대한방사선의학회지 1995 ; 33( 1) : 21-26 요추추간판탈출증에서의조영증강자기공명영상 : 조영증강양상을중심으로 1 곽현주 최혜열 김혜영 김유경 김아영 정은철 목 적. 수술전의추간판탈출증환자에서 Gd 조영증감자기공명영상시관잘되는요추간판의조영 증강앙상을기술하고자하였다. 대상및방법 : 1994 년 1 월부터 1994 년 7월까지요추자기공명영상시조영증강을시행하였던수술전 인환자 62 명 ( 층 103 병소 ) 을대상으로하여각각의요추추간판탈출증의유형에따른조영증강앙 상을비조영증강 (non -en hancement), 섬유륜내조영증강 (intraannular enhancement), 선형조영증 강 (peripheral linear enhancement), 불규칙한조영증감 (irregular enhancement)., 변연부고리형조영 증강 (peripheral ring enhancement) 등으로분류하였다. 결과 : 요추추간판탈출증이있었던추간판 103 부위는맹륭형추간판탈출증 (bulging disc) 이 13 예, 돌출형추간판탈출증 (protruded disc)oi 28 예, 정출형추간판탈출증 (extruded disc) 이 57 예, 부골 분리형추간판탈출증 (sequestered disc) 이 5 예였고, 총 103 예중에서 66 예 (64%) 가조영증강이되었 다. 팽륭형추간판 13예의경우전예에서조영즘강이되지않았고, 돌출형추간판 28예의경우 23예에서섬유륜내조영증강앙상을보였고변언부선형과불규칙한조영증강이각각 1 여 씩있었으며 3예는조영증강이되지않았다. 정출형추간판 57예중변연부선형과불규칙한조영증강이각각 12예와 14예가있었고섬유륜내조영증강과변연부고리형조영증강이각각 5예씩있었으며 21 예늠조영증강이되지않았다.5예의부골분리형추간판의경우늠전예에서떨어진추간판조각의가장자리를둘러싸는두꺼운변연부고리형조영증강이관찰되었다. 결 론. 요추추간판탈출증에서추간판의 64% 가조영증강이되었으며, 탈출된요추추간판의유형 에따라다양하게조영증강이되었다. 조영증강시에돌출형추간판탈출즘의경우섬유륜내조영증강앙상이비교적특징적이었으며, 부골분리형추간판탈출증의경우는전예에서떨어진조각의가장자리로변연부고리형조영증강이되어떨어진조각의위치와크기를파악하늠데도움이되었다. 또한탈출된추간판과신경근과의관계를명확히구분할수있었다. 판의인접부위의다양한수술후변화에의한조영증강소 서론척추의자기공명영상 (MR I) 은연부빛골조직, 추간판등의병변을보는데비침습적이며여러단면을사용하여세밀한해부학적인평가와병변의파급정도를보는데우수한영상방법으로추간판탈출증의진단에많이이용되고있다. 최근요추추간판질환에대한 MRI의이용이증가함에따라요추추간판탈출증에서탈출정도의진단적가치가중요시되고있다. 대부분요추추간판탈출증의진단에는조영증강전 MRI가사용되고있다. 추간판수술을받은환자에서추간 '0 1 화여자대학교의과대학진단방사선과학교실이논문은 1995 년 2월 13일접수하여 1995 년 6월 20일에채택되었음 견이보이는것은이미알려져있으며 (1) 수술의기왕력이없는요추추간판탈출증환자에서도경막외정맥총과추간판주위섬유화에의한조영증강으로인해조영증강전영상에비해진단의정확도가증대되었다는보고가있다 (2). 이에저자들은요추추간판탈출증환자의조영증강 MRI에서추간판탈출증의유형에따른조영증강양상을분석해보고자하였다. 대상및방법저자들은 1 994년 1월부터 1994년 7월까지약 7개월동안조영증강전후 MRI를시행한수술전인환자 62명을대상으로총 103예의요추추간판탈출증의 MRI를후향적으로분석하였다. 환자의연령은 1 7세에서 79세까지로평균 μ
대한방사선의학회지 1995; 33( 1) : 21-26 연령이 4 1.6세였으며남녀비는 37: 25였다. MRI는 Signa GE 1.5 T 기기를사용하였으며모든환자에서시상면 (sagittal) 과횡단면 (axial) 영상을함께얻었다. Fast spin echo 방법으로시상면 T1강조영상 (TR /TE msec;600/16) 과 T2강조영상 (TR/TE msec: 4000/85), 횡단면 T1 강조영상 (TR / TE msec : 600/ 14) 과 T2강조영상 (TR/TE msec : 4000/85) 을시행하였다. 조영증강영상은 Gadopentetate - dimeglumine (Gd-DT P A, 0.1 mmol/ kg) 의정맥주사후동일한방법으로시행하였다. 