14)

CASE REPORT Journal of Breast Cancer J Breast Cancer 2010 December; 13(4): 437-42 DOI: 10.4048/jbc.2010.13.4.437 BRCA 유전자돌연변이가있는유방암환자에서시행한단일포트복강경예방적양측난관난소절제술 1 예 김태중 1, * ㆍ최민영 * ㆍ이세경ㆍ허성모ㆍ김상민ㆍ구민영ㆍ배수연ㆍ조동희ㆍ최준호ㆍ김정한ㆍ김지수ㆍ김병기 1 ㆍ배덕수 1 이정언ㆍ남석진ㆍ양정현 성균관대학교의과대학삼성서울병원외과학교실, 1 산부인과학교실 Single-Port Access Laparoscopic Prophylactic Bilateral Salpingo-Oophorectomy in BRCA-Positive Breast Cancer Patient: A Case Report Tae-Joong Kim 1, *, Min-Young Choi*, Se Kyung Lee, Sung Mo Hur, Sangmin Kim, Min Young Koo, Soo Youn Bae, Dong Hui Cho, Jun-Ho Choe, Jung-Han Kim, Jee Soo Kim, Byoung-Gie Kim 1, Duk-Soo Bae 1, Jeong Eon Lee, Seok Jin Nam, Jung-Hyun Yang Departments of Surgery and 1 Obstetrics and Gynecology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea For women with a BRCA 1/2 mutation, prophylactic bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) is known to reduce the risk of developing both ovarian and breast cancer. The increasing interest in hereditary breast cancer has recently resulted in frequent genetic testing for high-risk patients. Since breast surgeons frequently encounter BRCA-positive breast cancer patients or carriers in the outpatient clinic, it is a prerequisite that the decision of the patients and doctors should be based on a thorough understanding of the objective risk, the medical assessment and the various treatment options, including surgery and anti-cancer therapy. The risk for the ovarian cancer also makes up an important part of genetic counseling; therefore, the breast surgeons should be well aware of this. This report presents the first experience with performing single-port access laparoscopic prophylactic BSO for a BRCA-positive breast cancer patient, and this procedure was technically feasible and the patient had minimal scar. However, a future investigation is needed to properly assess the cosmetic outcome in this approach. Key Words: BRCA2 gene mutation, Breast neoplasms, Hereditary, Laparoscopy, Salpingo-ovariectomy 중심단어 : BRCA2 돌연변이, 유방암, 유전성, 복강경수술, 난관난소절제술 서 유방암과난소암에서가족력은중요한위험인자로유전적요인 론 책임저자 : 이정언 135-710 서울시강남구일원동 50, 성균관대학교의과대학삼성서울병원외과 Tel: 02-3410-3479, Fax: 02-3410-6982 E-mail: paojlus@hanmail.net 접수일 : 2010년 6월 11일게재승인일 : 2010년 9월 24 일 *These two authors contributed equally to this report. 은전체유방암의원인중 5-10% 를차지하고있다. 1990년대중반유방암유전자인 BRCA1과 BRCA2의돌연변이가처음보고되었는데, 일반적으로인구의 0.1-0.2% 가 BRCA1/2 유전자돌연변이보인자이며특정인구집단에서이비율이증가하기도한다.(1) 서양의연구에의하면, BRCA 유전자는침투율 (penetrance) 이매우높아서이유전자의돌연변이가있을경우 60-80% 에서유방암이발생할수있으며, 이중 BRCA1과 BRCA2 돌연변이가있는여성에서평생동안난소암의발생위험률도각각 60% 와 20% 까지증가할수도있다고한다.(2) 이렇게높은침투율때문 437

