Dementia and Neurocognitive Disorders 2011; 10: 95-101 ORIGINAL ARTICLE 원본기호잇기검사와두가지한국판기호잇기검사의비교 김현정 * 백민재 * 장영희 장일미 류희진 김민영 한설희 김상윤 분당서울대학교병원뇌신경센터 *, 분당서울대학교병원신경과, 건국대학교병원신경과, 분당서울대학교병원신경과 서울대학교의과대학신경과 Received: May 16, 2011 Revision received: September 20, 2011 Accepted: September 20, 2011 Address for correspondence SangYun Kim, M.D. Clinical Neuroscience Center, Seoul National University Bundang Hospital, 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seoungnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7462 Fax: +82-31-719-6815 E-mail: neuroksy@snu.ac.kr * 본연구는 2009 년대한치매학회에자이학술상의연구비지원에의해이루어진것임. Comparison between the Original Version of Trail Making Test with Two Korean-Trail Making Tests Hyun Jung Kim, M.A., Min Jae Baek, M.S., YoungHee Chang, M.D., Il Mi Jang, M.D., Hui Jin Ryu, M.A., Minyoung Kim, M.A., Seol-Heui Han, M.D., SangYun Kim, M.D.* Clinical Neuroscience Center, Seoul National University Bundang Hospital, Department of Neurology*, Seoul National University College of Medicine, Department of Neurology, Konkuk University Medical Center, Seoul, Korea Background: The Trail Making Test (TMT) is commonly used as a neuropsychological test in clinical practice. However, the B form of original TMT (TMT-OR-B) is limited to use in other countries because it is made up with English alphabets. Therefore, in this study, two versions of Korean TMT (TMT-K: TMT-Korean Letter-B and TMT-Korean Consonant-B) and TMT-OR-B were used to examine the cognitive function for the elderly people in Korea. The purpose of this study was to find which version of three TMT was more sensitive to discriminate the group of patients with cognitive impairment in Korea and to judge whether the TMT-K was necessary. Methods: Total 115 participants (subjective memory impairment: SMI; mild cognitive impairment: MCI; early stage of Alzheimer s disease: EAD) were tested in two vesrions of TMT- K and the TMT-OR-B. To analyze the sensitivity of these tests, we drew the receiver operating characteristics (ROC) curve and estimated area under the curve (AUC). Results: In the TMT-KL-B, it discriminated significantly between MCI and EAD (AUC = 0.863) and SMI and EAD (AUC = 0.917). In the TMT-OR-B, the sensitivity is relatively high in distinguishing among three groups (the AUC of SMI and