E-IV. 내시경소독의이해와문제점 Room E 동국대학교의과대학내과학교실 Multisociety Guideline on Reprocessing Flexible Gastrointestinal Endoscopes Yun Jeong Lim Department of Internal Medicine, Dongguk University College of Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, Seoul, Korea 서론소화관내시경은 1950년대개발된이래소화기질환의진단과치료에광범위하게사용되고있다. 내시경은재사용이가능한의학장비로다음환자에게사용하기전에재처리과정을거쳐야한다. 내시경과그부속기구들의적절한재처리에관한권고안순응도는내시경사용의안전성과성공적측면에서중요하다. American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) 와 Society of Gastroenterology Nurses and Associates (SGNA) 는재처리하기쉽게분해가되고세척과높은수준의소독이입증되는내시경을제조하도록권고하고있다. 내시경의재처리의중요성은전세계적으로인식되어소독지침과질관리가대동소이하게이루어지고있다. 우리나라도대한소화기내시경학회에서 2005년내시경소독지침을제시한이후 2009년에개정하였고의료기관인증평가뿐아니라국가암검진, 내시경질평가에소독항목을포함시켰다. 2011년 ASGE 등다양한전문가집단 11개기관들이모여내시경재처리과정에관한새로운논의가이루어졌으며가이드라인을발표하였다. 이내용들은기존의권고안을대체하기위한목적이거나권고안사용자들을혼란시키려는목적이아니고근거에바탕을둔권고안을강조하고보충하기위함이다. 근거가부족할때에는, 전문가의의견, 개별적가이드라인, 승인기준 (standards for accreditation) 이다를수있다. 미국, 유럽, 일본등내시경재처리에관한가이드라인 1-5 에서공통적으로강조되는내용을중심으로 2011년발표된다기관가이드라인권고수준 ( * CDC system for categorizing recommendations) 을함께소개하고자한다. 본론 1. 소독수준전세계적으로내시경재처리에관한권고안은상부위장관, 대장내시경의소독에대하여관점을맞춘것이고 natural orifice translumenal endoscopic surgery나 laparoscopy 동안에사용되는내시경, 방광경, 기관지경등의소독에대한내용이아니다. 높은수준의소독을할지라도포장된기구의무균처리와같은정도의무균정도를달성할수는없으며 Food and Drug Administration (FDA) 는소화관내시경이높은수준의소독으로멸균될수없음을인정하였다. 다시말해서오랫동안사용된 FDA에서사용한용어, high-level disinfectant /sterilant 는내시경의멸균을의미하지않는다. Dr. Spaulding 이의학기구를사용에따른감염위험에따라나눈분류시스템은 FDA, Center for Disease Control and prevention (CDC), 역학자, 미생물학자그리고전문의료기관에서다양한의료장비의멸균혹은소독의정도를결정하는데널리사용되고인정받고있다. 내시경은중간수준의감염위험성 (semicritical, 점막에닿지만점막을뚫지않는기구 ) 이있는것으로평가되어높은수준 (high-level) 의소독 ( 일부세균성포자를제외한모든미생물을사멸시키는소독 ) 을시행할것을권고하였으며, 내시경부속기구중인체의조직에생검, 절제, 관통하는조직검사용겸자, 주사침등관혈적인기구들은고위험성 (critical) 으로분류되어멸균을요구했다. * 점막과접촉하는내시경의부분들은 semicritical 한부분으로분류되며적어도높은수준의소독과정을거쳐야 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 283
