대한치과마취과학회지 :200; 0: 7~2 원저 정규수술환자중마취통증의학과로협진의뢰한환자의분석 전남대학교치의학전문대학원마취과학교실 하지원 정성수 Abstract Analysis of Anesthetic Consultation in Elective Surgical Patients Ji-Won Ha, Sungsu Chung, M.D., Ph.D. Department of Anesthesiology, School of Dentistry, Chonnam National University, Gwangju, Korea Background: This study was carried out to contribute to effective management of operated patients by analyzing cooperative details about patients who were taken elective operation and consulted to the department of anesthesiology. Patients and Methods: One thousand patients who have been consulted to department of Anesthesiology, Chonnam National University Hospital from 2008. November to 2009. March were analyzed. The gender, age, cooperative departments, cooperative reason, the number of cancelled cases and cancelled reason were evaluated. Results: Among 000 patients, there were 470 females and 50 males. After adjusting for age, middle-aged people which range 45 to 64 year-old are 9.9% and over 65 year-old people are 0.%. Cooperative department is distributed to orthopedics which is highest occupying 20.6%, neurosurgery, otorhinolaryngology, obstetrics and gynecology in order. Dentistry occupied 2.0%. By specifying reasons of cooperation, cardiovascular diseases distribute to 8.4% which is the highest, the respiratory diseases, 7.5% and the endocrine diseases including diabetes.2%. Arranging details, hypertension is 2.9%, ECG abnormality 4.5%, chronic bronchitis in chest radiographic interpretation 4.2%. Of,000 consulted patients, delayed or cancelled cases are 58. And the reasons were 26 cases of need of appropriate the blood-sugar level. 26 cases needed appropriate treatment for comorbidities and others 6. Conclusion: Thoroughly evaluating patients before operation and maintenace of active cooperative system between operative department and anesthesiology department can contribute to reduction of cancellation rate and effective management of both hospitalizing and operating rooms. (JKDSA 200; 0: 7~2) Key Words: Anesthesia; Anesthetic Consultation; Preoperative Evaluation; Elective Surgery 원고접수일 : 200 년 6 월 9 일, 최종심사일 : 200 년 6 월 20 일게재확정일 : 200 년 6 월 20 일책임저자 : 정성수, 광주시동구제봉로 67 번지전남대학교치의학전문대학원마취과학교실우편번호 : 50-757 Tel: +82-62-220-689, Fax: +82-62-22-6294 E-mail: chungss@jnu.ac.kr 서론마취과학은기초의학및치료의학의발달에의해꾸준히발전되어왔으며마취과학의발전이외과의수술기법을개발하고발전시키는데기여하였음은의료계에서모두인정하는바이다. 최근평균수명 7