MCI: 0.784; the AUC of MCI and EAD: 0.722; the AUC of SMI and EAD: 0.945). Conclusions: Consequently, the TMT- OR-B is useful for examining cognitive dysfunction of old people in Korea. However, the TMT-OR-B is more appropriate for the high-educated rather than the low-educated to differentiate normal cognitive aging from MCI or EAD. Key Words: Trail Making Test, Mild Cognitive Impairment, Alzheimer s disease 서론원본기호잇기검사 (Original version of trail making test, TMT-OR) 는신경심리학임상분야에서흔하게사용되는검사도구로 [1], 시행이간편하고검사시간이짧은데비해서뇌기능을비교적잘탐지하여 [2, 3, 4] 치매환자를선별하고치매유형을변별하는데많은도움이된다 [5, 6, 7]. TMT는두가지방법으로평가를하는데, 첫번째로는지면위에무작위로배열된 1부터 25까지의숫자들을순서대로연결시키는 A형 (1->2->3 ) 이있고, 두번째방법은숫자 (1부터 13) 와문자 (A부터 L) 를번갈아가면서순서대로연결하는 B형 (1-> A->2-> B ) 이있다. 특히, A형보다더복잡한기능이필요한 [8] B형은, 전두엽손상을평가하는데민감한도구로써그임상적유용성이입증되었다 [9, 10]. 이러한이유로국내에서도한국판 TMT (Korean version of trail making test, TMT-K) 를만들어사용하려는시도가많이있었다. 최초의 TMT-K 에서 A형은 TMT-OR 검사용지를그대로사용하고, 알파벳과숫자로구성된 B형은알파벳을한글 ( 가, 나, 다, ) 로바꾸고숫자는그대로둔채사용하였다 [11]. 그러나이렇게만들어진 TMT-K 는정상성인들조차 가 에서 타 까지한글순서를외우지못하여수행이저조한문제점을나타냈다 [11]. 따라서오랜시간검사에임할수없고학력이낮은노인들에게용이하게실시할수있도록단축형 TMT인 Korean-Trail Making Test for the Elderly (K-TMT-e) 가개발되었다 [12]. 그러나 K-TMT-e 가너무간단하여정상인은물론경도인지장애 (mild cognitive impairment, MCI) 환자도너무쉽게수행하고그수행의차이가없어점차늘어나는 MCI 환자를변별하기어려웠다 [12]. 또한 K-TMT-e 의 B형에서한글대신에요일명을사용함으로써검사자극은간단히하였으나, 치매환자가흔히보이는지남력저하의영향을배제할수없고 TMT-OR의궤적과구성의차 95
96 김현정 백민재 장영희외 5 인 이가커동일한검사로생각하기에는어렵다. 이외에도문맹이나아동을대상으로읽기영향을최소화할수있도록글자대신그림 (, ) 으로대체하여수정한수정된 TMT가발표된바있지만 [13], 이검사역시기존에사용되어온 TMT와구성자체가달라 TMT- OR과동일한검사로인정하기는무리가있다 [13]. 이렇게원본 TMT B형 (B form of original version of trail making test, TMT-OR-B) 에서알파벳을다양한방식으로대체하여 TMT-K를개발하려는시도는많이있었으나, 대표적인 TMT-K 없이다양한형태의연구만이루어지고그규준자료가부족하여 [14], 유용한검사도구인 TMT가실제임상에서는잘활용되고있지못하다. 따라서본연구에서는국내교육수준이많이높아졌고 60세이상노인중초졸이상의학력이면간단한알파벳정도는읽을수있으며, 또초졸이하라하더라도영어에많이노출될수밖에없는현대생활에알파벳정도는읽을수있을것으로가정하여, 한국어를모국어로하는노인들을대상으로 TMT-OR 을그대로시행하기로하였다. 만일한국노인에게시행한 TMT-OR의시행가능비율이 TMT-K의시행가능비율과비교하여현저히낮지않고환자에게시행하였을때인지기능이저하될수록완성시간이길어지는양상 [15] 을보이고환자군간의차이가통계적으로유의하여환자군을잘변별한다면 TMT-K 의개발없이 TMT-OR 을그대로한국노인들에게도적용할수있을것이다. 그러나시행한 TMT-OR 의시행가능비율이 TMT-K 의시행가능비율과비교하여현저히낮고환자에게시행하였을때인지기능이저하될수록완성시간의차이가없다면 TMT-OR 을한국노인들에게적용하지못하므로 TMT-K 개발필요성이커지고한국노인들에게적합한형태의 TMT를개발해야할것이다. 따라서본연구에서는 TMT-OR-B 를수정하지않고원본그대로한국노인들에게적용하여그결과와 TMT-OR-B 의알파벳을한국어로수정하여시행한결과를비교하여 TMT-OR의활용가능성과 TMT-K 개발의필요성을알아보고자하였다. 