한다. Category IA * 생검, 겸자등점막을통과하는기구들을재사용하려면반드시기계적세척이후에다음사용전까지멸균되어야한다. Category IA 2. 감염내시경을통한감염예방에는피검자-피검자간뿐아니라피검자-건강한의료종사자와의감염예방이중요하다. ASGE, European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) 에서내시경시술자를포함한건강한의료종사자에대한안전관리지침을제시하고있고우리나라에서도 2002년의료법에병원감염예방을위해감염대책위원회를두고있다내시경검사중피검자에게발생하는감염은크게내인성감염과외인성감염으로구분한다. 내시경검사중발생하는감염의대부분은내인성감염이고외인성감염은소독이가이드라인대로제대로이루어진다면현재까진매우낮은것으로받아들이고있다. ASGE 기술평가위원회는 1988년부터 1992 년사이의내시경소독에대한구체적인지침의채택한이후발생했던일련의 28 사례를검토한후 180만건중에 1건의비율로발생한다고발표하였다. 6 내시경을통한외인성감염은대부분잠복감염의형태로나타나고증상이나타나더라도인과관계를증명하기어려워실제로이발생빈도 (180만건당 1 개 ) 를그대로받아드리긴어렵다. 그러나, 지금까지는가이드라인대로재처리가제대로이루어지고있다면내시경을통한감염위험성은매우적은것으로파악하고있다. 내인성감염은내시경시술을받는사람의위장관이나호흡기에집락을이루고있던미생물이내시경시술에의해환자의혈액이나다른장기로들어가서발생한다. 대표적인예가폐쇄성황달에대한췌담도내시경시술후발생하는균혈증, 내시경도중호흡기분비물흡인후발생하는폐렴등이다. 외인성감염은내시경시술과정에서미생물로오염된내시경을통해감염이전파되는경우를뜻한다. 내시경을통해전파가가능한미생물은세균으로 Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. Helicobacter pylori, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Klebsiella spp. Mycobacterium fortuitum, Clostridium difficile, Flavobacterium spp. 등이있고바이러스로는 Hepatitis B virus, Hepatitis C virus, 사람면역부전바이러스 (HIV), 기생충으로 Strongyloides stercoralis, Trichosporon spp 등이있다. 이중가장흔하게보고된원인미생물은 Pseudomonas aeruginosa, Salmonella marcescens이다. Pseudomonas aeruginosa는습한환경 ( 내시경시술중사용하는물, 내시경내부채널에남아있는물기, 오염된자동세척기등 ) 과관련하여감염을일으킬 수있어내시경을완전히건조시키는것이중요하다. 내시경을통한피검자에게감염될수있는질환에대해현재까지의문헌보고중가장큰리뷰는 1966년에서 1992년사이발생한 281개의소화관내시경에서기인한병원체전파사례, 265개의논문을이용한리뷰이며주로병원균전파는부적절한소독제를소독에사용하거나잘못된건조혹은결함이있는장비를사용하는등현재의소독지침을어긴경우에서발생하였다고보고하였다. 7,8 내시경을시행할때만약환자가결핵환자거나결핵이의심되는환자라면고효율미립자공기필터를통해공기를환기, 정화시키는기능이있는방에서시행할것을추천했다 (Room with air circulated through high-efficiency particulate air (HEPA) filter). Prion 은내시경소독에잘제거되기어렵다. Creutzfldt-Jakob disease (CJD) 병이의심되거나확진된환자는내시경을시행해서는안된다. 만약이러한환자에서내시경시술이필요한경우에는내시경을이질환군의환자에게만전용으로사용하도록하거나, 내시경수명이다한제품을사용하여다른환자에게전파되지않도록한다. vcjd 프라이온은일반적인살균방법에저항성을가진다. 이물질이전파될확률은매우낮으나다른사람에게전파되지않도록세심한주의가필요하다. 1993년이후매우적은양의소화관내시경을통한병원균전파가보고되었으며이들은근본적으로감염방지를위한조작 ( 정맥라인과관련된것, 마취혹은기타약제와관련된것 ) 혹은내시경과그부속기기들의재처리를하지않은경우와관계있었다. 뉴욕내시경센터에서하나의 vial에서여러번약제를사용하거나바늘을재사용하는등정맥진정약제의부적절한사용으로인해 C형간염바이러스가발생한 (outbreaks) 사례이다. 이와유사하게최근에 6건의 C형간염케이스가라스베거스내시경센터에서발생하였다. 