방사선사고환자중증도평가도구 한국수력원자력 방사선보건연구원공하정
서론 : TRIAGE 치료대상자의숫자가가용의료자원의범위를벗어날때효과적자원분배및환자치료우선순위결정을위해환자를분류하는행위환자분류내용 긴급 ( 적색 ) 응급 ( 노란색 ) 수분혹은단시간내에응급처치를시행하지않으면생명을잃을가능성이있는중증 RPM변화 호흡수 (R): 분당 30회이상 말초혈액재충전시간 (P): 2초이상으로지연 의식수준 (M): 간단한질문에응답을못함 기도폐색 / 심한호흡곤란 / 경추골절등 수시간이내에응급처치를요구 중증의화상 / 경추를제외한부위의척추골절 / 중증출혈 비응급 ( 초록색 ) 지연 수시간 / 수일후에치료를해도생명에관계가없는환자 - 소량의출혈, 단순골절등 사망하였거나, 소생의가능성이없는환자
서론 : 방사선사고환자 조기에평가하여, 치료방침을결정하는것이중요 사고현장초기단계에서, 의료진에게환자치료방침에대해조언가능한방사선전문가가함께하기곤란함. 선량평가결과는사고환자치료에핵심적요소이나, 물리적, 생물학적선량평가결과소요시간이길어서, 임상에즉시적용하기곤란함 방사선피폭후, 0-48시간이내나타나는임상증상을이용한환자평가도구는매우유용
방사선사고환자치료 (AFRRI, 2008) 생명을위협? Yes 응급처치 Yes No 외부오염? No 통제구역이동 의복제거 의학적문제사정 계측및기록 샘플채취 No 안정화? 응급처치 Yes 제염우선순위결정 샘플채취 제염및계측반복 일반치료실입원 < 오염가능성이있는경우 > - 기초검사 : CBC, U/A, amylase etc. 구토, 홍반, 열? Yes Lymphocyte, amylase, biodosimetry etc
방사선사고초기환자평가방법 방법 사고상황직접듣기 <2 min 임상증상직접관찰 <5 min 개인모니터링 -휴대용TRIAGE 도구 <5 min -WBC >25 min < 개인모니터링 : 침투성 > - CBC <3 min - 혈액화학 ( 예, amylase) <2 min -In vitro ESR <15 min - Nasal swab >1 d - Stool swab >1 d - Urine sample <1d, >1d - Cytogenetics >3 days Area monitoring -개인선량계, 선량계등 Unknown 소요시간
피폭선량별급성방사선증후군경과 방사선사고시, 임상증상추정을통한환자의중증도예측이중요
ARS ( 급성방사선증후군 ) 전구증상 0-48 hr 잠복기 Hours 21 days 증상발현기 Hours 30 days 회복 / 사망 Hours - > 60 days 환자의예후및치료방침에대한의사결정시기!!
방사선선량평가시스템 피폭환자치료를위한의사결정 원전내방사선관리 인과확률계산 [RHRI-PEPC] 생물학적평가 CA, FISH, MN, PCC 방사선량평가 임상적평가 조혈계분석, 임상증상 물리적평가 ESR, TLD, WBC, LSC Body Activation Analysis 수학적평가 MCNP, VOXEL
주요중증도평가도구 소개 1. 고전적방법 - 림프구수이용 -Thoma & wald 2. RISC 3. METREPOL 4. BAT, FRAT
ARS 주요전구증상 복부경련 조갑박리증 과립구변화 식욕부진 소양증 탈모 수포생성 부종 두통 혈액손실 혈소판변화 저혈압 인지력장애 궤양 감염 건성박리 구토 림프구변화 설사 열 오심 홍반 전신피로 신경학적결손
ARS 선량별주요전구증상 ARS 선량별전구증상 (IAEA, 1998) 증상및치료 Mild (1-2Gy) 급성방사성증후군과전신피폭추정선량 (Gy) Moderate (2-4Gy) Severe (4-6Gy) Very severe (6-8Gy) Lethal (>8Gy) 구토 설사 두통 발현시간발생률 (%) 발현시간발생률 (%) 발현시간발생률 (%) 의식변화발현시간발생률 (%) 체온상승발현시간발생률 (%) 2hr 10-50 1-2hr 70-90 1hr 이내 100 - - 약함, 3-8hr <10%, 가벼움 약함 보통, 4-24h 50 30 분이내 100 묽음, 1-3hr >10%, 심함, 3-4h 80 - - - 의식변화가능 - - 상승, 1-3hr 10-80 상승, 1-2hr 80-100 고열, <1hr 100 10 분이내 100 묽음, <1hr 100%, 심함, 1-2hr 80-90 무의식 : 수초 - 수분 100(>50Gy) 고열, <1hr 100
피폭선량별구토발현시기
고전적방법 림프구수를이용한중증도분류 피폭 48 시간후예후평가 예측선량 (1) 3.1Gy (2) 4.4Gy (3) 5.6Gy (4) 7.1Gy 절대림프구수 /mm 3 1500-3000 정상 예후 1000-1500 중등도손상 ; 예후좋음 500-1000 중증손상 ; 예후보통 100-500 극히중증손상 ; 예후나쁨 100 미만치명적
고전적방법 Thoma & Wald 분류 (1959) ** 임상증상 징후발현시간, 매일혈구수측정 ** 수분내오심, 구토, 설사수분 ~ 수시간사이운동실조, 방향감각소실, 숔, 혼수 + 심혈관 / 중추신경계손상군 (V) No 무증상군 (I) 경증조혈계손상군 (II) No No 2 일내오심, 구토, 혈구수감소 + 3 일후백혈구및림프구의현저한손상 전문지식없이도 간편하게사용가능 환자의예후추정에 최고 1 주일이상소요 중증조혈계손상군 (III) No + 4 일내에설사및 6~9 일안에현저한혈소판감소 + 위장관계손상군 (IV) * 추정선량 : I- 1.5Gy, II- 4Gy, III-4~6Gy, IV-6~15Gy, V-50Gy.
RISC Radiation Injury Severity Classification (2008) Mayak prodcution Association 작업자러시아-미국함께개발 Thoma & wald 분류법변형 RISC ( 일반사고시 ) Thoma-Wald model (ARS injury group) RISC ( 대량재난 ) Category 1 - 외래 F/U Category 2 - 입원치료 Category 3 - 증상완화치료 Injury Group I - 무증상 Injury Group(II) - 경증의조혈계 Injury Group (III) - 주요조혈계문제 Injury Group(IV) - 위장장애문제 Injury Group (V) - 심혈관 / 중추신경계 Category I - 외래 F/U Category 2 - 입원치료 Category 3 - 증상완화치료
RISC Radiation Injury Severity Classification (2008) 점수위장관계신경혈관계조혈계 0 무증상무증상 1 6 시간내식욕부진 / 오심, 구토 (-) 2 6 시간내구토 3 2 시간내구토 4 5 1 시간내구토 + 48 시간내설사나복부통증 30분내구토 48 시간내재발성설사또는급성복부통증 다음중한가지증상 : 불안, 피로, 허약, 두통 다음중 2 가지이상 : 피로, 허약, 두통 주관적증상 +, 열, 무증상성저혈압, 약간의혼돈 객관적증상 ; 증상성저혈압 *, 열, 약간의혼돈주관적증상이더욱심해질수있음 저혈압심각하지만, 교정가능한지남력상실운동실조 6 쇼크, 의식상실 72 시간내림프구수 (mm 3 )>1,250 & 호중구수 (mm 3 )<10,000 72 시간내림프구수 (mm 3 )>1,000 & 호중구수 (mm 3 )<10,000 또는림프구수 (mm 3 )>1,250 & 호중구수 (mm 3 )<10,000 72 시간내림프구수 (mm 3 )>500-1,000 & 호중구수 (mm 3 )<10,000 72 시간내림프구수 (mm 3 )>500-1000 & 호중구수 (mm 3 )<10,000 또는림프구수 (mm 3 )>100-499 & 호중구수 (mm 3 )<10,000 72 시간내림프구수 (mm 3 )>0-499 & 호중구수 (mm 3 )<10,000 48 시간내림프구수 (mm 3 )<100 또는 24 시간내림프구수 (mm 3 ), 250 12 시간내림프구수 (mm 3 )<250 급격하게감소함 (0 개가능 ) 권고조치 외래치료 입원치료 증상완화치료 증상점수 소규모사고 대량재난 0-5 0-6 6-15 7-13 16-17 14-17 일반의료진사용가능 6-12 시간소요
METREPOL Medical Treatment Protocols (for Radiation Accident Victims) 독일을중심으로 EU 에서개발 방사선의인체영향을전체적인장기에대한영향으로평가. ( 고전적관점에서탈피 ) The Ulm Database SEARCH (System for Evaluation and Archiving of Radiation Accident based on Case Histories) 800 건이상사례 (81 건사고, 1945~2001) 110 사례에대하여전체적분석시도 T.M. Fliedner, H.D. Dörr and V. Meineke, British Journal of Radiology (2005) Supplement 27
METREPOL Symptom Degree 1 Degree 2 Degree 3 Degree 4 G Diarrhoea Frequency 2 4 stools / d 5 8 stools / d > 8 stools / d refractory diarrhoea Consistency bulky Symptom loose Degree 1 sloppy Degree 2 watery Degree 3 Degree 4 Mucosal Loss/ d intermittent intermittent & large persistent H persistent & large amount amount Granulocytes > 2 x109/l 1-2 x109/l 0,5-1 x109/l < 0.5 x109/l Bleeding / d occult intermittent persistent gross haemorrhage (4-9 x109/l) Symptom Degree 1 Degree 2 Degree 3 Degree 4 Abdominal minimal tolerable intense refractory Infection local; no antibiotic local; only local systemic; p.o. C sepsis; i.v. antibiotics Cramps/ Pain therapy Erythema required antibiotic minimal therapy and antibiotic moderate treatment necessary marked, severe required transient Symptom sufficient isolated Degree patches 1 < isolated Degree patches 2 or isolated Degree patches 3 or Degree 4 Thrombocytes > 100 x109/l 20-50 x109/l < 10cm2, 20-30 x109/l not more < confluent, 10 x109/l 10 40 N% confluent, > 40 % of (140-400 x109/l) than 10 % of body of the body surface the body surface, Nausea Blood loss petechiae; easy mild blood loss with gross surface mild tolerable blood loss with spontaneous bleeding erythroderma intense excruciating brusiability Sensation/Itching normal < 10 pruritus Vomiting % decrease in 10 Slight occasional 20 and % decrease or Moderate intermittent and Severe persistent and persistent Hb Hb in intermittent Hb 1 / d pain debilitating persistent 2 5 / blood pain d loss pain6 10 / d Swelling and present symptomatic with secondary > 20 % decrease total dysfunction Oedema asymptomatic Anorexia tension able to eat, in dysfunction Hbsignificantly no significant intake Lymphocytes > 1.5 Blistering x109/l 1-1.5 rare, x109/l with sterile 0.5-1 rare, x109/l reasonable intake decreased intake but with < bullae 0.5 x109/l able with to sterile eat bullae with (1.5-4 x109/l) fluid haemorrhage fluid haemorrhage Fatigue Syndrome able to work or interferes with work needs some Desquamation absent Patchy, perform moist normal moist or normal activity moist assistance for selfcareand Ulcer / Necrosis epidermal only dermal activity subcutaneous bone muscle involvement Hair loss N = Neurovascular System H = Hematopoietic System C = Cutaneous System G = Gastrointestinal System Medical Treatment Protocols (for Radiation Accident Victims) Pigmentation (Hyper/Hypo) Fever without thinning infection not striking patchy visible < 38 C 38 40 C > 40 C complete and most likely reversible complete for less and than most 24 h likely irreversible refractory > 10 / d or parenteral nutrition parenteral nutrition prevents daily activity > 40 C for more than 24 h or accompanied with hypotension absent Headache slight minimal moderate tolerable marked intense excruciating Hypotension transient persistent Onycholysis absent Neurologic deficit partial barely detectable partial/ easily complete detectable complete prominent neurologic neurologic deficit, deficit, significant able to perform interference with normal activity normal activity Cognitive functions minor loss of memory, reason and/or judgement neurologic deficit, no significant interference with normal activity moderate loss of memory, reason and/or judgement major intellectual impairment life threatening neurologic signs, loss of conciousness complete memory loss and/or incapable of rational thoughts
METREPOL Medical Treatment Protocols (for Radiation Accident Victims)
METREPOL Medical Treatment Protocols (for Radiation Accident Victims) RC 치료방침후송병원조건 RC 4 자가회복불가능 + 조혈모세포이식 다양한전문가가있는집중치료시설 SCT 조혈모세포이식가능병원 치료복합성 RC 3 자가회복가능 + 조혈모성장인자치료 RC 2 거의자가회복 + 지지적치료 ( 혈액요법 ) RC 1 자가회복확실 일반적치료특별한치료법없음 역격리가능한혈액질환전문병원 다양한전문가가있는집중치료시설 혈액종양, 신경과, 피부과진료시설 외래및일반병원 -
METREPOL Medical Treatment Protocols (for Radiation Accident Victims) 임상증상을이용한선량평가중, 정확도가가장높은방법 사고초기에서 60일까지활용가능 병원에서환자치료경과에도지속적으로활용가능함. 사용방법이복잡해서, 교육받은의료진외에는사용하기곤란.
BAT Biodosimetry Assessment Tool AFRRI 에서개발한컴퓨터소프트웨어 의료진에게방사선사고초기에환자평가및치료지침을제시가능함. 피폭환자에대한종합적정보입력 쉽게입력할수있도록신체를도식화 입력정보로, 피폭환자에대한대략적인선량결과값을제공
BAT Biodosimetry Assessment Tool
BAT Biodosimetry Assessment Tool
FRAT First-responders Radiological Assessment Triage (AFRRI) 초동대응요원을위한분류도구 PDA 탑재 ARS 증상, 림프구수, 선량계값등의값을입력후, 환자의중증도정도평가
FRAT First-responders Radiological Assessment Triage (AFRRI)
FRAT First-responders Radiological Assessment Triage (AFRRI)
방보연 - 협약병원간원격진료시스템 환자검진환자상태제공 방사선보건연구원 환자정보제공 치료자문 협약병원진료실 협약병원격리병실
결론 사고현장에서활용가능한신뢰도. 정확도높은공인된도구는현재까지없음 119구급대원및의료진대상의초기환자중증도분류도구교육필요 초동대응요원이활용가능한소프트웨어개발필요 ( 예, 스마트폰탑재애플리케이션 ) 방사선사고환자의초기치료지침을위한, 신뢰도높은 marker 개발필요 방사선사고와함께신체외상을동반한부상시, 함께평가가능한실용화도구필요