대한간암연구회지 2009 년제 9 호 ; 76-81 20 대여성에서임신중발견된간세포암 연세대학교의과대학외과학교실 1, 병리학교실 2, 내과학교실 3, 고려대학교의과대학외과학교실 4, 서울대학교의과대학외과학교실 5, 울산대학교의과대학서울아산병원외과 6, 연세간암연구회 7 최강국 1, 홍영주 1, 최새별 4, 이남준 5, 황신 6, 박영년 2,7, 최진섭 1,7, 서경석 5, 전재윤 3,7, 김경식 1,7 Abstract A Case of Hepatocellular Carcinoma in a Pregnant Patient in Twenties Kang Kook Choi, M.D. 1, Young Ju Hong, M.D. 1, Sae Byeol Choi, M.D. 4, Nam Joon Yi, M.D. 5, Shin Hwang, M.D. 6, Young Nyun Park, M.D. 2,7, Jin Sub Choi, M.D. 1,7, Kyung Suk Suh, M.D. 5, Chae Yoon Chon, M.D. 3,7, Kyung Sik Kim, M.D. 1,7 Department of Surgery 1, Pathology 2, Internal Medicine 3, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea, Department of Surgery 4 Korea University College of Medicine, Seoul, Korea, Department. of Surgery 5 Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea, Department of Surgery 6, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea, Yonsei Liver Cancer Study Group 7, Seoul, Korea Hepatocellular carcinoma (HCC) in pregnancy is very rare. The cirrhosis which is present in the majority of patients with HCC induces infertility. The diagnostic methods and treatment modalities in HCC during pregnancy are different from those of usual types of other HCC. A 26-year-old, 32th-gestational-week pregnant female was sent to our hospital because of abnormal liver function test. A 1.5cm sized mass was identified in segment 6 of liver which was compatible to AJCC stage I. She did not have any other medical history except Hepatitis B Virus carrier and the HBs Ag of her mother also was positive. At the 40th gestational week, the female baby was delivered uneventfully. And then she underwent the transarterial chemoembolization (TACE) following the Rt. Hemihepatectomy. Since she underwent a surgical resection, the tumors have been recurred in the remnant liver only. Whenever the tumors were founded, the aggressive surgical approaches were performed including 3 times of hepatic resection with TACE or TACI. She is still alive with good general condition and normal liver function for 9 years since the first diagnosis was made. Therefore an extremely rare case of hepatocellular carcinoma in pregnancy is treated successfully because of aggressive therapies. Key Words: Hepatocellular carcinoma ㆍ Pregnancy 서론 간경변으로인해임신의가능성이떨어지기때문에 (1) 임신중에발견된간세포암은매우드물어국내외문헌에보고된예가약 45예정도이다 (2-9). 특히간세포암이임신중에발견될경우아기와엄마에게있어서최선의결과을얻어야하는임신이라는특수한상황때문에진단방법, 치료방법및시기의결정에있어서보다신중해야한다 (5). 