J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 197-203 비구이형성증환자의관절경적소견과술전 Labral Test 의유용성 유명철 조윤제 김강일 전성욱 박경준 Arthroscopic Findings of Dysplastic Hip & Usefulness of Preoperative Labral Test Purpose: To report the arthroscopic findings in symptomatic dysplastic hips and to clarify the efficacy of a labral test. Materials and Methods: Between July 2001 and Nov 2004, arthroscopy was performed on 37 dysplastic hips. There were 7 males and 30 females and the average age was 38.8 years. The average center-edge angle was 6.54 o. Radiographically, 28 hips were prearthritic and 9 hips showed arthritic changes. The arthroscopic findings of the labrum and cartilage and the efficacy of labral test were compared. Results: Labral lesions were found in 25 cases, and cartilage lesions were found in 16 cases of 28 prearthritic hips. All patients with radiographic evidence of osteoarthritis had both labral and cartilage lesions. Labral lesions were found in 30 out of 33 cases with a positive labral test. Conclusion: This study identified the pathologic processes of acetabular labrum and cartilage in most cases, even though there was no radiographic evidence of osteoarthritis. Preoperative labral test is a useful physical examination in those suspected of having labral lesions. Key W ords: Hip, Dysplasia, Labrum, Labral test 서론비구이형성증이있는환자는비교적젊은나이에퇴행성관절염이진행하는것으로알려져있다 4,18). 그이유는비구의유효체중부하면적이감소하고대퇴골두의적은부위에무리한부하가가해져일어나는것이다 11). 그러나동통을호소하며내원한비구이형성증환자의단순방사선소견상퇴행성관절염의소견이없거나미미한경우대부분의정형외과의사들은보존적치료와추시관찰을하고있다. 고관절부동통의원인으로는여러가지가있을수있고퇴행성관절염은그중하나일수있다. 즉, 단순방사선상에서퇴행성관절염소견이보이지않더라 도비구순의파열이나관절내연골의손상이있을수있고그로인해동통을호소할수도있다. 1931년 Burman 1) 이처음으로관절경을통해고관절을관찰한이후주춤하던고관절관절경은 1980년대에견인테이블과비디오시스템의도입으로점차발달을거듭하여현재는상당한정도의성과를보이고있다. 관절경을통해관절내병변을직접관찰하는것이가능해졌고일부에서는고관절관절경을통해진단뿐만아니라적극적인치료도활발히이루어지고있다. 이에저자들은고관절관절경을통한비구이형성증환자의관절경적소견을방사선학적인상태와비교, 분석하여보고하고자한다. 또한술전시행한 통신저자 : 김강일서울시동대문구회기동 1 경희대학교의과대학정형외과학교실 TEL: 02-958-8373 FAX: 02-964-3865 E-mail: drkim@khu.ac.kr * 본논문의요지는 2004 년도대한고관절학회춘계학술대회에서발표되었음. Address reprint requests to Kang Il Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, #1 Hoegi-dong, Dongdaemoon-gu, Seoul 130-702, Korea Tel: +82.2-958-8373, FAX: +82.2-964-3865 E-mail: drkim@khu.ac.kr 197