그리고본연구에서는전두엽집행기능 (frontal executive function) 이알츠하이머병진단전부터기억과관련한뇌구조에영향을미친다는연구 [16] 와초기알츠하이머병에서전두엽집행기능저하가기억력저하와함께나타난다는연구 [17] 결과에근거하여알츠하이머병환자군을포함시키기로하였다. 대상과방법 1. 대상본연구는 2009년 11월부터 2011 년 1월까지분당서울대학교병원뇌신경센터와건국대학교병원신경과에내원한만 45-85세의연령 범위내의환자중연구참여에동의한환자를대상으로하였고, 무 학문맹참가자를포함하여총 137 명이참여하였고그중 115 명만이 주어진 TMT 를완성하였다. 그리고 Clinical Dementia Rating (CDR) [17] 과 Global Deterioration Scale (GDS) [18] 를평가하여환자의인지 기능손상단계를선별하였고이를바탕으로환자군을분류하였다. 환자군은주관적기억장애 (subjective memory impairment, SMI) 34 명, 경도인지장애 (mild cognitive impairment, MCI) 55 명그리고초기 알츠하이머병 (early stage of Alzheimer s Disease, EAD) 26 명으로나누 었다. 주관적기억장애군은스스로기억력저하를호소하지만, 신 경심리학검사상전반적인인지기능이정상인규준집단의수행과 비교하여 16% ( 퍼센타일 ) 이상의수행을보이고, CDR 0.5 이면서 GDS 2 에해당하는환자를대상으로하였다. 그리고이들은모두과 거치매나인지장애의진단을받은일이없었고, 신경과전문의의 문진상인지기능의장애를초래할만한다른원인질환이없고일 상생활수행능력에문제가없는것으로확인된환자만포함시켰 다 [20]. 경도인지장애군은신경심리학검사상한가지영역이상의 인기지능이저하되었지만일상생활수행에는문제가없고 [21], CDR 0.5 이면서 GDS 3 인환자를대상으로하였다. 그리고 National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-the Alzheimer s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) [22] 진단기준으로 probable AD 중 CDR 0.5 이면서 GDS 4 에해당 하는환자를초기알츠하이머병군에포함시켰다 (Table 1). 2. 검사도구 1) Trail Making Test 본연구에서는 TMT-OR 기존용지크기인 216 276 mm (letter size) 를사용하고그궤적도기존의궤적과같이구성되었고, 기존의 지시와같게하였다 [23]. TMT-K 는두가지로구성하였는데, TMT-OR- B 의알파벳을한글 가, 나, 다,... 로바꾼 TMT-Korean Letter-B (TMT- KL-B) 와 ㄱ, ㄴ, ㄷ, 로바꾼 TMT-Korean Consonant-B (TMT-KC- B) 가있다. 모든종류의 TMT 앞에는연습용이구성되어있고, 시작 Table 1. Basic characteristics of the participant group SMI (n=34) MCI (n=55) EAD (n=26) p-value CDR 0.5 0.5 0.5 GDS 2 3 4 Age (yr) 60.50±5.83 67.33±7.48 69.19±9.82 0.00 Education (yr) 13.82±3.45 13.31±4.81 12.75±4.46 0.64 K-MMSE score 28.85±1.02 27.33±1.58 23.31±2.60 0.00 CDR, Clinical Dementia Rating; GDS, Global Deterioration Scale; N, number of participants; K-MMSE, Korean version of Mini Mental Examination; SMI, Subjective Memory Impairment; MCI, Mild Cognitive Impairment; EAD, early stage of Alzheimer s disease. Values are mean±standard deviation.
원본기호잇기검사와두가지한국판기호잇기검사의비교 97 전에검사의가능여부를판단하기위해 TMT-OR-B 전에는영어알파벳을 A 에서 N 까지순서대로써보게하였고 TMT-KL-B 전에는한글 가 부터 하 까지, TMT-KC-B 앞에는 ㄱ 부터 ㅎ 까지순서대로적게하였다. 그리고학습효과를어느정도통제하기위해한환자에게모든형태의 TMT를시행하지는않도록하였다. 그러나우선은본연구의목적이 TMT-OR을한국노인들에게적용할수있는지알아보기위한것이므로 TMT-OR 를모든환자에게시행하였고, TMT-KL-B 와 TMT-KC-B 는번갈아선택하여시행하였다. 검사의결과는매검사마다환자가종이에연필을대는순간에서 끝 부분에도달하기까지걸리는시간과오류횟수로측정하였다. 