임신시생기는간세포암은발병원인과예후에있어서도 다른연령군혹은성별에서발생하는간세포암의경우와는다를것으로 (10) 생각이되나아직은논란의대상이되고있다 (4). 현재젊은연령군에서 HBV 의감염률이 1% 미만으로 (11,12) 줄어들어발병의가능성이많이줄었지만서구와는달리 HBV 의수직감염에의한간세포암의발생요인이가장중요한우리나라의경우 (13) 임신시간세포암에대한증례의축적은앞으로의진단과치료방법결정에많은도움을줄것으로사료된다. 이에저자들은임신 38주에발견된간세포암환자에서 책임저자 : 김경식. 서울시서대문구성산로 250 번지연세대학교의과대학세브란스병원외과 (120-752) Tel: 82-2-2228-2125, 2100, Fax: 82-2-313-8289, E-mail: kskim88@yuhs.ac - 76 -
최강국외. 20 대여성에서임신중발견된간세포암 질식분만후적극적인치료에의한장기간생존예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 I) 임상소견본 26세여자환자는임신 32주에시행한산전검사중간기능수치가상승되어임신 38주에연세대학교의과대학세브란스병원으로전원되었다. 환자는만 10살때 B형간염항원양성자로진단된병력이외에다른병력이나약물력, 음주력은없었으며, 외할머니, 이모, 어머니와오빠도 B형간염표면항원양성자였다. 환자는건강해보였고, 입원당시혈압은 100/70 mm Hg, 맥박 82회 / 분, 체온은 36.5 였다. 두경부, 흉부, 복부진찰소견은정상이었으며양하지부종이나기타특이소견은관찰되지않았다. 말소혈액검사에서백혈구 4,620/ mm 3, 혈색소 11.7 g/dl, 혈소판 14,5000 /mm 3 이었다. 혈청화학검사에서총단백질 5.1 g/dl, 알부민 2.8 g/dl, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, 직접빌리루빈 0.2 mg/dl, AST 143 IU/L, ALT 16 IU/L, γ-gt 40 IU/L, 알칼리성포스파타제 120 IU/L, 총콜레스테롤 181 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl, 공복시혈당 65 mg/dl 이었고 PT 10.2초로 Child-Pugh 점수는 6점이었다. HBs Ag, anti-hbc, HBeAg 은양성, anti-hbs 및 anti-hbe 는음성이었고종양표지자검사상알파태아단백 810.6 ng/ml 이었다. 소변및대변검사는정상이었다. II) 영상및병리소견내원당시시행한복부초음파에서간 6구역 (S6) 에직경 1.5 cm 크기의하나의간내종괴가발견되어 AJCC 6판병기로 1기, Okuda 병기 2기, BCLC 병기 B병기였다. 임신 38주로태아출산후간암에대한치료를하기로결정하여임신 40주에특이사항없이질식분만으로이루어졌으며, 분만 2개월후 6구역의종괴에대해간동맥색전술을시행하였으나잔류암이소견보여 (Fig. 1) 우측간절제술을시행하였다. 수술시복강내에복수는없었으나간경변의소견이관찰되었다. 또한다른간내병변및임파전이를의심할만한소견은보이지않았다. 병리조직학적검사에서종양은완전히괴사된상태였고, 종양을싸고있는섬유상의피막이관찰되었다. 피막주위로급만성의염증소견, 관증식, 그리고주위의비종양조직의국소괴사소견이있었다. 종양세포이외의간조직에서는 B형간염바이러스에의한만성간염의소견이관찰되었다. III) 추적경과첫번째수술후약 1년째에복부전산화단층촬영에서간 4구역에서다발성간세포암의재발 (multicentric carcinogenesis) 로생각되는직경 1.5 cm의단독결절이발견되어 2차례의간동맥화학요법을시행하였으나역시잔류암이관찰되어수술적절제술을시행하였다. 수술중초음파에서주요종괴와가까운곳에서새로운병변을발견하여, 이병변을포함하여절제하였다 (Fig. 2A, B). 병리조 Fig.1. The CT findings after 2 times of transarterial chemotherapy. The tumor was located at S6 and the marginal recurrence was noted and the 1 st operation was finally performed. - 77 -
대한간암연구회지 2009년 제9호 A B C D Fig. 2. The operative and microscopic findings after 2nd operation (A). Two feeding vessels into tumor were found (B). The biliary adenoma was noted with intraoperative ultrasonography (C). The tumor necrosis was induced by TACE (X40) (D). The well to moderated differentiated hepatocellular carcinoma was revealed on the microsopci exam (x100). 직학적 검사에서 결절 융합형(nodular confluent growth type)의 직경 0.8 cm의 Edmondson-Steiner grade I~II의 간세포암이었으며, 경동맥화학요법, 간동맥 색전 술의 영향으로 종괴의 70% 정도가 괴사된 상태였고(Fig. 2C, D) 수술 중 발견된 병변은 담관선종이었다. 소간세포 이형성이 발견되었으며 종괴 이외의 간실질은 B형간염에 의한 만성 간염 소견이었다. 첫 번째 수술 후 7년 2개월째에 복부전산화단층촬영에 서 간 1 구역(S1)에 직경 2.3 cm의 간세포암 재발로 보이 는 병변이 발견되어(Fig. 3A) 세 번째 수술로 서울대병원 외과에서 미상엽을 포함한 종양절제술을 시행하였다. 병리 조직검사에서 Edmondson-Steiner grade III/IV의 2.4 2.3 0.8 cm의 간세포암이었고, 혈관 침범은 없었다. 종괴로부터 절제연까지의 거리는 0.2 cm였다. 첫번째 수 술 후 8년 10개월 후 복부전산화단층촬영에서 간 4구역에 각각 직경 1.3 cm의 두 개의 결절이 발견되어 두 차례 간 동맥 화학색전술을 시행하였으나 (Fig. 3B, C) 잔류암의 소견이 관찰되어 아산병원 외과에서 네번째 수술로 4구역 절제술을 받았다(Fig. 3D). 수술 후 병리 조직학적 검사 에서 4구역의 결절은 직경 0.9 cm 크기의 다결절융합성의 Edmondson-Steiner grade III/IV의 간세포암이었다. 종괴의 40%가 괴사되어 있었고, 담관이나 혈관 침범은 없 었다. 4a구역의 다른 하나의 결절 역시 같은 EdmondsonSteiner grade의 1.7 1.3 1.3 cm 크기의 간세포암으로 80%가 괴사되어 있었고 혈관이나 담관 침범은 없었다. 네 번째 수술 후 특이 사항은 없이 회복 중으로 추가 치료로 방사선 치료를 계획 중에 있다. 처음 수술 후 현재까지 추 적기간 동안의 암표지자의 변화를 살펴보면 첫 번째 재발 당시에는 현저한 AFP의 증가가 관찰되었지만 두 번째 재발 이후로는 AFP의 현저한 증가는 관찰되지 않았다(Fig. 4). - 78 -
최강국 외. 20대 여성에서 임신 중 발견된 간세포암 A B C D Fig. 3. The follow up CT scans findings. (A) The newly developed S1 lesion was found 7 yr 2 month after 1st operation of HCC and the wedge resection including caudate lobe was performed at SNU hospital. (B), (C) The two were recurred on remnant liver 8yr 10month after 1st operation. (B. 1st TACE, C: 2nd TACE) (D) The lesions were removed at Asan Medical Center after twice of TACE. Fig.4. The follow-up changes of AFP & PIVKA-II. 고 찰 임신 중 간세포암은 드물어 1995년 Lau의 28예 보고 (5) 이후 최근까지 45예만이 보고되었다. 국내의 경우는 4 개의 증례 보고에서 7예가 보고된 바 있다(6-9). 임신 시 의 발생하는 간세포암이 극히 드문 이유로 Lau 등은 간세 포암의 여성에서의 유병률이 남성보다 낮다는 점, 간세포 암이 가임 연령에서 원래 드문 암이라는 점 그리고 대다수 간세포암 환자의 기저 질환인 간경화가 불임의 원인이 될 수 있다는 점을 들어 설명하고 있다(5). 임신 중의 간세포암은 진단의 주로 산모 혈청 AFP수치 와 복부초음파검사에 크게 의존한다. 산모에서 AFP은 주 로 임신 16~18주 사이에 다운증후군이나, 신경관 결손 등 과 같은 태아의 기형을 진단하기 위해 시행된다. 임신 중 산모혈청에서 AFT가 500 ng/ml 이상의 경우에는 간세 포암 등 산모의 악성질환 가능성을 염두에 두어야 하고, 특 히 태아의 기형없이 30,000 ng/ml 이상인 경우는 어머 니의 질환을 강력히 의심해야 한다. 산모에서 높은 혈청 AFP수치를 보일 때는 양수에서의 AFP를 측정하는 것이 산모의 질환과 태아의 질환을 감별하는데 도움을 준다 (4,6). 그러나 산모의 AFP수치가 정상이거나 약간 증가된 경 우 간종괴의 진단을 초음파만으로 하는 건 쉽지 않아 자기 공명단층촬영이 권장된다(4). 자기공명 단층촬영은 간 내 - 79 -
대한간암연구회지 2009 년제 9 호 의모든종류의고형암에대해많은정보를주지만임신시조영제사용은태반벽을투과하여태아에문제를일으킬수있으므로조영제없이촬영해야한다. 복부전산화단층촬영은태아에치명적인수준까지는아니나상당한양의방사선 (5 rad 가량 ) 의방사선이태아에미치므로추천되지않는다 (4). 경피적생검은간세포선종과간세포암을구별하기위해시행될수있으나, 출혈이나, 간암세포의전파가능성때문에논란의여지가있다. 즉복부초음파와혈청 AFP은쉽고, 산모나태아에문제없이시행할수있으므로, 산모가간세포암의위험인자를가지고있다면가급적조기에시행하는것이바람직하며, 필요하다면일정기간을두고반복검사를하는것도필요하다. 임신시간세포암의치료는일반적인간세포암의치료방법과크게다르지않으나, 태아의안전이문제가될수있어신중히결정해야한다. 임신이간세포암에부정적인영향을미친다는것에는확정적인견해가없지만임신중에는적극적인치료에제약을받으므로곧출산이임박한경우가아니라면임신을종결하는것이바람직할것으로생각되지만윤리적인문제도고려해야할것이다. 아직보고된예는없으나간암이비교적조기에발견될경우산모가출산을강력히원할경우고주파열치료도시도할만한대안이될수있을것같다. 간암의발병원인을살펴보면임신시의간세포암이성별과다른연령군에서발생하는간세포암과다를것이라는생각은성호르몬과각종암과의관련성이보고되면서부터시작되었다. 1970년대이래로경구피임약과간종양과의관계는많은연구자들에게관심의대상이었다. 경구피임약의여러성분이나조성이간세포암에미치는영향에대해서도많은연구가있었고, 에스트로젠이간세포선종의악성화를일으킬수있으며, 간세포암의성장을촉진한다는등의주장이있었지만 (14), 다른한편으로는경구피임약과간세포암발생이상관관계가없다는연구결과도있었다 (15). 임신이간세포암의발생, 빠른성장그리고나쁜예후에기여한다는주장은내인성성호르몬 ( 특히에스트로젠 ) 도경구피임약등의외인성호르몬같이작용한다는맥락에서이해되지만, 간세포암자체의특성상그진행이빠르고진행된예에서의중앙생존기간은 8주정도로매우짧으므로이를증명하기란쉽지않다 (6). 그리고최근의연구결과들은오히려임신시의간세포암의진행속도나예후는다른간세포암과다르지않으며나쁜예후에주된원인은임신으로인한늦은진단이라고한다 (5). 내인성호르몬이간세포암에미치는영향에대해서임신력이많을수록간세포암의위험도가유의하게증가하고빠른초경과 느린폐경이간세포암발생을조장한다는보고등이있었다 (16). 간세포암에서에스트로젠이악영향을끼치는원인에대해서에스트로겐이간세포에서의유사분열을촉진시켜간세포암을일으킨다는설, 과혈관성 (Hypervascularity) 을유발하고이것이간암생성을촉진한다는설, 자유기 (hydroxyl free radical) 를생성하여돌연변이를일으킨다는설, 체액성면역력을떨어뜨려종양세포에대한면역력이억제된다는설등이있으나아직직접적으로증명이된바는없다 (5,6,14,16). 섬유층판간세포암은간세포암보다비교적어린나이에호발하는암이지만, 그자체의증례가적어서임신시의증례도매우적고, 일반적인섬유층판간세포암의특징 ( 정상이거나약간상승된 AFT수치, 간염바이러스음성, 정상간실질, 좋은예후 ) 을따르며진단역시쉽지않다 (2). 우리나라는 B형간염풍토지역 (endemic area) 로서국내에서보고된 8예 ( 본예포함 ) 중 5예가 B형간염항원양성자이고한명만이경구피임제와관련된간세포암으로생각되어우리나라에서는간암발생에경구피임약의영향은적고 B형간염의감염이중요하며특히환자의어머니가 B형간염항원양성자인경우세심한검사가필요할듯하다 (6-9,11,13). 임신시간암에대해서는아직원인, 예후, 진단, 치료에대해서아직논란의여지가많으나증례가적어서앞으로의치료방법결정에있어서더많은증례축적이필요하다. 이에저자들은성공적인출산이후에적극적인치료로장기간생존예를경험하였기에보고하는바이다. 참고문헌 1. Egwuatu. V. Primary hepatocarcinoma in pregnancy. Trans R Soc Trop Med Hyg 1980;74:793-794 2. Louie-Johnsun M, Hewitt P, Perera D, D. M. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma in pregnancy. HPB 2003;5:191-193 3. Alvarez de la Rosa M, Nicolás-Pérez D, Muñiz-Montes JR, JL. T-C. Evolution and management of a hepatocellular carcinoma during pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2006;32:437-439 4. Cobey F, Salem R. A review of liver masses in pregnancy and a proposed algorithm for their diagnosis and management. Am J Surg 2004;187:181-191 5. Lau WY, Leung WT, Ho S, et al. Hepatocellular carcinoma during pregnancy and its comparison with other pregnancy-associated malignancies. Cancer 1995;75:2669-2676 6. 김경식, 이우정, 김병로등. 임신중에발견한간암치험 2 예. 대한외과학회지 1997;52:598-605 7. 김득조, 이성광, 오수용등. 경구피임제를복용한여성에서임신중발생한간세포암 1 예. 대한소화기학회지 1997; - 80 -
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