The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Original Article 80 세이상의노인에서대장내시경검사의유용성과안전성 임연정ㆍ김영호ㆍ장동경ㆍ손희정ㆍ이풍렬ㆍ김재준ㆍ이종철 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과학교실 The Efficacy and Safety of Performing Colonoscopy in Patients 80 Years of Age and Older Yeun Jung Lim, M.D., Young-Ho Kim, M.D., Dong Kyung Chang, M.D., Hee Jung Son, M.D., Poong-Lyul Rhee, M.D., Jae J. Kim, M.D. and Jong Chul Rhee, M.D. Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Optical colonoscopy is considered the gold standard for conducting a colorectal examination. Yet clinicians are often reluctant to refer elderly patients for colonoscopy because of their perception that it is a risky procedure. The aim of this study was to establish the efficacy and safety of performing colonoscopy in patients 80 years of age and older. Methods: The study data was retrospectively collected from January 2000 to April 2007. Comparisons were made between two groups: The patients were classified based on age: 50~69 years and 80 years of age. We collected data on sedation, the total colonoscopy rates, the indication, the colonoscopic and the complications. Results: Three hundred and forty-nine patients (170 elderly patients and 179 patients aged 50~69 years) were enrolled. Compared to the patients aged 50~69 years, the elderly patients had more clinically significant (55.9% for the elderly patient and 37.4% for the patients aged 50~80 years). Cecal intubation was done at a similar rate for both groups (94.7% and 96.6%, respectively). Although the elderly patients usually had one or more co-morbid illnesses (p<0.001), the complication rate was not different between the 2 groups. Conclusions: Colonoscopy in the elderly is safe and effective and it allows physicians to discover many significant. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;38:128-132) Key Words: Colonoscopy, Elderly, Efficacy, Safety 교신저자. 김영호성균관대학교의과대학삼성서울병원소화기내과 (135-710), 서울시강남구일원본동 50 번지전화 : 02-3410-3409 팩스 : 02-3410-6983 이메일 : yhgi.kim@samsung.com 접수. 2008 년 7 월 18 일승인. 2009 년 2 월 7 일 서론대장내시경검사는대장질환의진단및선별검사에있어서표준이되는검사이다. 선종성용종과대장암은연령이높을수록유병률이증가한다고알려져있으나, 1,2 실제임상에서는노인에서대장내시경검사의합병증발생률이높고, 불완전한검사가될가능성이높다는우려때문에기피하는경우가있다. 또한, 기대여명을고려했을때대장내시경선별검사를언제까지해야하는가에대해정해진바가없다는것도노인에서대장내시경검사를기피하게되는이유중의하나일것이다. 과거문헌을살펴보면, 노인에게수면으로대장내시경검사를시행할경우저산소증발생의위험이높으므로검사후지속적인감시가필요하다고하였으며, 3 저혈압과같은심혈관계합병증의발생이높고, 4 용종제거술시즉각출혈및지연출혈이유의하게높다고하였다. 5,6 또한일관된결론은아니지만, 고령에서삽입을실패하는경우가유의하게더많은것으로보고된바있으며, 이는장정결도및대장게실, 통증과연관이있다고하였다. 7 하지만, 최근문헌을살펴보면, 노인의경우에도대장내시경검사의삽입성공률및안전성에있어서유의한차이가없다고보고되고있다. 8,9 또한, 우리나라 2006년통계청자료에의하면, 비록평균수명은 79.1세이지만, 남성의경우 87세, 128 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
