대한류마티스학회지 Vol. 15, No. 1, March, 2008 증례 전신홍반루푸스환자에서발생한재발성가성장폐색 1 예 한양대학교의과대학류마티스병원내과학교실류마티스내과 김윤정ㆍ박정하ㆍ황규식ㆍ배상철 =Abstract= A Case of Recurrent Intestinal Pseudo-obstruction in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus Yun Jung Kim, M.D., Jeong Ha Park, M.D., Kyu Sig Hwang, M.D., Sang-Cheol Bae, M.D., Ph.D., M.P.H. Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, The Hospital for Rheumatic Diseases, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Gastrointestinal manifestations are common in systemic lupus erythematosus (SLE). Intestinal pseudo-obstruction (IpO) is a rare, poorly understood and recently recognized gastrointestinal manifestation of SLE. We report a 26-year-old female with SLE for 3 years. 10 months ago, IpO was diagnosed first, and it was responded well to high-dose steroid therapy. After then, oral prednisolone and azathioprine were administered, but the patient had been lost to follow up until recurrence of IpO. She was admitted with diffuse abdominal pain, distension, frequent vomiting, and intermittent dysuria due to recurrent IpO accompanied with bilateral ureterohydronephrosis. Despite of high dose steroid therapy, her symptom and imaging findings were not improved. The patient was treated with pulses of cyclophosphamide, and then the patient's symptoms and signs were gradually subsided. Three weeks following cyclophosphamide therapy, she was able to eat without vomiting and following abdominal CT showed nearly complete resolution of diffuse intestinal distension and bilateral ureterohydronephrosis. High level of awareness of IpO in SLE and appropriate medical treatment is needed to prevent unnecessary surgical treatment. And if this complication is refractory to corticosteroid, active immunosuppressive therapy, such as cyclophosphamide, should be considered. Key Words: Recurrent intestinal pseudo-obstruction, Cyclophosphamide, SLE <접수일 :2007년 12월 13일, 심사통과일 :2008년 1월 31일> 통신저자 : 배상철서울시성동구행당동 17번지한양대학교류마티스병원류마티스내과 Tel:02) 2290-9203, Fax:02) 2298-8231, E-mail:scbae@hanyang.ac.kr 81