198 비구순파열유무를검사하는것으로알려져있는 labral test 와고관절관절경을통해관찰한실제비구순의상태를전향적으로비교하여 labral test 가어느정도비구순의파열을예측할수있는지, 즉 labral test 의유용성에대해알아보고자한다. 대상및방법 1. 연구대상 2001년 7월부터 2004년 11월까지저자들에의해비구이형성증으로진단된환자중지속적인고관절부동통을호소하여관절경적진단및치료를받은 37명, 37예를대상으로하였다. 비구이형성증의진단은단순방사선에서 center-edge angle (Wiberg, 이하 CE angle) 이 20 o 이하인경우로하였으며이전에고관절수술을받았거나스포츠손상등외상의병력이있던경우, 대퇴골두의무혈성괴사가동반된경우, 결핵성혹은화농성관절염이나종양이의심되는경우는대상에서제외하였다. 성별분포는남자가 7예, 여자가 30예였고수술당시평균연령은 38.8세 (20-67 세 ) 였다. 주된증상은 2개월이상투여한적절한약물치료에도호전되지않는장기간 ( 최소 6개월이상 ) 의고관절부동통이었고우측이 23예, 좌측이 14예였다. 2. 연구방법모든환자에서비구상부의대퇴골두에대한피복정도를알기위해골반전후면사진, 고관절 frog leg view 및 false profile view를시행하였다. 골반전후면사진을통해 CE angle을측정하였고측정된크기에따라 0 o 이하, 1-10 o, 11-20 o 의군으로분류하였다. 평균 CE angle 은 6.54 o (-11-17 o ) 였고 0 o 이하의심한비구이형성증을보였던경우가 8예, 1-10 o 가 15예, 11-20 o 가 14예였다. 또한골반전후면사진을통해 Tönnis 21) 의분류를이용하여퇴행성관절염의정도를구분하였다. 또한 Tönnis Grade 0와 I을함께묶어방사선학적으로퇴행성관절염소견이없는군, Grade II와 III를함께묶어퇴행성관절염소견이있는군으로다시분류하여각각 A군과 B군으로나누었다. 모든환자에서고관절의관절운동범위, Patrick s test, labral test 등의이학적검사를시행하였다. Patrick s test는환자를앙와위로눕힌상태에서검사받는다리의 발이반대편무릎위에놓이도록한후검사받는다리의무릎을천천히아래로누르는검사로동통이유발되거나반대편다리보다아래로내려가지않는경우를양성으로하며, 이는고관절또는천장관절등에병변이있음을시사하는소견이다 14,17). Labral test 는환자를앙와위로눕힌상태에서전방비구순에대해서는고관절을굴곡, 외전, 외회전상태에서신전, 내전, 내회전할때동통이있는지여부를, 후방비구순에대해서는고관절을굴곡, 내전, 내회전상태에서신전, 외전, 외회전할때동통이유발되는지여부를보는검사로양성일경우비구순의병변을의심할수있다 7,14). 검사자간오류를없애기위해저자중한사람이동일한방법으로전환자를검사하였다. 수술적치료는 36예에서관절경수술과함께비구주위절골술을시행하였으며 1예에서관절경수술만을시행하였다. 비구주위절골술시관절경을먼저하여비구순파열이동반된경우에는관절경적비구순부분절제술을시행하였다. 관절경술시에는환자를견인테이블에앙와위로위치시킨후고관절을약 30 o 정도외전시킨상태에서견인을시행하고 C-arm intensifier로고관절이넓어지는것을확인한후 15 gauge long spinal needle 로생리식염수 25-30 cc를고관절에주입하였다. 비구순의병변은선상파열, 판상파열, 종파열, 퇴행성파열, 원섬유화의다섯가지로나누어구분하였고 (Fig. 1) 병변부위에따라전방, 전상방, 상방, 후상방, 후방의다섯부위로나누었다 (Fig. 2). 관절연골의퇴행성변화는 Noguchi 등 19) 이제시한분류기준을적용하여 Grade 0에서 3의네단계로분류하였고각각 0점에서 3점의 degeneration score를주었다. 관 Fibrillation Longitudinal tear Radial tear Flap tear Degenerative tear Fig. 1. Schematic diagram showing various types of acetabular labral lesions.
199 PS S AS P A A B Fig. 2. The area of the acetabulum was divided into 5 zones (A, anterior; AS, anterosuperior; S, superior; PS, posterosuperior; P, posterior). Table 1. Type of Acetabular Labral Lesions Degenerative Flap Radial Longitudinal Complex Fibrillation tear tear tear tear tear 15 3 2 1 3 10 Table 2. Location of Acetabular Labral Lesions A AS S PS P Complex 7 11 4 2 1 9 A, anterior; AS, anterosuperior; S, superior; PS, posterosuperior; P, posterior. 