원저 Korean Circulation J 2004;34(9):883-893 대동맥판막감염성심내막염에동반된판막하합병증의임상적특징 울산대학교의과대학서울아산병원심장내과학교실, 1 흉부외과학교실 2 박덕우 1 이재환 1 강수진 1 송종민 1 강덕현 1 송재관 1 주석중 2 송현 2 이재원 2 송명근 2 Clinical Characteristics of Subaortic Complications in Patients with Infective Endocarditis of the Aortic Valve Duk-Woo Park, MD 1, Jae-Hwan Lee, MD 1, Soo-Jin Kang, MD 1, Jong-Min Song, MD 1, Duk-Hyun Kang, MD 1, Jae-Kwan Song, MD 1, Suk-Jung Joo, MD 2, Hyun Song, MD 2, Jae Won Lee, MD 2 and Meong-Gun Song, MD 2 1 Divisions of Cardiology and 2 Cardiac Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:Assessment of the clinical implications of subaortic complications, such as the involvement of the mitral-aortic intervalvular fibrosa (MAIVF) or anterior mitral valve leaflet (AMVL), were sought in patients with aortic valve infective endocarditis (AoIE). Subjects and Methods:The clinical data of 95 consecutive (69 male) AoIE patients were retrospectively analyzed. Results:Subaortic complications were detected in 40 patients (42%). Involvement of the AMVL and MAIVF was present in 16 and 13 patients, respectively, and in 4 patients both were involved. The remaining 7 patients showed metastatic lesions in chordae or interventricular septum. Surgery was performed in 60 patients (63%, Group I) and the other 35 received medical treatment only; surgery was neither feasible due to multiorgan failure in 17 patients (Group II) nor necessary with stable hemodynamics in 18 (Group III). The overall in-hospital mortality was 19% (18/95), which was significantly different according to the treatment group (10% in group I, 65% in group II, and 6% in group III, p<0.001). In group I, patients with subaortic complications showed higher mortality compared to those without (22 vs. 0%, p=0.006). Surgery was performed in 28 patients with a periaortic abscess, and operative mortality was much higher in patients with a MAIVF abscess than in those with an abscess in other sites (40 vs. 0%, p=0.018). The sensitivity of transesophageal echocardiography for a subaortic complication was significantly higher than that of transthoracic echocardiography (89 vs. 41%, p<0.05). Conclusion: Subaortic complications were relatively frequent in AoIE, and a MAIVF lesion is associated with a higher operative mortality. (Korean Circulation J 2004; 34(9):883-893) KEY WORDS:Endocarditis, bacterial;subaortic complication;echocardiography. 논문접수일 :2004 년 6 월 1 일심사완료일 :2004 년 7 월 5 일교신저자 : 송재관, 138-736 서울송파구풍납동 388-1 울산대학교의과대학서울아산병원심장내과학교실전화 :(02) 3010-3150 전송 :(02) 486-5918 E-mail:jksong@amc.seoul.kr 883
