Original Article Arthroscopic Treatment of Popliteal Cysts using the Trans-Septal Approach Jong-Hun Ji, M.D., Weon-Yoo Kim, M.D., Sang-En Park, M.D., Eun-Su Shin, M.D. and Chang-Yun Moon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Daejeon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, Daejeon, Korea Purpose: The purpose of this study is to evaluate the usefulness of the trans-septal approach for treating popliteal cyst, to determine the frequency and types of the associated pathologies and to assess the follow up ultrasound evaluation. Materials and Methods: From February, 2002 to February, 2007, 44 patients with popliteal cyst were treated by arthroscopy only. Fourteen patients were male and 30 patients were female. Their average age was 50 years (range: 20 77 years). We used the trans-septal portal approach. We evaluated the satisfaction of the patients and the recurrence of the popliteal cyst by performing ultrasound exams at an average follow up of 36 months after surgery. At the final follow up, we evaluated the clinical results by the criteria of Rauschning and Lindgren. Results: We found no communication between the knee joint and the popliteal cyst by CT or MRI in 4 cases (8%), but we found a communication by arthroscopy in all the cases. Thirty-four cases had intra-articular pathologies and 9 cases didn t. The total intra-articular pathologies included 17 articular cartilage defects or chondral lesion (38%) and 15 meniscus tears (34%). In 1 case, open excision was performed for the revision surgery because the patient had recurrence of the popliteal cyst, which caused compressive neuropathy of the common peroneal and tibial nerve. At the last follow up, the clinical outcome of surgery according to the criteria of Rauschning and Lindgren was grade 0 (28 cases), grade1 (12 cases), grade 2 (3 cases) and grade 3 (1 case). Conclusion: We can approach the orifice of a popliteal cyst directly with using the trans-septal portal and easily decompress the orifice of the cyst. We propose that the arthroscopic decompression using the trans-septal portal is an excellent treatment modality for popliteal cysts. Key Words: Popliteal cyst, Trans-septal approach, Arthroscopic decompression 서 론 통신저자 : 문창윤 302-803, 대전시중구대흥동 520-2 가톨릭대학교대전성모병원정형외과 TEL: 042-220-9530, FAX: 042-221-0429 E-mail: osmcy@naver.com 접수일 : 2009년 1월 12일수정일 : (1차 ) 2009년 2월 2일, (2차) 2009년 5월 4일, (3차) 2009년 7월 4일, (4차) 2009년 7월 27일, (5차) 2009년 8월 2일게재허가일 : 2009년 8월 5일 슬와낭종은슬관절의점액낭이나관절낭에서기원하는것으로 Baker 2) 에의해서처음보고되었다. 하지만, 그원인과적절한치료방법에대하여아직까지논란이되고있으며, 단순슬와낭종절제술이후에도재발하는경우가높게보고되고있다 4,13). 슬와낭종은밸브기전을통하여슬관절과낭종이연결되어있으며이러한밸브기전의작용으로관절액이한 158
지종훈외 : 횡중격도달을이용한슬와낭종의관절경적치료와추시결과 159 방향으로흘러낭종이소실되지않는다고하였으며 7,8,10), 관절내병변과도관련이있으며, 관절내병변의치료가일차적이며낭종의치료는이차적인것으로보고하고있다 13). 최근에는관절경술기의발달과함께효과적으로슬와낭종을제거하는방법들이보고되고있다 1,2,17). 본저자들은관절경하에서동반병변을치료한후, 슬와낭종에대해횡중격도달법을이용할경우낭종의입구에대한우수한시야확보가가능하며쉽게감압술을시행할수있어이를보고하고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2002 년 2월부터 2007 년 2월까지총 44예의슬와낭종을대상으로횡중격도달법을이용한관절경치료를시행하였다. 성별은 14예는남자였으며 30예는여자환자였다. 나이는평균연령은 50세 ( 범위 : 20 70 세 ) 였다. 평균추시기간은 36개월 ( 범위 : 12 60 개월 ) 이었다. 수술의적응증으로는슬와낭종으로인하여후슬관절부불편감및팽만감등의증상이있을경우, 슬관절통증이동반된경우, 자기공명영상검사상관절내병변이동반된슬와낭종의경우를대상으로하였다 (Fig. 1). 또한관절경하슬와낭종감압술후평균 36개월째에초음파를이용하여슬와낭종의잔존여부를조사하였다. 2. 수술방법전신마취나부분마취 (spinal anesthesia) 하에서환자 를앙와위로눕힌후관절경검사를시행하여관절내병변이있는지검사를시행한이후에슬와낭종의감압술을시행하였다. 먼저후외측삽입구를만들고 Wissinger rod 를내측슬관절내로삽입하여횡중격삽입구과후내측삽입구를만들었다. 횡중격삽입구를 viewing portal 로이용하였으며후내측삽입구를 working portal 로이용하였다. 횡중격삽입구를관통한 30도의관절경의시야를유지하면서, 슬관절후내측벽에낭종의입구가있는지를확인하였다. 낭종을압박하여간혹낭종액이관찰되는경우에는쉽게낭종의입구를찾을수있었으며, 대부분의예에서안쪽으로연결된낭종의입구가후상방관절낭에서관찰되었다. 입구가불규칙한막으로덮여있는경우에는후내측삽입구로넣은절삭기를이용하여의심이되는부위를제거하면낭종의입구가노출되었다. 낭종의입구를절삭기를이용하여조금씩확장하여입구를약 1 cm에서 2 cm까지확장하였다. 연결구멍이충분히확공되면노란색의슬와낭종액이흘러나오는것이관찰되었으며, 입구를확장하는동안슬와부에서만져지던낭종이어느순간감압되어소실되는것을확인할수있었다. 절삭기를이용하여슬와낭종의입구의섬유성막이나띠를모두제거하였으며, 겸자를이용하여추가로입구의감압을시행하였다 (Fig. 2). 관절경소견상많은경우에서슬와낭종의입구부위가 slit-like 구조물처럼보이는경우가많았으며, 불규칙한섬유성막으로덮여있는경우도관찰되었다 (Fig. 3). 드물게입구부위를확장한이후슬관절후내측부위에소실되지않는낭종이있을경우에는메틸렌블루염색약을후방에서직접주사기로삽입한후염색약 Fig. 1. Preoperative MRI findings showed enlargement of popliteal cyst (A) combined with medial meniscus tear (B).
160 Fig. 2. Arthroscopic findings showed slit-like orifice of popliteal cyst (A, B) and after opening of popliteal cyst (C). Fig. 3. After widening of the orifice, (A) these arthroscopic findings are cases found one orifice of the cyst and (B) two orifices of the cyst. 운경우에는전내측삽입구를통하여관절경을삽입한후, 후외측삽입구를통하여횡중격도달법으로절삭기를삽입하여낭종의입구를확공하였다. 3. 재활치료 2일간석고고정후능동적운동을허용하였다. 4. 방사선학적분석 Fig. 4. Postoperative ultrasound evaluation showed the recurred small popliteal bursa. 이배액되는부위를절삭기를이용하여낭종의입구를더욱확장하여낭종을감압시켜제거하였다. 드물게후내측삽입구를통하여절삭기가낭종의입구에도달하기어려 추시기간은 6개월부터 60개월까지로평균 36개월째에초음파를이용하여슬와낭의재발여부를조사하였다. 모든환자에서초음파검사를시행하였으며잔존하는낭종의가장큰면을확인한후낭종의가장긴두장축 (X, Y 축 ) 을측정하였으며또한단면적 (cm 2 ) 을측정하였다 (Fig. 4). 5. 임상적분류술전과술후의임상적결과를판정하기위하여 Raus-