절경소견에근거하여 Grade 0는퇴행성변화가없는경우, Grade 1은색변화나연화혹은미세한불규칙성이있는경우, Grade 2는원섬유화및미란이있는경우, Grade 3는연골하골노출이있는경우로하였다. 통계적분석은 SPSS (version 11.5) 를이용하였다. 결과방사선사진상퇴행성관절염소견이없었던 A군은 28 예 (Grade 0: 8예, Grade I: 20예 ) 였고퇴행성관절염소견이있었던 B군 (Grade II: 6예, Grade III: 3예 ) 은 9예였다. 전체적으로 37예중 34예 (91.9%) 에서비구순에병변 Fig. 3. A 46-year-old female with right hip dysplasia. (A) The anteroposterior radiograph shows no osteoarthritis (Tönnis grade 0). (B) The arthroscopic findings show anterior labral degenerative tear and softening (dimpling) on the femoral head. Table 3. Grade of the Chondral Lesions according to the Arthroscopic Findings Group A (28 hips) Group B (9 hips) Grade Acetabulum Femoral Acetabulum Femoral head head 0 16 14 0 0 1 9 9 1 1 2 2 4 1 3 3 1 1 7 5 Grade 0, grossly normal; Grade I, color change, softening, fine irregularity; Grade II, fibrillation, erosion; Grade III, subchondral bone exposure. ( 비구순파열 : 24예, 원섬유화 : 10예 ) 이있었으며, 병변의부위별로는전상방이 11예로가장많았다 (Table 1, 2). A군에서는 28예중 25예 (89%) 에서비구순의병변이관찰되었다 (Fig. 3). 이중비구순파열이 16예, 원섬유화가 9예였으며비구순파열은퇴행성파열이 10예, 선상파열과판상파열이각각 2예, 그리고복합파열이 2예였다. 병변의부위별로는전방이 7예, 전상방이 8예, 상방이 3예였으며후상방이 2예, 후방이 1예였고두부위이상의병변이 4예에서있었다. B군에서는 9예전부 (100%) 에서비구순의병변이보였으며비구순파열이 8예, 원섬유화가 1예였다. 이중비구순파열은퇴행성파열이 5예, 판상파열과종파열이각각 1예, 복합파열이 1예였고파열부위별로는두부위이상에서의파열이 3예로가장많았고, 전방이 1예, 전상방이 3예, 상방이 1예였다.
200 A B C Fig. 4. A 22-year-old female with chronic right hip pain. (A) The anteroposterior radiograph shows mild osteoarthritis (Tönnis grade 1). (B) Arthroscopic findings shows softening on the acetabulum. (C) Arthroscopic findings shows softening (multiple spot lesions) on the femoral head. Table 4. Location of the Chondral Lesions according to the Arthroscopic Findings Group A (28 hips) Group B (9 hips) Normal 10 0 Acetabulum only 4 0 Femoral head only 6 0 Both 8 9 관절연골은총 37예중 27예 (73%) 에서병변이나타났으며연화소견이비구부 10예, 대퇴골두 10예였고, 원섬유화는비구부 3예, 대퇴골두 7예, 연골하골노출은비구부 8예, 대퇴골두 6예였다 (Table 3, Fig. 4). 군별로보면 A군에서는 28예중 18예 (64%) 에서병변이발견되었으며 B군에서는 9예모두 (100%) 에서관절연골의병변이있었다 (Table 4). Degeneration score는 A군에서는비구의경우평균 0.57점을보였으나대퇴골두에서는평균 0.71점을보였고 (p=0.519), B군에서는비구의경우평균 2.67점을보였으나대퇴골두에서는평균 2.44점을보였다 (p=0.52). 전체적으로 37예중술전 Patrick s test 양성을보였던경우는 19예였고이중 17예 (89%) 에서비구순의병변이있었다. 그러나음성이었던 18예중 17예에서도비구순의병변이역시관찰되었다. 