서론 대동맥판막의감염성심내막염은판막의파괴및천공을일으켜판막폐쇄부전및좌심실기능부전, 혈액학적교란을유발하며판막주위농양 (perivalvular abscess) 을동반하기도한다. 1)2) 또한폐쇄부전시발생되는역류성제트류에의한대동맥판막하구조물 ( 승모판전엽, 건삭, 심실중격 ) 로의심내막염전이와판막주위조직으로직접파급에의한 mitral-aortic intervalvular fibrosa(maivf) 의침범으로정의되는대동맥판막하합병증이발생할수있음이보고되었다. 3-7) 판막하합병증은이미혈역동학적으로불안정한환자들의임상적경과를악화시키며, 술전정확한진단이없으면간과하기쉬운병변이다. 3)4) 최근대동맥판막하합병증의중요성이대두되면서조기발견의중요성및술전진단에있어경식도초음파의유용성이잘알려져있지만, 3-7) 그임상적특징에관해서는아직잘알려져있지않은상황이다. 저자들은대동맥판막감염성심내막염에서판막하합병증의임상적특징및이병변이예후에미치는효과를알아보기위하여지난 10년간본원에서경흉부및경식도심초음파로대동맥판막감염성심내막염을진단받은환자들의임상기록을후향적으로분석하였다. 대상및방법 대상환자 1991년 6월부터 2001년 2월까지울산의대서울아산병원에서대동맥판막감염성심내막염으로진단된환자 95명을대상으로임상기록을후향적으로조사하였다. 감염성심내막염의진단은 1) 심내막염을시사하는특징적인임상양상 ( 고열, 새로발생된심잡음, 혈관합병증, 면역학적현상등 ) 이있고, 2) 최소 2번이상의혈액배양이나수술시판막조직배양에서심내막염을흔히유발하는균이동정되거나, 3) 심초음파나수술장에서우종 (vegetation) 이증명된경우로하였다. 8)9) 정의우종 (vegetation) 은판막과연결되어있고독자적인운동성을갖는저음영의덩어리로정의하였고, 농양 (abscess) 은판막윤이나주위심근막조직에판막과다 884 른음영을갖으며국소적으로팽창되는종괴음영으로정의하였다. 병의진행양상에따라급성 (acute) 및아급성 (subacute) 심내막염으로나누었는데, 급성은고열 (hectic fever), 전신의심한감염증세 (systemic toxicity), 백혈구증가가있으면서전격성진행경과를가지는경우로정의하였고, 아급성 (subacute) 심내막염은미열, 야간발한, 체중감소등비특이적증세와서서히진행하는임상경과를가지는경우로하였다. 10) 조절되지않는감염증 (uncontrolled infection) 은적절한항생제치료에도불구하고고열과균혈증이지속되는경우로정의하였다. 10) 원내사망률 (In-hospital mortality) 은진단후 30일이내나처음입원하여수술시행여부와상관없이재원기간중에발생하는사망으로분석하였고, 추적기간중의심혈관계임상사건 (cardiovascular clinical events) 은사망, 재수술, 심내막염의재발, 심부전이나색전증에의한재입원의발생으로정의하였다. 심초음파검사모든환자에있어경흉부심초음파 (transthoracic echocardiography, TTE) 와경식도심초음파 (transesophageal echocardiography, TEE) 를연이어시행하거나적어도 24시간이내에시행하였으며검사에사용된심초음파기기는 Hewlett-Packard Sonos 1000, 2500, 5500이었다. 입원후심초음파추적관찰은심내막염진단후바로수술을시행한환자를제외하고처음 2주내에최소 2번반복하였고염증의진행이의심되는임상상황에서는필요에따라더자주시행하였다. 전체환자에서경흉부심초음파는평균 2.0±0.6회, 경식도심초음파는평균 1.7±1.0 회시행되었다. 경식도심초음파는최소 6시간이상금식후시행되어졌고모든환자는국소인후마취 (10% xylocaine spray) 와필요시안정제 (midazolam 2~5 mg) 투여후검사를시행하였고표준화된검사방법에따라단면영상을얻었다. 11)12) 모든영상은 Super-VHS tape에녹화하여심초음파경험이많은두사람에의해재검토되었는데판막하합병증여부는두사람의합의에의하여결정되었다. 경식도심초음파를이용한판막하합병증의진단은이환된부위에따라분류되었는데특히, 승모판전엽 (Fig. 1), 심실중격, 건삭, 및승모판전엽과대동맥판막의경계구역인섬유화조직 (mitral-aortic interval- Korean Circulation J 2004;34(9):883-893
A B C D Fig. 1. Typical echocardiographic findings of anterior mitral valve leaflet (AMVL) involvement in patients with aortic valve endocarditis (arrow). Panel A and Panel B show an aneurysm of the anterior mitral leaflet and eccentric jets of mitral regurgitation. Panel C and Panel D reveal typical transesophageal echocardiographic images, which provide better visualization of these complications. Panel C shows vegetation and abscess on the AMVL and Panel D shows perforation at the summit of aneurysm of the AMVL. LA: left atrium, LV: left ventricle, Ao: aorta, AMVL: anterior mitral valve leaflet A B C Fig. 2. Transesophageal echocardiographic findings of mitral-aortic intervalvular fibrosa (MAIVF) involvement in