지종훈외 : 횡중격도달을이용한슬와낭종의관절경적치료와추시결과 161 chning 과 Lindgren 의임상적분류를이용하였다. 결과총 44예중에서 34예에서관절내동반질환이관찰되었으며, 동반된관절내병변으로는연골연화증및연골결손이 17예 (38%) 로가장많았으며, 15예의연골손상 ( 내측반월상연골손상 : 13예, 외측반월상연골손상 : 2 예 ) 등이관찰되었다. 9예 (20%) 에서는동반병변이발견되지않았다수술전 2예에서초음파를시행하였으며, 나머지예에서는모두자기공명영상을시행하였다. 모두 4예 (8%) 에서연결통로가존재하지않았으나, 실제관절경검사에서는전예에서반막양근과비복근의내측두직하부에서관절낭과의통로가존재하였다. 슬관절의기능평가는 Rauschning 과 Lindgren 의평가기준을사용하였다. 수술전 grade 0는 4예, grade 1은 22예, grade 2는 14예, grade 3는 4예였으며, 관절경하낭종제거술후최종추시시 grade 0는 28예, grade 1은 12예, grade 2는 3예, grade 3는 1예였다 12). 술후평균 3년째초음파를이용한추시검사에서, 7예에서는슬와낭종이완전소실되었으나 37예에서는초음파상낭종 (cyst) 이관찰되었다. 초음파상측정한낭종의평균크기는 1.5 (0.4 3.9) 0.7 (0.4 1.7) cm였으며, 이는수술전 MRI 로측정한평균크기 3.7 (1.0 11.0) 2.8 (0.7 7.7) cm와비교하여의미있게감소하였다 (p <0.001). 또한초음파검사상잔존하는낭종의평균면적은 0.96 cm 2 (0.2 4.49 cm 2 ) 로측정되었다. 36개월후에시행한초음파검사상남아있는낭종이 84% (37/44) 으로높게관찰되었지만, 많은환자에서낭종의작은크기로특별히낭종에대하여인지하지못하였으며, 또한불편감을호소하지는않았다. 합병증으로는조기에슬와낭종의재발이 1예있어개방성절제술을시행하였다. 장기간슬와낭종에의하여경골신경및총비골신경압박의소견이근전도상확진이되었던환자로관절경수술후저린감각이나위약감등의증세호전을보였으나술후 6주째낭종이재발하여빠른신경압박증상의개선을위하여, 관혈적낭종제거술을시행하였으며신경증상은호전되었다. 또한 4명의환자에서초기에슬와낭종이재발하여 2예에서주사기로 흡인술을시행한후낭종은소실되었으며, 1예는재발하였으나통증등의증상이심하지않아경과관찰중이며, 다른 1예에서는재발하였다가소실되는양상이반복되는양상을보이고있다. 고찰슬와낭종의치료는보존적인방법이선호되어왔으며, 증상이있는슬와낭종의경우저자들에따라차이는있으나관혈적절제술이시행되어왔다. 하지만단순절제술은재발의빈도가높고 4,5,13,19), 운동장애및미용적인면에서불리한단점이있다. 더욱이슬와낭종의병태생리학적인연구에서증상있는슬와낭종은상당수에서관절내병변이나염증성병변 (inflammatory disease) 에동반되어이차적으로발생한다고하였다 17). 이러한이유때문에낭종에대한치료만을시행하기보다는관절경적검사를통하여원인질환을찾아치료한후에슬와낭종의절제를시행하여야할것이다. 슬와낭종에동반되는관절내병변에는여러가지가보고되고있다. Johnson 등 7) 은내측구획의후벽의관절막 (capsular fold) 이나띠뒤에슬와낭종의입구가있으며전방삽입구를통하여낭종을관찰하였다고하였으나, Takahashi와 Nagano 18) 가지적하였듯이슬관절의원위부방향으로슬와낭종의입구가아래쪽방향으로향한경우에는전방삽입구를통하여관찰하기가어려웠으며, 본저자들은횡중격도달법을이용하여쉽게낭종의입구를관찰할수있었다. Ahn 등 1) 은후내측구획에서관절막 (capsular fold) 을제거하여야쉽게슬와낭종의입구를확인할수있다고하였으나, 본저자들이횡중격도달법을이용하였을때에는이러한관절막 (capsular fold) 이나띠의유무에관련없이쉽게입구를확인할수있었으며, 이어서후내측삽입구를통하여절삭기를넣어낭종의입구를쉽게확장하는데용이하였다. 성인에발생하는슬와낭종은관절낭과연결없이발생하기도하지만, 약반수에서는슬관절과연결이있다고한다 9). Sansone 등 17) 에의하면슬와낭종은슬관절내병변과서로밀접한상관관계가있는것으로알려져있는데슬관절내병변에의해증가된관절액이후방으로포착되어낭종을형성한다고한다. 따라서낭종치료시재발률을줄이기위해서는동반된관절내병변의제거와함께
162 관절내에서낭종쪽으로한방향으로의액체의흐름이있는밸브기전의차단이중요하다고제시되고있다. Rupp 등 15) 은관절내연결구멍을찾고한방향으로의관절액의흐름을차단하는것이슬와낭종재발및잔존을막는데중요한치료과정중에하나라고하였다. 또한슬와낭종의입구를차단하는방법으로여러가지방법들이제시되기도하였는데, Childress 4) 는비복근과반건양근의건을사용하여보강하였고, Rauschning 11) 는비복근내측두의건을경상이식 (pedicle graft) 하였으며, Hughston 등 6) 은단순관절낭봉합술을사용하였다. 그러나이런방법에서비복근과반건양근은서로겹쳐있어서분리하기가어려워정확한관절낭봉합을방해한다고하고, 슬관절굴신운동때관절내압을견디지못하여파열이일어날수있어봉합술을권장하지는않았다 16). 또한정상성인의 50% 에서슬와낭종이없을경우에도비복근- 반건양근점액낭과관절과의교통이정상성인의 50% 에서정상적으로존재한다고하였으며 9), Sansone 과 De Ponti 는후관절낭의구멍을관절구조물의약화되지않았으며합병증도없다고하였다 16). Ahn 등 1) 도후관절낭의구멍을 5 mm 이상확장시켜일측성유출을차단시켰으며액체의이동이있더라도양측방향으로의흐름이므로저절로배액이되어슬와낭종의흡수를기대할수있다고하였다. 본저자들도단순히낭종의입구를확장시키는감압만을시행하였으며수술적으로낭종에대한직접적인처치는시행하지않았다. 즉낭종에대하여봉합술이나직접적인절삭술 (shaving cystectomy) 을시행하지않았으며, 밸브기전만을확장하는감압술을시행하여낭종을제거하였다. 기존의보고들 1,18,19) 에서는관절경을전외측이나전내측삽입구를통하여낭종의입구를확인하였으며, 후내측삽입구를통하여절삭기를삽입하여낭종의입구를확장시켰다. 이에반하여본저자들은관절경을횡중격도달법을통하여삽입하였으며후내측삽입구를통하여절삭기를삽입하여슬와낭종의입구를쉽게확장시킬수있었다. 드물게슬와낭종의입구에삽입이어려울경우에는관절경을후내측삽입구부위로옮긴후횡중격도달법을통하여절삭기를삽입하여슬와낭종의입구에도달하여입구부위를확장시켰다. 일반적으로종양치료의목적은증상이없는작은크기의종양으로만드는것이아니라종양을근치적으로제거하여없애는것이며, 또한슬와낭종은개방적으 로절제술을시행했을때재발률이약 5% 정도로알려져있지만다른연구에의하면관절경하슬하낭종제거후재발률을 71% 까지보고한바있고 14), 본저자들의경우또한관절경하낭종감압술후평균 3년경과후에초음파검사를통하여 84% 에서잔존하는낭종 (cyst) 의일부가관찰되었으나임상적증상을호소하지는않아, 관절내병변을치료후에는낭종이재발하여임상증상을유발하지는않음을확인할수있었다. 결 관절경하슬와낭종절삭절제술은수술기법자체의까다로움과슬와부구조에대한충분한해부학적인식을요구하는술식이며개방적절제술에비해완전한절제가부족할수있지만, 낭종의발생원인이되는관절내병변의치료와함께밸브기전의교정만으로도만족할만한결과를얻을수있어슬와낭종에대한치료방법의하나로제안하는바이다. 론 REFERENCES 1. Ahn JH, Yoo JC, Lee SH, Lee YS: Arthroscopic cystectomy for popliteal cysts through the posteromedial cystic portal. Arthroscopy, 23: 559. e1-4, 2007. 2. Baker WM: On the formation of the synovial cyst in the leg in connection with disease of the knee joint. 1877. Clin Orthop Relat Res, 299: 2-10, 1994. 3. Bickel WH, Burleson RJ, Dahlin DC: Popliteal cyst; a clinicopathological survey. J Bone Joint Surg Am, 38: 1265-1274, 1956. 4. Childress HM: Popliteal cysts associated with undiagnosed posterior lesions of the medial meniscus. The significance of age in diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Am, 52: 1487-1492, 1970. 5. Harvey JP Jr., Corcos J: Large cysts in lower leg originating in the knee occurring in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 3: 218-228, 1960. 6. Hughston JC, Baker CL, Mello W: Popliteal cyst: a surgical approach. Orthopedics, 14: 147-150, 1991. 7. Johnson LL, van Dyk GE, Johnson CA, Bays BM, Gully SM: The popliteal bursa (Baker's cyst): an arthroscopic perspective and the epidemiology. Arthroscopy, 13: 66-72, 1997.
지종훈외 : 횡중격도달을이용한슬와낭종의관절경적치료와추시결과 163 8. Lindgren PG: Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint. III. Pressure measurements in joint and bursa. Acta Radiol Diagn (Stockh), 19: 377-388, 1978. 9. Lindgren PG, Willén R: Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint. I. Anatomy and histology. Acta Radiol Diagn (Stockh), 18: 497-512, 1977. 10. Outerbridge RE: The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br, 43: 752-757, 1961. 11. Rauschning W: Popliteal cysts (Baker's cysts) in adults. II. Capsuloplasty with and without a pedicle graft. Acta Orthop Scand, 51: 547-555, 1980. 12. Rauschning W, Lindgren PG: Popliteal cysts (Baker's cysts) in adults. I. Clinical and roentgenological results of operative excision. Acta Orthop Scand, 50: 583-591, 1979. 13. Rauschning W, Lindgren PG: The clinical significance of the valve mechanism in communicating popliteal cysts. Arch Orthop Trauma Surg, 95: 251-256, 1979. 14. Rupp S, Seil R, Jochum P: Long-term results after removal of popliteal cysts. Unfallchirurg, 104: 847-851, 2001. 15. Rupp S, Seil R, Jochum P, Kohn D: Popliteal cysts in adults. Prevalence, associated intraarticular lesions, and results after arthroscopic treatment. Am J Sports Med, 30: 112-115, 2002. 16. Sansone V, De Ponti A: Arthroscopic treatment of popliteal cyst and associated intra-articular knee disorders in adults. Arthroscopy, 15: 368-372, 1999. 17. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A: Popliteal cysts and associated disorders of the knee. Critical review with MR imaging. Int Orthop, 19: 275-279, 1995. 18. Takahashi M, Nagano A: Arthroscopic treatment of popliteal cyst and visualization of its cavity through the posterior portal of the knee. Arthroscopy, 21: 638, 2005. 19. Vahvanen V: Popliteal cyst. A follow-up study on 42 operatively treated patients. Acta Orthop Scand, 44: 303-310, 1973.
164 횡중격도달을이용한슬와낭종의관절경적치료와추시결과 가톨릭대학교의과대학대전성모병원정형외과학교실 지종훈ㆍ김원유ㆍ박상은ㆍ신은수ㆍ문창윤 목적 : 슬와낭종의관절경적치료시횡중격도달의유용성과관절경하감압술의임상적결과, 슬관절내동반병변의종류와빈도및술후초음파추시시잔존하는낭종의빈도등을알아보고자하였다. 대상및방법 : 2002 년 2 월부터 2007 년 2 월까지총 44 예의슬와낭종을지닌환자를대상으로관절경적치료를시행하였다. 14 예는남성이었으며 30 예는여성이었고, 평균연령은 50 세 (20 77 세 ) 였다. 모든환자에서자기공명영상또는초음파를시행하여동반질환여부와슬와낭종을확인하였으며, 슬와낭종은관절경하에서횡중격도달을이용하여낭종의제거술을시행하였다. 평균추시기간은 36 개월이었으며 36 개월째에초음파를이용하여슬와낭종의재발여부를조사하였다. 술전과술후의임상적결과를판정하기위하여 Rauschning 과 Lindgren 의임상적분류를이용하였다. 결과 : 자기공명영상검사상 4 예 (8%) 에서는슬와낭종이슬관절내부로연결되어있지않는것으로관찰되었으나, 관절경소견상모든환자에서슬와낭종과슬관절이연결되어있는것을확인할수있었다. 총 44 예의환자중에서 34 예 (77%) 에서관절내동반질환이관찰되었으며, 동반된관절내병변으로는연골판손상이 15 예 (34%), 관절연골손상또는병변이 17 예 (38%) 등이관찰되었다. 1 예에서경골신경및총비골신경에압박신경증을유발하는슬와낭종으로관절경하절제술후 6 주째재발하여낭종에대한절제술을시행하였다. 추시한초음파소견상 37 예 (84%) 에서낭종이관찰되었다. 최종추시시 Rauschning 과 Lindgren 의임상적분류상 grade 0 는 28 예, grade 1 은 12 예, grade 2 는 3 예, grade 3 는 1 예였다. 결론 : 횡중격도달법을이용한결과슬와낭종의입구에쉽게도달할수있으며, 후내측삽입구를이용하여감압술을시행할수있으므로, 슬와낭종에대한치료방법의하나로제안하는바이다. 색인단어 : 슬와낭종, 횡중격도달법, 관절경하감압술