大짧 1iXí!1 짧 ':'i!h 옹 H 한캄 : 第 25 썰 m 1 없 pp. 37-46, 1989 Journal of Korean Radiological Society, 25(1) 37-46, 1989 요추간판탈출파판련된경성추간판의 전산화단층촬영소견 가폴릭내학의학부방사선과학교실 앙일권 방대홍 임정익 이재문 박용휘 - Abstract- Hard Discs" Associated with Lumbar Disc Herniation: CT Analysis Il Kwon Yang, M.D., Dae Hong Bang, M.D., Jung Ik Yim, M.D., Jae Mun Lee, M.D., Yong Whee Bahk, M.D. Departm ent of R adiology, Catholic University Medical College Thirty cases showing hard discs were collected from 206 consecutive cases of posterior disk herniation during the past one and a half years period. According to the shape of hard disc and the presence of margi nal bone defect (MBD) of vertebral end plate, 30 cases could be categori zed into 4 distinct groups. They were small hard disc with focal MBD (group 1), lage hard disc with broad based MBD (group 2), hard disc seperated from vertebral body without MBD (group 3) and hard disc fused with vertebral body without MBD (group 4). There were 14 patients in group 1. In all but one case, th e hard discs and MBDs were located at the paramedial aspect of the posteri or margin of the end plate. Ten (76.9 %) of these had Schmorl s nodes and these were considered to represent an avulsion from the weakened bone margin as the disk herniated acutely. The posterior longitudinal ligament seemed to have prevented detachement of the bony fragment. Group 2 included 2 patients and CT findings as well as plain X'ray features were identical to a limbus vertebra. T his was considered to represent passive displacement of bony fragment by the intravertebral herniation of the disk. Nine patients belonged to group 3 and represent dystrophic calcification of herniated disk. Group 4 included 5 patients and was disclosed as a simple osteophyte From our study, it was concluded: (1) that the hard disc seen in lumbar CT scan was probably th e results of the detachment of a bone fragment from the vertebral end plate which has an underl ying weak area due to the herniated disc as we ll as a calcification o r osteophyte formation and (2) specifi c terms (avulsed fragment, limbus vertebra, calcification or spur for mation) is more preferable to use than hard disc which is inaccurate 본논문은 1 98 9년가툴럭중앙의료원연구비보조로이루어진것임본논문은 19 8 9 년도 1월 26 일접수하여 1 989년 2월 1 0 일에채택되었음 - 37-