patients with aortic valve endocarditis. Abscess formation with thickening is an early change of MAIVF involvement (A), which might progress into aneurysm formation (B) or its rupture (C). LA: left atrium, LV: left ventricle, Ao: aorta, MAIVF: mitral-aortic intervalvular fibrosa. vular fibrosa, MAIVF, Fig. 2)에 비정상적인 음영이 있는지 주의를 기울여 판독하였다 Fisher s exact test를 이용하였고 p<0.10인 인자를 다변량 로지스틱 회귀분석(multivariate logistic regression model)을 이용해 독립적인 인자를 추출하였다. 통 계 경흉부초음파 및 경식도초음파의 판막하 합병증 진단 연속형 변수는 Student T-test를 이용하여 평균 및 2 의 예민도(sensitivity)를 비교하기 위해 병변이 수술 표준편차로 분석하였고 범주형 변수는 χ -test 나 에서 직접 확인된 환자에 국한하여 McNemar test를 Fisher s exact test를 이용하였다. 단기 사망률에 미치 시행하였다. 후기사망률 및 유병률은 Kaplan-Meier 생 2 는 예후인자를 보기 위해 단변량 분석은 χ -test 나 존곡선으로 분석하였고, log rank test와 Cox propor- 885
tional hazard model 을이용해예후인자를확인하였다. 모든통계분석에서 p값이 0.05 미만일때만통계적유의성을인정하였고분석에사용한통계프로그램은 SPSS 10.0(statistical package for the social science for window) 이었다. 결과 임상양상지난 10년간본원에서총 95명이대동맥판감염성심내막염으로치료받았으며남녀비는 69명 /26 명이었고, 평균나이는 50.5±15.1 세 (17~82) 이었으며급성심내막염이 16명 (17%) 이었다. 이중판막질환의과거력이있었던환자는 29명 (30%), 과거에인공판막대치술을받은환자가 12 명 (13%) 이었으며, 과거심질환으로진단이나치료받은병력없이심내막염으로처음임상발현된환자가 54 명 (57%) 이었다. 총 40 명 (42%) 의환자에서판막하합병증이동반되었는데 MAIVF 만침범한경우가 13명 (32.5%; 농양 5명, 천공 8명 ), 승모판전엽만침범한경우가 16 명 (40.0%; 농양 5명, 가성동맥류 1명, 천공 10 명 ), MAIVF 와승모판전엽모두침범한경우가 4명 (10%;MAIVF 농양 & 승모판전엽농양 2명, MAIVF 농양 & 승모판전엽천공 1명, MAIVF 천공 & 승모판전엽농양 1명 ) 있었고, 그외건삭 (2명, 5%) 및심실중격 (4명, 10%) 에우종을형성한경우도있었으며나머지 1명에서는승모판전 엽농양과심실중격을동시에침범한경우였다 (Fig. 3). Table 1은판막하합병증유무에따른양군의기본특성을비교한것인데, 나이, 성별, 과거력, 방실차단이나색전증등의임상상에있어통계학적으로유의한차이는없었다. 판막하합병증중 MAIVF 만침범한군 (n=13) 이승모판전엽만침범한군 (n=16) 에비해인공판막 (6/13 vs 0/16;p=0.003), 급성심내막염 (6/13 vs 1/16;p=0.025), 조절되지않는감염증 (7/13 vs 2/16; p=0.02) 이유의하게많았다. 대동맥판막주위농양은전체 31명에서발생하였고판막하합병증이있는환자에서 19예 (48%), 판막하합병증이없는환자에서 12예 (22%) 로유의한차이가있었다 (p=0.016, Table 1). 대동맥판막주위농양이 RV AO LV LA MAIVF (13) Abscess 5 neurysm & perforaton 8 MAIVF (16) Abscess 5 aneurysm 1 perforation 10 MAIVF & AMVL (4) MAIVF abscess & AMVL abscess 2 MAIVF abscess & AMVL perforaton 2 MAIVF perforaton & AMVL abscess 1 Chordae tendiae (2) Interventricular septum (4) IVS & AMVL absess (1) Fig. 3. Schematic of subaortic complications in patients with aortic valve endocarditis. MAIVF: mitral-aortic intervalvular fibrosa, AMVL: anterior mitral valve leaflet, IVS: interventricular septum, LA: left atrium, LV: left ventricle, RV: right ventricle, Ao: aorta. Table 1. Baseline characteristics of patients with and without subaortic complications With subaortic complication (n=40) Without subaortic complication (n=55) Mean age±sd(years) 50.3 (±13.3) 50.7 (±16.2) Sex (male/female) 33/7 36/19 Symptom duration before the 05.8 (±05.6) 06.5 (±06.3) diagnosis (weeks)* Previous history of heart disease Known valvular disease 08 (20%).0 21 (38%).0 Prosthetic valve 07 (18%).0 05 (10%).0 Acute endocarditis 09 (22%).0 07 (12%).0 Perivalvular abscess 19 (48%).0 12 (22%).0 AV block ( Mobitz II) 04 (10%).0 04 (07.3%) Embolism 08 (20%).0 20 (36.4%) NYHA class III or IV 07 (17.5%) 09 (16.4%) Azotemia 07 (17.5%) 12 (21.8%) *: mean duration (±SD) between initial sign and symptoms typical for infective endocarditis and diagnosis established by echocardiography. : p < 0.05. NYHA class: New York Heart Association functional class 886 Korean Circulation J 2004;34(9):883-893
MAIVF 를침범한경우는 17명 (54.8%), 그렇지않은경우는 14명 (45.2%) 이었다. 미생물학적소견이전병력상감염경로의가능성이의심된경우는 17 명 (17.9%) 이었고, 치아치료및발치 7예 (41%) 와피부감염 5예 (29%) 가가장흔하였다. 전체 95명의환자중 57 명 (60%) 에서균이동정되었는데 Streptococcus가 31명 (33%) 으로가장흔히발견되었고 (Fig. 4), 판막하합병증동반유무에따른동정균간의유의한차이는없었다. Staphylococcus가원인균인환자군 (n= 18) 은 Streptococcus가원인균인환자군 (n=31) 에비해연령 (59±13 vs 44±15 years;p=0.001) 과판막주위농양 (8/18 vs 5/31;p=0.045), 급성심내막염 (7/18 vs 1/31 ;p=0.002), 조절되지않는감염증 (7/18 vs 0/31;p<0.001), 신부전 (7/18 vs 3/31; p=0.025) 의빈도가유의하게높았다. 치료방법전체 95명의환자중 60명 (63.2%) 에서항생제치료 20±16 일이지나수술이시행되어졌다. 수술을시행하지않은 35명의환자중 17명 (49%) 은수술이필요하나환자상태가나빠서수술을시행하지못하였는데원인별로다장기부전을동반한패혈증이 5명, 다발성색 Enterococcus 7 (7%) Anaerobics 1(1%) CNS 9(10%) Staphylococcus aureus 9(10%) Streptococcus others 5(5%) Streptococcus viridans 26(27%) Culture negative 38(40%) Fig. 4. Pie graphs showing distribution in percentages of microorganism of all patients. CNS: coagulase negative staphylococcus. 전성뇌졸중 3명, 진행성암 2명, 고령이나경제적인이유로환자및보호자가강력히거부한경우가 6명, 수술대기중급사 1명이었다. 나머지 18명 (51%) 은폐쇄부전이심하지않아혈역학적으로안정상태였고항생제치료에잘반응하였다. 수술이필요하나적응이되지못한환자들은판막하합병증이동반되지않은환자군에서합병증이동반된환자군보다많았으나통계적으로유의하지는않았다 [13명(23.6%) vs 4명 (10.0%); p=0.164]. 수술을시행한 60명의환자들은심한판막폐쇄부전및심부전에의한혈역학적불안정으로이를교정하기위한경우가 37 명 (61%) 으로가장많았고, 항생제치료에도불구하고발열이나농양이지속되는등감염증이조절되지않아약물치료의실패로인한경우가 20명 (33%), 충분한항생제치료후감염증은조절되었으나중증의판막폐쇄부전이지속되어향후심기능보존을위하여수술이필요했던경우가 3명 (5%) 이었다. 판막하합병증동반유무에따른치료방법및수술방법에는통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 2). 판막주위농양이있는전체 31 명환자중 28 명 (90. 3%) 이수술을시행받아농양이없던군의수술율 50% (32/64) 에비하여의미있게높았으며 (p<0.001), 농양이있었던환자중 2명은혈역학적으로안정되어 1명은다장기부전을동반한패혈증으로수술을시행하지못하였다. 판막주위농양으로수술을시행한 28예의환자중 MAIVF 에병변이있는경우는 15예 (53.6%) 였고 MAIVF 를제외한판막주위에농양이있었던경우는 13예 (46.4%) 였다. MAIVF 병변으로수술을시행받은 15명의환자중 9 명에서대동맥판막과승모판전엽의해부학적연속성 (aortomitral continuity) 유지를위한재건술 (reconstructive operation) 이시행되었다. 이들 9명중 6명은자가심낭 (autologus pericardium) 을이용하여심낭절편 (pericardial flap) 을만든후결손부위를재건하였고, 2명은 bovine pericardium, 나머지 1명은동종이식 (homograft) 의승모판전엽을이용하였다. 이중 4명의환자에서술후완전방실차단이있어영구심박동기를삽입하였다. 판막하합병증이동반되지않은환자중 1명은대동맥판막윤농양이심하여병변부위를광범위하게제거한후자가심낭을이용하여좌심실출구결손부위를재건하였다. 대동맥판막과승모판막의해부학적연 887