또한전체적으로술전 labral test 양성을보였던경우는 33예 (89%) 였고이중 30예 (91%) 에서비구순의병변이관찰되었다 (Table 5). CE angle 0 o 이하 (8예) 에서는전예에서비구순의병변이있었고, 1-10 o (15예) 에서는 13예 (87%), 11-20 o (14 예 ) 에서는 13예 (93%) 에서비구순의병변을볼수있었다. Table 5. Sensitivity and Specificity of the Patrick's Test and Labral Test in Detecting Labral Lesions Sensitivity Positive predictive value Patrick s test 50% 17/34 89% 17/19 Labral test 88% 30/34 91% 30/33 또한 CE angle의크기에따른퇴행성관절염의정도를보기위해 Tönnis 21) 분류의평균을구해보았다. 0 o 이하였던 8예는 1.6, 1-10 o 였던 15예는 1.2, 11-20 o 였던 14 예는 0.7로 CE angle 이적을수록더심한퇴행성관절염을나타내는것으로보였다. 또한평균나이는 0 o 이하였던 8예가 40세, 1-10 o 였던 15예가 35세, 11-20 o 였던 14 예가 41세로 CE angle 이 10 o 를기준으로 10 o 이하가 10 o 이상에비해빠른퇴행성관절염의진행을보이는것으로관찰되었다. 반대로퇴행성관절염과 CE angle과의관계를보기위해방사선상정상이었던 A군과퇴행성관절염이보였던 B군의 CE angle 의평균을구해보았다. A군은평균 7.8 o 의 CE angle 을보였고 B군은 2.6 o 의 CE angle 을보였다. 고찰비구이형성증이란비구의비정상적인발육을의미하는용어 3) 로이를유발하는원인으로는발달성고관절이형성증이대표적이겠지만그외에도 Legg-Calve-Perthes 병의후유증혹은화농성또는결핵성고관절염의후유증등으로도발생이가능하다 16). 비구이형성증은비구의대퇴골두에대한상방및전방부의피복의부족, 비구깊이
201 의감소, 고관절의지나친외측화, Wiberg angle 과 anterior CE angle 그리고 acetabular index의감소를특징으로하며 2) 결과적으로체중부하면적의감소로인한관절연골의과도한스트레스로조기에퇴행성관절염이발생하게된다 3,11). 이러한비구이형성증에의한퇴행성관절염의발생률은저자마다약간씩의차이는있으나 43-50% 4,18) 까지비교적높게보고되고있고 Cooperman 등 4) 은치료를받지않은비구이형성증환자의 50% 이상에서 50세이전에퇴행성관절염이발생한다고보고하면서퇴행성관절염의조기발생을강조하기도하였다. 비구이형성증으로인한퇴행성관절염이이미심하게진행된경우고관절전치환술이고려될수있고수술소견을통해심한퇴행성관절염이발생된비구이형성증환자의관절내상태를잘알수있으나단순방사선상에서퇴행성관절염의소견이관찰되지않거나있더라도초기인비구이형성증환자의관절내소견은아직까지잘알려져있지않다. 비구이형성증에서는비구순의파열이자주발생되는것으로여러저자들 5,8-10,12,15,19) 은보고하고있고 Dorrell 과 Catterall 등 5,15) 은그원인을비구이형성증에서비구에의해덮여있지않은대퇴골두의외측부혹은전방부가비구순에비정상적인스트레스를주어발생한다고지적하였으며 Noguchi 등 19) 또한관절면의전외측부에강한전단력이작용하여비구순파열이발생한다고하였다. 또한여러저자들 5,10,15,19) 은이러한비구순의파열을퇴행성관절염의원인혹은퇴행성관절염으로가는과정중의일부라고주장하였다. 저자들의경우역시단순방사선상퇴행성관절염이있었던 9예에서는전예에서비구순의병변이있었고단순방사선상퇴행성관절염의소견이보이지않았던 28예중에서도 25예 (89%) 에서비구순의병변이관찰되어이전의여러저자들의연구결과와일치하는결과를보였다. 또한퇴행성관절염소견이보이지않았던 A군 (28예 ) 중 11예에서는관절연골의병변은없이비구순의병변만이관찰되어비구순파열이퇴행성관절염의원인혹은과정중의일부라는이전의주장과근접한결과를보였다. 1988년 Ikeda 등 9) 은 7예의비구순파열중 6예에서후상방에파열이있었다고하였다. 그러나 1995년 Fitzgerald 7) 는대부분 (92%) 의비구순파열이전방과전상방에있었다고하였고 Lage 등 12) 은 37 예의비구순파열중 62% 에서전방에파열이있었다고 하였다. 또한 McCarthy 15) 는 170예의비구이형성증에서 122예 (72%) 에서비구순파열이있었고이중 113예 (66%) 는전방에파열이있었다고하였으며 Noguchi 등 19) 또한대부분의파열은상방에서전상방사이에있었다고하였다. 저자들의결과역시대부분의비구순파열은전방에서상방사이에있어이전의여러저자들의결과와유사한결과를보였다. Dorrell 과 Catterall 5) 은비구순의파열이있을경우비구와대퇴골두의관절면에불일치가생기고대퇴골두에 pressure point loading 이가해져대퇴골두관절연골의퇴행성변화가온다고주장하였다. Fitzgerald 7) 또한비구순파열이있던환자중 33% 에서대퇴골두의관절연골손상을볼수있었다고하였다. 그러나 Noguchi 등 19) 은비구연골의퇴행성변화가대퇴골두연골의퇴행성변화보다선행한다고하였는데그이유로관절운동시대퇴골두의관절접촉면은계속변하나비구의관절접촉면은변하지않고일정하다는점과비구순파열에의해비구가장자리에큰압력이집중되어비구외측부위의연골에퇴행성변화가먼저발생한다는점을들었다. 2002년 McCarthy 15) 또한 170예의비구이형성증중 59% 에서비구연골의병변이있었고 32% 에서대퇴골두연골의병변이있었다고하여비구부의연골손상이더많다는내용을간접적으로말하였다. 저자들도 Noguchi 등 19) 의의견에동감하는바이나본연구에서는비구부와대퇴골두의연골병변에통계학적으로의미있는차이는없었다. 물론대상수가충분하지않았기때문에이런결과를보였을수도있다. 그러나저자들은비구순의해부학적인특성도고려해야보아야한다고생각한다. 비구순의기능은비구를깊게하고관절면을보호하는것으로알려져있다. 즉, 비구부연골은비구순파열전에는보호받는상태이고대퇴골두연골은비정상적인전단력에먼저노출되므로퇴행성변화가대퇴골두연골에보다빨리, 그리고보다많이일어날수도있다고생각한다. Labral test는고관절을굴곡, 외전, 외회전상태에서신전, 내전, 내회전할때동통이있으면전방비구순의파열을, 고관절을굴곡, 내전, 내회전상태에서신전, 외전, 외회전할때동통이유발되면후방비구순의파열을의심할수있는이학적검사방법 7) 으로원리는파열된비구순을대퇴경부로자극시켜동통을일으키는유발검사이다 20). 이러한 labral test 는저자들마다약간씩시행방
202 법의차이는있으나비구순파열이있는경우 39-84% 까지양성소견을보이는것으로보고되고있다 7,13,15,20). 그러나 Glick 등 6) 은 labral test 에의해동통이유발될수는있으나이는전적으로환자의존적이고어떤일정한패턴을발견할수없었다고하기도하였다. 저자들의결과에서는술전시행한 labral test 상 37예중 33예에서양성소견을보였는데이중실제비구순병변이있었던경우는 30예로 88% 의민감도와 91% 의양성예측도를보였다. Patrick s test는비구순병변에특이적인검사는아니지만, 양성인경우는고관절의병변을의심할수있는검사이고따라서넓은의미에서비구순병변이있을경우양성소견을보일수있다 14,17). 그러나본연구에서 Patrick s test는 50% 의민감도를보여비구순병변을예측하는데있어서 labral test 에비해상당히낮은민감도를보이는것으로판명되었다. Labral test 음성소견을보였던 4예에서도전예에서비구순의병변이있었으나이중 2예는원섬유화가있는경우였고 1예에서는후상방에파열이있던초기환자로후방비구순파열에대한 labral test를하지않았던경우였다. 저자들의경우초기에는 labral tear 가대부분전방및전상방에위치하고있으므로고관절굴곡, 내회전검사만시행하였으나후방에서도비구순파열이상당수있는것을알게되어현재는후방비구순파열에대한검사도추가로시행하고있다. 결론비구이형성증환자에서시행한관절경소견상단순방사선사진에서퇴행성관절염의소견이보였던경우모두에서비구순의병변과연골이상이함께관찰되었으며또한단순방사선사진에서퇴행성관절염의소견이없는경우에도비구순 (89%) 및비구와대퇴골두연골 (57%) 의병변이관찰되었다. 이는방사선학적으로변화가나타나기전에도비구순및관절내연골에는병적과정이이미진행되고있다는것을의미하는것으로생각된다. 또한술전 labral test 는비구순의병변을의심할수있는유용한검사로생각된다. 참고문헌
203 = 국문초록 = 목적 : 비구이형성증환자의관절경소견과술전 labral test 의유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 : 2001 년 7 월부터 2004 년 11 월까지비구이형성증으로관절경을시행받은 37 예를대상으로하였다. 남자 7 예, 여자 30 예였고평균연령은 38.8 세였다. 술전 CE 각은평균 6.54 o 였고방사선학적으로 28 예는관절염소견이없었고, 9 예는관절염소견이있었다. 관절경상관찰된비구순및연골의상태와방사선소견및 labral test 와의연관성을조사하였다. 결과 : 관절염소견이없던 28 예중 25 예에서비구순의병변이있었고연골은 16 예에서이상소견을보였다. 관절염소견이있던 9 예에서는전예에서비구순과연골의이상소견을보였다. 또한술전 labral test 양성소견을보였던 33 예중 30 예에서비구순의병변을보였다. 결론 : 비구이형성증에서는방사선학적으로변화가나타나기전에도관절경소견상비구순및연골에병적과정이진행되고있었다. 또한술전 labral test 는비구순의병변을의심할수있는유용한검사로생각된다. 색인단어 : 고관절, 비구이형성증, 비구순, Labral test