대한응급의학회지제 17 권제 5 호 Volume 17, Number 5, October, 2006 원저 프로토콜을활용한신경학적이상증상환자의진단과치료 연세대학교의과대학응급의학교실, 연세대학교의과대학의학교육학과 1, 연세대학교의과대학신경과학교실 2 성창민 김의중 윤유상 1 정현수 박인철 허지회 2 Diagnosis and Treatment of Patients With Acute Neurologic Symptoms Using a Coordinated Response Protocol Chang Min Sung, M.D., Eui Chung Kim, M.D., Yoo Sang Yoon, M.D. 1, Hyun Soo Chung, M.D., In Cheol Park, M.D., Ji Hoe Heo, M.D. 2 Purpose: Patient delays in seeking treatment of stroke and Emergency Department delays are major factors in preventing the use of thrombolytic therapy for stroke. For the achievement of rapid diagnosis and treatment in the emergency center, a unified and systematic confrontation of symptoms and good team cooperation are essential. Methods: Various departments involved in the management of acute stroke in the ED conferred to discuss ways to minimize door-to-ct and door-to-drug times in the ED. This team formulated the BEST (Brain salvage through Emergent Stroke Therapy) protocol to optimize the treatment of acute stroke patients. Our study employed the BEST protocol for four month during the period from October, 2004 to February, 2005. Inclusion criteria for the protocol were admission to our Hospital s ED with an acute neurologic symptoms and an onset time of less than 12 hours. Results: Ninety-six patients, including fifty-eight men were enrolled in the study. Reasons for acute neurologic changes were ischemic stroke (66 patients), hemorrhagic stroke (22 patients), and metabolic causes (8 patients). Of 책임저자 : 박인철서울특별시세대문구신촌동 134번지연세대학교의과대학응급의학교실 Tel: 02) 2228-2463, Fax: 02) 312-9995 E-mail: incheol@yumc.yonsei.ac.kr 접수일 : 2006년 7월 13일, 1차교정일 : 2006년 7월 28일게재승인일 : 2006년 9월 26일 * 본논문은 2005년대한응급의학회춘계학술대회에서초록발표함. the 66 ischemic stroke patients, 11 received tissue plasminogen activator (tpa) and 2 were administered Intraarterial Urokinase (IAUK). Door-to-CT times before and after initiation of the BEST protocol were 47±19 minutes and 26±12 minutes, respectively (p-value=0.024). And door-to-drug times before and after the BEST protocol were 96±16 minutes and 67±28 minutes, respectively (pvalue=0.035). Conclusion: Assembly of a specific stroke team and