속성을유지하기위한재건술은판막하합병증이있는군에서더빈번히이루어졌다 (33.3% vs 3.0%, p<0.05, Table 2). 치료경과원내사망률총 95명의환자중 18명 (18.9%) 에서원내사망이있었다. 이중판막하합병증이있는환자군에서 8명, 없 는군에서 10명으로유의한차이는없었다 (20.0% vs 18.2%;p=1.000). 선택된치료방법에따라전체환자를수술을시행한군 (n=60), 수술이필요하나상태가좋지않아수술이시행되지못한군 (n=17), 내과적약물치료가가능했던군 (n=18) 으로나누어원내사망률분석하였을때각각 6명 (10.0%), 11명 (64.7%), 1명 (5.6%) 으로유의하게차이가있었다 (p=0.006). 각치료군에서의사망원인을정리하면 Table 3과같다. 수술이시행된환자 60 명중판막하합병증이있던환 Table 2. Comparison of management strategy and surgical procedures of patients with and without subaortic complications Management With subaortic complication (n=40) Without subaortic complication (n=55) Medical management 13 (32.5%) 22 (40.0%) Hemodynamically stable 09 09 Poor condition for surgery 04 13 Surgical management 27 (67.5%) 33 (60.0%) Intractable heart failure 14 23 Medical treatment failure 12 08 Elective operation due to remnant severe AR 01 02 Valve replacement AVR with debridement 07 (25.9%) 19 (57.6%) AVR with MV repair/replacement 16 (59.3%) 12 (36.4%) Bentall's operation. 04 (14.8%) 02 (06.1%) Valve devices Mechanical valves 20 (74.1%) 25 (75.8%) Bioprosthesis 02 (07.4%) 05 (15.2%) Homograft 05 (18.5%) 03 (09.1%) Reconstruction for aortomitral continuity* 09 (33.3%) 01 (03.0%) Operative mortality* 06 (22%).0 00 (00%).0 AVR: aortic valve replacement, AR: aortic regurgitation, MV: mitral valve. *: p<.05 Table 3. Cause of in-hospital mortality according to treatment group Operation (n=60) Poor condition for surgery (n=17) Sepsis with multiorgan failure 3 04 Medical therapy due to Hemodynamically stable (n=18) Cardiogenic shock 1 Arrhythmia 1 03 CVA 1 03 AMI 1 Renal failure 1 Total 6 11 1 CVA: cerebral hemorrhage or infarct, AMI: acute myocardial infarction 888 Korean Circulation J 2004;34(9):883-893
자군에서 6/27명 (22%) 이사망하여합병증이동반되지않았던군의 0/33 명 (0%) 에비하여술후원내사망률이유의하게높았으며 (p=0.006), 술후사망한 6명은모두 MAIVF 에병변이있었다. 판막주위농양으로수술을시행한 28예의환자중 MAIVF 침범유무에따른술후원내사망률은각각 6/15 명 (40%) vs 0명 / 13 명 (0%) 으로통계학적으로유의한차이가있었다 (p= 0.018). 판막하합병증이동반된환자중수술이필요하나환자상태가수술의적응이되지못한경우가 4명있었으며 2명은각각다장기부전을동반한폐혈증, 진행성암으로처음입원중사망하였고나머지 2명은환자및보호자가수술을거부한경우로생존퇴원하였으나추적소실되었다. 전체환자의원내사망률을증가시키는예후인자들로는단변량분석시 65세이상의고령 (p=0.025), 급성심내막염 (p=0.015), 조절되지않는감염증 (p<0.001), Mobitz 형 2도이상의방실차단 (p=0.040), 신부전 (p= 0.011) 등이었고이중다변량분석시의미있는독립변수는조절되지않는감염증이었다 (odd ratio=17.25, 95% C.I.=5.08-58.61). 수술전후위험인자를파악하기위해수술이시행된환자만을대상으로하여예후인자를분석하였을경우단변량분석에서는판막주위농양이있는경우 (p=0.008), 판막하합병증이동반된경우 (p=0.006), MAIVF 에병변이있는경우 (p<0.001), 인공판막심내막염 (p=0.027), 조절되지않는감염증 (p<0.001) 등이사망률을증가시키는인자이었고, 다 변량분석시의미있는독립변수는조절되지않는감염증이었다 (odd ratio=17.50, 95%, C.I.=1.22-250.32). 장기사망률및이환율전체 95명환자의평균관찰기간은 34.0±32.8개월 (0.1-102.5) 이었으며관찰기간중추적소실되어마지막연구종료시점에생존여부확인이불가능하였던경우는 10예 (10.5%) 있었다. 