이케이스들은다수의환자를내시경하는과정에서 1회용 vial에서추가적인마취를위해주사기를재사용하는과정에서교차오염 (cross-contamination) 을통해일어났다. 비록소화기내시경중의병원체전파에대해잘설계된전향적연구는없고, 케이스보고에의한병원체전파의추정은실질감염의발생률을과소평가될수있으나, 현재이용가능한증거는소화기내시경중의병원체전파가매우드물게발생한다는것을시사한다. * 정맥용제, 안정제, 마취제등을포함한약품의투약시무균적조작에관한표준화된기술이요구된다. Category Ic 284 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
3. 세척전주의사항세척전기기점검은비단소독뿐아니라내시경기기의관리및성능보존을위해서필요한과정으로반드시확인해야할사항이다. 모든가이드라인에서누수점검 (Leaking test) 에대해자세하게설명하고있다. 내시경내부에습기가차면고장의원인이된다. 누수점검을통하여방수기능이유지되어있는지확인해야한다. 누수점검은내시경본체에연결하거나누수테스트장비를이용한다. 내시경전체를물이담긴용기에넣고 30초간관찰한다. 이때선단부나흡인, 생검채널로부터연속적으로기포가나오는지주의깊게관찰한다. 기포가연속적으로관찰되면누수가발생했으므로세척을시행하지말고바로수리를맡긴다. 누수점검은소독시마다시행하며이상이없으면세척에들어간다, 만약이상이있는상태에서물이나세제로세척하게되면기기의손상이더욱커지므로누수가되지않는것을반드시확인하고세척단계로넘어가야한다. 모든가이드라인에서내시경시술직후세척실로옮기기전시행해야할베드사이드소독 (bedside pre-cleaning) 을강조하고있다. 검사직후시행하지않으면좁은채널내에체액과혈액등의오염물질이응고하여그후의소독과정으로도완전히제거할수없게되기때문이다. 내시경시술마치자마자광원에접속한채로즉시내시경을닦아내고, 내시경을세정제를넣어흡인하여겸자공에남아있는물질들을제거하고겸자공을통해물을흘려내보낸다. 마지막으로공기를빨아들인후에내시경을전원에서분리한다. 특히액체와공기둘다흡인을반복하는것이내시경오염물질제거에효과적이라고강조하고있다. * 제조사의권고안에따라누수점검 (pressure/leak test) 을수행해야한다. Category IB * 미생물이번식하기이전인내시경시행직후사전세척 (pre-cleaning) 을꼭시행하여야한다. 사전세척은내시경바깥면에서눈에보이는물질들을적절한세정제로씻어내고공기, 물, 조직검사통로에세정제, 물, 공기를흡인으로통과시키는것이다. Category IB * 사전세척을한이후, 사용한내시경을소독하기위해내시경재처리과정이이루어지는장소로가져간다. 이동과정에서내시경이내시경관련근무자나환자, 혹은오염가능성이있는환경에노출되지않아야한다. 바로인접한내시경재처리장소로갈때에는 open container 도가능하지만, 떨어져있는재처리장소로가기위해서는완 전히밀폐된보관용기가필요하다. Category II 4. 소독내시경소독은손으로하는수세법을하든지자동소독기기 (Automated Endoscope Reprocessors, AERS) 를사용하든지세척 (cleaning), 헹굼 (rinsing), 소독 (disinfection), 헹굼 (rinsing), 건조 (drying), 보관 (store) 의단계를거쳐야한다. 자동소독기기는 6단계중소독, 헹굼, 그리고건조의과정을기기가할수있으며세척과보관의과정은손으로하여야한다. 권고안대로이과정을이행하지않는다면감염균전파뿐만아니라기구의기능이상, 그리고기구의수명감소를초래한다. 각단계별로자세한설명은이전에세미나에서많이다루어져생략한다. FDA는최근에새로운종류의자동소독기기를인정하였는데이자동소독기기는기기사용전에수작업으로채널을솔로이용하여세척하고물로씻어내는 (channel brushing) 작업이필요하지않게되었다. 하지만베드사이드소독은여전히필요로한다. 이자동소독기기의도입에의해서내시경채널은솔질을하지않고채널을씻는등의발전은이루었지만아직까지가이드라인에서는높은수준의소독을위해서는수작업을통한세척을강조하였다. 수작업세척이후자동소독기기를통한중복된세척이안정성을더욱높인다는것에는의심할여지가없다. 아직자동소독기기세척이전에수작업으로세척하는것을생략하는것에대해주의와경고를주고있다. 내시경시사용되는부속물은내시경기기의부속기구와내시경겸자공내로삽입되는처치기구로나눌수있다. 대표적인처치기구는생검겸자, 올가미, 유도철사, 풍선확장기등이며점막층을관통하는부품의경우가이드라인에서는일회용을권장하고있다. 그러나, 재사용 (reuse) 이가능한물품은멸균을해야한다. 멸균은물리적, 화학적과정을통하여아포를포함한모든미생물을완전하게제거하고파괴시키는것이다. 손상된부속기구는제대로작동하지않을뿐아니라내시경채널의손상을가져올수있어주의해야한다. * 내시경과부속기구들의재처리과정은제조사의권고를따라야한다. Categories Ic and II * 손으로시행하는세척또는자동소독기기시행이전에밸브, 커넥터및모든분리가능한부분을해체하여야한다. 혈액이나조직같은유기물이나다른잔여물을없애기위해접근가능한채널에물을관통시키며솔질을해야한다. 내시경의바깥면은부드러운천이나스펀지, 솔등으로닦는다. Category IB 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 285
* 세척을위해서는내시경의통로, 연결부입구에맞는사이즈의솔을써야한다. 세척때쓰이는물품 ( 솔, 천, 스폰지 ) 들은일회용이거나혹은다음사용사이에는소독또는멸균과정을거쳐야한다. Category II * 효소성분의세정제는사용후폐기한다. 왜냐하면재사용하게되면살균효과가저하되어미생물의성장을억제할수없기때문이다. Category IB * 높은수준의소독시행이후, 소독약을씻어내기위해내시경을헹구고, 통로를멸균되거나여과된물로씻어낸다. 헹구고난물은재사용하지않는다. 통로는 70% 또는 90% ethyl 또는 isopropyl alcohol 로씻어내고가압공기로말린다. 이마지막건조과정은병원체가남아있을위험성을매우감소시키고수인성미생물체에의한재감염의가능성또한낮춘다. Category IA * 내시경과재사용가능한부품들은꾸준히소독과정전후로시각적으로점검을받아, 망가진내시경과부품들은제거한후고치거나폐기한다. Category II * 내시경을보관할때에는, 수직으로걸어서잘건조될수있게해야한다 ( 뚜껑이나밸브와같이분리가능한부품들은설명서에따라모두분리한다 ). Category II * 내시경은오염의가능성이없는방법으로보관되어야한다. Category II * 재사용가능한내시경의부품중세척하기어려운부분에대해서는초음파를이용한세척방법이오염물과유기물을제거하는데효과적일수있다. Category II 5. 소독제소독제는 2010년보건복지부가고시한의료기관사용기구물품소독지침에도나와있듯이보건멸균및소독에사용하는제품은식품의약품안전청, FDA, 유럽 CE (Conformitèe Europèenne), 일본후생성또는보건복지부장관이따로인정하는기관에서인증 ( 허가, 신고, 등록등포함 ) 을득한것이어야하고사용할때는제조회사에서제시하는방법을준수할것을강조하고있다. FDA에서는글루타르알데하이드 (glutaraldehyde), peracetic acid, hydrogen peroxide, orthophthaldehyde, 강산성전해수 (electrolyzed acid water) 의 5종을공인하고있다. 국내에서도비슷한성분의제제가생산되고수입되어국내식품의약품안정청에서허가되어사용되고있다. 이들소독약제에대한장, 단점을가이드라인에서간단하게설명하고있으나공통적으로는소독약제제조사에서제시된설명서대로소독할것을강조하고있다. 소독약제는최소유효농도 (minimum effective concentration) 를유지하는지확인해야하고유효기간이지난소독약제는폐기한다. 글루타알데하이드는가장흔히쓰는내시경소독제중하나이다. 비교적가격이저렴하고, 내시경및자동내시경처리기에손상이적다. 하지만안전성과환경오염가능성이있다. 글루타알데하이드부작용이흔하기때문에환기시설이필요하다. 중화시키기위해서는 5 ppm 미만으로낮추어야한다. Orthophthaladehyde 는글루타알데하이드보다소독력이좋고증발압이낮다. 냄새가없고, 글루타알데하이드보다 2% 살균력이강하다. 장비손상이없으나다른알데하이드와같이단백질과상호작용이있다. Peracetic acid는글루타알데하이드를대체할만큼소독효과가좋다. 강산성전해수는소독효과가빠르고강력하나유독성및자극성이적다. 환자, 시술자, 환경모두에안정하고환자의조직손상이적다. 소금, 물, 전해질을사용하여만들므로가격이저렴하다. 단점으로는유기물또는바이오필름이있으면소독효과가낮아진다. 내시경손상이나소독효과저하의우려가제기되었다. * 새로운소독제에관한정보는 FDA 홈페이지와 peer reviewed publication 으로부터얻어야한다. FDA 로부터인정받은높은수준의소독제를사용해야한다. Category IA * 내시경등장비를소독하는데필요한노출시간과온도는 FDA 에의해승인된소독제마다다양하다. FDA 에서제시한소독제에관한내용을그대로따라야하고부득이한경우잘짜여진실험과학연구나, 전문적기관에의해승인된연구를통해입증된방법으로대체할수있다. FDA에서는 20도, 물질에따라 20-90분, 2% 이상의 glutaraldehyde 를이용한높은수준의세척을요구한다. 여러실험, 과학적연구들과전문가조직들에서도 2% 이상의 glutaraldehyde 가 20도, 20분이상사용되었을때그효용성을입증하고권고했다. Category Ia * 각내시경에적합한소독제를선택하고그방법대로사용한다. 특정소독제의사용에대하여내시경과부속기구제조자가주의를주고있다면피하여야한다. 왜냐하면내시경의기능적손상을가져올수있기때문이다. Category IB * 보건의테두리에서소독제의사용과그선택은자유롭기때문에, 권고안에서제시하지않은소독제가나중에쓰여질수도있다. 새로운소독제가상용화될때에는개인혹은위원회는물질에관한 FDA 의허가와과학적논문에기초해야한다. Category II 286 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
* 내시경과그구성부를모두높은수준의소독제에담그고모든통로가잘담겨있는지확인해야한다. 소독제에담기지않는내시경은사용될수없다. Category IB * 최소유효농도와관계없이한번을사용했다고하더라도재사용수명이다하면소독제를폐기한다. 자동소독기기에추가적으로높은수준의소독제를더사용하더라도재사용수명은최초에사용되거나활성화된용제가기준이되어야한다. 이는새로운소독제가추가되었다고하더라도 reuse life가연장될수는없다는것이다. Catergory IB * 높은수준의소독제가최소한의유효한농도를유지하고있는지에대해반복적인검사를시행해야한다. 매일아침사용전또는, 수시로자주소독제를검사하고결과를기록한다. 만약 chemical indicator 가최소유효농도보다농도가낮다는결과를나타내면소독제는폐기한다. Category IA 6. 자동소독기기자동소독기기는내시경시술건수가많은내시경실에유리하며장점으로미리설정된프로그램에따라자동화되고일관된소독과정을거치며, 소독이밀폐된욕조에서이루어지므로내시경실종사자가소독액에노출될위험성이적다. 만약자동소독기기가중단되면소독이완전히되지않으므로다시모든과정을재시행할것을대부분의권고안에서권고하고있다. 자동소독기기에사용하는물은균이없어야하고, 살균필터등의방법을사용하여그외다른물질들이없도록해야한다. 경수 (hard water) 가공급되는곳이라면반드시연수장치를사용할것을권고하였다. 일부에서는마지막헹구기과정에사용하는물은적어도일주일에한번씩균검사를진행해야한다고권고한다. 자동소독기기의단점은고가이며내시경기기에따라소독이안되는부분 ( 예를들면, 측시경의올림장치 ) 이있다. 측시경의올림장치는자동소독기기에의한세척이대부분불가능하므로손세척및수동소독을실시해야한다. 선단의올림장치를위아래로움직이면서끼어있을물질을닦아낸다. 자동소독기기가오히려감염원이될수있어일부가이드라인에서는주기적인점검, 균배양검사를통해자동소독기기를통한감염을방지할것을권고하였다. 효과적인소독이되지않기때문에수동으로하는소독이필요하다. 사용자들은내시경과자동소독기기제조사모두로부터모델에적합한소독프로토콜을얻고인지하면서적합성을체크해보아야한다. Category IB * 자동소독기기사용할때, 내시경과구조물모두를기기에놓고자동소독기기와내시경제조사의설명서에따라모든통로연결부를위치시켜야한다. 이는모든내면이 high-level disinfectant 에노출되게하기위함이다. Category IB * 만약자동소독기기가중도에멈춘다면높은수준의소독이나멸균을보장받을수없으므로다시과정을반복해야한다. Catergory II * 자동소독기기설계적결함이자동소독기기의효과와내시경에영향을미치므로, 감염예방담당자는규칙적으로감염을일으킬수있는내시경, FDA 보고문, 제조사권고문, 학술논문들을검토, 확인, 주시해야한다. Catergory II 7. 교육및안전관리미국과일본에서는특히, 소독에종사하는자에대한지속적인훈련과교육, 그리고감시를강조하고충분한교육과훈련을받은후에만소독에종사할것을권고하고있다. 교육의내용은높은수준의소독과멸균을위해서내시경과자동소독기기등재처리에관련된소독지침에대한것과환자와환자, 환자와직원사이에감염의전파위험성관리에관한것이다. 직원의내시경재처리과정에대한능력점검을매년정기적으로시행한다. 임시직원은내시경소독업무에능숙해지기전까지수작업세척이든자동세척이든내시경소독과정에절대참여하면안된다. 일본에서는소독종사자인원확보에따른재정요청을후생청에한상태이다. 내시경재처리과정을담당하는종사자의안전을위한권고사항은다음과같다. 첫째, 방수가되는긴가운을입고아래팔이충분히덮이는장갑을사용한다. 둘째, 각막손상을방지하고용액이튀기는것을막기위해고글을착용하고안전성이승인된마스크, 일회용첨착활성탄 (charcoal-impregnated) 마스크를사용하여수증기흡인을줄인다. 셋째, 세척공간은소독제를다루므로환기가원활하게되도록한다. * 만약자동소독기기를사용한다면, 내시경과부속물들이자동소독기기로확실히소독될수있는가를확인해야한다. 예를들면십이지장경은대부분의자동소독기기로는 * 내시경시술에관련된모든건강한종사자 ( 의사, 간호사, 간호조무사 ) 들은기본적감염관리에관해교육받고그것들을엄수해야한다. 이는환자와건강한종사자들모두 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 287
보호하기위함이다. Category IA * 내시경이사용되고소독되는장소는내시경관련업무자나환자모두에게안전한환경을제공하도록설계되어야한다. 공기교환장비 ( 환기장치와배기장치 ) 는잠재적으로독성을가진소독제 glutaraldehyde 에대한노출을최소화하기위해설치해야한다. 화학적소독제의증기농도는 American Conference of Govermental Industrial Hygienists and the Occupational Safety and Health Administraion 에서제시한기준치를초과해서는안된다. 적절한환기와증기복구시스템, 직장업무관리가가장중요하며소독제를쏟았을경우호흡기보호를화학적노출에대비한유기증기마스크를착용한다. Catergories IB and IC * 내시경재처리과정에종사하는직원은적절한세척과 high level disinfection 또는 sterilization이시행될수있도록내시경기구에따른재처리교육을받아야하고필요할경우내시경또는자동소독기기제작자로부터받는다. 내시경재처리과정에종사하는직원의수행능력은정기적으로평가하고기록한다. 임시직원은수행능력이검증되지않은한내시경재처리를하면안된다. Category IA * 화학품을사용하는모든직원들은소독제를사용하는과정에서발생하는생화학적위험성에대해교육받아야한다. Category IC * 개인보호장비 ( 장갑, 가운, 고글, 호흡보호장비 ) 들은준비되어있어야하고, 직원들을화학물이나혈액또는다른감염가능한물질로부터보호하기위해적절히사용해야한다. Category IC 8. 질관리정기적인소독에대한질관리가필요하다는것에는이견이없고미국에서는감염사고 (outbreaks) 를대비해시술날짜, 시간, 환자이름및질병기록, 내시경시술자, 내시경모델, 자동소독기기모델, 내시경재처리과정에포함된인원수를문서화해서관리할것을권고하고있다. 현재까지는주기적으로내시경, 세척공간등에서샘플채취해균을배양하는것은추천하지않지만감염사고 (outbreak) 가확인이되면시행할것을권고하고있다. 재처리를마친내시경, 관련기구에서소화기관에흔히발견되는비환경적인병원체가검출되는것이재처리가제대로되었는지에대한다시말해오염의지표가된다. 재처리가제대로되었는지에관한지표 (indicators) 는일부에서 제안되었으나이들내용은여전히실험적단계이며임상적으로널리이용되지않고있다. 