438 Tae-Joong Kim, et al. 에 BRCA 유전자돌연변이가있는여성들에게는유방암이진단되기전단계에서부터유방암및난소암발생에대한지속적인감시를하고, 타목시펜및경구피임제등을이용하는예방적화학요법을시행하며이와함께또는단독으로예방적목적의유방 / 난소절제술을시행할수있다. 최근들어유전성유방암에대한관심이높아지면서이에대한검사의빈도도높아지게되어 BRCA1과 BRCA2 돌연변이가확인된유방암환자나보인자를외래에서자주접하게되었다. 예방적목적의수술을의논할때, 아직질병이없는상태의유방이나난소에대한예방적절제술의시행은환자혹은보인자나의료진모두에게결단력이필요할뿐만아니라상황에대한객관적인위험도의평가와확인, 가능한모든예방적방법에대한설명과이해, 그리고환자혹은보인자와의료진사이의신뢰도중요한전제조건이라할수있다. 이러한이유로외래에서유전상담을시행할경우, 이들에게유방암뿐만아니라난소암에대하여설명할필요성도증가하고있으므로, 자연히유방을전문으로하는의사에게도이에대한대처방법과지식의습득이필요하다고하겠다. 한편, 예방적목적의수술이 BRCA 돌연변이가확인된여성에서유방암과난소암의위험도를크게떨어뜨리는것이사실이지만, 예방적수술의성격상이와동시에수술로인한합병증을줄이고미용적으로도만족할만한결과를얻는것또한간과할수없다. 최근들어외과의각분야에서최소침습적인수술방법이중요시되면서, 복강경수술기법의발달에힘입어단일포트복강경양측난관난소절제술이도입되었다. 단일포트복강경수술은미용적으로우수성이있으며, 수술후통증도다포트 (multiport) 복강경수술에비해적을것이라생각되기때문에예방적목적의난관-난소수술에적합할것이다. 이에 BRCA 유전자돌연변이 가있는유방암환자에서본원에서경험한단일포트복강경양측난관난소절제술을보고하는바이다. 증례환자는 43 세경에외부병원에서 I기 (T1N0M0, 1.5 cm, 0/18) 의침윤성유관암으로좌측유방의변형근치적유방절제술을시행받았으며, 47 세때에본원을방문하였다. 수술이후보조항암화학요법으로 CMF 요법 (Cyclophosphamide+Methotrexate+ 5-Fluorouracil) 을 6회시행받았고, 이후타목시펜 (tamoxifen) 을복용하다가본원내원 1년전호르몬검사에서폐경이진단되어아나스트로졸 (anastrozole) 을복용중인상태였다. 원발암의크기나병기로보아전절제술을시행한이유가궁금하여좀더자세한문진을시행한결과, 당시보존수술이가능하였으나환자의언니중한명이유방암환자여서환자가원하여전절제술을받았다고하였다. 실제로네자매중한명이 39세에유방암이발병하여 8년뒤유방암으로사망한가족력이있었다 (Figure 1). 환자와유전상담을통해유전자검사를시행하기로하여한국인유전성유방암연구대상자모집을안내하였으며, 검사결과 BRCA2 돌연변이 (BRCA2NM_000059.3:c.7258G>T(p.E2420X)) 가발견되었다. 환자에게이와관련된유전상담을다시시행하였으며, 반대측유방의예방적절제술은시행하지않기로하였으나 12 살된아이가있고이미폐경이된점을고려하여예방적난소절제술을받기원하였다. 단일포트복강경양측난관난소절제술을시행받았고, 수술중출혈량은 10 ml 미만, 수술시간은 33 분이었으며수술 24시간경과후의통증은 VAS 2등급이었다. 수술 2일째퇴원하??? suicide died at fifties CVA seventies died at forties GI hemorrhage TA 75 sixties died at thirties GI disease? seventies seventies forties died at 30 Lung Ca forties forties died at? teens renal failure renal failure BRCA2 (+) affected 54 died at 47 49 46 42 Right breast Ca Left breast Ca 39 (1997) 43 (2005) 27 25 25 24 20 12 22 19 5 3 1 Figure 1. Family pedigree. Patient s one sister had breast cancer. Patient has BRCA2 mutation. Arrow indicates the patient.

Single-Port Access Laparoscopic Salpingo-Oophorectomy in BRCA Carriers 였으며 현재까지 특별한 합병증 없이 추적관찰 중이다. 439 (Covidien, Mansfield, USA; Cambridge Endoscopic Devices, Framingham, USA)를 사용하여 기구 간의 충돌을 줄이고, 시야 의 원근감을 확보할 수 있다. 자궁조작기를 이용하여 수술부위의 수술방법 단일포트 복강경 양측 난관난소절제술을 시행하기 위하여 우선 반대쪽으로 자궁을 움직이고, Roticulator grasper와 양극 전 환자를 전신 마취 하에 배측 쇄석위(dorsal lithotomy) 자세로 눕 기소작기를 사용하여 골반누두인대(infundibulopelvic ligament) 힌 후, 좌측 팔꿈치를 굽혀 환자의 가슴 쪽에 테이프로 고정한다. 와 자궁난소인대(uteroovarian ligament)에 교대로 전기소작 집도의는 환자의 좌측 편에 위치하고, 제1 보조의는 환자의 우측 및 절단 과정을 반복한다. 반대쪽 난관-난소도 같은 방식으로 절 편에 위치하여 복강경 카메라를 조정하며, 제2 보조의는 환자의 다 제한다(Figure 3). 이때 자궁-난관 연결부위의 점막이 충분히 절 리 사이에 위치하여 자궁조작기를 조정한다. Hasson 기법으로 배 제될 수 있도록 하는 것이 중요하므로 이를 주의한다. 생리식염수 꼽 안쪽을 배꼽의 길이에 따라 세로로 약 1.5-2 cm 절개한 후 복 로 세척해 가며 절제 부위 지혈 여부를 충분히 확인한 후에 절제 강 내로 진입한다. 창상견인기(xs size, Alexis; Applied Medical, 된 양측 난소-난관은 EndoPouch (Ethicon Endo-Surgery, Rancho Santa Margarita, USA)를 배꼽 창상에 장착한 후, 손 Cincinnati, USA)에 담아 창상견인기에 의해 형성된 구멍을 통 가락에 3개의 투관침(trocar; 5 mm 크기 2개, 12 mm 크기 1개) 해 제거한다(Figure 4). 복막과 근막을 층별로 봉합한 후(Figure 를 끼운 외과용 글러브를 창상견인기에 덮어씌운다(Figure 2). 기 5), 피부접착제를 사용하여 피부 봉합을 마무리한다. 존 복강경용 수술기구 외에 flexible instrument로 Roticulator Figure 2. Homemade port placement for single-port access laparoscopic surgery. Figure 4. Specimen retrieval using EndoPouch through an opening. Left Ovary A B Figure 3. (A) Normal-looking ovaries and fallopian tubes. (B) Immediate picture after bilateral salpingo-oophorectomy by bipolar electrosurgeries.