전체환자들의 5년생존율은 67.2±5.1%, 5년동안임상사건없이생존하는확률은 49.3±5.6% 이었으며판막하합병증동반유무에따른차이는없었다 (Fig. 5). 급성심내막염 (p<0.001), 수술을시행못한경우 (p= 0.039), 조절되지않는감염증 (p<0.001), Mobitz 형 2도이상의방실차단 (p=0.044), 신부전 (p=0.008) 등이전체환자의장기사망률과연관있는인자들이었고다변량분석시조절되지않는감염증 (odd ratio=5.09, 95%, C.I.=2.46-10.51) 과신부전 (odd ratio=2.14, 95%, C.I.=1.01-4.54) 이장기사망률을증가시키는독립적인예후인자였다. 전체환자의장기이환율의증가에영향을미친인자는 MAIVF 에병변이있는경우 (p=0.033), 급성심내막염 (p=0.006), 조절되지않는감염증 (p< 0.001) 등이었고, 조절되지않는감염증이독립적인예후인자였다 (odd ratio=4.46, 95%, C.I.=2.38-8.34). 또한술후생존퇴원한환자들에서 (n=54) 판막하합병증유무에따른 5년장기생존율은각각 70.9±11.6%, 78.8±9.8% 로통계학적차이는없었고 (p=0.353), 5년 100 A 100 B Survival rte (%) 80 60 40 20 Total Subaortic complication (+) Subaortic complication (-) p=0.985 5 years survival 67.2±5.1 63.5±8.4 69.5±6.4 Event-free survival rte (%) 80 60 40 20 Total Subaortic complication (+) Subaortic complication (-) p=0.252 5 years survival 69.5±6.4 67.2±5.1 63.5±8.4 0 0 1 2 3 4 5 Follow-up duratin (years) 95 58 45 40 33 27 40 23 17 14 12 11 55 35 28 26 21 16 0 0 1 2 3 4 5 Follow-up duratin (years) 95 50 34 31 25 21 40 19 11 09 07 07 55 31 23 22 18 14 Fig. 5. Kaplan-Meier survival curves for long-term mortality (A) and morbidity (B) in patients with aortic valve endocarditis. 889
동안임상사건없이생존하는확률은각각 37.8±13.5%, 71.2±8.2% 로판막하합병증이동반된환자에서관찰기간중임상사건의발생률이높았으나통계적의의는없었다 (p=0.087). 심초음파의진단가치전체 95명환자에서경흉부및경식도심초음파가모두시행되었으며, 수술후판막하합병증여부가확인된 60명의환자를대상으로판막하합병증의술전발견에대한경흉부심초음파와경식도심초음파의예민도및특이도를비교하였다. 경흉부초음파의술전예민도및특이도는각각 40.7%(11/27), 100% 이었고, 경식도초음파는각각 88.9%(24/27), 100% 로경식도초음파의진단예민도가유의하게높았다 (p<0.001). 또한병변의부위에따른경흉부초음파와경식도초음파의진단예민도는 MAIVF 병변의경우각각 33.3% (5/15), 93.3%(14/15)(p=0.004), 승모판전엽병변의경우각각 46.1%(6/13), 84.6%(11/13)(p=0.063) 으로특히 MAIVF 의병변을확인하는데에경식도초음파가유용하였다. 고찰 판막하합병증의임상양상 Karalis 등 3) 의보고에의하면 55 명의대동맥판감염성심내막염환자중 24명 (44%) 에서판막하합병증을진단하였고이중 MAIVF 를침범한경우가 15 명 (63%), 승모판전엽을침범한경우가 9명 (37%) 이였다. 또한인공판막 11명 (45%), 이엽 (bicuspid) 10명 (40%) 으로기저판막에이상이있었던경우가대부분이었다. 본연구에서도판막하합병증발생이전체 95명환자중 40 명 (42%) 으로이전연구와비슷한유병률을보였으며 MAIVF 가 13명 (33%), 승모판전엽이 17명 (43%) 이환되었다. 또한이전연구에서보고되지않았던 MAIVF 와승모판전엽을동시에침범한경우가 4명 (10%) 이었고건삭및심실중격을이환한경우도있었다. 원인균으로는 Karalis 연구와본저자들의연구가동일하게 Streptococcus viridans가가장많이배양된균이었다. 한가지특이할만한점은이전 Karalis 의연구결과와는달리본연구에서는판막질환의과거력없이심내막염으로처음임상발현한경우가 62% 이었고, 인공판막심내 890 막염은 18% 로기저판막질환에있어차이가있었다. 저자들이연구한대동맥판막감염성심내막염환자들의임상상을이전국내의감염성심내막염에대한보고와비교해보았을때다른점은전체환자들의고령화경향이있었고특정심질환의과거력없이감염성심내막염으로처음임상발현하는환자가유의하게많았다. 13)14) 이러한변화들은류마티스성심질환의두드러진감소와의학의발전에따른평균연령의증가와함께퇴행성판막질환의빈도의증가와연관되리라사료된다. 치료방법감염성심내막염이판막주위조직을침범한경우에있어고전적판막대치술만으로는심내막염의재발과인공판막부전을흔히유발하는문제점이있어감염조직에대한광범위한제거 (aggressive debridement) 와주위조직의재건술이시행되어많은환자들의예후를향상시켰다. 15)16) 최근까지대동맥판감염성심내막염환자에병발된승모판윤이나 MAIVF 침범에대한수술방법은아직정립되어있지않으며여러가지다양한수술방법들이시도되어왔다. 