II 군의포함기준은추시중요통이나방사통으로인한 VAS 지수가 이상증가한경우로하였고, III 군은신경학적검사에서기존보다도수근력검사에서 단계이상감소한경우로하였다. 각군의초기주호소증상은 Table 과같았으며각군간구성에있어서차이는없었다. 또질환별로추시 MRI 상병변의변화를알아보기위해연구대상을추간판탈출증, 요추협착증, 추간공협착증, 후관절퇴행성질환으로구분하여각질환별로추시 MRI 상병변의변화여부를확인하였으며촬영간격에따른 MRI 상병변의변화를보기위해재촬영의시점에따라 개월이전, - 개월, 개월이후로구분하여추시 MRI 상병변의변화여부를분석하였다. 대상및방법. 연구대상 년 월부터 9년 월까지자기공명영상 (MRI) 을이용하여퇴행성요추질환으로진단되어보존적치료중인환자중 7예를대상으로단기추시 MRI 를시행하였다. 추시 MRI의시행은 ) 기존의증상이악화되거나새로운신경증상의발현으로환자병변의변화여부를확인하기위한경우와 ) 보존적치료에반응을보이지않아수술적치료를결정한경우수술전상태확인을위해. 연구방법모든예에서 MRI (. T Magneton vision, EXITE HD, GE, USA) 는 8ch CTL Array coil 을이용하여시상면 T 강조 fast spin-echo (FSE) 영상 (TR/TE/NEX/ ETL/Matrix 8/Min/// ), 축면 T 강조 fast spin-echo 영상 (/Min/// ), 시상면 T 강조 FRFSE 영상 (///8/ ), 축면 T 강조 FRFSE 영상 (//// ) 의조건으로촬영하였고절편두께는 T, T 모두 mm Table. Demographic Data of the Patients Group I Group II Group III p-value Age Gender (M/F) Initial symptom LBP* LBP with Rt. sciatica LBP with Lt. sciatica LBP with both sciatica MRI F/U interval (month) 8.8 (-8) / 9.. (-78) /. 7. (-77) /.77...79. *Lower Back Pain; ANOVA test; chi-square test.
김주오ㆍ박봉주ㆍ최병완외 인 로시행하였다. ) MRI에서변화정도분석각각의 MRI에대하여추간판, 추간공, 후관절, 신경근, 황색인대 항목에 Likert scale 로 grade 당,,, 의점수를주었고추시 MRI 상변화정도를분석하였다 (Table ). () 추간판 ( 탈출 ) 은시상면영상을이용하여인접추체의경계를넘지않는경우정상 (grade ), 추체경계를따라주변으로대칭성인팽윤 (bulging)(grade ), 추체경계를넘어서는비대칭성돌출 (protrusion)(grade ), 추체경계에서보다극명하게튀어나온탈출 (extrusion) 과격리된 (sequestrated) 추간판 (grade ) 으로구분하였다. 7,8) () 추간공 ( 협착 ) 은 Wildermuth 등의기준을따라정상 (grade, 신경근이완전히경막외지방으로둘러싸인경우 ), 신경근이주변조직과접촉한경우 (grade ), 신경근주변으로경막외지방이없으나압박되지는않는경우 (grade ), 신경근압박이명확한경우 (grade ) 로구분하였다. 9) () 후관절 ( 퇴행성변화 ) 은횡단면에서 Weishaupt 등의기준을이용하여모양이정상이며관절간격이 - mm인경우 (grade ), 관절간격이 mm 이하로좁아졌거나작은골극형성혹은관절돌기의경미한비후가있는경우 (grade ), 관절간격이좁아져있으면서중등도의골극형성이나관절돌기의비후가있는경우 (grade ), 좁아져있으면서심한골극형성이나관절돌기의비 후가있는경우혹은관절하미란, 관절하낭종이형성된경우 (grade ) 로구분하였다. ) () 신경근 ( 압박 ) 은 Pfirrmann 등의기준을이용하여압박이없는경우 (grade ), 신경근과추간판의접촉이있는경우 (grade ), 신경근의경로가추간판등에의해변화되는경우 (grade ), 압박되는경우 (grade ) 로구분하였다. ) () 황색인대 ( 비후 ) 는 mm 이하는정상 (grade ), - mm 는 grade, -7 mm는 grade, 8 mm 이상의경우 grade 로구분하였다. ) 관절간격이나인대비후와같은거리의계측은병변이가장심한부위를측정하였으며 PACS system (mview TM, ( 주 ) 마로테크 Korea) 을이용하여측정하였다. 