여성의경우 88세가기대여명이 5년이상인최대연령으로, 선별검사로대장내시경검사필요성을고려해볼수있겠다. 그러나, 우리나라에서는이에대한자료가부족하여노인에서의대장내시경의유용성과안전성에대해알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2000년 1월부터 2007년 4월까지삼성서울병원에서대장내시경검사를받은환자를대상으로하였다. 대장수술력이있는경우, 대장암의동시성병변을찾기위해검사한경우, 용종제거를위해검사한경우, 영상의학검사에서이상소견이있어서검사한경우, 전이성암의원발병소를찾기위해시행한경우, 신체검진에서종괴가촉진된경우는제외하였다. 환자군은 80세이상환자 444명중 274명을제외한 170명 ( 남성 125명, 여성 45명 ; 연령중앙값 82세, 범위 80 92세 ) 을대상으로하였으며, 대조군은환자군과동일한성비로무작위추출을한후같은제외기준을적용하여채택한 50세이상 70세미만의환자 179명 ( 남성 110명, 여성 69명 ; 연령중앙값 58세, 범위 50 69세 ) 을대상으로하였다. 2. 방법대상환자들의의무기록을통하여후향적으로분석하였다. 검사당시및검사후 2주까지의무기록을조회하여대장내시경검사를한이유, 대장내시경결과, 전처치후과도진정으로인해 flumazenil R 을사용한경우및합병증여부를알아보았다. 대장내시경소견중선종, 진행성선종 (1 cm 이상의관상선종, 크기에상관없이조직학적으로융모선종이나고도의이형성이확인 된경우 ), 10 대장암, 염증성장질환, 출혈의원인으로판단되는혈관이형성증, 대장염은임상적으로의미있는소견으로분류하였으며, 비선종성용종, 출혈이나염증이동반되지않은게실, 우연히발견된혈관이형성증, 치질은임상적으로의미없는소견으로분류하였다. 합병증은수혈이나내시경치료술을필요로하는출혈이있는경우및천공이있는경우로정하였다. 3. 통계 각설명변수별로각군간의비교는 chi-square test로분석하여 p값이 0.05 미만일경우통계학적유의성이있다고판정하였다. Table 1. Demographic and Clinical Features 80 yrs 50 70 yrs Gender 0.017 Male 125 (73.5%) 110 (61.5%) Female 45 (26.5%) 69 (38.5%) Median age 82 (80 92) 58 (50 69) Comorbidity 95 (55.9%) 35 (19.6%) <0.001 Diabetes 28 (16.5%) 19 (10.6%) Cardiovascular 14 (8.2%) 1 (0.6%) disease Pulmonary 11 (6.5%) 1 (0.6%) Hepatic 8 (4.7%) 2 (1.1%) Renal 9 (5.3%) 1 (0.6%) Cerebrovascular 17 (10.0%) 3 (1.7%) disease Others 46 (27.1%) 17 (9.5%) Table 2. Indications for Colonoscopy according to the 2000 ASGE Guidelines Indication 80 yrs 50 70 yrs Generally indicated Suspicious GI bleeding 50 (29.4%) 37 (20.7%) 0.910 Surveillance 57 (33.5%) 71 (39.7%) IBS or chronic abdominal pain 5 (2.9%) 8 (4.5%) Generally not indicated Hematochezia (anorectal source is present) 2 (1.2%) 4 (2.2%) 0.082 Acute diarrhea 1 (0.6%) 1 (0.6%) Chronic, stable IBS 2 (1.2%) 0 (0%) Upper GI bleeding or melena with a 7 (4.1%) 0 (0%) demonstrated upper GI source Not listed Unexplained weight loss 7 (4.1%) 6 (3.4%) 0.294 Normochromic anemia 6 (3.5%) 2 (1.1%) Asymptomatic increase of CEA 2 (1.2%) 3 (1.7%) Abdominal pain 6 (3.5%) 18 (10.1%) Bowel habit change 25 (14.7%) 29 (16.2%) Total 170 (100%) 179 (100%) IBS, irritable bowel syndrome. Vol. 38, No. 3 March, 2009 (128-132) 129
Table 3. Comparison of Colonoscopic Findings in the Elderly Group and Control Group 80 yrs (n=170) 50 70 yrs (n=179) Significant Adenoma 50 (29.4%) 44 (24.6%) <0.001 Advanced adenoma 22 (12.9%) 12 (6.7%) Cancer 11 (6.5%) 6 (3.4%) Others 12 (7.1%) 5 (2.8%) IBD 0 (0%) 5 (2.8%) Angiodysplasia 1 (0.6%) 0 (0%) Ischemic colitis 9 (5.3%) 0 (0%) Nonspecific colitis 2 (1.2%) 0 (0%) Total 95 (55.9%) 67 (37.4%) Nonsignificant Normal 36 (21.2%) 53 (29.6%) Others* 39 (22.9%) 59 (33.0%) Total 75 (44.1%) 112 (62.6%) *Nonadenomatous polyp; Diverticulosis; Hemorrhoid; IBD, inflammatory bowel disease. Table 4. Comparison of Colonoscopic Findings in the Gender Group 80 yrs 50~70 yrs Male Significant 75 (60.0%) 45 (40.9%) 0.01 Non-significant 50 (40.0%) 65 (59.1%) Female Significant 23 (51.1%) 22 (31.9%) 0.01 Non-significant 22 (48.9%) 47 (68.1%) Table 5. Completion Rate and Reasons for Failure 80 yrs 50~70 yrs Complete 161 173 0.435 colonoscopy (%) (94.7%) (96.6%) Reasons for failure Disease 1 2 Poor preparation 1 1 Cooperation 1 0 Redundancy 3 1 Intractable pain 0 1 Unknown cause 3 1 결과 1. 대상환자의특징 80세이상환자군은총 170명으로남자 125명 (73.5%) 과여자 45명 (26.5%) 이었고, 나이의중앙값은 82세 ( 범위 : 80 92세 ) 였다. 50세이상 70세미만환자군은총 179명으로남자 110명 (61.5%) 과여자 69명 (38.5%) 이었고, 나이의중앙값은 58세 ( 범위 : 50~69세 ) 였다. 당뇨, 심혈관질환, 호흡기계질환, 뇌혈관질환등의동반질환은 80세이상환자군에서유의하게높았다 (Table 1). 2. 대장내시경소견, 삽입성공률및합병증의비교두군에서대장내시경검사를한이유를 American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) 지침에따라분류하였을때, 11 일반적인적응증에해당하는경우가두군모두 60% 를넘었으며, 금기가없다면검사를시행하는경우가 30% 이상으로과잉검사를한경우는 10% 미만이었다. 각적응증군을기준으로비교하였을때두군사이에통계학적으로유의한차 이는없었다 (Table 2). 그리고, 이러한적응증의차이없이검사를한두군을비교하였을때, 80세이상의환자에서임상적으로의미있는소견의비율이유의하게높았다 (Table 3). 80 세이상환자군은남자가 73.5% 로대조군 (61.5%) 보다통계적으로유의하게많았으며, 남성에서진행성용종및대장암의발생률이높다는점을고려하여, 1 성별에따라두군을비교하였다. 남성및여성모두의경우 80세이상환자군에서임상적으로의미있는소견의비율이유의하게높았다 (p=0.01) (Table 4). 삽입에실패한경우는 80세이상에서 9명, 50세이상 70세미만에서 6명이었다. 장정결도문제로삽입에실패한경우는각각 1명이었으며, 삽입실패에있어서통계학적으로유의한차이는없었다 (Table 5). 전처치로인해과도진정이발생하여 flumazenil R 을사용한경우는 80세이상에서 4건, 50세이상 70세미만에서 1건이었으며통계학적인차이는없었다 (p=0.074). 대장내시경검사후출혈및천공과같은합병증은두군모두에서없었다. 대장내시경시술자의숙련도를정확히평가할수는없었으나, 경험자 130 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
와수련의로분류하였을때두군모두수련의가 80% 를검사하여두군간에차이가없었다. 고찰대장내시경검사는대장질환의진단및대장암에대한선별검사에있어서표준이되는검사이다. 국립암센터보고에따르면지난 10년간대장암사망률은인구 10만명당 6.6명이증가하여높은증가율을보였는데, 연령이높을수록대장암유병률이증가한다는점과평균수명이연장되고있는현실을고려할때노인에서의대장내시경검사수요는더증가할것으로예상된다. 외국의경우노인에서의대장내시경검사의유용성과안전성에대한연구가지속되고있으나, 우리나라의경우아직이에대한자료가부족한실정이다. 이번연구에서는고령의기준을 80세로정하였는데, 배경은다음과같다. 카레카등 12 은 5년이상의기대여명을가진모든사람에서선별검사를통한대장암의조기진단은수명연장효과가있을것이라고보고하였는데, 우리나라의 2006년통계청자료에의하면, 평균수명이 79세로남성의경우 87세, 여성의경우 88세가기대여명이 5년이상인최대연령이므로, 대장내시경검사를고려해볼수있기때문이다. 물론, 고령의경우다른질병의이환이높아, 환자마다이에따른기대여명이다르므로, 검사의득실을감안하여시행여부가결정되어야하나, 13-15 후향적연구이므로이에대한정확한평가는할수없었다. 우선, 대장내시경검사의유용성에대한평가를위해서임상적으로의미있는대장내시경소견의비율과삽입성공률을비교해보았다. 지금까지보고되었던연구에따르면, 80세이상의노인에서대장내시경검사를시행한경우선종과대장암의진단률이통계학적으로유의하게높았는데, 대장암의경우위장관출혈이의심되거나빈혈이있는경우에진단률이유의하게높은반면, 무증상대상자일경우에는진단률이매우낮아대장암에대한대장내시경선별검사를지속하는것에대해부정적인견해가있었다. 8,16-19 그러나, 대부분의연구에서무증상인경우는대상자의 0 26% 로매우적어서, 향후추가적인연구가필요한부분이다. 이번연구에서도 ASGE 지침에따라검사의적응증을세군으로분류하였을때두군간에차이는없었으나, 80세이상의환자군에서하부위장관출혈이의심되어검사한경우가대조군에비해많았으며 (80세이상 29.4%, 50세이상 70세미만 20.7%), 80세이상의환자에서대장암으로진단된경우검사한이유를살펴보면, 대장암으로진단된 11명중 9명은하부위장관출혈이의심되는경우였으며, 나머지 2명은각각변비와복통으로검사한경우였다. 