17-20) MAIVF 병변의경우술전진단이되더라도수술시이부분을잘보기어렵고병변제거후승모판과대동맥판의경계를유지해주는대동맥벽이제거되므로고식적판막대치술만으로는교정하기어려운특징이있다. 따라서인공판막을유지하기위한재건술이요구되었으며, 이전여러연구에서 Dacron graft, 자가심낭 (autologous pericardium), bovine pericardium, 자기심낭과 Dacron graft 로구성된 composite patch, 동종이식 (allograft) 대동맥판막근의승모판전엽등이사용되어고식적판막대치술만을시행한환자들에비해장단기사망률및심내막염의재발율을유의하게낮출수있었다. 17-20) 본연구에서도 MAIVF 병변으로수술받은환자 15명중 9명 (60%) 에서자가심낭, bovine pericardium, 동종이식대동맥근의승모판전엽을이용하여재건술을시행하였고, 재건술을시행한환자들이그렇지않은환자들보다원내사망률이낮았으나통계적으로유의하지는않았다 (33.3% vs 50%;p=0.62). 따라서 MAIVF 병변에어떠한방법의재건술이가장효과적인가를평가하기위해서는향후더많은환자를대상으로분석이필요하리라생각된다. Korean Circulation J 2004;34(9):883-893
사망률과이환율이전연구에서도판막주위조직의침범이동반된대동맥판심내막염의원내사망률은대략 10~20% 정도로본연구결과와비슷한결과를보였다. 21)22) 본연구의원내사망률분석에있어중요한결과는판막하합병증이있는환자들의술후원내사망률이유의하게높았고, 특히 MAIVF 의침범은술후사망률을높이는중요한요소였다. 또한이전연구에서잘알려진대로판막주위농양이술후조기사망률과관련된위험인자임을확인할수있었고특히 MAIVF 에농양이있는경우는다른부위를침범한판막주위농양과비교하여술후사망률이유의하게높아농양의위치가수술과관련된결정적인예후인자임을발견할수있었다. 이전여러연구에서판막주위조직침범이있는경우장기예후가좋지않았고임상적악화의위험성또한높아수술적치료를반드시고려해보아야한다고하였다. 21)23)24) 하지만본연구에서는전체대동맥판막감염성심내막염환자에서판막주위농양이나판막하합병증은장기사망률및이환율에있어중요한예후인자가아니었다. 이는수술이필요하나여러이유로수술을받지못한환자들이분석에모두포함된결과로사료되며술후사망률에미치는판막하합병증, 특히 MAIVF 병변의임상적의의는결코간과될수없으며대동맥판막감염성심내막염에서판막하합병증에대한적절한수술전략의확립이향후이질환의술후사망률뿐만아니라나아가장기사망률및이환율또한낮추는데기여할것으로기대된다. 심초음파의진단가치판막하합병증이동반되는부위는수술전에미리알지못하면수술시쉽게간과할수있는부분이므로술전정확한진단은이에대한적절한내과적혹은외과적치료를결정하는데많은도움을준다. Karalis 등 3) 의연구에서는경식도초음파를이용하여진단된 24명의판막하합병증환자중 5명 (21%) 만이경흉부초음파를통해판막하합병증진단이가능하였고그외 8예에서는원인을알수없는편심의승모판폐쇄부전 (eccentric jet of mitral regurgitation) 이관찰되었다. 특히경흉부심초음파를통한진단은 MAIVF 병변은 15 예중 3예 (20.0%), 승모판전엽병변은 9예중 4예 (44.4%) 로 MAIVF 발견에있어어려움이있었다. Afridi 등 25) 도 20명의판막주위합병증이동반된대동맥판심내막염환자에서 MAIVF 가성동맥류발견에경식도심초음파의민감도는 90%, 경흉부심초음파는 43% 로큰차이를보였다. 연구자들의경험에서도판막하합병증의술전진단에경식도심초음파가경흉부심초음파보다예민도가유의하게높았고특히 MAIVF 병변의진단에있어서는경식도초음파가월등히유용하였다. 따라서대동맥판막심내막염환자에서판막하합병증의동반유무를알기위해서는가능한모든환자에서경식도초음파를시행하여야하며이를통한술전정확한진단이판막하합병증이동반된환자들의적절한수술시기판정에도움을줄것이며결과적으로술후사망률에영향을미칠것으로기대된다. 본연구의제한점본연구는후향적연구이며대부분의환자들이다른의료기관을거친후본원으로의뢰되었던환자들이었다. 따라서본연구의대상환자들은선택된환자군일가능성이있다. 또한수술이필요하나상태가좋지않아수술을시행하지못한환자가판막하합병증이없는환자군에서많았다. 이러한결과로판막하합병증유무에따른전체환자의사망률과이환율이차이가없는결과로보였을가능성이있다. 치료면에서 MAIVF 병변의재건수술방법선택이무작위화 (randominization) 되지않았고, 환자수가많지않아어떠한수술법이효과적인가에대한평가는향후더많은환자를대상으로한연구가필요할것으로보인다. 결론 대동맥판막감염성심내막염에서판막하합병증은비교적흔히동반되며경식도심초음파를통한높은술전진단율에도불구하고대동맥판막주위농양과함께술후원내사망률을증가시키는위험인자임을확인할수있었다. 판막주위농양과판막하합병증특히 MAIVF 를이환하는예에대한효과적인수술적치료전략수립이이질환의술후단기사망률뿐만아니라향후장기사망률및이환율또한낮출것으로사료된다. 891
요약 배경및목적 : 연구자들은대동맥판막심내막염에서역류제트에의해 mitral-aortic intervalvular fibrosa(maivf) 나승모판전엽 (anterior mitral valve leaflet, AMVL) 등을침범하는판막하합병증의임상적의의를알아보고자하였다. 방법 : 지난 10년간울산의대서울아산병원에서대동맥판심내막염으로진단및치료받은환자들의임상기록을후향적으로분석하였다. 모든환자에서경흉부및경식도심초음파가시행되었다. 결과 : 총 95명이대동맥판심내막염으로진단받았으며남녀비는 69/26 이었고평균나이는 50.5±15.1 세 (17~ 82) 이었으며급성심내막염이 16명이었다. 판막질환의과거력이 29명 (30%) 에게있었고 12명 (13%) 은인공판막대치술후상태였으며나머지 54명 (57%) 은특별한과거력없이심내막염이첫임상발현이었다. 판막하합병증은 40명 (42%) 에서관찰되었는데 AMVL 이 16 명, MAIVF 가 13 명이환되었고양쪽모두침범된경우도 4명있었다. 또한건삭 (2명 ) 및심실중격 (4명 ) 에우종을형성한경우도있었고 AMVL 과심실중격을동시에침범한예 (1명 ) 도있었다. 판막하합병증유무에따른기저판막질환이나원인균의차이는없었고, 전체환자의 63% 인 60명에서항생제치료 20±16일후심장수술이시행되었고 (Group Ⅰ), 17명 (18%) 은수술이필요하나환자상태가나빠서 (Group Ⅱ), 나머지 18명 (19%) 은혈역학적으로안정이되어 (Group Ⅲ) 내과적치료만시행하였다. 판막하합병증유무에따른치료방법의차이는없었다. 전체환자의입원사망률은 19%(18/95) 이었는데판막하합병증유무에따른사망률은차이가없었으나 (20% vs 18%, p=1.000), 치료군에따라유의한차이가있었고 (10% in Group Ⅰ, 65% in Group Ⅱ, 6% in Group Ⅲ, p<0.001), 수술이시행된 Group Ⅰ에서판막하합병증이있는경우의사망률이유의하게높았다 (22% vs 0%, p=0.006). 판막주위농양으로수술을시행한 28명의환자중 MAIVF 에농양이있는경우가다른부위에농양이있는경우보다원내사망률이유의하게높았다 (40% vs 0%;p= 892 0.018). 하지만판막하합병증이나판막주위농양은생존퇴원한환자의장기생존율이나이환율에영향을미치지않았다. 판막하합병증의술전진단에있어경흉부심초음파에비하여경식도심초음파의진단예민도가유의하게높았으며 (41% vs 89%, p<0.001), 특히 MAIVF 의침범유무를확인하는데유용하였다 (33% vs 93%, p=0.004). 결론 : 대동맥판막을이환하는심내막염에서판막하합병증은흔히동반되며경식도초음파를이용한높은술전진단률에도불구하고판막주위농양과함께술후사망률을증가시키는주요한위험인자임을확인할수있었다. 따라서경식도심초음파를이용한판막하합병증의조기진단과특히 MAIVF 를이환하는예에대한효과적인수술적치료전략의수립이이질환의예후를호전시키는데기여하리라예상된다. 중심단어 : 심내막염 ; 판막하합병증 ; 심초음파. REFERENCES 1) Gonzalez-Lavin L, Lise M, Ross D. The importance of the jet lesion in bacterial endocarditis involving the left heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;59:185-92. 2) Carpenter JL. Perivalvular extension of infection in patients with infectious endocarditis. Rev Infect Dis 1991;13:127-38. 3) Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, Ross JJ Jr, Applegate PM, Jutzy KR, Mintz GS, Chandrasekaran K. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis: clinical and surgical implications. Circulation 1992;86:353-62. 4) Karalis DG, Chandrasekaran K, Wahl JM, Ross J, Mintz GS. Transesophageal echocardiographic recognition of mitral valve abnormalities associated with aortic valve endocarditis. Am Heart J 1990;119:1209-11. 5) Harpaz D, Shah PM, Hicks G, Meltzer RS. Transesophgeal echocardiographic recognition an unusual complication of aortic valve endocarditis. J Am Soc Echocardiogr 1994;7:72-8. 6) Harpaz D, Bezante GP, Meltzer RS. Transesophageal echocardiographic identification of a vegetaion due to a jet lesion. Am Heart J 1993;125:912-4. 7) Lee CW, Song JK, Kim JJ, Park SW, Park SJ, Seo DM, Song MG, Lee JK. Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications associated with infective aortic valve endocarditis. Korean Circ J 1993;23: 692-701. 8) Durack DT, Lukes AS, Bright DK, the Duke Endocarditis Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-9. 9) Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, Levison M, Chambers HF, Dajani AS, Korean Circulation J 2004;34(9):883-893
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