만약에환자가실수를하면즉시알려주고고치도록하였지만시간은멈추지않고계속측정하였고, 완성을하면완성시간과오류수를기록한후다음검사로넘어갔다. 2) 신경심리검사서울신경심리검사 (Seoul Neuropsychological Screening Battery, SN- SB) 를사용하여전반적인인지기능을평가하였고, 주의집중능력, 언어및그와관련된기능들, 시공간기능, 기억력, 그리고전두엽집행기능의 5가지영역의인지기능을평가할수있는검사들이포함되었다. 3. 연구방법참가자들은 SNSB와함께 TMT-OR 과 TMT-KL-B 혹은 TMT-OR 와 TMT-KC-B 를수행하였다. 검사에앞서신경심리학적인터뷰를실시하여참여자의인적사항과주관적인인지기능저하를파악하고 CDR을평가하였다. 그리고 SNSB에포함된다른인지기능검사들이 TMT에영향을미치는것을최소화하고자 SNSB 초입부분에있는 Korean version of Mini-Mental State Examination (K-MMSE) 시행후 TMT-OR과 TMT-KL-B 와 TMT-KC-B 를환자마다번갈아시행하였다. 이후모든 SNSB 검사항목들을시행하였고, 모든검사를마친후 GDS를평가하였다. 모든과정은검사자와일대일로진행되었다. 4. 자료분석총 137명의환자중최종분석에는 115 명이포함되어 22명이분석에서제외되었다. 처음 pilot study ( 예비연구 ) 에참가한 73명중 7명이 CDR 2에해당하는환자들로지시사항자체를이해하지못하여포기하거나거부하였고, 7명은무학문맹으로연필잡는것자체를어려워하면서원본 TMT의 A형 (A form of original trail making test, TMT- OR-A) 수행중포기하였다. 그리고 6명은 CDR 1에해당하는환자들 로 TMT-OR-A 형만가능하였고이후는복잡해서하기싫어하거나못하겠다고하여포기하였고제한시간 5분을초과하였다. 그리고최종분석전에환자데이터확인에서 GDS 1과 GDS 5에해당하는환자가각각 1명씩만포함되어있어분석에서제외시켰다. 따라서최종분석대상에는 CDR 0.5, GDS 2-4의환자들이포함되었다. 환자군간 K-MMSE 점수, 연령, 그리고학력의평균차이를알아보기위해일원변량분석 (ANOVA) 을사용하였고환자군간 TMT- OR-A, TMT-OR-B, TMT-KL-B, 그리고 TMT-KC-B 의완성시간차이를알아보기위해서는연령을공변량 (covariate) 으로하여공분산분석을실시하였으며, 사후분석으로는 Scheffe 검증을하였다. 그리고각 TMT의유용성을알아보기위해 Receiver Operating Characteristic (ROC) 커브를그려 Area Under the Curve (AUC) 를비교하고, 각검사의민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 를알아보았다. 자료의분석은 PASW Statistics 18.0 프로그램을사용하였고, 통계적유의성은 0.05 수준에서검증하였다. 단, 본연구에서는 TMT 수행중보이는오류수에는의미를두지않았고분석에서제외하였다. 결과주관적기억장애, 경도인지장애, 그리고초기알츠하이머병군간연령의차이가유의하게나타났는데 (F [2,112] =11.8, p< 0.05), 사후분석결과이차이는주관적기억장애군이다른군과비교하여유의하게연령이낮은것에의한것이고경도인지장애군과초기알츠하이머병군간의연령차이는유의하게나타나지않았다. 그리고각군간의학력의차이는없었고, K-MMSE 점수는모든군에서차이가났다 (F [2,112] =78.7, p < 0.05). TMT 검사에앞서시행한알파벳과한글순서대로적기결과는전체 115명중 66% 에해당하는 76명이알파벳을순서대로잘적었고, 그 76명중 20% 에해당하는 15명은알파벳만순서대로적고한글은순서대로적지못하였다. 그리고알파벳을순서대로적지못한 39명중약 60% 인 25명은한글도순서대로적지못하였다. 전체 GDS 2 환자의 9% 인 4명, GDS 3 환자의 20% 인 11명, 그리고총 GDS 4 환자의 42% 인 11명이알파벳과한글모두순서대로적지못하였다. 그리고전체환자중 14명만이알파벳은순서대로적지못하고한글만순서대로적었다. 1. 원본기호잇기검사 (Original version of trail making test) 결과 TMT-OR-A 는 115명모두수행을하였고, 세군간의 TMT-OR-A 완성시간에차이가있었다 (F [2,55] =10.93, p< 0.05). 그리고그차이는주관적기억장애군과초기알츠하이머병, 경도인지장애군과초기