1. 서 - 大韓放射線醫學會誌 : 론 천산화단층촬영술 ( 이하 C T로함 ) 은추간판탈출증의진단에새로운전기를마련하였고, 이를이용하연종래의 X선진단땅법으로는불가능하였던추간판자체의경미한구조변화를비훗하여주위조직변화와추간판명변파의연판판계를파악할수있다. CT사진상탈출펀추간판조직내에종종절펀상국소성석회화또는골성음영이냐타냐는데이를경성추간판 (hard di sc) 이라부르며, 이는추간판의퇴행성석회화내지는골극형성무로이해되어왔마 1 ) 그러냐이와같은가설은아직구체적 A로증영된바없는것같으며, 이에저자들은 CT를이용하여경성추간판의본질규명을기도하였다. 저자들은최근요통을주소로하는환자들의요추 CT 검사상경성추간판파더불어인접추체에골결손을보였던증례를관철할기회가있었무며, 이와같은소견이경성추간판이추체에서옐어져나온골펀일것이라는가정하에, 경성추간판의소견을보인임상증례들을분석해본결파맺가지새로운지견을얻였기에이에보고하는바이다. n. 재료및방법 1. 재료 1986 년 10윌부터 1 988 년 3월까지 1 년 6개월동안에추간판탈출종의증상을주소로가툴릭대학부속부천성가영원에내원하여요추 CT 검사를받은환자 218 명중국소성또는미만성추간판탈출을보였띤 206 예의 CT사진을검토하여이중경성추간판의소견을보였던 30예를추려내연쿠대상으로삼았다 (Table 1). 2. 방법경성추간판이란탈출한추간판내에작은절펀상석회화또는골성음영이냐타나있는상태를말하고, 추체종판변연부결손이란추간판탈출파더불어추체종관변연부후땅에뚜렷한골결손을보이는것을말한마. 추간판탈출의방향은중섬성탈출과후측방탈 第 25 卷第 1 號 1989 Table 1. 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 Total 출로나누었다. 고, Age and Sex Distribution of the Patients Total CT 검사에사용한기계는 philips 350 Sca nn e r 이었 제 3-4 요추에서제 5 요추 - 제 1 천추까지의세요 추간을각각척추경의하연에서다음척추경의상연까 지 4. 7 m m 의두께로절단하여 6 개의연속상을얻였 마. 절단방향은각추간판에펑행이되도록건트리각 을조결하였다. 모든대상은각각넓은창폭파좁은 창폭을이용하여골조직파연부조직을모두판찰할수 있도록하였고, Male 1 (b qu 18 nu Female 경성추간판은 CT 벤호를측정하여 분석하였다. 모든예에서탈출추간판을중심으로시 상방향재쿠성 (sagittal reco n st ru ctio n ) 을 시도하였 고 5 예에서는직성시상방향스캔을시행하였마. CT 검사시조영제는주입하지않았다. 1 8 예에서는추 간판수슐을시행하였고, 5 예에서는카이모파파인주 업술을시행하였으며, 수술로석출한경성추간판 2 예 에대해서는현미경판찰을실시하였다. Rν1i ι1i ι12 끼/μ1i n/ Qι경성추간판과추체종판변연부결손의모양에 4 개군으로분류하였다 (Fig. 1 )( Table 2, 3). ( 가 ) 제 I 군 30 Dnι따라 작은경성추간판파국소적추체종판변연부결손 l 동시에냐타난증례를제 I 군으로하였는데 1 예가이 에속했고, 이들을다시경성추간판빛 추체종판변 연부결손파의판계에따라 3 개의소군 A 로냐눌수있 었다. 즉경성추간판파변연부결손이서로완전허분 리된것을제 리된것을제 m. 성 1 -A군(1 0예 )(Fig. 2), 부분적으로분 1 -B(3예 )( Fig.3), 그리고경성추간 판은완전허분리되어있으나변연부결손이추체가장 자리의조금안쪽에생긴예를제 1 -C 군 (1 예 ) 으로 적 - 38 -
<-- 양일권외요추간판탈출파판련된경성추간관의전산화난충딸 C 녕소진 Table 2. Groups I H m w A B C CT Findings and lncidence of Diffe r ent Groups s howing Hard Disc CT findings Small hard disc with focal MDVEP Complete seperation of hard disc from MDVEP Incomplete seperation of hard disc from MDVEP Complete seperation but intact bony rim Large hard disc with broad based MDVEP Hard disc only, seperated from vertebral body Hard disc only, fu sed with vertebral body lncidence 14 2 9 5 30 (totai) m 3 l MDVEP : Ma rginal defect of vertebral end plate Table 3. lnvolvement of Disc L evel, End Plate and Location of Hard Disc according to Different Groups Groups I n m w Total Disc Level 0 5L3- L4 L4-L5 L5-S1 Uppe r nu 8 6 M n U 2 * 0 0 nu 7 2 7 5-% -ηn u -n U End Plate Lower 0 2 * 2 0-4 Central 1 2 * 2 3-8 Location Paramedial 퍼7 2-퍼* 21 wo rldly reported cases showed the same pattern of involvement, wihich is di fferent from e other groups. 껑-O x Y Z -~ -: ~ - )ι!?τ4cι Jr석 λιjj ι,-/ ; -r rι;ι? j ι)ei -~} -(--- γ; ; v / ~ ;? / ; o }g -t ~ ; ι?[) 贊짝ι싸기아ι*f확1ι; 휠주 Q 靈뺑뼈줬품Q 짧쩍 C 렐 t,~ ~ - x r.., - -',-~-~.. -y - )1. -.". ι e r 치끼 / :;., l ;..~ Q [ ) [) I-A I - ß I - C II III IV Fig. 1. Diagramatic representation of the pattern s of hard disc associated with lumbar disc herni ation 39