대한류마티스학회지제 15 권제 1 호 2008 서론전신홍반루푸스에서위장관계침범은비교적흔한임상증상이지만가성장폐색은최근에인식된전신홍반루푸스의합병증으로써드물게보고되고있다. 가성장폐색은해부학적인장폐쇄부위없이장폐쇄의임상적증상과징후가나타나는드문질환으로, 비효율적인장추진운동으로인하여발현된다 (1). 전신홍반루푸스환자에서합병되는가성장폐색은지금까지국내에서보고된 1예를포함하여세계적으로 28예정도가보고된바있고그원인이명확하지는않으나 60% 이상에서요관수신증이동반되어있어자가면역과연관된평활근운동장애가가장유력한병인으로생각되고있다 (2). 전신홍반루푸스에서가성장폐색은치명적일수있지만정확하고빠른진단으로불필요한외과적처치를피할수있고대개의경우고용량의스테로이드정주로호전되므로이합병증에대한인식과조기진단의중요성이강조되고있다. 저자들은전신홍반루푸스에합병된가성장폐색이첫진단시에는고용량의스테로이드정주로치료반응을보였다가 10개월후고용량의스테로이드정주에임상적호전을보이지않는가성장폐색으로재발되어 cyclophosphamide 정주치료로호전된증례 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 26세여자주소 : 복부팽만, 구토, 미만성복통, 배뇨장애현병력 : 환자는 3년전항핵항체양성, 광과민반응, 구강궤양, 나비모양발진과루푸스신장염 (WHO class Ⅱ) 을토대로전신홍반루푸스를진단받았다. 내원 2년전부터복부팽만이진행되었다가저절로호전되는증상이수차례있었으나환자는검사및치료를받지않았다. 이후중등도용량의스테로이드 (deflazacort 18 mg/ 일 ) 를유지하다가 10개월전, 지속적인복부팽만과구토, 복통및배뇨장애를주소로내원하였다. 그당시환자의 SLEDAI는 6이었고단순복부촬영과복부컴퓨터단층촬영에서현저한장 관의확장과중등도의요관수신증및위축방광이관찰되었다. 장관의확장을일으킬수있는기질적인장폐색의원인은발견되지않았고정맥신우조영술에서위축방광, 불규칙한방광벽, 신내집뇨계및요관의확장이관찰되었는데루푸스에의한이차적인소견으로추정되었다. 이상의소견을토대로요관수신증이동반된가성장폐색을진단받고 3일간의고용량스테로이드정주치료후환자의위장관및비뇨기계증상이모두호전되었고내원 7일후시행한복부컴퓨터단층촬영에서장관의확장소견이완전히호전되어퇴원하였다. 당시가성장폐색에동반되었던요관수신증은고용량의스테로이드정주치료후에도호전이되지않았다. 이후외래에서스테로이드를감량하면서 azathioprine 100 mg/ 일을투약하였다. 내원 6개월전부터환자는임의로약물복용을중단했고외래방문을하지않고지내던중, 내원 3일전부터발생한복부팽만과구토, 미만성복통, 배뇨장애를주소로내원하여입원하였다. 과거력및가족력 : 특이사항없음. 진찰소견 : 내원당시혈압 130/80 mmhg, 맥박 110회 /min, 호흡수 26회 /min, 체온 37 o C이었으며, 급성병색을보였다. 복부팽만과구토, 미만성복통, 배뇨장애, 경한호흡곤란을호소하였으며, 의식은명료하였다. 신체검진상호흡음과심음은정상이었다. 복부검진에서장음은감소되어있었고복부는전체적으로팽만되어있었으며, 복부전반에걸친압통이있었으나반발통은관찰되지않았다. 검사실소견 : 내원당시말초혈액검사에서백혈구 8,800/mm 3, 중성백혈구 75.3%, 림프구 20.4%, 혈색소 14.8 g/dl, 혈소판 371,000/mm 3 이었다. 일반화학검사에서 BUN/Cr 47/0.9 mg/dl, AST/ALT 22/64 U/L, 혈청총단백 / 알부민 6.1/2.9 g/dl, 총빌리루빈 0.5 mg/dl, C3/C4 61.6/12.9 mg/dl ( 참고치 C3/C4 90 180/10 40), CH50 11.6 U/mL ( 참고치 23 46), 적혈구침강속도 (ESR) 27 mm/hr, C-반응성단백 0.5 mg/dl 였다. 혈액응고검사에서 prothrombin time 0.97 INR, aptt 18초였으며, 요검사에서 protein 2+, WBC ( ), RBC ( ) 였고 24시간뇨채집에서 1,346 mg/day의단백뇨소견을보였고 Ccr은 61.8 ml/min 이었다. 면역학적검사에서항핵항체는양성 (1:2560), 반점모양 (speckled pattern) 이었고, 항SSA항체와항 82
김윤정외 : 루푸스환자에서발생한재발성가성장폐색 nrnp항체는양성, 항ds-DNA항체, 항cardiolipin항체, 항Sm항체는음성이었다. 입원당시환자의 SLEDAI 는 7이었다. 내시경및방사선소견 : 대장내시경에서직장부터회장까지점막은정상적으로유지되어있었고기계적인폐쇄를일으킬수있는병변은관찰되지않았다. 단순복부촬영에서장관의심한확장소견을보였고, 복부컴퓨터단층촬영에서대장전체에걸쳐심하게확장된소견과중등도의요관수신증, 전반적인방광벽의비후가관찰되었는데요관수신증은가성장폐색의첫진단시에비하여더악화된소견을보였다 ( 그림 1). 치료및임상경과 : 금식및비경구영양등의보존적요법및 5일간의고용량스테로이드정주치 료 (methylprednisolone 500 mg/ 일 ) 를시행하였으나복부팽만, 오심, 구토등의증상과방사선학적소견은전혀호전되지않았다. Methylprednisolone은감량하여 125 mg/ 일을유지하면서입원 15일째 cyclophosphamide 주사요법 (500 mg/b.s.a) 을시행하였고, cyclophosphamide 주사 10일후부터복부팽만, 구토등의증상과단순복부촬영에서보였던장의확장소견은점진적으로회복되었다. 주사 3주후에는장폐색의증상과징후가완전히회복되어경구영양을시작하였으며주사 6주후에시행한복부컴퓨터단층촬영에서장의확장소견은보이지않았고중등도의요관수신증은대부분호전된상태로 ( 그림 2), 입원 60 일째퇴원하여외래에서추적관찰중이다. Fig. 1. CT scan of the abdomen shows severe dilatation of large bowel and bilateral marked ureterohydronephrosis. Fig. 2. CT scan of abdomen after six-week-cyclophosphamide pulse therapy shows normal appearance of the bowel and amelioration of the ureterohydronephrosis. 83