Tae-Joong Kim, et al. 440 기하려 하지 않기 때문에 의사가 정확한 위험도를 예측할 수 없어 서 예방할 수 있는 방법이 있음에도 불구하고 적절한 조치를 취하 지 못하여 결국 암의 발생에 이르게 되는 환자가 있을 것이라 생각 된다. 이와는 달리 서양에서는 이미 예방적 수술요법에 대해 적극 적인 고려를 하고 있으며, 2009년의 National Comprehensive Cancer Network 권고안에 따르면 유방암 환자 중에서 BRCA1 과 BRCA2 돌연변이가 있다고 확인된 경우에는 충분한 유전 상 담을 통해 예방적 유방절제술을 시행할 수 있으며, 보인자의 나이 가 35세에서 40세 사이거나 보인자가 더 이상 출산 계획이 없을 때, 또는 가계에서 가장 먼저 발병한 난소암 환자의 나이를 고려 하여 난소암의 위험도를 줄일 수 있는 예방적 난관난소절제술을 Figure 5. Immediate umbilical wound of 1.5 cm size. 권유하고 있다.(8) BRCA 유전자의 돌연변이가 있다고 확인된 경우, 매년 검사를 시행하여도 틈새암(interval cancer)으로 발견되기 쉬운 유방암 고 찰 과 마찬가지로,(1,9) 난소암 또한 선별 검사에도 불구하고 조기 발견이 어려워 상당히 진행된 뒤에 진단될 가능성이 높다는 점을 유전성 유방암 및 난소암은 보통 발생하는 유방암보다 젊은 연 고려하면, 우리나라에서도 많은 BRCA 돌연변이 보인자들이 난소 령에서 흔하고 종종 양측성 유방암으로 나타나거나 유방암과 난 암으로부터 보호받지 못하고 있을 가능성이 있다고 짐작된다.(10) 소암이 모두 발생한다. 한국인의 BRCA 유전자 돌연변이에 대한 최근 서구의 보고를 보면 복강경의 발달로 50% 이상의 환자가 최근의 연구 결과에 따르면 국내에서의 BRCA 유전자 돌연변이 예방적 난소절제술을 선택하고 있으며, 복강경 난소절제술이 난 의 빈도는 서양과 비슷할 것으로 예상되며 한국인의 BRCA 유전 소암의 발생률을 90%까지 감소시킬 수 있다고 한다.(11) 자 돌연변이의 침투율에도 큰 차이가 없을 것이라 예상된다.(3,4) 예방적 난소절제술을 시행할 경우에 예상되는 합병증으로는 BRCA 유전자 돌연변이가 있는 여성에서 예방적 유방 절제술과 여성호르몬 조기 결핍으로 인한 안면홍조, 땀, 불면증과 같은 급 난소 절제술은 가장 근본적인 형태의 예방법이라고 할 수 있는데, 성 갱년기 증상, 질 건조와 같은 아급성 증상이 있을 수 있고, 장 예방적 수술을 통해 유방암 및 난소암이 95%까지 예방되며, 환자 기적인 합병증으로는 골밀도의 감소가 나타날 수 있다.(12) 이 중 의 생존율 향상도 기대할 수 있다.(5) 서양에서는 BRCA 돌연변 생명과 직결될 수 있는 가장 큰 문제점은 골밀도 감소에 따른 골다 이 보인자에서 예방적 유방 절제술이 20-40% 정도 시행되고 있 공증의 위험성이 증가하는 것으로 이와 같은 문제점과 암 발생의 으며, 예방적 난소 절제술도 50% 가량에서 시행되고 있다고 하 위험률에 관해 환자와 충분한 상의를 하는 것이 중요하다. 나,(5,6) 우리나라에서는 아직 예방적 목적의 수술은 드물게 보고 단일포트 복강경 수술법은 1999년에 Piskun과 Rajpal(13)이 되고 있는 실정으로 2008년에 BRCA1 돌연변이가 있는 유방암 담낭을 절제하기 위하여 시도한 이래로 비약적으로 발전하여 현 환자에서 질병이 없는 유방의 예방적 절제술과 난소절제술을 시행 재는 Uni-X system, R-port 및 SILS 와 같은 단일포트용 포트 한 예가 보고된 바 있으며,(7) 최근 BRCA2 돌연변이 보인자에 시스템이 개발되어 있다.(14) 국내의 경우 비록 비용 문제로 제품 서 시행된 양측성 예방적 유방절제술이 보고된 바가 있다.(8) 화된 단일포트용 포트 시스템의 이용이 아직 용이하지 않아 창상 우리나라에서 BRCA 유전자 돌연변이가 있는 여성에서 예방적 견인기 및 수술용 장갑을 이용한 단일포트가 주로 사용되고 있으 목적의 수술이 이렇게 낮은 빈도로 시행되는 이유는 여러 가지가 나,(15) 이 방법이 수술로 인한 합병증을 줄이면서 미용적인 손실 있을 것으로 짐작되나, 아마도 의사의 입장에서는 일반적으로 한 을 최소화할 수 있다면 예방적 난소절제술의 표준 술식으로 선택 국 여성이 서구 여성에 비하여 유방암이 발생할 가능성이 낮다는 될 수 있을 것이다. 단일포트 복강경 난관난소절제술은 기존의 다 이유 등으로 피치 못할 부작용이나 합병증이 예상되는 예방적 화 포트 복강경 난관난소절제술과 비교하여 다음과 같은 장점이 있다. 학요법 및 예방적 수술요법 같은 적극적인 방법보다 유방암, 난소 첫째, 미용적 우수성이다. 배꼽은 복부의 다른 부위와 다른 몇 가 암 발생에 대한 지속적인 검사와 외래에서의 추적 관찰을 선택하 지 특징이 있다. 배아기에는 열려 있었던 곳이며, 근층이 거의 없 는 것이 아닌가 생각되며, 환자의 입장에서는 앞의 증례에서처럼 기 때문에 출혈 및 통증이 적고, 함몰 부위여서 상처 부위 주변으 유전자의 이상 또는 유방암의 가족력에 대하여 의사에게 먼저 이야 로 장력이 적게 걸리며, 수술 직후부터 흉터가 거의 보이지 않는