8 대한치과마취과학회지 : 제 0 권제 호 200 의연장으로노인환자가급속하게증가함으로써, 당뇨병, 고혈압등의성인병에대한노출의가능성도점차증가하고있다. 따라서마취를시행할때수술질환뿐만아니라동반한전신질환에의해수술후합병증을증가시켜이환율과사망률을증가시킬수있다. 따라서수술전환자를철저하게평가하여동반한전신질환이있으면치료함으로써수술후의합병증을최소화할수있으며수술의취소율을감소시켜입원실과수술실운영의효율성을높일수있다. 그렇게하기위해서는수술과와마취통증의학과와의활발한협진체계를유지하는것이필수적이다. 따라서본연구는마취통증의학과에협진의뢰한환자를대상으로성별, 연령별, 협진사유별, 수술취소율과그사유등을분석함으로써환자를안전하게마취관리하고입원실과수술실을효율적으로운영하기위한앞으로의자문에대한지침으로하고자시행하였다. 대상및방법. 대상본연구는 2008년 월부터 2009년 월까지정규수술이예정된환자중에서마취에영향을줄수있는질환이나조건이있어수술과로부터마취통증의학과에협진을의뢰한환자,000명을대상으로조사하였다. 2. 방법마취통증의학과에협진을의뢰한환자,000명을대상으로 chart, 방사선사진등을이용하여성별, 연령별, 수술과별로분석하였다. 또한협진사유에다른동반전신질환을조사하였으며, 연령에따른동반전신질환을분석하였다. 협진을의뢰한환자중수술이취소되거나연기된환자비율을조사하였고그이유등을분석하였다. 결과. 환자분포 ( 연령별, 성별 ) 마취통증의학과에협진을의뢰한환자,000명중남자가 50명, 여자가 470명으로남자가여자에비 Fig.. Distribution of sex. 해약간많았다 (Fig. ). 연령별로는 45-64세의중년층환자가 99명으로 9.9% 로가장많았으며 65세이상의노인환자가 0명으로 0.% 였고 25-44세의환자가 7명으로 7.% 명이었으며 25세미만의연령층은 27명으로 2.7% 이였다. 45세이상의중년층과노년층환자가전체의 70.2% 를차지하였다. 2. 각과별분포마취통증의학과에협진을의뢰한과별분포는정형외과가 206례 (20.6%) 로가장많았고, 신경외과 7례 (7.%), 이비인후과 49례 (4.9%), 산부인과 7례 (.7%), 간담췌외과 57례 (5.7%), 위장관외과 5례 (5.%) 순이었으며치과는 20례 (2.0%) 이었다 (Fig 2).. 자문을구하였던문제점협진사유를계통별로보았을때심혈관계가 566 례 (40.5%) 로가장높은빈도를차지하였고, 호흡기계가 248례 (7.5%), 당뇨병을포함한내분비계가85 례 (.2%) 이었다 (Table ). 심혈관계에대한협진중약 4례 (59.0%) 가고혈압이었으며, 심전도이상이있었던경우도 202례 (5.7%) 를차지하였다. 호흡기계에대한협진중가슴방사선사진상만성기관지병변이 98례 (80.8%) 로가장많았고, 천식, 만성폐쇄폐질환, 폐결핵순이었다. 위장관계에대한협진은전체의 9례 (8.5%) 이었으며이중간염이 례 (6.%) 로가장높은빈도를차지하였고, 간경화, 지방간순으로나타났다. 내분비및대사질환에관한자문은전체의 85례 (.2%) 였고, 그중당뇨병
하지원 정성수 : 마취통증의학과로협진의뢰한환자의분석 9 Consulted cases 206 7 49 7 5 57 29 4 22 52 40 20 47 GES HPBS ES PVTS OBGY NS CS OS URO ENT OPH OMS PS GI Department Fig. 2. Distribution of consulted departments. Table. Consulted Problems Problem disease Number (%) A. Cardiovascular problems Hypertension Abnormalities of ECG Angina Open heart surgery history B. Respiratory problems Chronic bronchial pathology Asthma Chronic obstructive pulmonary disease Tuberculosis Interstitial pulmonary fibrosis C. GI problems Hepatitis Liver cirrhosis Fatty liver D. Endocrine problems Diabetes mellitus Thyroid disease Adrenal tumor E. CNS problems Epilepsy history Cerebral infarction history Cerebrovascular accident history Brain surgery history 4 202 20 0 98 2 4 2 5 5 7 0 9 8 566 (40.5) 248 (7.5) 9 (8.5) 85 (.2) 44 (.) F. Others 25 25 (6.8) 이 5례 (8.6%) 로대부분이었다. 세부항복별로는전체 97예중고혈압이 4예 (2.9%), 심전도이상 202예 (4.5%), 가슴방사선사진상만성기관지병변이 98예 (4.2%) 순이었다 (Table 2). 4. 연령별자문을구하였던문제점분포나이에따른환자의분류에서, 나이에따른협진의뢰이상소견을살펴보면 25세이상 45세미만의환자에서는심전도이상, 고혈압, 간기능이상, 당뇨, 가슴사진상만성기관지병변순으로나타났고, 45세이상 65세미만의환자에서는고혈압, 가슴방사선사진상만성기관지병변, 심전도이상, 당뇨, 간기능이상순으로나타났고, 65세이상의환자에서는고혈압, 가슴방사선사진상만성기관지병변, 당뇨, 심전도이상, 간기능이상, 빈혈순으로나타났다 (Fig. ). 5. 수술취소와연기원인협진을의뢰한총,000명의환자중 58명의환자가수술이취소되거나연기되었다. 수술이연기된이유로는당뇨병환자에서혈당이적절하게조절되지않은경우가 26례, 질병과관련하여다른과의협진과치료후에수술을시행하기로한경우
0 대한치과마취과학회지 : 제 0 권제 호 200 Table 2. Reasons for Anesthetic Consultation Consulted disease Number (%) Hypertension Abnormalities of ECG Chronic bronchial pathology in chest X-ray Diabetes mellitus Hepatitis Thyroid disease Asthma Angina Epilepsy Chronic obstructive pulmonary disease psychiatric problem Tuberculosis Cerebral infarction Open heart surgery history Brain surgery history Cerebrovascular accident history Liver cirrhosis Rheumatoia arthritis Abnormal finding of spirometry Chronic renal failure Interstitial pulmonary fibrosis Liver laceration Mental retardation Pain control s/p Thyroid cancer op s/p Thyroidectomy s/p Total thyroidectomy Systemic erythematosus lupus 4 202 98 5 2 20 7 4 2 2 0 0 8 6 5 4 4 2.9 4.5 4.2 0.8 8.08 2.6.50.4.22.00 0.86 0.86 0.72 0.72 0.57 0.4 0.6 0.29 0.29 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 8 25-44years 27 26 5 4 ECG HTN Liver DM CHEST PA problems Disease 40 45-64years 85 80 HTN CHEST PA ECG DM 52 HTN 87 CHEST PA over 65years 75 65 DM ECG 5 49 8 Liver problems Disease 9 Liver ASTHMA problems Disease Fig. Distribution of consulted problems according to the age of patients 가 26례, 간기능검사상간기능효소가급격하게증가한경우 4례, 폐결핵이발견된경우 례, 갑상선기능의저하증이발견된경우 례등이다. 또한 0 명의환자에서는전신마취를시행할경우에합병증이증가하고사망에이를수있음에도불구하고질환이위중하여환자와보호자에게잘설명하고그대로수술을시행하였다. 6. 자문의결과협진의뢰환자,000명중협진의뢰건수는총 97례였다. 한환자에서한가지의협진사유가있는경우는 56명 (57.7%) 이었으며, 협진사유가두가 지인경우는 26명 (29.4%), 세가지인경우는 06명 (.9%), 네가지인경우가 8명 (0.9%), 다섯가지인경우도한명 (0.%) 이있었다. 협진의뢰환자,000 명중검사나진찰에의해특별한이상을발견할수없는경우도 06명에달하였다 (Fig. 4). 고찰수술이나마취과정중약물투여로인하여일어날수있는모든생리학적변화를즉각적으로인지하여, 환자체내의항상성을유지할수있도록조절해야하므로, 수술전환자의일반적인전신상태를
하지원 정성수 : 마취통증의학과로협진의뢰한환자의분석 06 56 26 06 0 2 4 5 Number of Disease Fig 4. Distribution of consulted patients by number of disease. 충분히파악하여, 마취방법을설정하는것이중요하다 ( 송정자등, 994). 따라서마취에영향을줄수있는질환이나조건을가진환자에게관계되는전문과의협조를받아야하는마취과의수술전평가는강조되고있다. 마취과의수술전환자평가의목적은첫째, 내과적문제를가진환자에있어철저히수술전에평가하고처치를함으로써, 환자의마취중마취관리를원활히하고, 수술이지연되거나취소되는것을최소화하기위함이며, 둘째환자를편안한분위기에서수술이나마취에대해서제공할수있는최대한의정보를제공하여환자의만족도를향상시키기위함이며, 마지막으로각각의환자처치에대해마취과의사와외과의사와의원활한관계를유지하기위함이다. 또한부수적으로수술전재원기간을줄여의료비의절감효과를기대할수있다 ( 김지웅등, 98). 최근에와서는이러한자문의내용이더욱광범위해졌는데, 이마취과학을 수술전후기의내과학이자통증관리학 으로정의한것은마취과업무가술중마취에만국한되지않고, 수술이예정된환자의술전평가, 회복실이나중환자실에서의술후환자관리, 급성이나만성술후통증관리, 심폐소생술및진통과분만관리등을다루는영역으로발전했기때문이다 (Saidman, 995). 또한마취과학을 수술전후기내과학 이라하였는데, 이는수술전평가에있어불필요한수술전검사를줄이고, 처치를원활히하여, 수술당일에수술이취소되는것을방지하여환자에게있어비용부담을줄여야한다고강조하였다 (Deutschman과 Traber, 996). 또한이러한활동은병원운영의효율을증대시킬수있다 (Goldman 등, 98). 8 본연구에서는연령별분포에서 45-64세까지의중년층환자가가장많았고, 65세이상도 0.% 를차지하여노인환자일수록협진을의뢰하는경우가더많았다. Takeshima 등 (989) 은 60세이상이 46% 이라고하였는데본연구도비슷한결과를나타냈다. 정형외과의협진율이 20.6% 로가장높았는데이는고령환자가많아당뇨병이나고혈압등내과질환을가진경우가많았기때문으로보인다. 계통별로분류한자문의문제점중에서심혈관계가 8.4% 로가장많았으며, 호흡기계가 7.0%, 당뇨병을포함한내분비및대사질환이.2% 이었다. 이는간질환을포함한위장관계질환의비율이약간저조한연구결과만제외하면다른연구에서와비슷하다 ( 김지웅등, 998; 송정자등, 994; 전세웅과최중영, 974). 세부항목별로분석하였을때가장높은빈도를보인것은고혈압이었는데, 이는수술환자중 62.% 를차지하였다. 수술전혈압조절의정도및기간과수술중합병증발생과의관계가중요한요인이되기때문에부적절한조절은선택수술의연기나합병증을초래할수있고, 너무과다한조절은심화된약물의부작용및수술기간중혈역학적인불안정을일으키게된다. 따라서선택수술이계획된고혈압환자는수술전에내과의에게자문을구하여야만하는데수술전혈압조절이불량하고혈압조절이잘되지않은과거력이있거나, 이완기혈압이수술직전에 0 mmhg 이상인경우에는수술중혈압변동이심하고부정맥, 심허혈, 심근경색, 일시적또는영구적인신경계합병증, 저혈압, 수술후고혈압및신부전의위험성이증가하기때문이다. 수술전수개월동안 40/90 mmhg 정도로혈압을조절하는것이수술중혈압의변동이나수술후합병증을최소화할수있는데최소한이완기혈압은 0 mmhg 이하, 수축기혈압은 70-80 mmhg 이하로조절해야만한다 (Wolfsthal, 99). 내분비질환은대부분의경우에전신증상을일으키고수술합병증과관계되므로수술전이나수술중그리고수술후지속적인조절또는관리가필수적이다. 내분비질환중가장높은빈도를보인질환은당뇨병이다. 당뇨병에의한고혈당은마취중에는심근경색이나뇌경색의빈도가높고수술후에는창상치유의지연, 감염같은합병증을일으
2 대한치과마취과학회지 : 제 0 권제 호 200 킨다. 당뇨병환자는수술수일전에입원을하여인슐린요법에대해평가하고, 수술당인포도당은최소한 00-50 g을공급하여주고마취중에는혈당치를 50-250 mg/00 ml로유지한다. 호흡계문제의경우마취시에는상시호흡량이 20% 감소하고호흡수는 26% 정도증가한다고하나대부분의마취시호흡은조절되므로수술후폐용적변화에대해유의하여야한다. 특히상복부와흉부수술에서는폐활량은수술후 -2일에 45% 정도감소하고 2주가되어서야정상으로회복된다. 폐합병증의위험인자로는흡연력, 비만증, 나이, 질병, 수술등에영향을받게된다 (Warner 등, 984). 협진의내용이한가지인경우가 56예 (57.7%) 로가장많았고, 두가지이상인경우는 78예 (42.%) 였는데, 이는적절한내과적치료와함께마취과의사와외과의사간에직접자문을통해위험성을판단하고환자의예후를향상시키기위한적극적인노력이필요하다는것을보여준다. 결론적으로, 입원전마취통증의학과로협진의뢰된환자들의수술전필요한검사와평가를효과적으로시행하는것은, 마취에영향을줄수있는질환이나조건을가진환자에대해서는좀더세밀한검사와수술전처치를함으로써, 입원후예기치않게발견되는이상조건이나질환으로인해수술이연기되거나취소되는것을예방할수있다 (Conway 등, 992). 또한, 환자와의수술전상담을통해환자자신에게앞으로시행하게될마취방법, 마취로인한합병증, 마취가전신상태에미치는영향등마취에대한일반적개요를주지시킴으로써, 환자로하여금마취와수술로인한걱정을감소시키며마취에대한올바른인지를갖게하는기능도있다고하겠다 (Cohen 등, 988). 2008년 월부터 2009년 월까지마취통증의학과로협진을의뢰한환자,000명을대상으로성별, 나이별, 협진의뢰과별, 협진사유, 수술취소건수와그이유를분석하였다. 협진을의뢰한환자,000명중여자가 470명남자가 50명이었다. 연령별로는 45-64세까지의중년층이 99명으로 9.9%, 65세이상의노년층이 0명으로 0.% 를차지하였다. 협진의뢰과별분포는정형외과가 20.6% 를차지하며가장높았고, 신경외과, 이비인후과, 산부인과순이었으며치과는 2.0% 였다. 협진을의뢰한사유를분 석하면심혈관계의문제가 8.4% 로가장높은빈도를차지하였고, 호흡기계가 7.5%, 당뇨병을포함한내분비계가.2% 이었다. 세부항복별로는고혈압이 2.9%, 심전도이상이 4.5%, 흉부방사선검사상이상소견이 4.2% 순이다. 협진의뢰환자,000명중수술이연기되거나취소된경우는 58명이었다. 따라서정규수술환자에서수술전환자의평가를철저히시행하고수술과와마취통증의학과와의활발한협진체계를유지함으로써수술의취소율을감소시키고입원실과수술실의효율적운영에기여할것으로판단한다. 참고문헌 김지웅, 김갑수, 이수경, 마은주, 신양식 : 입원전마취자문클리닉의운영경험. 대한마취과학회지 998; 4: 54-9. 송정자, 오경학, 한영진, 송희선 : 선택수술시마취과에자문을구하였던환자들의분석. 대한마취과학회지 994; 27: 289-9. 연준흠, 박영미, 김동환, 이은미, 손영은, 원임수 : 마취과자문의분석. 대한마취과학회지 992; 25: 760-6. 전세웅, 최중영 : 마취과자문의분석. 대한마취과학회지 974; 6: -9. Cohen NH, Tschann JM, Adamson TE: Assessment of patient satisfaction with anaesthesia services. Anesth Analg 988; 67: S4. Conway JB, Goldberg J, Chung F: Preadmission anaesthesia consultation clinic Can J Anaesth 992; 9: 05-7. Deutschman CS, Traber KB: Evolution of anesthesiology. Anesthesiology 996; 85: -. Goldman L, Lee T, Rubb R: Ten commendments for effective consultation. Arch Intern Med 98; 4: 75-5. Saidman LJ: The rd Rovenstine Lecture: What I have learned from 9years and 9000 papers. Anesthesiology 995; 8: 9-7. Takeshima R, Dohi S, Naito H. An analysis and evaluation of anesthetic consultation for patients undergoing elective surgery. Masui 989; 8: 65-7. Warner MA, Divertie MB, Tinker JH: Preoperative cessation of smoking and pulmonary comp[lications in coronary artery bypass patients. Anesthesiology 984; 60: 80-. Wolfsthal SD: Is blood pressure control necessary before surgery? Med Clinic North Am 99; 77: 49-6.