- 大韓放射線훌훌學會註 : 第 25 卷第 1 號 1989 - B C Fig. 2. Complete seperation of hard disc from the ad jacent marginal bone defect (group 1 -A). Note protruded disc (A), bone fragments and marginal bone defect (B) and ri ng shadow (C). T hey are also well demonstrated in sagittal reconstruction image (D) D 하였마 (Fig.4 ) 바닥이넓였먼군 즈로 (F i g. 5) 2 예가이에속했으며, 제 I 군에속하는 1 3 예중 1 0 예에서추체종판변연부 이들의 CT 및 X 선사잔소견은요추종판의전땅에흔 결손은원형이었다. 추간판핵화학융해를옥적으로 히나타냐는 limbus ve rebra 와유사하였마. 경성추간 추간판조영술을실시한 1예에서추체종판밴연부결손부위에조영제집적현상이일어난것을볼수있었다. 1예를제외한모든예에서경성추간판의 CT 번호계측치는 400을넘었으며 1예에서만 1 35 이었마. 제 I -A군에속하는경성추간판 2예를현미경으로검사한결파골소주 ( t r ab ec u lation ) 를가진골펀임이확인되었다. 경성추깐판의위치는제 4-5요추와제 5요추 제 1 천추에균등하게나타났으나천예에서추체의상부종판에그러고 1예를제외하고는모두후측방에서판찰되였다. ( 나 ) 제 H 군이는경성추간판이크고추체종판변연부결손부의 판파추체결손부사이에있는틈은거의직선이였으 며 제 I 군에서판찰펀곡선상간격파대조를이루었 다. 경성추간판의 CT 벤호계측치는모든예에서 400 이상이었고, 2예모두제 4요추의하부종판의중앙부 에 딸생하였다. ( 다 ) 저 1m 군 추체종판에변연부결손을동반하지않고경성추간 판만있었던예호서경성추간판과추체가옐어져있고 경성 추간판의 CT 벤호가크게 높지 않아서 ( 11 3-192, 평균 165) 석회화된추간판A로진단하였는데 9 예가이에속했마. 경성추간관은 9예중 7예에서제 4-5요추의제 5요추상부에후측땅으로위치하였마. 40 -
- 양일권외 : 요추잔판탈출파판련띈경싱추간판의전산화안층촬영소견 ( 라 ) 제 N 군추체종판변연부결손을동반하지않으연서경성추간판이추체에연결되어있고, 골파같은 C T 벤호를보여서골극으로진단하였는데 5예가이에속했마. 5 예모두제 5요추-제 1천추의제 1천추상부에냐타났고균동하게후중앙고 } 후측땅으로판찰되었마. N. 고찰 경성추간판은탈출한추간판이보통유연하게 ( soft") 만져지는데반해딱악하게 ( hard") 만져질혜종종업상에서사용하는용어이다. 경성추간판의본체는아직정확히규명되지는않았 며, 다만탈출된추간판내에생긴국소성석회화내지는골극으로이 해되어왔고, CT 사진상에는탈출된추간관내에높은 CT 번호를보이는절편상음영 A로나타난마1) 저자들의예중제 I 군에서는경성추간판파인접된추체종판에변연부골결손이같이냐타나고, 둘의모양파크기가맞아옐어지기혜운에경성추간판이골결손부위에서떨어져냐간골띤이라고쉽게결론지을수있마. S utton 2 ) 도추체의가장자리에생긴 Schm. rl s nod e 가골펀을분러시킬수있고이것이신경조직을누를때에증상을일으킨다고보고하였다. 섬유륜의바깜층은 Sharpey의섬유에의해강하게추체의가장자리에부착되어있어서 3) 섬유륜이파열되연서강자기뒤로천이될때골펀이같이떨어져나갈가능성은충분히있고특히 Schmorl s node와같은취약한부위에서더욱쉽게일어날수있을것이다. 따라서이와같은현상은견열골절 (av ulsion fracture ) 의 B D Fig. 3. Incomplete seperation of hard disc from the adjacent marginal bone defect (group 1.B) Note protruded disc (A), partially seperated bone fragment and marginal bone defect (B) and ring shadows (C). In the direct sagittal CT image (D), they are we ll demonstrated - 41-
大韓放射線뿔學會註 : 第 25 卷第 1 號 1989 - B D F ig. 4. Complete seperation of hard dìsc from the marginal bone defect wi th intact intervening bony rim (group 1.C). Note protruded disc (A), bone fragment and ring like bone defect (B & C). They are also well demonstrated in sagittal recontruction image (D) 일종이며명척골절의개념으로설명될수있다. F inn eson 4 ) 은파도한힘이요추에가해질애에추간판의 손상보마는추체의골절이더욱쉽게발생하고, 특히 추체종판이가장손상받기쉽다고했다. 또한개에강 작스런충격을준실험에서도추간판탈출보다는추 체의골절이더욱벤벤허얼어났다. 제 I 군에속하는 3 개소군의예들은모두같은기전 즉섬유륜에의한견열 (av ul s i o n ) 때문에생기는것으 로생각된다. 제 1 -A 군은완전한골펀이떨어져나 간것이고제 1 -B 군은골펀이부분적으로분리되어 생긴다. 제 1 -C 군의경성추간판은안쪽에위치한 섬유륜에부착된추체의일부가옐어진것으로설명될수있다. 그러냐수술시야에서는제 1 -A 군파제 1- C 군의경성추간판은추체와옐어졌기때문에석회화 된추간판으로, 제 1- B 군의경성추간판은추체와 붙어있기해문에골극으로잘못요인될수있다. 를제외한모든예가모두상부추체종판의후측땅에 말생하였는데, 1 예 이것은후종주인대해문에중심부에서 는골펀이옐어져냐가기어렵기때문으로생각된다. 제 H 군의예들은넓은연을갖는경성추칸판과추 체종판변연부결손이추체후땅의중앙부에 고, 위치하 2 예모두요추의하부종판에발생한정둥으로미 루어볼에 Meyenhurg6, 7, 8, 9, 10) 둥이보고한예들과같 은종류의영변이라고생각되고, X 선및 CT 사진소견 이이들파또한동일하였다. Sc hm o rl 3 ) 은연골종판파 골륜의경계부위에서추처 l 내로추간판이탈출될애 에한개또는맺개의골펀이분리될수있 A 여이를 limhus verte h ra 라고불렀다. limhus ve rt eh r a 는약 5 % 의빈도를딸생된마고하며 3) 측면요추사진에서 하부요추체의전상부모서리에서드물게우연히관찰 - 42 -
- 양일권외 : 요추간판탈출파판련펀경성추간판의전산화단충촬영소견 - 되고, 허리의굴골운동시에추체의전방에파도한힘 이가해져생긴마고한다 I 1 ). Yagan1 2) 은전방에생긴 1예의 limbus vertebra의 CT소견을제시했고 Ghelman l 3 ) 은추간판조영술에의해서추체안으로의추간 판탈출을증명하였다. 제 I 군파는대조적으로제 H 군에서는골펀의크기 가크고, 골펀파변연부결손사이의간격이직선모 양을보이여, 추체후방의중앙부에서는후종주인대 얘운에견열 (av ul sio n ) 에의한골펀의분리가휩지않 으리라는점에서제 H 군은추체내로탈출하는추간판 으로인해골펀 6 ] 분리되어수동석으로밀려서전이되 어 발생되었으리라고저자들은추정하였고, 추간판 조영술이나부정을통하여추체내로의추간판탈출을 증영하지는옷했지만제 2군은추체 후방에 발생한 limbus vertebra라고간주하였다. 제 m 군의경성추간판은 CT 벤호가골조직보다훨씬낮고인접추체의변화를동반하지않았기예문에석회화된추간판탈출로진단했는데 206예중 9예에서나타나 4_3 % 의벤도를보였다. 국내의마른보고는 3-26 % 의반도를냐타냈고 14, 1 5, 1 6, 1 7) 이는검사방엽파진단기준이통일되지않아서로비교하기가어려울것으로생각된마. 특히이연구들에서는추간관내에서고음영으로보이는것을석회화와동일시했고더이상세분하여분석하지않았기때운에이에는골펀파골극에의한것도다수포함되었으리라고생각된다. 제 R 군을제외한모든예들은단층촬영을포함한단순X선사진으로는경성추간판파추체종관변연부결손을발견하기어려웠마. 그원인은측연요추사진상주위골조직들파중복되고추체후면이오옥한모양을취하기때운이라고생각된마, CT는공간파대조해상 Fig, 5_ Limbus verte bra (group 2) N ote bony spur (A), a large bone fragment and broad based marginal bone defect (B) and diffuse protrusion of disc (C). A straight oblique bony cleft is also well seen in lateral radiograph (D) - 43-
- 大韓放射線醫學會誌 : 第 25 卷第 1 號 1989 - A C Fig. 6. Hard disc only, seperated from vertebral body (group ill ). Note protruded disc (A) and calcified disc herniation (B). No associated bone change is seen in axial (C) and sagittal reconstru ction image (D) Table 4. Marginal defects(+) Bone fragment (small, focal & paramedia 1) Classification and Pathogenesis of Hard Discs H 뼈D ---l T A 않1 l 뻐A U --- 따빽야뺏f l n Bone fragment (large, broad based & central) ( s H ---ι T πtype III 빼-m 뼈) W e ll -- -M Spur HU > 200 Avulsion fracture Limbus vertebra Oisc calcification Vertebral hypertr 야 ly HU: Hounsfield Unit - 44-
- 양일권외 : 요추간판탈출파판켠된경성추간판의전산화단충촬영소견,) IV 1 A C Fig. 7. Hard disc only, fused with vertebral body (group N). Note protruded disc and spur (A, B and C). In sagittal reconstruction image (D), they are well demonstrated 능이좋기해문에이런문제점들을극복할수있어다 른영상진단방법보마우수했고특히골조직의변화를 판깔한다는점에서도핵자기공영장치 ( MR ) 보다우수 하마. 저자들의이벤연쿠가환자의치료에영향을마 치리라고생각하지는않지만, 경성추간판의개념을재 정렵하고추간판탈출파판련하여경성추간판파주위 추체의골변화를이해하는데큰도움을줄수있을것 이마 (Table 4) V. 결론 2. 경성추간판의원인으로는지금까지알려진석회 화냐골극형성이외에도골절에의한것이크게판여 한마. 3. 골절에의해생긴경성추간판은동반된추체종 판변연부결손의연이국소적인것파넓은것으로나 눌수있었는데, 전자는추간판의후방탈출로인한 견옐골철 (av ul s i o n fra ct ur e) 이고후자는추체내로탈 출한추간판우로인해추체종판이 bus verte br a 로추정된다. 밀려서생긴 lim 4. 경성추간판은정의가확립되지않은애매한용 어이기때운에골펀이냐석회화혹은골극둥과같이 저자들은최근 1 년반동안시행한요추 CT 검사상보다정확한용어를사용하는것이바랑직하다. 경성추간판의소견을보였던 30 예의 C T 소견을분석 하여마음파같은결론을얻었마. 1. CT 는경성추간판을비칭습석으로진단할수있 는유용한검사방법이마. - 45 REFERENCES 1. Kricun ME: lmaging modalities in spinal disorders
- 大韓放射線醫學會誌 : 第 25 卷第 1 號 1989-1st Ed:393 & 549-552, Saunders, Phi1ade1phia, 10. Dake, Jacobs RP, Margolin R: Computed tomog- 1988 raphy of posterior lumbar apophyseal ring fractures 2. Sutton D: A textbook of radio1ogy and imaging. 4th ] Comput Assist Tomogr 9:730-732, 1985 Ed:1507, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1987 11. Begg AC: Nucliear herniations of the intervertebra1 3. Schmorl G, Junghanns H: The human spine in disc: their radio1ogica1 manifestations and signifihealth and disease. 2nd Ed:2-14 & 158-172, Grune cance. ] Bone Joint Surg 36B: 80-193, 1954 & Stratton, New York and London, 1971 12. Yagan R: CT diagnosis of 1imbus vertebra. ] Com- 4. Finneson BE: Low back pain. 2nd Ed:36-43, Lip- put Assist Tomogr 8(1):149-151, 1984 pincot, Phi1ade1phia & Toronto, 1980 13. Ghelman B, Freiberger RH: The 1umbar vertebra: 5. Skobowytsh-Okolot B Posterior apophysis" in L. an anterior disc herniation demonstrated by discog IV-The cause of neuroradicu1ar disturbance. Acta raphy. Am ] Roentgeno1 127:854-855, 1976 Orthop Scand 32:341-351, 1962 14. 양우진, 이재문, 박용휘 : 요추간판의전산화단충촬 6. Lowery J J: Dis10cated 1umbar epiphysis in ado1e- 영술 IT. 요추간판탈출소견, 대한방사선의학회지 20 scent children. Report of three cases. Neurosurg (3) : 400-406, 1984 38.232-234, 1973 15. 최철순, 장기현, 한만청 : 요추깐판탈출증에서의전 7. Ke l1er H: Traumatic displacement of the cartilag 산화단층촬영술, 대한방사선의학회지 20(3) : 407- enous vertebra1 rim: a sign of intervertebra1 disk 413, 1984 pro1apse. Radio1ogy 110:21-24, 1974 16. 이현, 김갑태, 설창효, 김영수 : 요추간판수핵탈출 8. Lippit A: Fracture of vertebra1 body end p1ate and 증에있어서전산화단충촬영파신경학적검사소견의 disk protrusion causing subarachnoid b10ck in an 비교, 대한방사션의학회지 23(3) : 355-360, 1987 ado1escent. Clin Orthop 116:112, 115, 1976 17. 임효근, 이준형 : 석회화펀요추간판탈출증의천산 9. Handel SF, Twkford, eigel DH, et al: Posterior 화단충촬영소견, 대한방사선의학회지 23(6) : 932-1umbar apophysea1 fractures. Radio1ogy 13:629-633, 935, 1987 1979-46-