단일통로복강경간절제술 (Single-Port Laparoscopic Liver Resection) 단일통로복강경간절제술 (Single-Port Laparoscopic Liver Resection) 유영경 가톨릭대학교서울성모병원이식외과 서론 1990년대후반복강경수술로담낭절제술을성공한이후급속도로보급되기시작한복강경수술은점차개복수술을대체하는최소침습수술의대표적인방법으로현재널리시행되고있다. 근래에는담낭절제술이외에도거의모든복부수술은복강경으로가능하게되었으며심지어간절제술까지도그영역이확장되었다. 1,2 최근수년전부터몇몇연구자들은외부창상을완전히없앨수있는자연개구부내시경수술 (Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) 을개발하여임상적인이용가능성을위해노력중이다. 3 그러나 NOTES 는안전성의문제로아직임상에적용하기에는적지않은문제점이있으며기술적인문제나장비의한계로가까운시일안에 NOTES 가활발히도입되기는어려운실정이다. 4 복강경수술의경험들이충분해지고각종복강경수술장비들의눈부신발달에힘입어 2007년부터는복강경수술을한단계향상시킨단일통로복강경수술 (single-port laparoscopic surgery, SPLS) 이시작되었다. SPLS는외과영역에서는주로충수염과양성담낭질환에우선도입되어시행되기시작하고있다. 5,6 NOTES 가외부창상을최소화할수있는현재상상할수있는가장이상적인최소침습수술이지만 NOTES 가지금직면하고있는어려움들을극복할때까지 SPLS가훌륭한대안의하나로서시도되고있다. SPLS에대한발표나보고들이최근급격히늘어가는것을보면이수술에대한기대와향후의발전가능성을충분히짐작할수있지만아직대부분초기경험에대한기술적인내용이주를이루고있다. 7-10 저자는 2008년부터단일통로복강경수술의증례들을양성담낭질환을대상으로 100예이상시행하였고, 부신절제술, 비장절제술등에적용하여얻은기술적인경험과사체를이용한단일통로복강경수술의지식축적을바탕으로간절제술에 SPLS의술기를적용하여시행하고있다. 대상및방법 단일통로복강경수술의임상적용은가톨릭대학교서울성모병원임상시험심사위원회 (Institute Review Board) 의승인하에본수술법에동의한환자들에게시행되었다. 2008년 12월부터 2009년 10월까지 20명의환자 ( 남 15명, 여 5명 ) 에게가톨릭대학교서울성모병원에서단일통로복강경간절제술이시행되었다. 가톨릭대학교서울성모병원에서의복강경간절제술의적응대상은개복수술의적응과동일한기준을사용하고있다. 다만병변의부위가간분절중제 VII, VIII에위치하고있는경우에는우간절제술이아닌간부분절 77
2009 한국간담췌외과학회연수강좌 제술을요할때에는복강경수술의대상에서제외하고있으며이러한기준은 SPLS 간절제수술에서도동일하게적용하였다. 좌간의병변에대한 SPLS에서는앙와위자세를하여수술을진행하였으며, 우간에대한수술을하는환자는좌측반측와위또는좌측측와위자세를하였다. 모든환자에서제거할검체의부피를고려하여 3.5 5 cm길이의단일절개를시행하였는데 5명의환자에서는 4 cm길이의세로배꼽절개를시행하였다 (Fig. 1). 과거근치적직장암수술을받아서우하복부에일시적회장루가있는 1명의환자에서는회장루폐쇄술을같이시행하였으며, 회장루폐쇄술을위해시행한 5 cm 피부절개를 SPLS 간절제술에이용하였다. 단일통로복강경포트는이전에저자들이발표한바 5,6 같이 Alexis Wound Reactor (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA) 와수술장갑을이용하였다. Single-port 는 4개의투관침을수술장갑의손가락부위에연결하여만들었으며, endoscopic stapler 와 laparoscopic Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA Excel TM ; Valley lab Inc., Boulder, CO, USA) 를삽입을위한 12 mm 투관침, 복강경삽입을위한 10 mm 투관침, 조작에필요한복강경용기구삽입을위한 2개의 5 mm 투관침으로구성된다. 복강경광학장비로 Olympus EndoEYE (Olympus, Tokyo, Japan) 를이용하였고복강경용기구로통상사용되는복강경기구들이사용되었다. 간실질박리를위해 Harmonic ACE (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA), laparoscopic CUSA and Surgiwand (Covidien, Mansfield, MA, USA) 를이용하였으며, 수술중간병변을확인하기위하여복강경용초음파로 ALOKA SSD-5500 (Aloka Co., Ltd., Tokyo, Japan) 사용하였다. 