획일화되고표준화된샘플채취, 배양기술, 사용가능한세척지표에대한권고안은아직미비하다. * 돌발적인감염사고를대비하여매시술시환자의이름과번호, 시술명, 내시경을확인할수있는일련번호등을기록하고자동소독기기도사용하였으면기록한다. Category II * 의료기관은내시경의재처리과정이언제어디서시행되고있는것에대해피검자등모두에게확인해줄수있어야한다. Category II * 질향상을위한내시경의정기적인 environmental microbiological testing 이아직확립되진않았지만반드시이루어져야한다. No recommendation * 만약 environmental microbiological testing 이수행된다면, 표준화된미생물학적기술을사용하여야한다. Category II * 의심되는감염성혹은화학적원인에의한감염사고 (outbreak) 가일어났을시에는 environmental microbiological testing 이수행되어야한다. Category IA * 내시경관련감염은그자리의감염관리에책임이있는사람들, 관련된주의보건의료기관, FDA, 소독제, 자동소독기기의제조사모두에게보고되어야한다. Category IB and IC 9. 미국의소독실태와미해결과제 1991년 Gores 와 Messner 는 SGNA의 2030명의회원을조사하였는데, 기존의다양한지침을지키고있는순응도는 67% 에서 93% 로조사되었다. 9 같은해 FDA와 3곳의보건부서에서공동으로 26개의보건기관을대상으로조사하였으며, 환자에게사용하기위해재처리후준비된내시경의 24% 에서배양검사결과양성이나왔다. 10,11 이것은소독과정에서근본적인오류가있다는것과관련된다. 2009년 CDC의조사에는 4개주 67 개센터의 28.4% 에서균일화된내시경재처리가이루어지지않았다고보고하였다. 12 내시경재처리에관한소독지침의순응도를높이기위한노력이필요하다. 사용한내시경의재처리과정이후다시사용하기까지의간격 (hang time, shelf life) 은제한적으로연구되어왔다. 지금까지의데이터에따르면 7~14일사이로저장하는경우의오염은무시할만했다. 오염은저장기간과무관했으며, 항상내시경표면에만발생하였고, 중요한병원균보다는피부상제균에한 288 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
해서발생하였다. 비병원성균주의오염이외부표면과내시경의 valve port에서발생하였으나조직생검채널안에서는보관 5일후에서도관찰되지않았다. 14일간청결하게보관하는동안연구를진행하였을때처음 5일간샘플의배양검사에서양성반응이나왔으나이후에는보이지않았다. 계속된 2번째연구에서는어떠한배양검사에서도양성을보이지않았으며, 7일간의보관후에시행한 3번째검사에서낮은병원성을가진표피포도상구균만이한곳에서배양되었다. 따라서 10일에서 14일후의재사용이안전한것으로보이고있지만이자료 13 가적절하게세척, 재처리, 건조및보관한내시경에서최대한의재사용기간을알려주기에는부족하다. 특히, 양이적거나특수장비여서자주사용하지않는장비들, 약물이나질병으로인해면역이저하되어감염가능성이높은환자에게사용하는장비들, 담도, 췌장, 복강등조직으로의사용이예상되는장비들에서의세척후보관한내시경에서최대한의보관기간을알려주지못하고있다. Association of perioperative Registered Nurses (AORN) 와 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology 에서는재처리없이최대한보관할수있는기간에대해서각각 5일과 7일로제시하였다. 깨끗한물통, 렌즈세척액, 통관을위한튜브, 폐기물저장용진공용기 (waste vacuum canisters) 및흡입튜브의최적교환주기는결정되지않았다. Clean air/water bottle에역류되어오염된경우그리고음압을이기고저장용기 (collection chamber) 에서다음환자에게사용될깨끗한내시경장비의오염등의위험에대해매번시술전교환을할지매일교환을할지에대해서결정되지않았고이에대한안정성및잠재적인위험에대해서보고된자료는없다. 거의모든가이드라인에서이문제에대해서언급을하지않고있다. 이문제에대해서 AORN 은매환자마다 clean air/water bottle 을교환하고튜브를변경할것을제안하였으며, 어떤승인된기관의조사에서는폐기물진공용기 (waste vacuum canisters) 와튜브를매번시술마다교환하여야한다고했다. * 소독이후 10일에서 14일이지난후에도내시경을사용하는것이안전하다고여겨지고있다. 다만, 적절한세척, 재처리, 건조, 보관된내시경에대해사용가능한최대보관기간에대한자료는부족하다. 이기간은불완전하게규정되었으며앞으로의연구를필요로한다. 앞에서제기된바와같이여러단체는더짧은기간내에사용하기를권장한다. No recommendation * 렌즈청소와세척을위해사용되는물통과연결되는관들은최소한하루에한번씩높은수준의소독제또는멸 결론 균을해야한다. 앞에서제기된바와같이일부단체들은더자주물통과관들을교환해야한다고주장한다. 이런물통을채울때에는멸균수를사용해야한다. Category IB 내시경재처리에관한각국의권고안의내용은비슷하나최근에는근거에바탕을둔권고안을마련하고자노력중이다. 내시경은중간수준의감염위험성으로높은수준의소독이, 인체의조직에관통하는기구들은고위험성으로분류되어멸균을요구한다. 내시경소독은손으로하는수세법을하든지자동소독기기를사용하든지세척, 헹굼, 소독, 헹굼, 건조, 보관의단계를거쳐야한다. 소독제와자동소독기기는 FDA 등에허가될때제시된제조사권장대로사용되어야한다. 내시경실에근무하는자들에게감염, 안전에대한교육과소독지침이잘준수되는지에관한점검은지속적으로이루어져야한다. 재처리권고안의순응도는내시경사용의안전에중요하며순응도를높이기위해재처리가간편한진화된내시경모델제조, 안전과효능이향상된소독제와자동소독기기의개발이요구된다. 참고문헌 1. Petersen BT, Chennat J, Cohen J, et al. Multisociety guideline on reprocessing flexible gastrointestinal endoscopes: 2011. Gastrointest Endosc 2011;73:1075-1084. 2.Petersen BT, Chennat J, Cohen J, et al. Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2011. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:527-537. 3.Rutala WA, Weber DJ. Reprocessing endoscopes: United States perspective. J Hosp Infect 2004;56(Suppl 2):27S-39S. 4. SGNA: standards of infection control in reprocessing of flexible gastrointestinal endoscopes. Gastroenterol Nurs 2010;33: 70-80. 5. http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/ endoscope_disinfection.pdf 6. Kimmey MB, Burnett DA, Carr-Locke DL, et al. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1993;36:885-888. 7. Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE. Transmission of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy. Ann Intern Med 1993;118:117-128. 8. Nelson DB. Infectious disease complications of GI endoscopy: part II, exogenous infections. Gastrointest Endosc 2003;57: 695-711. 9. Gorse GJ, Messner RL. Infection control practices in gastrointestinal endoscopy in the United States: a national survey. 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 289
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