각각의연구대상에서 개항목별로처음 MRI에서의측정치와추시 MRI 에서측정치간차이값을구하였고, 이값을기준으로 ) 증상의지속, 악화, 신경학적변화여부에따른각항목의변화, ) 초기진단질환별에따른각항목의변화여부, ) 촬영간격에따른변화여부를분석하였다. ) 측정신뢰도분석및통계학적분석측정신뢰도는각항목에대해 명의정형외과의사가 회씩시행하여평균값을이용하였고두관찰자의관찰자내 (Intra-observer, K) 및관찰자간 (Interobserver, K) 신뢰도확인을위하여 kappa coefficient test 를적용하여측정치의신뢰도를측정하였다. 방사선학적결과에대한각군간의교차비교는 ANOVA test Table. Assessment Scale and Grading Parameters Grade Intervertebral disc Normal Bulging Protrusion Extrusion or sequestration Foraminal stenosis Normal Contact of nerve root No epidural fat left, Nerve root compression with surrounding tissue no compression Facet joint degeneration Normal Joint space - mm Narrow (< mm) Small osteophyte Mild Narrow (< mm) Moderate osteophyte Moderate Narrow (< mm) Large osteophyte Severe Subarticular bone erosion Nerve root compression Not compressed Contact between nerve Its course altered by Compressed root and disc material disc material Ligamentum flavum < mm - mm -8 mm >8 mm
퇴행성요추질환의보존적치료에서자기공명영상재촬영의유효성 7 와카이제곱검정 (SPSS. version) 을이용하였으며, p값이. 미만인경우통계학적으로유의한것으로판단하였다. 결과두관찰자의관찰자내 (K) 및관찰자간 (K) 신뢰도측정을위하여 kappa coefficient test 를적용하였고각항목별로모두신뢰할수있는수준이었다 ( 추간판 K=.8, K=.7, 추간공 K=.7, K=., 후관절 K=.8, K=.7, 신경근 K=.7, K=., 황색인대 K=.87, K=.8). MRI 재촬영까지평균추시간격은 9.8 개월이었다. MRI 상각항목당평균점수는처음추간판.7, 추간 공., 후관절.79, 신경근.7, 황색인대.7 이었고추시상각각.9,.7,.8,.79,.으로모든항목에서더심해진결과를보였다. 추시상병변이진행한경우는총 8예이었고각항목별로는추간판 9예, 추간공 예, 후관절 예, 신경근 예, 황색인대 예이었다 (Fig. ). 병변이감소한경우는총 8예로추간판 예, 추간공 예, 후관절 예, 신경근 예, 황색인대 예이었다 (Fig. ).. 증상의변화여부에따른분석 I 군은남자 예, 여자 예, 평균연령은 8. 세 (-8 세 ) 이었으며 II 군은남자 예, 여자 예, 평균연령은.세 (-78세) 이었고, III 군은남자 예, 여 Fig.. The seventy-three year old male performed repeat MRI on 7 months interval due to Rt. sciatic symptom and motor weakness aggravation (Group III). The grading scores of each parameter were increased from disk, foramen, facet joint, and nerve root, ligamentum flavum (A, B) to,,,, (C, D) respectively. Fig.. The fifty-nine year old male performed repeat MRI on months interval due to the symptom persistent (Group I). The grading scores of each parameter were decreased from disk, foramen, facet joint, and nerve root, ligamentum flavum (A, B) to,,,, (C, D) respectively.
8 김주오ㆍ박봉주ㆍ최병완외 인 자 예, 평균연령은 7. 세 (-77세) 이었다 (p=.). 추시상 MRI 분석항목의 grade 점수가증가한증례는 I군 예 (8%), II군 예 (%), III 군 예 (78%) 로 III군에서가장많았고 (p<.) 추간판의항목에서증가한증례가가장많았다 (Table ). 추시 MRI에서 I, II, III 군의각항목 ( 추간판, 추간공, 후관절, 신경근, 황색인대 ) 당변화에서신경증상의악화를보인 III군은처음과추시 MRI 모두에서추간판과추간공, 신경근항목에서높은점수를보였다. 처음과추시 MRI 간의각항목별변화여부에따른분석에서도 III군이추간판, 추간공, 신경근에서다른군에비해추시상점수가증가하여더심해진결과를보였으나추간판에있어서만통계학적으로의미있는결과를보였다 (Table )(p=.).. 진단명에따른변화분석질환별로추간판탈출증 9예 (7. 세, 남자 예, 여자 예 ), 요추협착증 예 (세, 남자 예, 여자 예 ), 추간공협착증 9예 (. 세, 남자 8예, 여자 예 ), 후관절퇴행성질환 7예 (.세, 남자 예, 여자 예 ) 이었다. 질환별로추시상 MRI 분석항목의점수증가를보인증례 는추간판탈출증에서 9예, 척추협착증에서 예, 추간공협착증에서 예, 후관절질환에서 예로통계학적의미는없었다 (p=.)(table ). 질환별에따른각항목의점수변화에서는각항목별에따른추시 MRI 상변화정도는추간판의항목에서가장많은차이와통계학적의미를보였고 (p=.), 추간판탈출증에서는오히려감소했으며협착증과후관절퇴행성질환에서는증가하였다 (Table ).. 촬영간격에따른변화분석재촬영의시점에따라 개월이전은 예 (세, 남자 예, 여자 예 ), -개월은 예 (. 세, 남자 예, 여자 예 ), 개월이후는 예 (.세, 남자 9예, 여자 예 ) 이었고재촬영 MRI 분석항목의점수증가를보인증례는각각 예, 예, 예로재촬영시기에따른 MRI 변화는의미있는차이는없었다 (p<.). 고찰척추의퇴행성변화는대개추간판의퇴행성변화가선행되고이에따라후관절및인접인대의변화가발생한 Table. Number of Cases that Showed Increased Grading Score according to Symptom Change Intervertebral disc Foraminal stenosis Facet joint degeneration Nerve root compression Ligamentum flavum Total* Group I (8) Group II (8) Group III () p-value 8..8.8..9 (8%) (%) (78%) <. *some cases showed increased grading scale in more than one item. Table. Change of the MRI Grading according to Symptom Change Intervertebral disc Foraminal stenosis Facet joint degeneration Nerve root compression Ligamentum flavum Group I Group II Group III p-value*.9.8..77.77........8....88...7.7.9.9.7.77....9........8...8....77..88 *analysed using the data of ().
퇴행성요추질환의보존적치료에서자기공명영상재촬영의유효성 9 Table. Number of Cases that Showed Increased Grading Score according to Diagnosis Intervertebral disc Foraminal stenosis Facet joint degeneration Nerve root compression Ligamentum flavum Total* Disc herniation Spinal stenosis Foraminal stenosis Facet joint disease p-value 7..7...7 9 (%) (8%) (%) (8%). *some cases showed increased grading scale in more than one item. Table. Change of the MRI Grading according to Diagnosis Intervertebral disc Foraminal stenosis Facet joint degeneration Nerve root compression Ligamentum flavum Disc herniation Spinal stenosis Foraminal stenosis Facet joint disease p-value*..8..8.9.....8..............9.........9.9.9..9...8...8..8..8...7.....8.8.9 *analysed using the data of (). 다. 전방의추간판은초기에화학적구성의변화를거쳐, 섬유륜이파열되면서추간판이탈출하는불안정성기를지나다시추간판이좁아지면서재안정기에이른다고하였다. ) 후관절은초기기능부전에의하여후관절증후군, 활액막염이발생되어관절낭이늘어나면서불안정하게되어퇴행성척추전방전위증을일으키기도하며불안정성에의한반복적인자극은후관절의관절낭및황색인대등의비후와골극형성을초래하여척추분절이재안정되지만, 후방의비후된구조물과전방의추간판의팽윤및돌출등에의하여신경이주행하는부위에서압박되어척추관협착증을초래할수있다. ) 이처럼퇴행성요추질환은다양한구조물들이다양한상호관계로서로영향을끼치면서병변의진행을유발하여임상에서환자는시간에따라다양한증상을호소할수있고이는치료방침의결정에혼란을야기할수있다. 퇴행성요추질환의자연경과에대한보고는매우드 물며대개한시점에서다양한연구대상을연령별로나누어그대상간차이를보고했거나 ) 적은증례를대상으로한경우였으며 ) 환자가호소하는증상에따른 MRI 병변변화를분석한연구는없었다. 퇴행성척추협착증에서는수술을시행하지않은환자들에서대부분뚜렷한호전이나악화는흔치않다고하여보존적치료자체도좋은치료방법의하나로제시되었고,,) Simotas 등은비수술적치료의효과는환자의증상과방사선학적상태에의해영향을많이받으며 -년추시상 -% 에서보존적치료후증상의호전을보였다고하였다. ) 추간판탈출증에서도보존적치료시 7% 이상에서수술적치료에버금가는증상의호전을기대할수있다고하였다.,7) 하지만증상의호전양상과방사선학적소견상추간판탈출의감소여부가꼭일치하지는않아증상자체는신경근압박뿐아니라신경근의염증성변화와같은다른요인도관여된다고보고하였다.,8) 다른퇴행
김주오ㆍ박봉주ㆍ최병완외 인 성요추질환인요추척추관협착증이나퇴행성척추전방전위증에서도방사선적변화여부와임상적증상의악화여부는관련이없다고하여,) 임상에서보존적치료중증상악화를보이는환자군에서 MRI 등의재검사여부의적응증에혼란을가지게된다. 본연구에서질환별에따른 MRI의변화에서추간판탈출증의경우추간판병변과신경근압박의항목에서추시 MRI 에서감소한반면, 추간공협착의경우증가한결과를보여주었다. 연구대상이증상이완화된환자는포함되지않고증상이지속되거나악화된환자만포함된것을감안하면추간판탈출증은증상호전여부에상관없이도일정부분병변이감소한다는사실을확인할수있다. 추시 MRI 상각항목별에따른변화정도에서도추간판의항목에서가장큰질환별차이를보여주었고, 증상에따른병변의변화에서도추간판항목만의미있게증가하였다. 결국퇴행성요추질환에서증상의악화에영향을미치는주된병변은추간판탈출정도의변화이었다. 요추질환의진단에서자기공명영상은널리사용되고있다. 이는추간판퇴행성변화와이로인한팽윤및추간판탈출을구분할수있고, 축방향, 시상면및관상면상의양질의직접적영상을관찰할수있어, 신경관의다양한부위에서다양한형태의협착을평가할수있어추간공협착에도매우유용하다. ) 또한추간판과인접한척수강, 신경구조물, 뼈구조물들과의관계를용이하게파악할수있는장점도가지고있어요추부진단에표준적인비침습적방사선검사로인정되고있다. 9) 반면자기공명영상은다른요추부검사에비해고가로수시로시행하기에는제한이있다. Gilbert 등 ) 은요추부병변에서조기자기공명영상의시행이전체적치료에영향을주지않으면서환자에게경제적부담만더해준다고하였고, Ackerman 등 ) 도자기공명영상자체가기존의진단방법 ( 전산화단층촬영등 ) 을대체하기보다는이에추가적인검사의하나로결국요추병변에서진단적검사의양과가격이증가하게되었다고보고하였다. 본연구에서는수술적치료전기존증상이지속되는환자들과통증이악화되는환자들에서도추시 MRI 상의미있는병변의변화를보이지않았고, 신경학적악화를보인 III군에서만추간판탈출, 추간공협착, 신경근압박에서다른군에비해추시상점수가증가하였다. 특히후관절퇴행성변화는전예에서큰변화가없었다. 이는단기 추시의경우새로운신경증상이나타나거나악화되지않는한추시 MRI는경제적부담을고려할때큰도움이되지않으며특히후관절병변에의한요통의증가나악화의경우는추가검사없이치료방침을계획해도충분하다는결론을얻을수있다. 본연구의제한점으로각군의증례수를비교했을때비교적적은증례수이며증상이호전되었던환자에서의재촬영 MRI 결과가포함되지않아본결과를일반화하기에제한이있고, 비교적단기추시상시행한자료인점이다. 하지만본연구의 MRI 재촬영까지평균추시간격 9.8개월은임상에서충분히보존적치료후수술적치료나병변진행확인을위해추가 MRI 여부를고민할수있는시기로본연구의요지가임상적결정에도움을줄수있을것으로생각된다. 결론퇴행성요추질환의추시 MRI 상증상의변화에주로영향을미치는병변은추간판탈출의정도이었다. 보존적치료도중추시 MRI 촬영은신경학적증상이악화되는경우에유용하였으며, 단순히기존증상의호전이없거나통증의정도만증가한경우에는재촬영의의미가없었다. 참고문헌. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, Reilly J. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine (Phila Pa 97). 978;:9-8.. Yong-Hing K, Kirkaldy-Willis WH. The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine. Orthop Clin North Am. 98;:9-.. Modic MT, Ross JS. Lumbar degenerative disk disease. Radiology. 7;:-.. Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint Bone Spine. ;9:-7.. Simotas AC, Dorey FJ, Hansraj KK, Cammisa F Jr. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clinical and outcome results and a -year survivorship analysis. Spine (Phila pa 97). ;:97-.. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively. Spine.
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김주오ㆍ박봉주ㆍ최병완외 인 = 국문초록 = 목적 : 보존적방법으로치료중인퇴행성요추질환환자에서초기 MRI 와추시중재촬영한 MRI 를비교하여증상변화유무에따른자기공명영상소견의변화여부를통해 MRI 재촬영의의미및적응증을확인해보고자하였다. 대상및방법 : 퇴행성요추질환으로보존적치료중추시 MRI 를측정한 7 예의각각의 MRI 에대하여추간판, 후관절, 추간공, 신경근, 황색인대 항목에,,, 의점수로초기와재촬영 MRI 상변화정도를전향적으로분석하였다. 증상의변화에따라변화가없었던 I 군 (8 예 ) 과통증의정도가심해진 II 군 (8 예 ), 신경학적검사소견이악화된 III 군 ( 예 ) 으로구분하여추시 MRI 상병변의변화여부를확인하였다. 결과 : MRI 상각항목당평균점수는처음추간판.7, 추간공., 후관절.79, 신경근.7, 황색인대.7 이었고재촬영에서각각.9,.7,.8,.79,. 으로모든항목에서더진행하였다. 재촬영상점수가증가한증례는 III 군에서 예 (78%) 로가장많았고추간판항목에서만의미있게진행하였다. 결론 : 퇴행성요추질환의보존적치료중추시 MRI 촬영은신경학적증상이악화되는경우에유용하였으며, 단순히기존증상의호전이없거나통증의정도만증가한경우에는재촬영의의미가없었다. 색인단어 : 퇴행성요추질환, 자기공명영상, 재촬영, 유효성