이에반해선별검사의목적으로검사한경우는 57명으로이중 15명에게서진행성선종이발견되었 고, 대장암으로진단된경우는없었다. 그러나, 진행성용종이악성화되는데 2 5년이소요되며, 진행성선종이대장암으로진행되는비율은연령이높을수록증가한다는보고를고려할때, 20 고령의무증상환자에서도대장내시경검사가유용할수있음을시사한다고볼수있다. 80세이상노인의경우삽입실패율이높다는보고가있었으나, 21,22 이는후향적연구로대상수가적고대조군과의비교가없다는문제점이지적되었다. 9 이후, Arora와 Singh는 80세이상의노인을대상으로한전향적연구에서삽입성공률이노인층에서 97%, 대조군에서 99.2% 로유의한차이가없다고보고한바있으며, 8 이외의다수의연구에서도마찬가지결과였다. 16,19 본연구에서도삽입성공률이노인층에서 94.7%, 대조군에서 96.6% 로유의한차이가없었으며, 이러한연구들을통해단순히고령이라는점이삽입성공률에문제가되지않는다는것을알수있었다. 또한, 대장내시경검사에동반되는합병증의발생률이고령의환자에서높은것은동반된이환질환이더많기때문으로지적되었으나, 4-6 본연구의경우심혈관계및호흡기계이환질환이대조군에비해높음에도불구하고, 합병증의발생률에는유의한차이가없었다. 이는최근 80세이상고령에서대장내시경검사의안전성을입증한보고들을보면예상되는결과였으나, 7,8,16-18 일시적인저산소증및저혈압, 빈맥과같은경미한합병증은확인할수없었다는제한점이있다. 이번연구는단일기관의후향적연구라는제한점이있으나, 점차수요가증가하고있는 80세이상의노인에서대장내시경검사의임상적유용성을평가하고안전성을확인하는국내첫보고라는데의미가있다. 향후이에대한대단위전향연구를통해노인에서대장내시경검사의의의를분명히할수있을것으로생각한다. 요약목적 : 대장내시경검사는대장질환의진단및선별검사에있어서표준이되는검사이다. 그러나, 고령인경우안전성에대한우려때문에검사를기피하게되는경우가있다. 따라서, 본저자들은 80세이상의노인에서대장내시경검사의안전성과유용성에대해알아보고자한다. 대상및방법 : 후향적연구로 2000년 1월부터 2007년 4월까지삼성서울병원에서대장내시경검사를받은 80세이상의환자 444명중대장수술력이있는경우, 용종제거를위해검사한경우등을제외한 170명을대상으로하였다. 대조군은환자군과동일한성비로무작위추출을한후같은제외기준을적용하여채택한 50세이상 70세미만의환자 179명을대상으로하였으며, 두군에서대장내시경소견, 삽입성공률및합병증의비율을비교하였다. Vol. 38, No. 3 March, 2009 (128-132) 131
결과 : 80세이상환자군나이의중앙값은 82세 ( 범위 : 80 92 세 ) 였으며, 남자가 125명 (73.5%) 이었다. 임상적으로의미있는소견은 55.9% (95/170), 삽입성공률은 94.7% (161/170), 검사와관련된합병증은없었다. 50세이상환자군나이의중앙값은 58세 ( 범위 : 50 69세 ) 였으며, 남자가 110명 (61.5%) 이었다. 임상적으로의미있는소견은 37.4% (67/179), 삽입성공률은 96.6% (173/179), 검사와관련된합병증은없었다. 임상적으로의미있는소견은 80세이상의환자군에서유의하게높았으며 (p=0.001), 성별에따라두군을비교했을때, 남성및여성각각의 80세이상환자군에서도동일한결과를보였다 (p=0.01). 그리고, 삽입성공률및합병증은통계적으로유의한차이가없었다. 결론 : 80세이상의노인에서대장내시경검사는유용한검사로안전하게시행될수있을것으로판단한다. 색인단어 : 대장내시경, 노인, 유용성, 안전성 참고문헌 1.Park DI, Kim YH, Kim HS, et al. Diagnostic yield of advanced colorectal neoplasia at colonoscopy, according to indications: an investigation from the Korean Association for the Study of Intestinal Diseases (KASID). Endoscopy 2006;38: 449-455. 2. Byeon JS, Yang SK, Kim TI, et al. Colorectal neoplasm in asymptomatic Asians: a prospective multinational multicenter colonoscopy survey. Gastrointest Endosc 2007;65:1015-1022. 3. Yano H, Iishi H, Tatsuta M, Sakai N, Narahara H, Omori M. Oxygen desaturation during sedation for colonoscopy in elderly patients. Hepatogastroenterology 1998;45:2138-2141. 4.Ma WT, Mahadeva S, Kunanayagam S, Poi PJ, Goh KL. Colonoscopy in elderly Asians: a prospective evaluation in routine clinical practice. J Dig Dis 2007;8:77-81. 5. Kim HS, Kim TI, Kim WH, et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon: a multicenter study. Am J Gastroenterol 2006;101:1333-1341. 