시상면영상은 field of view (FOV) 를 240 mm, thickness / gap은 3 mm / 1mm로하였고, 횡단면영상은 FOV 를 160 mm, thickness / gap은 4mm/1mm로하였다. 추간판의유형은방사선학적소견에의해서만분류하였다. MRI소견의분석은먼저조영전영상에서추간판탈출증의유형을분류하고조영증강영상에서조영증강양상 을분류하였다. 팽륭형 (bulging disc) 은추간판의전후면이척추종판을넘어전반적인팽대를보인경우로진단하였고, 돌출형 (protruded disc) 은추간판의후면이척추종판을넘어경미한국소적인돌출이있는경우나 T2강조영상에서고신호강도의섬유륜파열이보이는경우로, 정출형 (extruded disc) 은추간판의후면이모체추간판에비해현저히국소적인돌출을보이거나후종언대의파열이있는경우로진단하였다. 부골분리형 (sequestered disc) 은탈출된추간판이모추간판과의단락을보이는경우로진단하였다. 조영증강양상의분류는 Jeffrey등 (2) 이사용한분류를참고, 수정하였다. 조영증강되지않는경막외연부조직은탈출된추간판으로보았고탈출된추간판주위로불완전한션상의조영증강을보이는부위를변연부선형, 완전한테두리 (rim) 조영증강을보이는경우를변연부고리형으로 Fig. 1. Annular type enhancement of disc The axial T1 WI (l eft) shows protruded disc material at the central portion. The T2WI (centerl shows focal linear bright signal intensity (arrows) in the protruded disc material. The enhanced-t1wi (right) shows focal linear enhancing portion (arrowheads) in the protruded disc material, corresponding to the same area of bright signal intensity on T2WI. Fig. 2. Irregular type enhancement of disc The precontrast axial T1WI (l eft) shows extruded disc material at the central and left paramedian area. Nodular enhancing portions (arrows), intermixed with nonenhancing portion, are noted in the extruded disc material on postcontrast image (right) - 22-
강팍현주외 요추추간판탈출증에서의조영증강자기공명영상 Fig. 3. Peripheral linear type enhancement of disc The precontrast axial T1 WI (1 eft) shows left paramedian extruded disc material Li near enhancing portion (arrow) is noted along the periphery of the extruded disc material on postcontrast image (right) t L... l Fig. 4. Peripheral ring type enhancement of disc The sagittal T1 weighted pre- (Ieft) and post-contrast (right) images show sequestered disc material at the level of L5-S1 The postcontrast image (right) shows thick peripheral ring enhancement along the periphery of the sequestered disc material 분류하였다. 조영증강이되지않는연부조직이불규칙한조영증강과혼합되어보이는경우는불규칙한양상으로분류하였고 ( 2), 추간판섬유륜의내부에국소적인선상이나구상의조영증강이보이는경우는섬유륜내조영증강 ( 8 ) 으로분류하였다. 선형과불규칙한조영증강양상을각각보였다. 정출형추간판탈출증은 57예중 36예가조영증강되었으며불규칙한조영증강양상 (Fig. 2 ) 과변연부선형조영증강양상 (Fi g. 3 ) 이각각 1 4예와 1 2예이었고섬유륜내조영증강과변연부고리형조영증강양상이각각 5예씩이었다. 부골분리형추 간판탈출증 5 예는모두떨어진조각의가장자리로뚜렷한 결과조영전 MRI상에서팽륭형이 13예, 돌출형이 28예, 정출형이 57 예, 부골분리형이 5 예였다. 총 1 03예중 64% 인 66예가조영증강이되었다. 팽륭형추간판탈출증 1 3예는전예에서조영증강이되지않았고돌출형추간판탈출증은 28 예중 3예를제외한 25예가조영증강되었으며이중 23예는섬유륜내조영증강양상을 (Fi g. 1), 나머지 2예는변연부 변연부고리형조영증강이되어떨어진조각의크기와정확한위치, 주위구조와의경계를아는데도움이되었다 (Fig. 4). 또한조영증강영상에서탈출된추간판과신경근 과의경계를명확히보여주어탈출된추간판의정도와빌려있거나눌려있는신경근의위치를정확하게알수있었다 (Fig. 5).
대한방사선의학회지 1995; 33( 1) : 21-26 Fig. 5. Delineation of the compressed and displaced nerve root The precontrast axial T1 WI (Ieft) shows extruded disc material at the left paramedian. The postcontrast axial T1 WI (rightl shows ring enhancement along the periphery of the extruded disc material and then posteriorly displaced left side nerve root (arrow) is well delineated 고 찰 추간판탈출증에서조영증강은주로수술을시행한환자 에서보이며그기전은수술로인한추간판의손상과이에 동반된섬유조직의증식으로생각되었고이조영증강양상 정상추간판은수핵 (nucleus pulposus), 섬유륜 (annu lus fibrosus), 그리고연골성종판 (cart il age nous endplat e) 으로구성되어있다. 팽륭형추간판탈출증은추간판의퇴행성변화에의해추간판이주위의연골성종판의경계를지나서광범위한팽대를보이나섬유륜과수핵은완전하다. 돌출형추간판탈출증은섬유륜의결손부위를통해수핵이탈출을하여추간판경계의국소적팽대를보이지만일부의섬유륜은완전하게남아있어추간판의심한탈출은보이지않는다. 정출형추간판탈출증은섬유륜의완전한파열로수핵이탈출되어척수강내에서경막외종괴를형성하는것으로후종인대가완전할수도있고그렇지않을수도있다. 부골분리형추간판탈출증은섬유륜의결손부위로수핵이탈출하여모추간판과의연결이단락된것으로역시후종인대의전방이나후방에서모두관찰될수있다 ( 3). 요추추간판탈출증의분류는추간판탈출증의유형에따라치료방법이약간씩차야가있을수있으므로중요하다 (4). 팽륭형은탈출형추간판 ( h erniated disc) 에비해요통의원인이되는경우가드물고수술적치료의대상이되지않는다. 돌출형은정출형추간판탈출증과완전한섬유륜이존재하느냐로감별을하지만이는주로병소의정도차이로감별된다. 정출형추간판탈출증의치료는대개후종인대의손상이없는경우는수핵내화학분해또는추궁절제술을실시하고후종인대의손상이있는경우는추궁절제술과함께돌출된추간판의제거를요한다. 부골분리형추간판탈출증은수헥내화학분해나경피적추간판제거술의금기증이되고완전한제거를위해더광범위한수술이요구되며수술시에불완전한제거는수술후요통의 원인이되므로정확한진단이요구된다 (3). 으로수술후재발된추간판탈출증과단순한수술후변화를비교하고자하여왔다 (5-6). 그러나수술을시행하기전의요추추간판탈출증환자에서도경막외정맥총과탈출된추간판주위의섬유화에의한조영증강양상이관찰되 고 (2), 이로인해조영증강전영상에비해진단의정확성이 증대될것으로여겨진다. 그기전은손상되고탈출된추간 판의주위로반흔조직이생겨이반흔조직내의많은소혈관들에의해탈출된추간판주위로조영증강이되는것으 로알려졌다 (7). 또한탈출된추간판이경막외정맥총의 정맥혈류를저해하여추간판탈출부위의정맥총이확장되어조영증강이되기도한다 (7). 이러한조영증강에의해 탈출된추간판의경계와주위구조와의관계가더명확해지 고정확한진단을하는데도움이되었다. 조영증강양상은 시상면영상보다는횡단면영상에서관찰이더용이하였 다. 섬유륜내조영증강양상은 T2 강조영상에서정상저신호 강도인섬유륜내의고신호강도의손상부위언윤상파열 (annular tear) 부위와일치하였고이는섬유륜의손상부 위에미세혈관이풍부한육아조직의침투에의하는것으로 알려져있다 (8). Jeffrey등 (2) 은수술전인추간판탈출증환자에서 Gd DTPA 조영증강영상이경추에서는해부학적구조의분 석을용이하게하여진단에도움이될것으로생각되나, 요 추에서는진단의정확도에영향을미치지않는다고보고하 였다. 이는추간판탈출증의진단자체만을살펴본것이었 고탈출된추간판의빈번한조영증강을보았다고하였다. 추간판탈출증에서탈출된추간판의다양한조영증강이관 찰되었지만 (2, 8) 조영증강양상이추간판탈출증의유형 과어떤상관관계가있는지는보고된바가없다. - 24
곽현주외 - 요추추간판탈출증에서의조영증강자기공명영상 본연구에셔는탈출된추간판의유형과조영증강양상간의상관관계를알아보고자하였으나후향적연구라는제한점으로인해수술소견과 MRI소견의비교분석을시행하지못하였다. 조영증강 MRI가진단의정확성에미치는영향, 탈출된추간판의유형과조영증강양상의상호관계를고찰하기위해서는앞으로전향적연구로수술소견과의비교연구가필요할것으로생각된다. 그러나팽륭형, 돌출형, 약소한정출형추간판탈출증같은미묘한 MRI소견의차이만을보이는경우에서는수술의적응증이되지않으므로이역시한계가있을것으로생각된다. 제한적이지만본연구에서는수술을시행하지않은요추추간판탈출증에서탈출된추간판주위로의조영증강을 64% 에서보았고탈출된추간판의유형에따라비교적특정적인조영증강양상을볼수있었다. 돌출형추간판탈출증에서는 T2강조영상에서윤상파열 (annular tear) 의고신호강도와일치되는섬유륜내조영증강이대부분에서보였고, 부골분리형추간판탈출증에서는전예에서떨어진조각의가장자리로뚜렷한변연부고리형조영증강이되어나머지탈출된추간판과주위조직과의경계를병확하게해주는것을볼수있었다 (Fig.5). 정출형추간판탈출증에서는다양한조영증강양상을보였으며, 부골분리형추간판탈출증에서와정출형추간판탈출증에서의변연부고리형조영증강양상은유사하지만부골분리형의경우시상면강조영상에서모추간판으로부터단락된자유분절 (free fragment) 이보이는것으로감별이가능하다. 또한추간판주위로의조영증강에의해탈출된추간판의크기와, 밀려있거나눌려있는신경근과경막낭과의관계가조영증강전영상에비해명확해져추간판의탈출정도를살펴보는데에도용이하였다. 결론적으로요추추간판탈출증의조영증강 MRI는돌 출형추간판탈출증의섬유륜내조영증강양상과부골분 리형추간판탈출증의변연부고리형양상의조영증강을 특정적으로보이며탈출된추간판의유형분류와주위조 직과탈출된추간판의경계를보다명확하고용이하게해 줄수있는방법으로사료된다. 참 고 C그.,..,- 헌 - 1. Scott AM. Kevin LS. Gadopentetate dimeglumine enhanced MR imaging 01 the postoperative lumbar spine. AJR 1992; 159 : 385-389 2. Jeffrey SR. Michael TM. Thomas JM. John C. Rondall EM. Henry B. Assessment 01 extradural degenerative disease with Gd-DTPA-enhanced MR imaging: correlation with surgical and pathologic lindings. AJNR 1989;10:1243-1249 3. Thomas JM. Jeffrey SR. Michael TM. Francis B. Henry B. Geoffrey W High-resolution MR imaging 01 sequestered lumbar intervertebral disks. AJNR 1988; 9: 351-358 4 이원재, 박길선, 장기현, 외 4 인요추추간판탈출증및척수강협착 증에서의자기공염영상전산화단층촬영과의비교대한방사선과학회지 1989; 25(6) :857-866 5. Hueftle MG. Modic MT. Ross JS. Lumbar spine: postoperative MR imaging with Gd-DTPA. Radiology 1988; 167: 817-824 6. Ross JS. Masaryk T J. Schrader M. Gentili A. Bohlman H. Modic MT. MR imaging 01 the postoperative lumbar spine assessment with gadopentetate dimeglumine. AJNR 1990 ; 11 :771-776 7. Ross JS. Delamarter R. Hueftle MG. Gadolinium-DTPA-enhanced MR imaging 01 the postoperative lumbar spine; time course and mechanism 01 enhancement. AJNR 1989;10; 37-46 8. Jeffrey SR. Michael TM. Thomas JM. Tears 01 the annulus librosus: assessment with Gd-DTPA-enhanced MR imaging. AJNR 1989;10:1251-1254 πμ
대한방사선의학회지 1995; 33( 1) : 21-26 Journal 01 the Korean Radiological Society 1995 ; 33( 1) : 21-26 Gd-Enhanced MR Imagings of the Herniated Lumbar Disc: Patterns of Enhancement' Hyon Joo Kwag, M.D., Hye Young Choi, M.D., Hyae Young Kim, M.D., Yoo Kyung Kim, M.D., Ah Young Kim, M.D., Eun Chul Chung, M.D. 1 Department of Díagnostíc Radíology, College of Medícíne, Ewha Womans Uníversíty Purpose; The purpose of this study is to describe the patterns of enhancement 01 the herniated lumbar disc with Gd-DTPA enhanced MR imaging. Materials and Methods: Out 01 65 patients, 103 lumbar discs diagnosed to be herniated by MR image were retrospectively analyzed. The MR imaging was perlormed with 1.5 T MR unit, using T1- and T2- weighted sagittal and axial spin echo techniques. Contrast- enhanced T1 weighted sagittal and axial images were performed after intravenous i 미 ection of Gadopentetate-dimeglumine(Magnevist, Shering) (0.1 mmol/kg) Results: Contrast enhancement was seen in 66 cases(64%). Thirteen cases 01 bulging disc were not enhanced. Twenty-eight cases of protruded disc showed intraannular enhancement in 23 cases, peripheral linear and irregular enhancement in each of one case, and nonenhancement in three cases. Fifty-seven cases of extruded disc showed irregular enhancement in 14 cases, peripheral linear enhancement in 12 cases, peripheral ring enhancement in live cases and intraannular enhancement in live cases. AII live cases of sequestered disc showed peripheral ring enhancement. Conclusion : Protruded discs show intraannular enhancement frequentiy and sequestered discs usually show peripheral ring enhancement. Enhanced MR imaging may be helplul to evaluate the type 01 herniated lumbar disc and relationship among disc material, nerve root and thecal sac. Index Words: Spine, Intervertebral disks Spine, MR Magnetic resonance, contrast enhancement Address reprint requests to; H yon Joo Kwag, M.D., Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Ewha Womans University ä 70, Chongro 6-Ka, Seoul, 110-126, Korea Tel. 82-2-760-5144 χω