98 김현정 백민재 장영희외 5 인 알츠하이머병군간에서나타났고, 주관적기억장애군과경도인지장애군간의 TMT-OR-A 의완성시간에는차이가없었다 (Table 2). 115 명중 76명은 TMT-OR-B 를완성하여비교적높은완성률을보였고세군의완성시간이유의하게나타났다 (F [2,73] =16.45, p< 0.05). 그리고각각주관적기억장애군과경도인지장애군, 경도인지장애군과초기알츠하이머병군, 그리고주관적기억장애군과초기알츠하이머병군모두에서 TMT-OR-B 완성시간의차이가유의하게나타났다 (Table 2) (Fig. 1). 그리고 TMT-OR-B와 TMT-KC-B 를모두완성한 24명은두가지 TMT를완성하는데걸리는시간이거의비슷하였지만, 주관적기억장애군에서는 TMT-KC-B 가조금더오래걸렸고, 경도인지장애군과초기알츠하이머병군에서는 TMT-OR 을완성하는데조금더오래걸렸다 (Fig. 2B). 4. 원본기호잇기검사와두가지한국판기호잇기검사의효용도검증 2. 두가지한국판기호잇기검사 (Korean version of trail making test) 결과 115명중 65명 (56%) 에게 TMT-OR-B 와 TMT-KL-B 가시행되었고, 이중 49명 (76%) 가 TMT-OR-B 를완성하였고 41명 (63%) 이 TMT-KL-B 를완성하였다. 따라서, TMT-OR-B 의완성률이 TMT-KL-B 의완성율보다높게나타났다. 그리고세군간의 TMT-KL-B 의완성시간에차이가유의하게나타났지만 (F [2,12] = 5.27, p < 0.05), 그차이는주관적기억장애군과초기알츠하이머병군, 경도인지장애군과초기알츠하이머병군간에서만차이가유의하였고, 주관적기억장애군과경도인지장애군에서는차이를보이지않았다 (Table 2) (Fig. 1). 그리고나머지 50명 (45%) 에게는 TMT-KC-B 가시행되었고, 그중 27명 (54%) 이기존의 TMT-OR-B 를완성하였고, 33명 (66%) 이 TMT-KC-B 를완성하였다. TMT-KC 의완성률이 TMT-OR-B 보다높게나타났지만, 참가자군간 TMT-KC-B 의완성시간에차이가유의미하지않았다 (F [2,31] =3.26, p > 0.05 ) (Table 2). ROC 커브의아래면적을나타내는 AUC는각검사의효율성을나타내는지표로면적이넓을수록해당환자군을변별하는데효율적이다. 각 TMT에대한 AUC 값, cutting value, 민감도와특이도를표로나타냈다 (Table 3). 단, TMT-KC-B 는그완성시간의차이가참가자군별로차이가없었으므로 ROC 커브분석에서제외하였다. 1) TMT-Original-A 와 TMT-Original-B TMT-OR-A 의전반적인민감도와특이도는낮게나타났지만, 주관적기억장애군과초기알츠하이머병군을변별하는데는민감도와특이도가 70% 이상으로나타났으며, cutting value가 48초로 TMT- OR-A 를완성하는데 48초이상이걸리면인지기능의저하를의심해볼수있다. TMT-OR-B 는주관적기억장애군과경도인지장애군을변별하 TMT-OR-B TMT-KL-B TMT-KC-B 200 170 3. 원본기호잇기검사 B 형과두가지한국판기호잇기검사 (Korean version of trail making test) 비교 TMT-OR-B 와 TMT-KL-B 를모두완성한참가자는 36 명이었고이 들을환자군별로나누어 TMT-OR-B 와 TMT-KL-B 를완성하는데 걸리는시간을비교하였다 (Fig. 2A). 주관적기억장애군과경도인지 장애군에서는 TMT-OR-B 를완성하는데걸리는시간이 TMT-KL- B 를완성하는데걸리는시간보다오래걸렸고, 초기알츠하이머병 군에서는 TMT-KL-B 를완성하는데더오래걸렸다. Table 2. Results of ANCOVA among three patience groups in TMT-OR and TMT-K Fig. 1. Difference of time to completion of three forms of trail making test among three groups of all participants. SMI, Subjective Memory Impairment; MCI, Mild Cognitive Impairment; EAD, early stage of Alzheimer s disease; TMT-OR-B, TMT-Original-B; TMT- KL-B, TMT-Korean Letter-B; TMT-KC-B, TMT-Korean Consonant-B. SMI MCI EAD F Post-hoc TMT-OR-A time (sec) 43.23±10.04 53.01±22.15 66.80±27.69 10.93* SMI MCI, MCI<EAD, SMI<EAD TMT-OR-B time (sec) 94.21±29.39 131.88±45.28 167.15±41.44 16.45* SMI<MCI<EAD TMT-KL-B time (sec) 90.88±37.24 106.35±51.87 195.16±74.44 5.27* SMI MCI, MCI<EAD, SMI<EAD TMT-KC-B time (sec) 94.88±40.99 146.45±65.95 162.80±29.85 3.26 SMI, Subjective Memory Impairment; MCI, Mild Cognitive Impairment; EAD, early stage of Alzheimer s disease. TMT, Trail Making Test; TMT-OR, Original version of TMT; TMT-K, Korean version of TMT; TMT-TMT-OR-A, TMT-Original-A; TMT-OR-B, TMT-Original-B; TMT-KL-B, TMT-Korean Letter-B; TMT-KC-B, TMT-Korean Consonant-B. *p<.05. Post-hoc, Scheffe. 140 110 80 50 SMI MCI EAD
원본기호잇기검사와두가지한국판기호잇기검사의비교 99 210 180 TMT-OR-B vs. TMT-KL-B. TMT-OR-B vs. TMT-KC-B. 210 TMT-OB-B TMT-KL-B 180 TMT-OB-B TMT-KC-B 150 150 120 120 90 90 60 SMI MCI EAD A 60 SMI MCI EAD B Fig. 2. Difference of time to completion among three groups of participants completing three fomrs of trail making test. SMI, Subjective Memory Impairment; MCI, Mild Cognitive Impairment; EAD, early stage of Alzheimer s disease; TMT-OR-B, TMT-Original-B; TMT-KL-B, TMT-Korean Letter-B. Values are mean of time to completion. Table 3. ROC curve analysis of three forms of trail making test TMT Group AUC 는데있어서완성시간기준을 102 초로하면민감도는 80%, 특이도 75% 로변별력이높게나타났다. 그러나경도인지장애군과초기알 츠하이머병군을변별하는데있어서 AUC 값은.722 로비교적높게 나타났지만완성시간 142 초기준으로민감도 70%, 특이도 66% 로변 별력이충분히높게나타나지는않았다. 그리고주관적기억장애군 과초기알츠하이머병군을구분하는데는 124 초기준으로민감도 와특이도가모두 80% 이상으로변별력이높았다. 2) TMT-Korean Letter-B Cutting value (sec) Sensitivity (%) Specificity (%) TMT-OR-A SMI vs. MCI.662 44 70 65 MCI vs. EAD.661 54 62 58 SMI vs. EAD.824 48 77 71 TMT-OR-B SMI vs. MCI.784 102 80 75 MCI vs. EAD.722 142 70 66 SMI vs. EAD.945 124 85 86 TMT-KL-B SMI vs. MCI.603 86 53 50 MCI vs. EAD.863 124 83 71 SMI vs. EAD.917 123 83 89 SMI, Subjective Memory Impairment; MCI, Mild Cognitive Impairment; EAD, early stage of Alzheimer s disease. TMT, Trail Making Test; TMT-OR-A, TMT-Original-A; TMT- OR-B, TMT-Original-B; TMT-KL-B, TMT-Korean Letter-B; TMT-KC-B, TMT-Korean Consonant-B; AUC, Area Under the Curve. Post-hoc, Scheffe. 주관적기억장애군과경도인지장애군을변별하지못하는것으 로나타났고, 경도인지장애군과초기알츠하이머병군을변별하는 데있어서는 AUC 값이.863 으로높고 124 초기준으로민감도 83%, 특이도 71% 로높게나타났다. 주관적기억장애군과초기알츠하이 머병군의변별은 TMT-OR-B 와마찬가지로민감도와특이도모두 80% 이상으로변별력이높았다. 고찰본연구에서도기존연구들과같이세가지 TMT B형의수행이 TMT A형보다저조하였다. 따라서본연구에서새로구성된 TMT- KL-B와 TMT-KC-B 가 TMT-OR-B 처럼충분히적절하고복잡하게구성되어 [24-27] A형을완성하는것보다오래걸려 TMT B형으로써의역할을하였다. 두가지 TMT-K 중에서는 TMT-KL-B이 TMT-KC-B 보다인지기능의저하를변별하는데더유용하였다. 그러나 TMT-KL-B는최근치매에대한관심이많아지면서수가늘고있는주관적기억장애군과치매의전단계라고알려진경도인지장애군을변별하는데는낮은민감도와특이도를보여한계를보였다. 그러나 TMT-KL-B 가경도인지장애군과초기알츠하이머병군, 그리고주관적기억장애군과초기알츠하이머병군을민감하게변별하는것으로나타나이들환자군을변별하는데는유용하다고할수있다. 본연구의가장중요한목적이었던 TMT-OR-B 의활용가능성은결과에서도알수있듯이높게나타났다. 한국인에게시행한 TMT- OR-B에서완성시간의차이가인지기능저하에따라분류한참가자군별로유의하게나타났고, 인지기능저하가심할수록완성하는데걸리는시간이오래걸리는것으로나타났다. 또한인지기능저하정도를변별하는데민감도와특이도가비교적높게나타났다. 단, 경도인지장애군과초기알츠하이머병군을변별하는데는민감도와특이도가 TMT-KL-B 보다낮게나타났지만이는본연구에참가한초기알츠하이머병군의수가충분하지않아낮게나타난