6. DiPrima RE, Barkin JS, Blinder M, Goldberq RI, Phillips RS. Age as a risk factor in colonoscopy: fact versus fiction. Am J Gastroenterol 1998;83:123-125. 7. Ure T, Dehghan K, Vernava AM 3rd, Longo WE, Andrus CA, Daniel GL. Colonoscopy in the elderly, low risk, high yield. Surg Endosc 1995;9:505-508. 8. Arora A, Singh P. Colonoscopy in patients 80 years of age and older is safe, with high success rate and diagnostic yield. Gastrointest Endosc 2004;60:408-413. 9.Karajeh MA, Sanders DS, Hurlstone DP. Colonoscopy in elderly people is a safe procedure with a high diagnostic yield: a prospective comparative study of 2000 patients. Endoscopy 2006;38:226-230. 10. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans affairs cooperative study group 380. N Engl J Med 2000;343:162-168. 11. Minoli G, Meucci G, Bortoli A, et al. The ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 2000;52:39-44. 12. Carreca I, Balducci L, Extermann M. Cancer in the older person. Cancer Treat Rev 2005;31:380-402. 13. Lin OS, Kozarek RA, Schembre DB, et al. Screening colonoscopy in very elderly patients: prevalence of neoplasia and estimated impact on life expectancy. JAMA 2006;295:2357-2365. 14. Ko CW, Sonneneberg A. Comparing risks and benefits of colorectal cancer screening in elderly patients. Gastroenterology 2005;129:1163-1170. 15. Harewood GC, Lawlor GO, Larson MV. Incident rates of colonic neoplasia in older patients: when should we stop screening? J Gastroenterol Hepatol 2006;21:1021-1025. 16. Sardinha TC, Nogueras JJ, Ehrenpreis ED, et al. Colonoscopy in octogenarians: a review of 428 cases. Int J Colorectal Dis 1999;14:172-176. 17. Duncan JE, Sweeney WB, Trudel JL, Madoff RD, Mellgren AF. Colonoscopy in the elderly: low risk, low yield in asymptomatic patients. Dis Colon Rectum 2006;49:646-651. 18. Zerey M, Paton BL, Khan PD, et al. Colonoscopy in the very elderly: a review of 157 cases. Surg Endosc 2007;21:1806-1809. 19. Tsutsumi S, Fukushima H, Osaki K, Kuwano H. Feasibility of colonoscopy in patients 80 years of age and older. Hepatogastroenterology 2007;54:1959-1961. 20. Brenner H, Hoffmeister M, Stegmaier C, Brenner G, Altenhofen L, Haug U. Risk of progression of advanced adenomas to colorectal cancer by age and sex: estimates based on 840,149 screening colonoscopies. Gut 2007;56:1585-1589. 21. Chatrenet P, Friocourt P, Ramain JP, Cherrier M, Maillard JB. Colonoscopy in the elderly: a study of 200 cases. Eur J Med 1993;2:411-413. 22. Bat L, Pines A, Shemesh E, et al. Colonoscopy in patients aged 80 years or older and its contribution to the evaluation of rectal bleeding. Postgrad Med 1992;68:355-358. 132 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy