대한족부족관절학회지 : 제 4 권제 호 200 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 4. No.. pp.36-40, 200 광명성애병원정형외과, 성애병원정형외과 * 김종민 정성훈 박병문 문찬삼 * 이길형 Surgical Treatment of Symptomatic Accessory Navicular in Adolescent Jong-Min Kim, M.D., Sung-Hoon Jung, M.D., Byeong-Mun Park, M.D., Chan-Sam Moon, M.D.*, Kil-Hyeong Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Gwangmyeong Sung-Ae Hospital, Gwangmyeong, Korea Department of Orthopaedic Surgery, Sung-Ae Hospital, Seoul, Korea* =Abstract= Purpose: To investigate the results of surgical treatment of the symptomatic accessory navicular in adolescent. Materials and Methods: patients who were ~6 years old with symptomatic accessory navicular were identified between 200 and 2009. Six cases were diagnosed after trauma and 8 cases were diagnosed by accident with painful bony protrusion on medial aspect of foot. In cases after at least 3 months of ineffective conservative treatment, patients were treated by resection of accessory navicular and reattachment of tibialis posterior tendon to the apex of the medial longitudinal arch using periosteum and ligamentous soft tissue without transposition of its course. And then short leg cast was applied for correction of the flat foot (if it is combined) which was molded into the longitudinal arch with the talonavicular joint released and foot inverted during about 6 weeks. Results: All were type II accessory navicular without tibialis posterior tendon lesions. In most cases pain was improved, results were excellent in seven and good in four. Calcaneal pitch angle and talus-first metatarsal angle was improved about 4.64 and 5.79 in average. Conclusion: Symptomatic accessory navicular in adolescent might not be associated with the tibialis posterior tendon lesions. The surgical treatment composed of excision of the accessory navicular with simple replication of the tibialis posterior tendon without altering its course led to good results in most cases. The procedure has a low rate of complications. And it is easy to be performed with a good satisfaction. Key Words: Accessory navicular, Flat foot, Surgical treatment, Modified Kidner procedure 서 론 Received April 9, 200 Accepted May 3, 200 Sung-Hoon Jung, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Gwangmyeong Sung-Ae Hospital, Cheolsan 3-dong, Gwangmyeong-si, Gyeonggi-do, 423-7, Korea Tel: +82-2-2680-7699 Fax: +82-2-267-9039 E-mail: shjdoc@naver.com 부주상골이란족부의주상골결절부위에발생한 2차골화중심에의해서형성된종자골로서 accessory navicular 이외에도 os tibiale externum, prehallux, navicular secundum 등다양한명칭으로명명되어왔다. 부주상골은해부학적명칭이며, 동시에부주상골이위치한곳의동통을수반하는질환을나타내는명칭이기도하다. 부주상골은주상골과연골결합이없이후방경골근건내부에소골이있는제형, 부 - 36 -
주상골과주상골사이에연골결합이있는제2형, 부주상골과주상골이골성결합으로연결되어있는제3형등크게세가지유형으로구분할수있다. 이중제2형이가장흔하며증상이있는부주상골의대부분이여기에해당한다. 부주상골은전인구의 4~4% 에달하는상당히많은수에서존재하나증상을유발하는경우는드물고 ) 대부분우연히발견되며성인보다는유소년기에그증상이나타나는경우가흔하다. 부주상골은청소년기이전에는증상을잘유발하지않다가성장과함께체중및활동이증가하면서물리적마찰, 외상, 과사용등여러가지원인에의해증상이나타나는것으로생각된다. 이와같이주로청소년기이후에증상이유발되는부주상골증례를논한국외연구는다양하지만실제로증상이있는청소년기부주상골의치료, 특히수술적치료의결과에대한국내연구는아직그예를찾아보기가어렵다. 이에본연구에서는증상이유발된청소년기부주상골환자들가운데보존적인치료에실패하여수술적치료를시행하였던임상증례들을분석하고그결과를보고하고자한다.. 연구대상 Table. Ray and Goldberg s Evaluation Criteria of Symptomatic Accessory Navicular Poor 대상및방법 200년부터 2009년까지, 세에서 6세까지의총 명의증상이유발된부주상골을주소로내원한환자들을대상으로하였다. 그중양측성으로발생한경우는 4명이었으며양측성의경우증상이경미한부주상골은보존적인치료만으로증상의호전을보여수술적치료대상에서제외하여총 5예중 예에서수술적치료를시행하였다. 5 예모두추시가가능하였고추시기간은최단 2개월, 최장 80개월로평균 26.2개월이었다. 증상이나타난후부터내원하기까지의기간은평균 6.3개월이었다. 총 명의환자가운데남자가 7명, 여자가 4명이었다. 평균연령은 2세였고, 외상과관련된경우는 6명이었으며편평족을동반한경우는 6명이었다 (Table 2). 외상의원인으로는태권도겨루기, 보행중의실족및체육대회후또는장기간의보행으 Entirely asymptomatic and no difficulty with shoe fit Occasional complaints of pain with physical exertion and/or mild difficulty with shoe fit Significant pain that interfered with life style 로인한과사용등이있었으며, 나머지는특별한원인없이족부내측의골융기를동반한만성족부동통을주소로내원하였다. 2. 수술적치료대상의선정약물치료와단하지석고부목고정, 신발의교체등의보존적치료를 3개월이상시행했음에도불구하고주관적족부동통이호전되지않거나객관적인파행 (limping) 이지속되는증례들을수술적치료의대상으로선정하였다. 3. 수술방법환자를앙와위로눕히고전신마취를시행하였다. 부주상골과후방경골근건의위치를촉지하여확인한후부주상골과후방경골근건이노출되도록 3~5 cm 정도의종절개를가하였다. 세심하게부주상골에서후방경골근건을박리한후부주상골을절제하였다. 이때주상골내측에골융기가존재하는경우 osteotome과 rongeur를이용하여주상골본체의일부에해당하는융기부분을절제하고영상증폭장치를통해확인하였다. 박리된후방경골근건은주행경로를변화시키지않는상태로가능한한원위부하방의족부내측종아치첨부주위의골막과인대조직등의주변연부조직에비흡수성봉합사로봉합하여고정하였다. 수술전평가시편평족이있는경우는, 이의교정을위하여족부내측종아치를지지할수있도록거주상골피복각 (talonavicular coverage angle) 을줄이고발을내번시킨후단하지석고부목고정을 6주간시행하였다. 증상이경미한부주상골환자들은보존적치료를시행하였고증상이심한환자에서수술적치료를시행하였다. 수술후치료효과판정은 Ray와 Goldberg 의판정기준 2) (Table ) 및문진, X-ray 촬영등의추적검사를통해이루어졌다. 결과연구대상 명 5예모두제2형의부주상골이었다. 이들가운데양측성으로발병한환자 4명은증세가경미한한쪽의부주상골에대하여비수술적보존적치료를시행하여 명 예에서수술적치료를시행하고, 전예에서단하지석고부목고정을 6주간시행하였다. 편평족이동반된 6예에서수술적치료후내측종아치지지를증가시키기위한단하지석고부목고정을유지함으로써통증의완화및약간 - 37 -
김종민 정성훈 박병문 문찬삼 이길형 Table 2. Summary of Cases NO Sex/Age 2 3 4 5 6 7 8 9 0 M/6 M/2 F/ M/ M/3 M/2 M/2 F/4 F/ M/ F/3 Location (operation site) Both (R) Both (L) Both (L) Both (R) *D (months) 3 5 2 2 F/U (months) 80 8 32 4 2 2 8 3 4 55 2 Pre op E Post op 7.32 6.43 4.57 0.38 2.79 7.6 8.9 4.29 2.72 5.98 7.6 3.25 8.7 4.95.73 2.24 3.58 2.6 0.25 9.76 4.52 7.3.70 0.50.63 2.53 3. 6.9 2.05 7.34 3.45 0.6.95 6.7 3.2 5.37 7.2 6.57 2.28 4.77 6.6 7.32 8.75 4.37 CPA TFA CPA TFA CPA below 0 degrees (under bar) correspond to flatfoot. *D, Duration of symptom; E, Ray and Goldberg s Evaluation Criteria of Symptomatic Accessory Navicular; CPA, calcaneal pitch angle, TFA, Talus-first metatarsal angle. Fig. 2. Preoperative and postoperative talus-first metatarsal angle 3 months after modified Kidner procedure, the plantar deviation of calcaneal axis was improved in case No.8. Fig.. Preoperative and postoperative calcaneal pitch angle 55 months after modified Kidner procedure, calcaneal pitch angle was improved and the medial longitudinal arch of the flat foot was restored in case No.0. 