대한류마티스학회지제 15 권제 1 호 2008 고찰가성장폐색은장추진운동의심한장애로발생하는드문질환으로, 기질적인장폐색의원인이없는데도불구하고기계적장폐색과유사한임상양상을나타낸다 (1). 가성장폐색은만성장부전의중요한원인이며, 이질환에대한인식이부족할경우불필요한외과적치료가반복될수있다. 가성장폐색은다양한전신성, 대사성, 기질성질환에동반되어나타나는이차성가성장폐색과기저질환이없는경우나타나는특발성가성장폐색으로분류되며, 장의운동과연관된평활근세포, 카할간질세포 (interstitial cells of Cajal), 신경계통의이상으로발현된다. 가성장폐색은전형적인장폐색의임상양상이있으면서방사선학적으로장폐색의증거가있으나장관내기질적인폐색의원인이없을때진단할수있고가성장폐색의치료는기저질환에대한치료도중요하지만이외에도적절한영양공급이중요하며, 소장내세균의과증식이설사와영양장애를일으키는주원인이되므로항생제가투약되어야하며, 장관의운동기능을향상시킬수있는다양한약물치료가시도되고있다 (1). 결합조직질환중에서는전신경화증 (3-5), 혼합결합조직병 (6), 다발근육염과피부근육염 (7) 에합병된가성장폐색이보고된바있고전신홍반루푸스에서합병된경우는 1993년 Cacoub 등의첫증례보고후 (8) 현재까지전세계적으로 28예정도가보고되었다 (2,9-14). 앞선증례보고에서요관수신증과위축방광의동반은 63%, 조직학적으로증명된만성간질성방광염의동반은 32%, 신염의동반은 38.8%, 장막염의동반은 44.4% 였다 (2,10). 전신홍반루푸스에합병된가성장폐색의원인은확실히밝혀져있지는않지만, 일차성근병증이나신경병증, 위장관혈관염으로인한내장평활근의손상과운동장애, 혹은평활근을표적으로하는자가면역기전등이가설로제시되고있는데 (13,14), 이합병증이요관수신증과밀접한연관이있어후자가더설득력있는가설로받아들여지고있다. 조직검사나부검시에보여진조직학적소견은근육고유층의섬유화와위축, 염증세포의침윤, 감소된평활근세포수의감소 등이었다 (8,9). 비록병태생리학적인원인이명확히밝혀져있지는않지만, 초기치료로써고용량의스테로이드정주로거의모든예에서좋은반응을보였고스테로이드이외에 cyclophosphamide, cyclosporine, azathioprine 등의면역억제제의사용으로임상적, 방사선학적호전을보여자가면역기전과는뚜렷한연관성이있는것으로생각된다 (2,9,10,12-14). 본증례에서가성장폐색의첫발현에서앞선증례들과유사하게요관수신증과위축방광이동반되어있었고전신홍반루푸스의활성혈청학적소견을보였으며고용량의스테로이드정주에환자의임상증상과위장관확장의방사선학적소견은좋은반응을보였다. 그러나, 고용량의스테로이드정주후에도요관수신증은전혀반응을보이지않았다. 가성장폐색의첫진단수개월전부터환자는복부팽만이있다가저절로호전되는증상이있었는데, 이러한증상발현당시부터가성장폐색의합병이있었으나그정도가심하지않았던것으로판단된다. 복부팽만증상에대한원인규명과적절한치료를하지않아저명한장폐색의임상양상으로발현되었고, 요관에서병변의진행및국소적섬유화가먼저발생하여고용량의스테로이드치료에위장관의빠른반응과는달리전혀반응을보이지않았던것으로생각된다. 중등도의요관수신증은호전을보이지않았지만스테로이드에의한면역억제로방광염이호전되고확장된장에의한압박효과가사라지면서배뇨장애는호전된것으로판단하였고, 환자의위장관확장의방사선학적소견및임상증상이호전되었고단백뇨등의다른징후가없었으며환자는젊은여성이었기때문에요관수신증의지속에대해서 cyclophosphamide 등의치료보다는 azathioprine을투약하면서외래에서의관찰을계획하였다. 가성장폐색의첫진단과입원치료후, 환자는임의로약물치료를중단하였고, 치료중단 6개월후, 스테로이드에빠른반응을보이지않는가성장폐색으로재발되어내원했다. 이에대해 cyclophosphamide pulse 치료후위장관확장뿐만아니라이전에고용량의스테로이드정주치료에전혀반응을보이지않았던요관의확장도호전되었다는사실이흥미롭다. Mok 등은전신홍반루푸스에동반된가성장폐색의유지치료로동반된주요장기에침범이없다면 84
