대한내과학회지 : 제 84 권제 6 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.84.6.836 개회충증에의하여유발된호산구성심장막염을동반한급성담낭염 1예 순천향대학교의과대학내과학교실 추진우 최현종 문종호 정종호 박진석 명유식 서혜선 A Case of Acute Cholecystitis Combined with Eosinophilic Pericarditis Caused by Toxocariasis Jin Woo Choo, Hyun Jong Choi, Jong Ho Moon, Jong Ho Chung, Jin Seok Park, Yu Sik Myung, and Hye Sun Seo Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea Toxocariasis is a parasite infection of a human host caused by Toxocara canis. Most human infections occur in persons who eat contaminated food containing embryonated eggs or larvae. Toxocariasis can produce various symptoms associated with eosinophilic infiltration into various internal organs such as the liver, lungs, eyes, or central nervous system. However, a simultaneous onset of cholecystitis and pericarditis has not yet been reported in the literature. A 39-year-old female patient complained of right upper abdominal pain. Several imaging studies revealed acute cholecystitis and pericarditis with pericardial effusion. Marked eosinophilia was observed in her peripheral blood and pericardial fluid. A high titer of antibodies against T. canis was discovered during the search for the cause of the eosinophilia. All clinical features and the eosinophilia improved dramatically after treatment with albendazole. We report a case of simultaneous onset of acute cholecystitis and pericarditis associated with marked eosinophilia caused by T. canis. (Korean J Med 2013;84:836-841) Keywords: Eosinophilia; Toxocariasis; Cholecystitis, Pericarditis 서론기생충감염은육류를날로섭취하는식생활문화가있는국내에서호산구증가증의주요원인중하나이다. 개회충의인체감염은동물의배설물을통해충란, 유충으로오염된 흙이나채소를경구로섭취하거나감염된숙주조직의유충을섭취함으로써발생할수있다. 감염성을가진충란은인체의장내에서부화하여유충으로성장하며장벽을침입하여순환하는혈액을따라간, 폐, 중추신경계, 눈을침범하여염증반응을일으킬수있다 [1,2]. Received: 2012. 2. 25 Revised: 2012. 4. 2 Accepted: 2012. 7. 2 Correspondence to Hyun Jong Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, Korea Tel: +82-32-621-5211, Fax: +82-32-621-5080, E-mail: joseph@schmc.ac.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 836 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Jin Woo Choo, et al. Toxocariasis induced acute cholecystitis with pericarditis - 개회충증은현재까지국내문헌에눈과폐를침범한증례가 [3] 드물게보고되었지만담낭과심낭을동시에침범한경우는보고된적이없다. 저자들은개회충증에의한현저한호산구증가증과함께심낭염을동반한급성담낭염 1예를경험하였기에문헌고찰과같이보고하는바이다. 증례환자 : 39세, 여자주소 : 우상복부통증과거력및현병력 : 특이내과력없이지내던환자로내원 7일전에일반식당에서설익은닭요리를먹었으며, 닭의공급원에대해서는명확하지않은상태임. 내원 4일전우상복부통증이간헐적으로있다가점차로심해지는양상을보여서내원함. 환자는민물생선, 민물게, 뱀등야생동물의생식력은없었고특별히애완동물을기르지는않음. 가족력 : 특이사항없음. 사회력 : 가정주부이고비흡연자이며음주력은없음. 진찰소견 : 내원당시혈압 120/80 mmhg, 맥박수 78회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.8 였으며급성병색소견을보였고의식은명료하였다. 흉부청진에서정상호흡음이었으며이상소견은없었다. 복부진찰에서부드럽고편평하였으나우상복부에중등도의압통이있었고머피징후 (Murphy s sign) 양성이며반발통은없었고비정상적인종물은만져지지않았다. 검사소견 : 내원당시시행한말초혈액검사에서백혈구 11,850/mm 3 ( 호중구 54.5%, 림프구 31.3%, 호산구 7.2%), 혈색소 13.3 g/dl, 혈소판 277,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사는총단백질 / 알부민 7.2/4.3 g/dl, AST/ALT 44/39 IU/L, 총빌리루빈 0.76 mg/dl, ALP 67 IU/L, γ-gt 49 IU/mL, ESR 6 mm/hr CRP 1.34 mg/dll, BUN/Cr. 15.1/0.9 mg/dl, Na/K/Cl 136/3.5/98 mmol/l이었다. 심전도소견 : 동성리듬이며모든사지유도 QRS complex 5 mm 미만으로 low voltage 소견이었고그외특이소견은없었다. 영상학적소견 : 복부초음파검사를시행하였고, 미만성의담낭벽의비후소견을보였으며, 담석이나담즙찌꺼기 Figure 1. Initial abdominal ultrasonography shows diffuse wall thickening (arrow) of the gallbladder without stones or sludge. A B Figure 2. Abdominal computed tomography shows diffuse edema of the gallbladder wall (A) and moderate pericardial effusion without remarkable findings in either lung field (B). - 837 -
- 대한내과학회지 : 제 84 권제 6 호통권제 634 호 2013 - A B Figure 3. Echocardiography shows moderate effusion at the left ventricular apex (max = 15 mm). (A) Parasternal long-axis diastolic view. (B) Apical four-chamber diastolic view. Figure 4. Flow chart of the changes in the peripheral eosinophil count during treatment. The eosinophilia resolved dramatically after administration of albendazole. 등의소견은관찰되지않았다 (Fig. 1). 복부전산화단층촬영에서미만성의담낭벽의부종소견이관찰되었고, 촬영된심장주변으로심낭삼출소견이관찰되었다 (Fig. 2). 심낭삼출에대한심초음파검사에서좌심실구출률은 55% 로정상이며심장끝 (apex) 부분에서중등도의심낭삼출소견을보였으며최대직경은 15 mm였다 (Fig. 3). 치료및경과 : 환자의우상복부통증및압통소견과영상학적소견에따라무결석성급성담낭염으로진단하고, 경험적항생제를투여하였다. 입원 4일째, 급성담낭염에대한보존적인치료에도우상복부동통은지속되었고, 환자는새롭게흉부불편감을호소하였다. 흉부불편감에대한감별진단을 위해실행한심근효소검사에서 CK-MB 16.1 ng/ml, TnT 0.578 ng/ml, BNP 374 pg/ml 로상승된소견을보여, 입원당시시행한 CT에서관찰되었던심낭삼출에의한증상으로보고심장막천자술을시행하였다. 심장막천자술로 140 ml의심장막액을배액하였으며, 심장막액분석검사에서백혈구는 2,640/mm 3 ( 호산구 47%) 로호산구증가증소견을보였고, 단백 5.4 g/dl, LDH 892.0 IU/L 소견으로삼출액으로진단하였다. 추적말초혈액검사에서호산구가점차로증가하였으며입원 12일째백혈구가 10,160/mm 3 ( 호산구 58%, 5,892/mm3) 까지증가하였다 (Fig. 4). 호산구증가증에대한흔한원인감별을위하여알레르기성질환력, 약물력, 여행력을확인하였으나특이력은없었다. 말초혈액도말검사는심한호산구증가외에다른이상소견은없었다. Total IgE는 111.3 IU/mL ( 참고치 < 158) 로정상이고자가면역질환을감별하기위한 ANA, ANCA, anti-sma, anti-mitochondrial Ab 등의검사를시행하였으며모두음성소견을보였다. 기생충감염에의한호산구증가증가능성으로대변검사를하였으나기생충란은발견되지않았다. 점차악화되는호산구증가증에대한원인감별을위해 Toxocariasis canis ELISA 항체검사를시행하였고 0.515 ( 양성판정기준 > 0.250) 로양성소견을보였다. 개회충증으로진단하고매일 albendazole 800 mg을 5일간복용하였고입원 14일째부터우상복부통증및흉부불편감이호전되어입원 16일째에퇴원하였다. 내원 25일외래에서시행한추적혈액검사에서백혈구 6,460/mm 3 ( 호산구 10.7%, 691/mm 3 ) 로호산구증가증이 - 838 -
- 추진우외 6 인. 개회충증에의한담낭염, 심장막염 - Figure 5. Abdominal ultrasonography after 2 months shows improvement in the thickening of the gallbladder wall. 호전된소견을보였으며, 2개월후시행한추적복부초음파검사에서담낭염의소견또한호전되었다 (Fig. 5). 이후환자는특이증상없이외래에서경과관찰중이다. 고 개회충의인체감염은동물의배설물을통해충란, 유충으로오염된흙이나채소를경구로섭취하거나감염된숙주조직의유충을섭취함으로써발생할수있다 [1,2]. 개회충증의임상적인증상은침범되는장기와관련이있으며일반적으로간, 폐, 눈을주로침범한다고알려져있다 [2]. 하지만본증례에서는개회충이일반적으로침윤하는장기가아닌담낭과심막을침범하였다. 개회충증의진단은침윤된장기에서조직학적으로유충을증명하는것이확정적이지만실제임상적으로유충을발견할수없는경우가많다 [1]. 실제로는혈청 ELISA 검사로개회충항체를검출하는방법이특이도 92% 로높아서많이사용된다 [2]. 하지만혈청양성소견만으로는과거감염을배제할수없어개회충에노출된병력, 임상소견, 말초혈액호산구증가증을종합하여현성감염여부를진단하고치료여부를결정한다 [1]. 본증례에서는개회충증 ELISA 항체검사에서양성으로나왔고말초혈액호산구증가증이있으면서복부초음파및복부전산화단층촬영에서급성담낭염의소견을보였으며우상복부통증을호소하여개회충증현성감염으로진단하고치료를시행하였다. 찰 무증상의호산구증가증만있는경우에는자연치유되는경우가많아경과관찰하지만증상이있을경우에는벤지미다졸 (benzimidazole) 유도체인알벤다졸 (albendazole) 을하루 800 mg 용량으로 5일간치료하는방법이추천되고있다 [4]. 약물치료후 1개월이내에증상이호전되며호산구수가크게감소한다고알려져있으며치료의경과또한호산구수를통해추적관찰한다. 하지만개회충증 ELISA 항체검사는치료후에도계속남아있어치료의경과관찰에는사용되지않는다 [1]. 말초혈액에서호산구는정상에서 1-3% 정도있으며보통 500/mm 3 이상인경우를호산구증가증으로정의한다 [5]. 호산구증가증은선천성과후천성으로분류되며후천성호산구증가증은이차성및특발성으로분류된다 [5]. 이차성호산구증가증은기생충감염, 알레르기질환, 악성종양, 약물및독소에서수반된다. 기생충감염의초기에는말초혈액에호산구수가증가되었다가감소되며후기에는조직에침윤이관찰된다 [6]. 인체개회충증은고유숙주인개에기생하는개회충의유충이비고유숙주인사람에게감염된경우를말한다 [1]. 개회충증은내장유충이행증, 안구유충이행증, 숨은형개회충증, 보편형개회충증으로분류되며내장유충이행증은유충이내장기관을침입하여전신증상이생긴경우이고안구유충이행증은안구와시신경에국한해서침윤한경우, 숨은형개회충증은소아에서보편형개회충증은성인에서비교적경증의증상을보이는경우를나타낸다 [1,7]. 1950년개회충에의한인체감염을최초로보고한이래위생상태가불량한환경에서주로유아에게감염되는것으로알려졌으나최근생식문화가보급되면서성인의감염사례도지속적으로보고되고있다 [8]. 인체개회충증감염은동물에의해토양으로배설된충란이나유충이경구로섭취되거나유충에감염된숙주의내장을직접날것으로먹었을때감염된다 [1]. 충란이장내에서유충으로부화하고장벽을침윤하여순환하는혈액을따라내장기관을침범하고염증반응을일으키면서임상적증상을유발한다 [1,2,8]. 임상적증상은유충의수와침윤한장기에따라서달라지며권태감, 발열의전신증상과함께호흡곤란, 천명, 마른기침, 시력저하, 사시, 복통, 간비대, 간질발작을유발할수있다 [2]. 최근한국에서정상성인을대상으로시행한혈청검사에서 5% 의높은양성률이보고된바있으며 [9] 소규모국내연구에서원 - 839 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 6, 2013 - 인불명의호산구증가로내원한환자의 68% 에서개회충증이원인임이밝혀졌다 [10]. 본증례의경우 ELISA titer가매우높아서많은수의 larva 를일시에섭취후기생충증이발생한경우로추정할수있다. 시간상으로보았을때환자가설익은닭고기를먹은이후복통이발생하였으나정확한원인은불명확한상태이다. 닭고기에대한공급원및오염여부가불명확하며다른오염된음식에의해서도감염될수있기때문이다. 또한본환자의경우개, 고양이같은애완동물은기르지않아동물분변에의한감염가능성은낮은상태이다. 호산구성담낭염은담낭절제술을시행받은검체에서 0.5% 로보고된다 [11]. 임상적인증상은결석성담낭염과구별되지않으며혈액검사나영상검사에서특이소견을보이지않는다. 원인으로는담석이나기생충에대한국소적인호산구성염증반응, 호산구증가증후군, 약물이나알레르기항원에대한알레르기성과민반응등을생각할수있다 [12]. 본증례의경우개회충증에의한호산구성침윤이심장막과담낭에발생한것으로추정되지만, 담낭의조직학적소견은확인되지않았다. 호산구성담낭염에서일차적인치료는담낭절제술로알려져있다 [12]. 본증례의경우항기생충약물치료후임상적인호전을보였고추적복부초음파검사에서도담낭염의호전소견을보였다. 복부초음파검사에서담석과같은재발위험요소가없어원인으로추정되는개회충의치료후현재까지특이증상없이경과관찰중이다. 현재까지문헌상보고된호산구성담낭염의경우수술적치료없이보존적치료로호전된보고들이있다 [13,14]. 기생충에의한담낭염발병사례가국내외문헌상보고된경우를살펴보면 Kaji 등 [14] 은 Ascaris lumbricoides에의한호산구성담낭염및심장막염을보고하였으며본증례와같이혈청에서기생충항체가확인되고말초혈액호산구증가증이있는상태에서알벤다졸복용후에임상증상의호전을보고하였다. 국내문헌에서 Kim 등 [15] 은상복부통증환자에서담낭염진단하에수술적치료하였으며총담관에서 Clonorchis sinensis 편충확인을보고하였고, Russell 등 [16] 은상복부통증환자에서담낭염진단으로수술적치료를하였고간의꼬리엽에서 Echinococcosis 포충을발견하고진단하였다. 생식문화가발달한국내에서원인미상의말초호산구증가증과함께다발성장기에침윤소견을보이는경우, 약물 력, 최근생식섭취력을포함한주의깊은병력청취와함께기생충질환에대한감별이필요할것으로생각한다. 특히일반적인대변충란검사외에도혈청 ELISA 검사를시행하는것이원인감별및진단에도움이될것으로생각한다. 요 개회충증감염은동물에의해토양으로배설된충란이나유충이경구로섭취되거나유충에감염된숙주의내장을직접날것으로먹었을때감염되며충란이장내에서유충으로부화하고장벽을침윤하여순환하는혈액을따라내장기관을침범하고염증반응을일으키면서임상적증상을유발한다. 