Single-Port Access Laparoscopic Salpingo-Oophorectomy in BRCA Carriers 441 다.(15) 둘째, 배꼽의이러한특성때문에상처부위에봉합사대신피부접착제를안전하게사용할수있어서수술다음날부터바로샤워를할수있는편의성이있다. 셋째, 배꼽절개길이가기존의 12 mm 포트보다크기때문에절제된난소및나팔관을복부바깥으로꺼내는과정도유리해진다. 또한, 자궁조작기를사용함으로써양측난관-난소부위의접근이매우쉽고절제할때에도견인효과를낼수있기때문에난관난소절제술은단일포트복강경수술에매우적합하다고할수있다. 단일포트복강경수술의단점으로는비용증가와수술기법의어려움이있다.(16) 비용증가는제품화된단일포트용포트시스템과각도가꺾이는복강경기구의필요성때문이다. 하지만본증례와같이창상견인기와수술용장갑을이용하게되면, 비용증가를최소화할수있다. 수술기법의어려움은카메라와수술기구들이하나의포트로부터들어오기때문에시야의원근감이떨어지고, 수술기구들간에수시로부딪치는현상때문에발생하는데, 이러한단점은꺾이는기구와각도있는카메라렌즈를사용함으로써불편함을최소화할수있다. 하지만, 예방적난관난소절제술은제거해야할장기의크기가작고수술법이간단하기때문에큰어려움없이시행할수있어서단일포트복강경수술을적용하기에적합한수술중의하나이다. 최근진행중인한국인유전성유방암연구 (Korean Hereditary Breast Cancer Study) 의발표에따르면 BRCA 돌연변이보인자인한국여성의유방암및난소암침투율도서양여성과거의유사할것으로보인다. BRCA 돌연변이를가진가족구성원을대상으로해당연령까지의유방암과난소암의누적위험도를각각의침투율로정의하였을때, 여성보인자의 70 세까지의유방암누적위험도는 BRCA1 보인자에서 72.1%, BRCA2 보인자에서 66.3% 였고, 70세까지의난소암의누적위험도는 BRCA1 돌연변이보인자에서 24.6%, BRCA2 보인자에서 11.1% 였다.(4) 이는아직예비연구결과이나한국인에서 BRCA 돌연변이의침투율에대한첫번째연구로서, BRCA 유전자보인자에서유방암의침투율이서양과비슷할것임을예측할수있다. 이에따라우리나라에서도향후 BRCA 돌연변이보인자에대한예방적목적의수술이시행되는경우도점차늘어날것이라고예상되고있다. 본증례보고는국내에서보고된적이없는근년에도입된수술방법인단일포트복강경수술이예방적난관난소절제술에대한수술법으로서가지는장점을소개하는데의의가있다. 단일포트를이용한양측난관난소절제술은예방적수술로서의목적을최대한달성하면서도미용적으로우수하고덜침습적인방법이므로, BRCA 돌연변이보인자들에게예방적난소절제술을설명할때선택할수있는방법중하나로반드시고려되어야할것이라사료된다. 참고문헌 1. Scheuer L, Kauff N, Robson M, Kelly B, Barakat R, Satagopan J, et al. Outcome of preventive surgery and screening for breast and ovarian cancer in BRCA mutation carriers. J Clin Oncol 2002;20:1260-8. 2. King MC, Marks JH, Mandell JB. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2003;302: 643-6. 3. Choi DH, Lee MH, Bale AE, Carter D, Haffty BG. Incidence of BRCA1 and BRCA2 mutations in young Korean breast cancer patients. J Clin Oncol 2004;22:1638-45. 4. Han SA, Park SK, Ahn SH, Son BH, Lee MH, Choi DH, et al. The breast and ovarian cancer risks in korea due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: a preliminary report. J Breast Cancer 2009;12: 92-9. 5. Narod SA, Offit K. Prevention and management of hereditary breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:1656-63. 