김윤정외 : 루푸스환자에서발생한재발성가성장폐색 cyclophosphamide보다는독성이적은 azathioprine을권고하고있다 (10). 하지만 Narvaez 등이보고한 22명의증례고찰에서 azathioprine을유지치료로쓴경우중, 요관수신증의추적관찰이가능했던 4예중에서 1예에서만요관수신증의호전을보였고 3예에서는요관수신증이지속적으로관찰되었다 (2). 국내에서보고된증례에서도스테로이드와 azathioprine을사용한후장폐색은뚜렷하게호전되었으나요관수신증은더디게호전되는양상을보였다 (11). 본증례에서재발된가성장폐색과요관수신증이호전된이유가스테로이드정주치료의지연반응인지아니면 cyclophosphamide에대한치료반응인지확연히구분하기는힘들다. 그러나가성장폐색의첫치료시에는고용량의스테로이드정주 3일후부터호전되는양상을보였었고앞선 2증례에서도스테로이드정주치료 4일후와 6일후에호전을보였다고보고하고있다 (2,10). 재발된가성장폐색과요관수신증의치료로 14일간이나스테로이드정주치료를하였음에도불구하고임상적호전이없었고, 일반적으로 cyclophosphamide의효과가나타나는시기에일치하여임상적, 방사선학적호전이있었던점으로미루어 cyclophosphamide에대한반응으로판단하는것이더타당하다고생각된다. 환자가 6개월동안임의로스테로이드와면역억제제의복용을중단하면서요관뿐만아니라장관까지조직학적변화가진행되어스테로이드정주에는호전되는양상을보이지않다가강력한면역억제제인 cyclophosphamide에대한반응으로장관및요관의확장된소견이모두호전을보인것으로판단하였다. 전신홍반루푸스에합병된가성장폐색이스테로이드에좋은반응을보이기는하지만장기예후는다양하여, 몇몇환자에서는면역억제치료를유지함에도불구하고반복되는재발의경과를보이기도했고사망률은 18% 였으며가성장폐색의발현 6개월이내에 3명이사망하였다 (2). 이처럼루푸스환자에서가성장폐색이동반된경우생명을위협할수있으며, 스테로이드치료에임상적반응을보이고, 불필요한외과적치료를피할수있기때문에이합병증에대한조기인식이중요하며, 전신홍반루푸스환자가위장관증상을호소할때감별진단에꼭포함되어야하겠다. 그리고본증례에서처럼병의진행 으로인해스테로이드정주치료에반응이없다고판단될경우, 적극적인면역억제제치료가고려되어야하겠다. 요 전신홍반루푸스에합병되어발현하는가성장폐색은그빈도는드물지만생명을위협할수있는질환이다. 불필요한수술을피하고적절한내과적치료를하기위해서이병에대한인식과조기진단의중요성이강조되고있다. 본저자들은전신홍반루푸스환자에서스테로이드에치료반응이좋지않았던재발성가성장폐색과요관수신증이 cyclophosphamide 정주치료이후호전되었다고판단된증례 1예를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 참고문헌 1) Stanghellini V, Cogliandro RF, de Giorgio R, Barbara G, Salvioli B, Corinaldesi R. Chronic intestinal pseudoobstruction: manifestations, natural history and management. Neurogastroenterol Motil 2007;19:440-52. 2) Narvaez J, Perez-Vega C, Castro-Bohorquez FJ, Garcia- Quintana AM, Biosca M, Vilaseca-Momplet J. Intestinal pseudo-obstruction in systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol 2003;32:191-5. 3) Shamberger RC, Crawford JL, Kirkham SE. Progressive systemic sclerosis resulting in megacolon. A case report. JAMA 1983;250:1063-5. 4) Stafford-Brady FJ, Kahn HJ, Ross TM, Russell ML. Advanced scleroderma bowel: complications and management. J Rheumatol 1988;15:869-74. 5) 김채기, 류헌모, 권중구, 이창형, 송용호, 최정윤. Systemic sclerosis sine scleroderma 1 예. 대한류마티스학회지 2000; 7: 313-8. 6) Marshall JB, Kretschmar JM, Gerhardt DC, Winship DH, Winn D, Treadwell EL, et al. Gastrointestinal manifestations of mixed connective tissue disease. Gastroenterology 1990;98:1232-8. 7) Kleckner FS. Dermatomyositis and its manifestations in the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1970;53: 141-6. 8) Cacoub P, Benhamou Y, Barbet P, Piette JC, Le Cae A, Chaussade S, et al. Systemic lupus erythematosus and chronic intestinal pseudoobstruction. J Rheumatol 1993; 20:377-81. 85
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