implementation of a well-designed protocol allows the most efficient evaluation and treatment of patients with acute stroke, thus minimizing both door-to-ct and door-to-drug times. Key Words: Medical Records, Stroke, Cerebral Infarction Department of Emergency Medicine, Department of Medical Education 1, and Department of Neurology 2, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 서 뇌혈관질환은우리나라에서암에이어두번째로높은사망원인이며심각한장애를남기는대표적인질환이다 ( 통계청 2004년사망원인통계 ). 영상의학과뇌허혈의기전에대한연구가발전하면서특별한치료방법이없었던과거와는달리 1980년대이후뇌졸중, 특히뇌허혈과관련된분야의조기진단및치료가강조되고있다. 급성뇌경색환자의치료는폐쇄된뇌혈류를신속하게재개시켜반음영역 (penumbra area) 과같은가역적인부위의신경세포를회복하고, 허혈로인한파괴를방지하는것이중요하다. 반음영역에있는세포들을활성화시키는데관계되는요인으로는개개인의뇌세포들의허혈에대한저항성, 뇌혈류의감소된정도등도포함되지만임상적으로가장중요한것은뇌혈류가복구될때까지의경과시간이다. American Heart Association ( 이하 AHA) 에서제시한지침을보면혈전용해제의정맥내투여는뇌경색의증상발현후 3시간이내에사용하는것이가장효과가있다고권장하고있다 1). 론 424
성창민외 : 프로토콜을활용한신경학적이상증상환자의진단과치료 / 425 또한동맥내혈전용해제투여는증상발현후 6시간이내에사용할수있으며 2), 특히뇌바닥동맥에생긴경색인경우는 12 시간까지도효과가있는보고가있다 3). 미국에서는 7D s of ACLS Stroke Care 라고하여발견 (Detection), 연락 (Dispatch), 이송 (Delivery), 응급실도착 (Door), 자료 (Data), 결정 (Decision) 및약물투여 (Drug) 의 7단계로나누어각단계별시간을줄여뇌졸중환자를신속하게치료할수있도록하고있다. 또한응급실에내원하여신경학적검사를하는데까지 10 분, 내원후뇌전산화단층촬영을하는데까지 25 분, 뇌전산화단층촬영을판독하는데까지 45분, 적응증이된다면혈전용해치료술을사용하는데까지 60분이내로시행할것을권장하고있다 4). 신속하게급성뇌경색환자를치료하기위해서는, 병원전단계에서의심되는증상의환자가빨리병원에도착하여야하고, 병원에도착한환자는신속하게진단과치료가이루어져야한다. 이에본저자들은여러가지신경학적이상증상을호소하면서응급진료센터에내원하는환자들을대상으로가장빠른시간내에진단과치료가가능하도록서로다른의료진들과팀을이루어프로토콜을작성하여임상에서뇌전산화단층촬영과혈전용해제투여시간이단축되는지를알아보았다. 대상과방법 1. BEST protocol의개발연구를시행한병원은 1,550병상의대학병원으로연간응급진료센터에 35,000의환자가내원하여응급진료센터내에는항상빈병상이없으며, 예진구역은복잡하였다. 뇌전산화단층촬영기계는응급진료센터내에없으며, 다른층에위치해있었다. 따라서빠른진단과치료를위해전문적인치료팀 (stroke team) 과치료프로토콜 (stroke protocol) 이필요하였다. 2. 대상 2004년 10 월 1일부터 2005년 2월 28 일까지신경학적이상증상이 12 시간이내에발생하여본원응급진료센터에내원한환자를대상으로전향적연구를하였다. 신경학적이상증상이란사지근력악화및안면마비증상, 언어장애나시력저하, 심한두통등의증상이갑자기발생한경우, 어지럼증이발생하거나사지운동조절능력이갑자기사라진경우, 그리고의식변화가발생한경우를의미한다. 증상발생시간은마지막으로정상이었던것이확인된시간을기준으로하였다 (Fig. 1). Fig. 1. Algorithm for BEST program.
426 / 대한응급의학회지 : 제 17 권제 5 호 2006 3. 방법 1) 프로토콜의개발병원내단계의시간을줄이기위해서는응급의학과나신경과의료진들뿐만아니라환자진료과정에관련된여러의료진들의협조가필요하기때문에 2004년 3월부터수차례에걸쳐관련의료진들간의회의를거쳐 Brain Salvage Through Emergent Stroke Therapy ( 이하 BEST) 프로토콜을개발하였다. 관련의료진들에는응급의학과, 신경과, 영상의학과, 진단검사의학과및응급진료센터간호사등의의료진들과적정진료관리실, 방사선사, 임상병리사, 원무과직원, 전산과직원등이포함되었다. 2) BEST의활성화문진및신체검사를통해 BEST 기준에해당하는대상환자 ( 이하 BEST 환자 ) 로판단되면응급의학과가병원처방전달시스템 (Order Communication System) 에사전등록되어있는 BEST 환자 라는항목을눌러 BEST를활성화시킨다. 동시에신경과전공의나뇌경색담당강사에게연락하여급성뇌경색환자일경우를대비한다. BEST 가활성화되면처방전달시스템상의환자명단이일반환자와는다른색 ( 검은색에서주황색 ) 으로바뀌어누구든지쉽게알아볼수있도록하였으며각검사실컴퓨터에서는알람을울려 BEST 환자가응급진료센터에도착한것으로미리인지하도록하였다. 3) BEST 환자의검사미리전산에등록되어있는 BEST 환자용의사지시를누르면각종검사나의사지시가자동적으로행해진다. 간호사는진단용혈액검체를 BEST 환자전용용기에넣어진단검사의학과로보내는데진단검사의학과검사실에서는우선적으로이들검체의검사를실시하게된다. 특히조영제사용에부작용이될수있는신장기능관련항목과혈액응고관련항목을우선적으로검사하게하였다. 컴퓨터단층촬영실에서는새로운환자를검사하지않고 BEST 환자를기다리게하거나, 현재검사중인환자에게조영제투여가되지않았을경우는중간에중지하고 BEST 환자를먼저촬영하도록하였다. 영상의학과의혈관촬영실에는컴퓨터단층촬영을확인한후혈관촬영이필요하다고판단되면신경과전공의가연락하도록하였으며혈관촬영실에서는일과시간중에동맥내혈전용해제투여가필요한환자라고연락이오면새로운환자의검사를시작하지않았다. 4) 역할분담과치료원칙응급의학과는 BEST의활성화를주관하며검사결과뇌경색이아니고혈전용해제치료술의대상이되지않는경우신경과나응급의학과에서 BEST를해제하도록하였다. 혈전용해치료술을시행한환자의경우는최종단계의치료인혈전용해제투여를시작하면서신경과가 BEST를해제하였으며이환자는뇌졸중중환자실 (Stroke Unit) 에서치료받았다. Fig. 2. Algorithm for arrival time to hospital.
성창민외 : 프로토콜을활용한신경학적이상증상환자의진단과치료 / 427 신경과는혈전용해제및혈관촬영을위한동의서를환자나보호자에게받은후에혈관촬영실에연락하도록하였다. 증상발현 3시간이내의환자인경우는 intra-venous tissue plasminogen (IV-tPA) 을사용하였고, 이치료에신경학적인증상호전이없는경우 intra-arterial urokinase (IA-UK) 를사용하였다. IV-tPA를이용한정맥내혈전용해치료술은 National Institute of Neurological Disorder and Stroke (NINDS) 연구에서제안된적용 Table 1. Distribution of patients by clinical characteristics Characteristics n (%) Initial symptoms, Unconscious 18 (19) Speech disturbance 21 (22) Paresis 50 (52) others 7 ( 7) Symptom onset time, Night (midnight~am 6) 17 (18) Morning (AM 6~midday) 36 (37) Afternoon (midday~pm 6) 23 (24) Evening (PM 6~midnight) 20 (21) Symptom onset place, Home 71 (74) Working Place 10 (10) Hospital 2 ( 2) others 13 (14) Referred from, Yes 22 (23) Oriental facilities 10 (45) Western facilities 12 (55) No 74 (77) Transport to hospital, Ambulance 46 (48) Private car or Taxi 45 (47) others 5 ( 5) 기준과금기증을따랐다. 증상발현 3시간에서 12 시간이내의환자에게는 IA-UK를사용하였다 (Fig. 2). BEST와관계된모든부서의시간을본원전산서버시간을기준으로하였는데부서간시간차를줄이기위해동일한디지털시계를모든부서에비치하고 1년에두차례시간을보정하였다. 5) 자료수집 BEST 프로토콜을활용한진료를시작하여각단계별조정기간을 2개월간거친후부터자료수집을시작하였다. 신경학적이상증상을가지고증상발현후 12 시간이내에내원하는환자의특성을파악하고연구자들이작성한프로토콜을사용하여환자진료를하는경우의시간적분포를분석하였다. 그리고 BEST 시행전에발생했던뇌경색환자중혈전용해제투여한환자의자료를조사하여이번에수집된자료중혈전용해제를투여한뇌경색환자의자료와비교하여보았다. 4. 통계수집된자료는 SPSS 12.0을이용하여인구학적특성은 Student s t-test와 Pearson s chi-square test를사용하였고, 시간차는 Mann-Whitney U test를사용하였다. 유의수준은 p<0.05로하였다. 결과연구기간중 BEST 활성화대상환자는 96 명으로남자 58 명, 여자 38 명이었고, 평균연령은 62±12 세였다. 가장많은신경이상증상으로는사지근력약화및안면마비증상 (52%) 이었고, 언어장애 (22%), 의식변화 (19%) 순이었다. 병원전내원특성은 Table 1과같았다. 2003년 6월부터 2004년 2월까지혈전용해제치료를받 Table 2. Demographic characteristics of the study population Before BEST (N=16) After BEST (N=13) p-value Age, years, (mean±sd) 69±12 62±12 0.942 Men, no.(%) 7 (44) 9 (69) 0.182 Hypertension, no.(%) 10 (63) 6 (46) 0.397 Diabetes mellitus, no.(%) 1 ( 6) 5 (38) 0.052 Smoking, no.(%) 3 (19) 6 (46) 0.133 Atrial fibrillation, no.(%) 7 (44) 4 (31) 0.491 Previous stroke, no.(%) 3 (19) 2 (15) 0.819 Coronary artery disease, no.(%) 1 ( 6) 1 ( 8) 0.884
428 / 대한응급의학회지 : 제 17 권제 5 호 2006 은뇌경색환자의의무기록을후향적으로조사하여병원내원후뇌전산화단층촬영시간과 IV-tPA 및 IA-UK 사용시간을비교하였다. 위기간동안에혈전용해치료를받은환자는 16명이었다. 12명이 IV-tPA를사용하였고, 4명이 IA-UK를사용하였다. BEST 시행전환자들과시행후환자들간의인구학적인요소나임상적인인자는통계학적인차이가없었다 (Table 2). BEST 활성화한환자들의원인별로분석한결과, 뇌경색환자가 66 명, 출혈성환자가 22 명이었고, 다른원인의환자가 8명이었다. 뇌경색환자중 13 명이혈전용해치료술을받았는데 11 명이 IV-tPA를, 2명이 IA-UK를사용하였다. Table 3과같이뇌전산화단층촬영시간과 IV-tPA 사용시간은 BEST 활성화전후시기에각각 47±19 분에서 26±12분, 96±16분에서 67±28분으로통계적으로유의하게줄어들었다 (Fig. 3, 4). IA-UK 사용시간도줄어들었 으나통계적으로유의하지는않았다. 사망률은혈전용해치료술을시행받은환자들중에서 BEST 프로토콜을사용하기전과후에통계학적으로의미있는차이는없었다. 또한좋은결과임을나타내는 3개월간의 modified Rankin Scale Score 2점이하역시통계학적으로의미는없었다 (Table 3). 고찰뇌경색환자에게서빠른혈전용해제투여는더좋은예후를갖는다. 국내에서는환자들의인식부족등여러가지여건상급성기때병원에내원하여 IV-tPA를투여받을수있는환자가많지않은문제점이있고, 실제로국내한대학병원에서조사한자료에의하면발병후 7일이내급성기 Fig. 3. Door-to-CT time (Interval from hospital arrival to brain CT scanning) (p=0.024). Fig. 4. Door-to-drug time (Interval from hospital arrival to IV tpa administration) (p=0.035). Table 3. Overall Delay Times & Prognosis (mean ± standard deviation) Pre-application Phase Application Phase p-value Door* (min) 7±2 7 NS Data (min) 47±19 26±12 0.024 IV tpa (min) 96±16 67±28 0.035 IA UK (min) 135±60 125±54 0.554 Mortality rate (n, %) 4,25 1,8 0.343 modified Rankin Scale Score ( 2) at 3month (n, %) 6,38 6,46 0.716 NS: not significant *: hospital arriving to registration interval : hospital arriving to brain CT scan interval