본증례는심장막염이동반된급성담낭염환자로호산구증가증이동반되어기생충감염을의심할수있었지만, 일반적인분변검사를통해원인감별이어려웠고, ELISA를통한면역혈청학적검사를통해개회충증을진단하고치료후임상적인호전을보였다. 개회충증으로인한호산구증가증과관련하여급성담낭염및심막염이발생한드문증례로문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 호산구증가증 ; 개회충증 ; 담낭염 ; 심막삼출액 약 REFERENCES 1. Magnaval JF, Glickman LT, Dorchies P, Morassin B. Highlights of human toxocariasis. Korean J Parasitol 2001;39:1-11. 2. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev 2003;16:265-272. 3. Han SS, Kim WJ, Lee SJ, Cho BR, Lee SW. A case of eosinophilic pleural effusion who was serologically positive for both Paragonimus westermani and Toxocara canis. Korean J Med 2004;67:650-654. 4. Stürchler D, Schubarth P, Gualzata M, Gottstein B, Oettli A. Thiabendazole vs. albendazole in treatment of toxocariasis: a clinical trial. Ann Trop Med Parasitol 1989;83:473-478. 5. Rothenberg ME, Hogan SP. The eosinophil. Annu Rev Immunol 2006;24:147-174. 6. Leder K, Weller PF. Eosinophilia and helminthic infections. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:301-317. 7. Schantz PM, Glickman LT. Toxocaral visceral larva migrans. N Engl J Med 1978;298:436-439. 8. Rubinsky-Elefant G, Hirata CE, Yamamoto JH, Ferreira MU. - 840 -
- Jin Woo Choo, et al. Toxocariasis induced acute cholecystitis with pericarditis - Human toxocariasis: diagnosis, worldwide seroprevalences and clinical expression of the systemic and ocular forms. Ann Trop Med Parasitol 2010;104:3-23. 9. Park HY, Lee SU, Huh S, Kong Y, Magnaval JF. A seroepidemiological survey for toxocariasis in apparently healthy residents in Gangwon-do, Korea. Korean J Parasitol 2002;40:113-117. 10. Kwon NH, Oh MJ, Lee SP, Lee BJ, Choi DC. The clinical impact of toxocariasis in patients with unknown eosinophilia. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2005;25: 299-304. 11. Fox H, Mainwaring AR. Eosinophilic infiltration of the gallbladder. Gastroenterology 1972;63:1049-1052. 12. Felman RH, Sutherland DB, Conklin JL, Mitros FA. Eosinophilic cholecystitis, appendiceal inflammation, pericarditis, and cephalosporin-associated eosinophilia. Dig Dis Sci 1994; 39:418-422. 13. Rosengart TK, Rotterdam H, Ranson JH. Eosinophilic cholangitis: a self-limited cause of extrahepatic biliary obstruction. Am J Gastroenterol 1990;85:582-585. 14. Kaji K, Yoshiji H, Yoshikawa M, et al. Eosinophilic cholecystitis along with pericarditis caused by Ascaris lumbricoides: a case report. World J Gastroenterol 2007;13: 3760-3762. 15. Kim YH. Eosinophilic cholecystitis in association with clonorchis sinensis infestation in the common bile duct. Clin Radiol 1999;54:552-554. 16. Russell CO, Dowling JP, Marshall RD. Acute eosinophilic cholecystitis in association with hepatic echinococcosis. Gastroenterology 1979;77:758-760. - 841 -