좌간절제술에서간주위걸이인대 (perihepatic suspensory ligament) 박리를위하여 Harmonic ACE와 electrocauterization hook을사용하였으며, 좌간절제술에서는좌간동맥과좌간문맥을각각복강경용결찰장비 (OpenLoop, Sejong Medical, Paju, Korea) 로결찰한후 (Fig. 2), 간실질박리범위를결정하고간표면에 electrocauterization hook으로표시하였다. 간의표면부위는 electrocauterization hook과 Harmonic ACE로박리하였으며간의심부는 CUSA를이용하여박리하였다 (Fig. 3). 좌간또는우간절제술에서하대정맥과우측또는좌측간정맥의분리는 roticulating 45-mm endoscopic vascular GIA stapler 를이용하였다 (Fig. 4). Fig. 1. A transumbilical vertical 4 cm in length incision was used in single-port laparoscopic right partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma at segment VI. Fig. 2. Left portal vein was ligated using pretied ligation device (OpenLoop R, Sejong Medical, Paju, Korea) for the single port laparoscopic hepatectomy in 31 year-old female had focal nodular hyperplasia at hepatic segment III. 78
단일통로복강경간절제술 (Single-Port Laparoscopic Liver Resection) Fig. 3. For the single-port laparoscopic left hepatectomy, laparoscopic Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA Excel TM ; Valley lab Inc., Boulder, CO, USA) was utilized during parenchymal dissection. Fig. 4. Dividing the left hepatic vein from the inferior vena cava was managed with a roticulating 45-mm endoscopic vascular GIA stapler (Covidien, Mansfield, MA, USA) during single-port laparoscopic left hepatectomy. 간실질을박리하는동안간의견인은 liver retractor (snake retractor) 와복강경겸자를사용하였으며모든환자에서제거된조직은비닐제거주머니에담아서 SPLS 절개부위로빼내었다. 이후간절제단면의지혈을 electrocauterization 으로마친후 fibrin glue를도포하였다. 모든예에서폐쇄형배액관을절제면의 dependent 공간에넣어서 SPLS 절개부위로빼낸후봉합하였다. 결과 환자의평균나이는 54.6세 ( 분포, 28-73) 이었고, 피부절개부터봉합까지의 SPLS 간절제술평균시간은 250분 ( 분포, 95-546) 이었다. 총 7명의환자에서간좌엽의병소에대한수술을하였고이중 5명의환자에서좌간절제술 (left hepatectomy) 을시행하였는데 4명은담관염을동반한간내담석증이었으며, 1명의환자는제 III 분절의결절성과형성증이었다. 제 II 분절의간세포암이있는 1명의환자에서는제 II, III분절절제술을시행하였으며제 IV 분절의간세포암환자에서는간부분절제술을시행하였다. 나머지환자 13명에서는간우엽의병소에대한 SPLS를시행하였다. 대장암의간전이환자 2명에서 SPLS 우간절제술 (right hepatectomy) 을시행하였으며나머지 9명의환자는우간부분절제술을하였다. 우간부분절제술을한 9명중 5명은간세포암이었고, 3명의환자는대장암의간전이였으며 1예는결절성과형성증이었다. 생체간이식을위한 2명의간공여자에서복강경보조간우엽절제술을시행하였다. 우간부분절제술을받은환자의병소는모두제 V 또는 VI 분절에위치하였다. SPLS 우간부분절제술을받은 1명의대장암의간전이환자에서는제 I 분절에또다른전이병소가의심되어 SPLS 우간부분절제술을종료한후환자의체위를앙와위로바꾼후동일한피부절개창을이용하여 SPLS 제 I 분절간부분절제술을시행하였다. 총 8명의간세포암환자에서평균종양의직경은 3.5 cm ( 분포, 1-5.5) 이였으며, 8명중 7명의환자에서 B형간염과관련된간경화 (Child classification A) 를동반하고있었다. 수술중의출혈양은평균 503 cc로수혈양은평균 PRC 2.3 unit 79