성창민외 : 프로토콜을활용한신경학적이상증상환자의진단과치료 / 429 뇌경색환자중 3시간이내에내원한환자는약 24% 였고, 이중 IV-tPA 사용기준에부합하여투여가가능했던환자는약 11% 에해당하였다 5). 빠른시간내에혈전용해제투여를위해서는병원전과병원내에서의시간을줄이는것이중요하다 6,7). 병원전지연의요인으로는혼자산다든지발생시간이밤인경우 8,9), 또는신경학적장애가경한경우 10) 도착시간이지연되고, 일과성뇌허혈증의병력이나 9), 발병시경련또는의식장애가있거나, 신경학적장애가심한경우 11), 그리고응급이송체계를이용하였던경우 12) 도착시간이빨랐다고한다. 또한내원전다른의료기관특히한방의료기관을경유하였던경우도착시간이지연되었다고한바있어 13) 외국과다른우리나라의독특한의료환경이뇌졸중환자들의병원도착시간지연에큰요인이되고있음을알수있다. 내원하였던환자들의약 23% 는본원에내원전다른의료기관을경유하였는데, 양방의료기관을이용한경우가한방의료기관을이용했던경우보다많았다. 그러나본연구의모집단이발병후 12 시간이내에본병원에내원한환자만을대상으로하였고발병시간이오래된환자나지역주민전체를대상으로하지않았기때문에실제로한방병원이나한의원에서치료를받는환자가누락되었을가능성이있어일반인들의한방의료기관의이용실태에대한정확한파악이필요하겠다. 병원에내원할때의교통수단도 119 구급차와같은응급이송체계를이용했던경우가가장많았지만, 절반이상은응급이송체계를이용하지않았음을볼때응급이송체계구축과함께일반인들에게뇌졸중증상에대한많은홍보가필요하리라생각된다. 본연구는급성뇌경색환자를치료하는데가장중요한시간적인변수중병원내에서의지연을최소한으로하여최대한의치료효과를얻기위해병원각파트가한팀이되어신속한혈전용해치료술을시행하였고, 가장빠른시간내에진단과처치가가능하도록하였다. 이는응급의학과, 신경과, 영상의학과, 진단검사의학과, 간호과, 전산개발과, 원무과, 보험심사과및적정진료관리실등이참여하여, 새로운코드인 BEST 프로토콜을작성하여, 약속된절차에따른빠른검사와치료가이루어지도록하였다. 또한급성뇌경색환자의혈전용해치료술시행단계에서병원내시간지연을최소화할수있는모델을제시하여, 급성뇌경색환자에게최고의치료를제공하고자하였다. BEST 프로토콜을이용하여급성뇌경색환자를진단치료한결과 2003년 6월에서 2004년 2월까지뇌졸중증상으로응급실내원하여뇌전산화단층촬영을시행하는데까지 49±19 분걸렸으나시행이후에는 26±12 분으로줄었고, 또한혈전용해치료술을사용하는데까지도 96±16분에서 67 ±28 분으로줄어들어 AHA 에서제시한모델에근접하였다. 병원내지연에영향을미치는중요요인으로는응급실의환경, 뇌경색환자임을인지하는것과정확한증상발현시 간을인지하는것, 응급실에내원하여뇌전산화단층촬영할때까지의시간, 혈전용해제를사용하는데까지의시간들이있다. 병원내에서지연을예방하기위해서는우선예진이나접수에따른시간지연, 의료진을기다리는시간을줄여야하고, 응급의학과의사또는인턴은뇌경색환자의증상과발현시간의병력을간단하면서도정확하게청취하는것이중요하다. 또한뇌전산화단층촬영을위해뇌전산화단층촬영실의기사들도지연없이검사를진행시키는것도중요하다. 또한응급실내에혈전용해제를비치하여약물투여를지연시키지말아야한다. 하지만, 프로토콜전후의치료성적비교측면에서예후로제시한사망률, modified Rankin Scale Score가 BEST 시행전후의비교에서본연구에서는의미없게나왔는데, 이는증상발현부터 tpa 사용할때까지의시간이양군에서차이가없었기때문으로사료되지만 (BEST 시행전 135 ±29 분, BEST 시행후 137±44 분, p=0.923), 이에대한대단위다기관연구를통해추후다시논의가필요할것으로생각된다. 본연구의제한점으로는짧은기간에적은수의환자를대상으로하였고, BEST 시행전군은같은기간에비교하기에는 tpa 사용한환자들이적어서기간을더길게잡아두군을비교하였다. 또한증상발현프로토콜사용이전시기인 2003년 6월에서 2004년 2월까지의환자군은신경과에입원하여혈전용해치료술을시행한환자들로, 뇌졸중증상으로내원하여검사받은모든환자들을대상으로하지못했다는점이다. 뇌졸중의급성기치료는시간적요소가가장중요하다. 이러한시간적요소는환자의증상발현으로부터병원도착까지의시간과, 병원에도착후부터치료가시작되기전까지의두가지단계로구분하여생각할수있는데, 전자의경우는일반국민들의의식과환자이송체계상의문제고, 후자의경우는병원내의체계를개선해야하는의료인과의료시설의문제다. 병원전단계의지연을줄이기위해서는일반인들에게뇌졸중증상을인지시키고, 빠른행동을취하게하여야하며, 응급의료전달체계 (emergency medical service) 를대상으로병원도착전전문의료인에게알리게하며, 빠른이송을교육시켜야한다. 본연구에서시행한병원에도착후부터뇌전산화단층촬영을시행하고치료가시작되기전까지의지연을줄이기위해서는전문적인치료팀 (stroke team) 과치료프로토콜 (stroke protocol) 을개발하여, 뇌전산화단층촬영과혈전용해치료술을사용하는데까지의시간을최소한으로하여야한다.
430 / 대한응급의학회지 : 제 17 권제 5 호 2006 결 급성뇌경색환자에게서전문적인팀과치료프로토콜을사용하여뇌전산화단층촬영및혈전용해치료술을시행하는시간이프로토콜시행이전보다통계적으로의미있게줄어들었다. 론 참고문헌 11. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056-83. 12. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. the PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-11. 13. Wijdicks EF, Nichols DA, Thielen KR, Fulgham JR, Brown RD, Meissner I, et al. Intra-arterial thrombolysis in acute basilar artery thromboembolism: the initial Mayo Clinc experience. Mayo Clin Proc 1997;72:1005-13. 14. Cummins RO, Field JM, Hazinski MF. Acute Stroke. Dallas, Texas: American Heart Association; 2003. 15. Choi SH, Rha JH, Kim M, Ha CK. Performance rate of thrombolytic therapy and acute prognosis of hyperacute ischemic stroke. J Korean Neurol Assoc 2001;19:447-51. 16. Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology 2001;20:65-76. 17. Kwan J, Hand P, Sandercock P. Improving the efficiency of delivery of thrombolysis for acute stroke: a systematic review. QJM 2004;97:273-9. 18. Harper GD, Haigh RA, Potter JF, Castleden CM. Factors delaying hospital admission after stroke in Leicestershire. Stroke 1992;23:835-8. 19. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Factors delaying hospital admission in acute stroke: the Copenhagen Stroke Study. Neurology 1996;47:383-7. 10. Wester P, Radberg J, Lundgren B, Peltonen M. Factors associated with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study. Seek-Medical-Attention-in-Time Study Group. Stroke 1999;30:40-8. 11. Smith MA, Doliszny KM, Shahar E, McGovern PG, Arnett DK, Luepker RV. Delayed hospital arrival for acute stroke: the Minnesota Stroke Survey. Ann Intern Med 1998;129:190-6. 12. Menon SC, Pandey DK, Morgenstern LB. Critical factors determining access to acute stroke care. Neurology 1998; 51:427-32. 13. Jung KY, Chung CS, Shin KS, Lee HB, Kim JH, Lee AY, et al. Variables associated with delayed hospital arrival of stroke patients living in Taejon and its suburban areas. J Korean Neurol Assoc 1995;13:207-13.