6. Julian-Reynier C, Eisinger F, Moatti JP, Sobol H. Physicians attitudes towards mammography and prophylactic surgery for hereditary breast/ ovarian cancer risk and subsequently published guidelines. Eur J Hum Genet 2000;8:204-8. 7. Kim KS, Kim S, Han SA, Kang E, Jeon YT, Ha TH, et al. Contralateral propylactic mastectomy and prophylactic salphingo-oophorectomy in a BRCA1-positive breast cancer patient: a case report. J Breast Cancer 2008;11:218-22. 8. Choi MY, Lee JE, Kim SW, Lee SK, Hur SM, Kim S, et al. Incidental detection of ductal carcinoma in situ of the breast from bilateral prophylactic mastectomy of asymptomatic BRCA2 mutation carrier: a case report. J Breast Cancer 2010;13:311-7. 9. Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, Burstein HJ, Carter WB, Edge SB, et al. Breast cancer. Clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:122-92. 10. Brekelmans CT, Seynaeve C, Bartels CC, Tilanus-Linthorst MM, Meijers-Heijboer EJ, Crepin CM, et al. Effectiveness of breast cancer surveillance in BRCA1/2 gene mutation carriers and women with high familial risk. J Clin Oncol 2001;19:924-30. 11. Kim KS, Kim SW, Lee MH, Ahn SH, Park SK; Korean Breast Cancer Society. Practice patterns of surgeons for the management of hereditary breast cancer in Korea. J Breast Cancer 2008;11:95-101. 12. Willsher P, Ali A, Jackson L. Laparoscopic oophorectomy in the management of breast disease. ANZ J Surg 2008;78:670-2. 13. Robson M, Hensley M, Barakat R, Brown C, Chi D, Poynor E, et al.

442 Tae-Joong Kim, et al. Quality of life in women at risk for ovarian cancer who have undergone risk-reducing oophorectomy. Gynecol Oncol 2003;89:281-7. 14. Piskun G, Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999;9:361-4. 15. Kaouk JH, Haber GP, Goel RK, Desai MM, Aron M, Rackley RR, et al. Single-port laparoscopic surgery in urology: initial experience. Urology 2008;71:3-6. 16. Kim TJ, Lee YY, Cha HH, Kim CJ, Choi CH, Lee JW, et al. Singleport-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a comparison of perioperative outcomes. Surg Endosc 2010;24:2248-52. 17. Kim TJ, Lee YY, Kim MJ, Kim CJ, Kang H, Choi CH, et al. Single port access laparoscopic adnexal surgery. J Minim Invasive Gynecol 2009;16:612-5.