2009 한국간담췌외과학회연수강좌 Table 1. Clinical characteristics of patients performed single-port laparoscopic liver resection No Age Gender Diagnosis Location Operation title Cirrhosis Operation time (min) Blood loss (ml) Transfusion (packed red cell) Conversion Transumbilical route Length of incision (cm) Tumor size/ Margin (cm) 1 65 Female IHD No Left Left 546 700 2 No No 3.5 stones IHD hepatectomy units 2 62 Male HCC Yes Segment Partial 185 400 2 No Yes 4.0 2.5/0.2 VI hepatectomy units 3 47 Male HCC Yes Segment Partial 268 500 - No Yes 4.0 1.0/2.8 VI hepatectomy 4 66 Male HCC Yes Segment II, III 190 600 1 No No 4.0 2.5/1.7 II segmentectomy unit 5 31 Female FNH No Segment Left 215 150 - No No 5.0 III hepatectomy 6 65 Female IHD No Left Left 195 800 1 No Yes 5.0 stones IHD hepatectomy unit 7 47 Male HCC Yes Segment Partial 155 700 3 Yes Yes 5.5/1.3 VI hepatectomy units (3 port) # 8 52 Female Metastatic No Segment Left 360 800 5 Yes No 6.5/0.4 lesion* II hepatectomy units (2 port) % 9 73 Male Metastatic No Segment Right 212 700 3 No No 5.0 5.0/2.0 lesion* VI hepatectomy units 10 61 Male Metastatic No Segment Right 345 500 Yes No 4.5/0 lesion* VI hepatectomy (open) 11 57 Male FNH No Segment Partial 205 50 No No 5.0 VI hepatectomy 12 49 Female IHD No Left Left 385 500 No Yes 4.5 stones IHD hepatectomy 13 66 Male HCC Yes Segment Partial 160 100 No No 5.0 5.4/1.1 VI hepatectomy 14 62 Male HCC Yes Segment Partial 222 800 1 No No 5.0 2.7/1.3 I, VI hepatectomy unit 15 71 Male HCC No Segment Partial 152 250 No No 5.0 4.8/0.6 VI hepatectomy 16 57 Male Metastatic No Segment Partial 234 300 No No 5.0 2.0/1.2 lesion* VII hepatectomy 17 28 Male Liver No Right 390 500 Yes No donor hepatectomy (open) 18 49 Male Metastatic No Segment Partial 160 500 No No 5.0 lesion* V hepatectomy 19 29 Male Liver No Right 325 600 Yes No donor hepatectomy (open) 20 54 Male HCC Yes Segment Partial 95 400 No No 5.0 Na IV hepatectomy *Primary colon carcinoma, # Additional two ports were needed for hepatic parenchymal dissection and traction, % Additional one port was required for hepatic parenchymal dissection. IHD: intrahepatic duct, HCC: hepatocellular carcinoma, FNH: focal nodular hyperplasia. 80
단일통로복강경간절제술 (Single-Port Laparoscopic Liver Resection) ( 분포, 1-5 unit) 이었다. 15명의환자중 2명의환자에서다공식복강경수술로전환하였는데, 그이유는복강경용 CUSA와 Harmonic ACE의길이가간실질의절단면에충분히닿지않아서였다. 다공식복강경간절제술로전환한예중의한환자는 19개월전직장암으로근치적직장암수술및회장루조성술을시행받고골반내국소재발소견없이간제 II분절의전이로진단된환자였는데, 우하복부에만들어져있는회장루를폐쇄하는수술을동시에시행하고회장루폐쇄술을시행한 5 cm 길이의횡피부절개를이용하여 SPLS 좌간절제술을시도하였다. 이환자의수술중복강경기구들이간실질의절제면에충분히도달하지못하여우상복부유두선에 12 mm 투관침하나를추가로삽입하여 SPLS 좌간절제수술을마칠수있었다. 다공식복강경으로전환한다른한환자경우병변은제 VI분절에위치하였고, 체질량지수 (BMI) 가 29.8 kg/m 2 로역시복강경용기구가배꼽을통한통로로는간실질절제부위까지충분히닿지않아각각 10 mm와 12 mm의두개의투관침을추가로삽입하여간부분절제술을시행하였다. 20예중개복수술로전환한환자가 1예있었는데, 이환자는 6년전대장암으로우반대장절제술을시행받은후간의제 VI, VII 분절에전이된예이었다. 이환자의간우측을주위조직과분리하는과정이원활하게진행되지않아서개복수술로전환하였다 (Table 1). 피부절개는 5명의환자에서배꼽을통하여시행되었으며 14명의환자에서는복강경기구의길이를고려하여상복부횡절개를이용하였고, 나머지 1명의환자에서는회장루폐쇄술을시행한우하복부횡절개를이용하였다. 모든환자에서수술후심각한합병증은발생하지않았으나담도염을동반한간내담석증으로 SPLS 좌간절제술을받은환자 1명에서수술후흉막삼출로배액술이필요하였으며이로인해수술후입원기간이 21일로지연되었다. 수술후평균입원기간은 9일 ( 분포, 7-21) 이었으며, 모든환자에서수술후 1일째경구음식물투여를시작하였다. 고찰 최근들어서복강경수술은원발성간암또는간전이병소에대한절제수술에까지도입되었다. 11 이미복강경간절제술이개복수술에비교하여종양학적으로비슷한성적을보인다고보고된바있으며 12 복강경간절제술의진보로기술적으로어려운부위인제 VIII 구역의병소에대한간부분절제술을시도하기도한다. 13 그러나복강경간절제술은간절제술에술기와복강경술기모두능숙하게할수있는외과의사가노력을요하므로아직까지널리도입되지못하고있다. 최소침습수술에서가장이상적이라고기대되는 NOTE 는아직해결해야할숙제들을많이가지고있다. 즉복강에도달하기위해위장관및여성의생식기관을통해서복강에도달해야하는데서오는잠재적인위험성, 수술중수술시야확보가어려운점, CO 2 를이용한기복술유지가어려운점, NOTES 수술기구의조작이어려운점, 그리고특히수술후 NOTES 장비가들어간곳을적절히봉합하지못하여발생하는장내물질의누출에의한복강내오염등이반드시해결되어야할문제점들이다. 14 NOTE 가안전하다고인정받고임상에도입되기전까지 SPLS가현재로서실행가능한가장침습도가적은수술의하나이다. SPLS는외부수술흔적을최소화하기위하여가능한배꼽부위의절개를통해시도되고있는데이는이미 10여년전 SPLS 를담낭절제술에적용한보고들이있다. 15,16 그러나당시에는수술술기의어려움과장비의제한으로 SPLS가널리보급되지못하였다. SPLS를이용한외과적, 산부인과적, 비뇨기과적수술에대한본격적인시도와보고는 2008년이후부터이다. 17-19 해외에는 SPLS용복강경포트가속속개발되어이용되고있지만아직국내에수입되지못하였고, 최근국내에서다양한기능의 OCTO TM port (Dalim Surgnet Ltd.) 가개발출시되었으나 81
2009 한국간담췌외과학회연수강좌 아직널리보급되지는못한관계로수술장갑및기존의복강경투관침을이용한단일통로복강경포트를만들어서사용하고있는실정이다. 수술장갑을이용하여제작한포트는장갑부분이삽입과수술과정에서수술기구를지지할곳이없어수술기구가통과할때보조자가포트를지지해주어야하며쉽게찢어지는불편함이있다. SPLS에서접하는가장큰문제는복강경기구들이복강내의수술부위에서의원활하지못한움직임과손잡이부분에서의자리다툼이다. 보통쓰는복강경기구들은길이가짧을뿐아니라손잡이부위의부피가커서 SPLS에서다루기가힘들다. SPLS 간절제술에서간실질을박리하기위해이용되는 Harmonic ACE와 laparoscopic CUSA 의경우간절단면을분리하기에길이가짧게느껴진다. 따라서기구들의길이와간의병소부위를고려한피부절개부위의선정이중요한데저자의경우 20명의 SPLS 간절제술중 5명의환자에서배꼽부위를절개창으로선택할수있었다. 수술전신중한선택에도불구하고배꼽절개를선택한 5명의환자중 1명에서기구들의길이가짧아서우상복부와명치부위에 10 mm 투관침을삽입할수있는 2개의피부절개를추가로시행할수밖에없었는데, 이환자의경우병소가간의제 VI분절에위치하여상대적으로배꼽부위에가깝게위치하고있다고수술전판단하였슴에도불구하고체질량지수가 29.8 kg/m 2 로비만임을간과한결과이었다. 때로는 Autonomy Laparo-Angle (Cambridge Endo, Framingham) or Roticulator (Covidien, Norwalk, CT, USA) 같이관절이있는기구들을사용하는데이러한장비들은특히손잡이부위의부피가커서다루기가어렵고, 장비의길이가짧아제한적이다. 이장비들을이용하는데가장불편한점은손잡이의위치와움직임이실제수술시야에서와는반대 (cross-handed) 이기때문에 SPLS에서쉽게적응하기가어렵다. 차라리관절기능은없더라도복강경기구의길이가길면손잡이부분에서의충돌을피할수있으므로 SPLS수술조작의불편함을상당히감소시킬수있다. 간세포암등종양수술후절제된검체는암병기와병리학적충분한절제범위를확인하기위해원형그대로를유지한채몸밖으로꺼내야한다. 그래서피부절개길이는제거된검체가원형을유지한채빼낼수있을정도는되어야한다. SPLS 간절제수술에서 5 cm 정도피부절개는복강경수술장비의조작에적지않은이점을주어서위에서언급한장비조작의어려움을어느정도해결할수있게해준다. 저자는위에서언급한관절이있는복강경장비를우간과횡격막을박리할때필요에따라제한적으로사용하고있다. 우간을주위인대또는횡격막과분리할때횡격막손상을주어서기흉을만들거나간을견인하면서피막손상이나열상을만들수있으므로관절기능을하는 hook나 dissector 를적절히이용하고있다. 저자의경험에따르면복강경보조간절제술을간이식수술의공여자수술에시행할때이러한시도가중요하다고여기고있다. 오히려간경화로딱딱해진간조직이간을밀고당길때손상입는현상이적다고느껴지고이는특히우간을수술할때일반적으로느끼는현상이다. 간절제단면에서의출혈에대한대처는 SPLS에서만나는또다른어려운점이다. 간절단면에서의지혈을위한봉합술은시간이많이걸리며복강경기구를이용한복강내에서의매듭짓기가각도상매우어렵다. Articulating needle holder 및 grasper 의능숙한조작을하기가너무나도어려우므로현실적으로간절제면의출혈시에는출혈부위에일시적인거즈압박법이가장효율적이다. 간실질박리하면서주요혈관에서발생하는출혈의지혈을위해간혹시도하는 Bulldog clamping 은매우효율적인방법이될수있다. 저자들은모든좌간또는우간절제술에서간정맥을처리하기위해 roticulating vascular GIA stapling 을사용하였다. 우간의 SPLS가종료되고절제한조직을제거하기전또는제거한후효율적인세척및배액을위해환자를앙와위자세로취하였다. 82
단일통로복강경간절제술 (Single-Port Laparoscopic Liver Resection) 저자의경험이축적되면서수술시간이조금씩단축되었으며, SPLS 간절제술을한첫환자의경우좌간절제술을하는데총 546분소요되었다. 이환자의경우는복강경을 30도 rigid를이용하였는데, rigid 복강경의광원 cable은복강경에직각으로연결되어있으므로 cable로인한다른복강경기구의움직임의방해가심각하여수술시간을길게한큰원인으로분석하였다. 이후에는광원에종축으로연결되는광원일체형 flexible 복강경 (Olympus EndoEYE) 을이용하여수술시간을단축하는데큰도움을받게되었다. 저자들은 SPLS 충수절제술과담낭절제술의경험이각각 100예이상씩축적되었지만아직도 learning curve를극복했다고말하기곤란할때가많다. 따라서 SPLS를염두에둔복강경기구가개발되어야하는데길이의고려, 손잡이의 slim화, cross-handed movement 가아닌관절기능의복강경기구들이개발되어야할기구들이라고생각된다. 결론적으로 SPLS 간절제술은다양한부위의간세포암, 전이성간병변그리고양성간질환에서안전하게시행할수있다. 그러나 SPLS를간수술에서기술적어려움을극복하고일반적으로도입하기위해서는기구의개발과도입과더불어향후보다많은환자군으로전향적인무작위연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Kim SA, M.D., Kim TH, M.D., Baek JM, M.D., Sung GY, M.D., Lee DS, M.D., Park IY, M.D. Totally Laparoscopic Left Lateral Sectionectomy in Hepatolithiasis. J Korean Soc Endoscopic Surg 2005;8:27-30. 2. Dagher I, Proske JM, Carloni A, Richa H, Tranchart H, Franco D. Laparoscopic liver resection: results for 70 patients. Surg Endosc 2007; 21: 619-624. 3. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114-117. 4. Pearl JP, Ponsky JL. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: a critical review. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1293-1300. 5. Hong TH, Kim HL, Lee YS, et al. Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy (TUSPLA): scarless intracorporeal appendectomy. J Laparoendosc Surg Tech A 2009; 19: 75-78. 6. Hong TH, You YK, Lee KH. Transumbilical single-port cholecystectomy: scarless cholecystectomy. Surg Endosc 2009; 23: 1393-1397. 7. Castellucci SA, Curcillo PG, Ginsberg PC, Saba SC, Jaffe JS, Harmon JD. Single port access adrenalectomy. J Endourol 2008; 22: 1573-1576. 8. Kaouk JH, Haber GP, Goel RK, et al. Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience. Urology 2008; 71: 3-6. 9. Ghezzi F, Cromi A, Fasola M, Bolis P. One-trocar salpingectomy for the treatment of tubal pregnancy: a 'marionette-like' technique. BJOG 2005; 112: 1417-1419. 10. Romanelli JR, Mark L, Omotosho PA. Single port laparoscopic cholecystectomy with the TriPort system: a case report. Surg Innov 2008; 15: 223-228. 11. Sasaki A, Nitta H, Otsuka K, Takahara T, Nishizuka S, Wakabayashi G. Ten-year experience of totally laparoscopic liver resection in a single institution. Br J Surg 2009; 96: 274-279. 12. Cherqui D, Laurent A, Tayar C, et al. Laparoscopic liver resection for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: midterm results and perspectives. Ann Surg 2006; 243: 499-506. 13. Cho JY, Han HS, Yoon YS, Shin SH. Outcomes of laparoscopic liver resection for lesions located in the right side of the liver. Arch Surg 2009; 144: 25-29. 14. Mintz Y, Horgan S, Cullen J, Stuart D, Falor E, Talamini MA. NOTES: a review of the technical problems encountered and their solutions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008; 18: 583-587. 15. Ng WT, Kong CK, Wong YT. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997; 84: 695. 16. Piskun G, Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incision outside the umbilicus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999; 9: 361-364. 83
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