부 변형 등의 합병증은 관찰되지 않았다. 의 내측 종아치의 회복을 관찰할 수 있었다. 내측 종아치의 회복 여부는 방사선 측면상에서 종골 피치각(calcaneal pitch angle)과 거골 제중족골간각(talus-first metatarsal angle)을 측정하여 평가하였다(Table 2). 방사선 측면상 종골 피치각 측정에서, 수술 전 6예에서 편평족이 관찰되었으나 수술적 치료 후, 전 예에서 평균 4.64 의 종골 피치각의 증가(Fig. ) 및 5.79 의 거골-제중 족골간각의 감소(Fig. 2)를 관찰할 수 있었으며, 이학적 검 사상 전 예에서 족부 동통도 만족스럽게 회복되었다. Ray 와 Goldberg의 판정 기준2)상 예 중 7예에서 우수, 4예에 서 양호의 결과를 보였다. 창상의 감염, 증상의 재발 및 족 고 3) 찰 부주상골은 Sella 등 에 의해 최초로 부골의 크기와 위 치 그리고 주상골과의 연결 양상에 따라 크게 제형, 제2형, 제3형의 세 가지 형태로 분류되었다. 제형은 타원형의 골 편이 주상골과의 연결이 없이 후방경골근건 실질 내에 있 는 경우이다. 제2형은 가장 많이 관찰되는 유형으로, 삼각 형 또는 하트 모양의 골편이 ~3 mm 두께의 연골결합이나 섬유결합에 의해 주상골과 연결되어 있는 형태로, 골편의 위치에 따라 2A, 2B의 두 가지 아형으로 나뉜다. 2B형이 - 38 -
2A형보다하방에위치하며 2A형은주로장력 (tension force) 을받고 2B형은전단력 (shearing force) 을받는데, 이로인해특히 2A형은견열손상 (avulsion injury) 이쉽게발생할수있는구조적특징을가진다. 제3형은주상골에뿔이나있는형태 (cornuate navicular bone) 로부주상골과주상골이골성연결에의해결합된경우를말한다 3). 증상이있는부주상골은대부분제2형부주상골에서발견된다 3). 드물기는하지만증상을일으키는원인에대하여는돌출된부주상골과신발사이의마찰에의해통증이발생한다는설 2), 특히제2형에서부주상골과주상골체부사이의연골결합이외상에의한손상을받아발생한다는설 4,5), 편평족이동반되면서편평족과관련된변형에의하여증세가발생된다는설 6,7), 그외에도과사용증후군에의한다는설 8,9), 후방경골근건의파열에의한다는설 4) 등이있다. Chen 등 4) 이보고한부주상골연골결합부의견열손상에대한연구는모두성인환자에서발생한경우로서본연구에서와같이증상이있는청소년기부주상골과관련하여후방경골근건의병변을보고한문헌은찾아볼수없다. 본연구의증례에서도수술장소견상후방경골근건의병적소견은관찰할수없었다. 또한 Barbara 등 0) 은후방경골근건의손상여부와관련하여보다어린연령의증상이있는부주상골에대해서는단순절제술을, 50대이상의고령에서는 Kidner 술식을통해보다효과적인치료를할수있음을주장하고있다. 이는증상이있는청소년기부주상골과성인부주상골사이의치료에있어서중요한감별점내지차이점으로서의의를갖는다 ). 즉, 증상이있는청소년부주상골의수술적치료와관련하여성인에서처럼후방경골근건병변의교정은불필요함을보여준다. 2형부주상골의약절반정도에서편평족이동반되어있다고보고되어있으나 3) 부주상골과편평족과의확실한관련성에대해서는아직도논란이있다. 본연구에서도 명모두제2형부주상골이었으며그중 6예에서편평족이동반되었다. 청소년기증상이있는부주상골의치료방법은보존적치료와수술적치료로나눌수있다. 보존적치료방법은후방경골근건에가해지는외력을감소시키기위한것으로석고붕대를이용하는방법이대표적이다. 그러나 Chen 등 4,5) 은연골결합부의이개가있었던예에서 4주이상의석고부목고정을시행하였으나전예에서치료에실패하였다고보고하였으며, Grogan 등 8) 은보존적치료의성공가능성이낮고결국수술적치료를시행하는경우가많아조기에수술하는것이좋은결과를얻을수있을것이라주장하였다. 이밖에도많은연구에서석고붕대를이용한단순고정만으로는만족할만한결과를얻을수없다고주장하고있다 2,8). 수술방법은크게부주상골과연골결합을단순절제한후절제면주위의연부조직에주행경로를바꾸지않은후방경골근건을부착시키는변형 Kidner 술식 (modified Kidner procedure) 과후방경골근건의주행경로를바꾸어족저외측으로이전시켜부착시키는 Kidner 술식 (Kidner procedure) 으로구분할수있는데, 국내관련연구에서도증상이있는부주상골의수술적치료효과에대한많은연구가이루어졌다 -5). Lee 등 2) 은성인스포츠선수에서발생된증상이있는부주상골에대한 Kidner 술식의효용성을주장하였고, Park 등 4) 은성장기이후의동통을동반한부주상골에대해 Kidner 술식과변형 Kidner 술식간의방사선사진을이용한객관적평가에서두가지술식모두통증및편평족의회복측면에서만족할만한결과를얻었다고보고하고있다. 그러나 Macnicol과 Voutsinas 6) 는단순히부주상골을절제하는것과후방경골근건을이전시키는수술후의결과를비교하여수술방법에관계없이연령이어릴수록편평족이호전되는효과가더크다고하였으며, 단순절제보다는 Kidner 술식후의통증이더오래지속되므로단순절제를할것을주장하였다. Barbara 등 0) 은후방경골근건의손상여부와관련하여어린연령의증상이있는부주상골에대해서는단순절제술이보다효과적인치료임을주장하고있다. 청소년을대상으로한본연구에서도후방경골근건의병변이있는경우는없었으며, 변형 Kidner 술식을통해특별한합병증없이부주상골에의한동통완화효과뿐만아니라어느정도의종골피치각및거골- 제중족골간각의호전을관찰할수있었다. 그러나수술후의편평족교정효과에대하여는여전히논란이많고, 본논문과같이부주상골과원래의주상골내측골융기를단순절제한후, 후방경골근건의주행을바꾸지않은채이를주변연부조직에봉합하는술식을통해, 편평족관련방사선학적계측수치가일부호전되었다고하여측정상의각종오류로부터자유로울수없는단순수치비교만으로편평족의교정을논할수는없을것으로사료된다. 그러나보다많은사례연구및좀더긴추시기간과연구대상환자들의성장이완료된후이에대한재평가를실시할수있다면다시한번연구해볼만한가치가있다고본다. 결론증상이있는청소년기부주상골에서후방경골근건의병 - 39 -
김종민 정성훈 박병문 문찬삼 이길형 변을동반하는경우는거의없는것으로보고되고있다. 이러한청소년기부주상골의보존적치료가실패할경우, 부주상골의단순절제후절제면주위연부조직에주행경로의변경없이후방경골근건을단순봉합하는것만으로도특별한합병증없이만족할만한임상결과를얻을수있었다. REFERENCES. Shands Jr AR, Wentz IJ. Congenital anomalies, accessory bones and osteochondritis in the feet of 850 children. Surg Clin North Am. 953;33:6-43. 2. Ray S, Goldberg VM. Surgical treatment of the accessory navicular. Clin Orthop. 983;77:6-6. 3. Sella E, Lawson J. Biomechanics of the accessory navicular synchondrosis. Foot Ankle. 987;8:56-63. 4. Chen YJ, Shih HN, Huang TJ, Hsu RW. Posterior tibial tendon tear combined with a fracture of the accessory navicular: A new subclassification? J Tranma. 995;39:993-6. 5. Chen YJ, Hsu RW, Liang SC. Degeneration of the accessory navicular synchondrosis presenting as rupture of the posterior tibial tendon. J Bone joint Surg. 997;79:79-78. 6. Leonard MH, Gonzalez S, Breck LW, Basom C, Palafox M, Kosicki W. Lateral transfer of the posterior tibial tendon in certain selected cases of pes plano valgus (kidner operation). Clin Orthop. 965;40:39-44. 7. Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidner procedure for symptomatic accessory navicular and it s relation to pes planus. Foot Ankle Int. 995;6:500-3. 8. Grogan DP, Gasser SI, Ogden JA. The painful accessory navicular: a clinical and histopathological study. Foot Ankle. 989;0:64-9. 9. Sullivan JA, Miller WA. The relationship of the accessory navicular to the development of the flat foot. Clin Orthop. 979;44:233-7. 0. Barbara J, Tomasz P, Wojciech K, Maciej T, Ewa LYW. Result of simple excision technique in the surgical treatment of symptomatic accessory navicular bones. Foot and Ankle Surg. 2008;4:57-6.. Lee WC, Nam KH, Park HS, Rha JD, Lee C, Ko KH. The symptomatic accessory navicucular in adult. J Korean Foot Ankle Soc. 200;5:62-8. 2. Lee KT, Young KW, Kim JY, Kim ES, Cha SD, Son SW. Accessory navicular in sports players. J Korean Foot Ankle Soc. 2004;8:6-5. 3. Park JH, Choi SJ, HA JM. The treatment of failed kidner procedure for adolescent prehallux: A case report. J Korean Foot Ankle Soc. 2007;:244-7. 4. Park YW, Yoo JH, Park HJ, Cho YB, Yu SO, Lee HJ. Comparison of radiographic results from simple bone excision and bone excision with advancement of posterior tibial tendon for painful prehallux. J Korean Foot Ankle Soc. 2002;6:40-5. 5. Sung IH, Kim YS. Adult acquired flat foot, associated with old synchondral diastasis of accessory navicular. J Korean Soc Foot Surg. 2002;6:256-60. 6. Macnicol MF, Voutsinas S. Surgical treatment of the symptomatic accessory navicular. J bone joint Surg. 984; 66-B:28-26. - 40 -