100 김현정 백민재 장영희외 5 인 것으로생각할수있다. 그러나주관적기억장애군과경도인지장애군의변별에는높은민감도와특이도를보여인지기능장애를초기에변별하는데 TMT-KL-B 보다더유용함을알수있다. 그리고 TMT 수행전참가자에게요구한 알파벳과한글순서대로적기수행을관찰한바에따르면당연히한글을순서대로적는수행률이알파벳을적는수행률보다높을것이라고기대한것에반해알파벳을순서대로적지못하면한글도순서대로적지못하는참가자가많았고, 오히려알파벳만순서대로적을수있는참가자도다수있었다. 본연구의참가자들도기존의몇몇연구 [28, 29] 들과같이고학력의참가자가많았는데고학력임에도한글순서를기억하는것이영어알파벳을기억하는것보다힘들었다. 이는학력의영향으로 TMT-K 의수행률이낮다고한연구결과 [12] 와는달리, TMT-K 수행에는학력과관련이없는것으로나타났다. 따라서 TMT가단지영어로구성되어있다는이유만으로한글로변환하여사용하는것보다 TMT-OR 그대로를사용하는것이한국노인들의인지기능평가에오히려도움이된다고할수있다. 그러나본연구참가자의평균학력이 12년이상인고학력인것을고려하면, 학력에상관없이 TMT- OR을하지못하는사람들을위한다른형태의검사를만드는것도고려해보아야한다. TMT-OR-B 와 TMT-KL-B 또는 TMT-KC-B 를모두완성한참가자들의수행시간을비교한결과완성하는데걸리는시간은알파벳이있는 TMT-OR-B 보다는한글로만들어진 TMT-KL-B 나 TMT-KC-B 가비교적더짧았다. 그러나모든환자군에서일관적으로나타나지는않았고그차이가의미가있을정도는아니었다. 단, 본연구에서학습효과를최소화하고자참가자별로번갈아 TMT-KL-B와 TMT-KC-B 를시행하였으나참가자들의학력이높아학습효과를효과적으로통제하지는못한것으로생각된다. 따라서추후고졸이하의참가자들을대상으로한연구가필요하고, 확실한학습효과통제를위해 TMT-OR 와 TMT-K 의시행간시간을충분히조절해야한다. 참고문헌 1. Rabin LA, Barr WB, Burton LA. Assessment practices of clinical neuropsychologists in the United States and Canada: a survey of INS, NAN, and APA Division 40 members. Arch ClinNeuropsycho 2005; 20: 33-65. 2. Leitan LA., Wolfson D. A selective and critical review of neuropsychological deficits and the frontal lobes. Neuropsycho Rev 1994; 4: 161-98. 3. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological assessment fourth ed. New York: Oxford University Press 2004; 371-4. 4. Spreen O, Struss E. A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary 2nded. New York: Oxford University 1998. 5. Heun R, Papassotifopoulos A, Jennssen F. The validity of psychometric instruments for detection of dementia in the alderly general population, Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 368-80. 6. Kraybill ML, Larson EB, Tsuang DW, Teri, McCormick WC, Bowen JD, et al. Cognitive differences in dementia patients with autopsyverified AD, Lewy body pathology, or both. Neurology 2005; 28: 2069-73. 7. Walker AJ, Meared S, Sacjdev PS, Brodaty H. The differentiation of mild frontotemporal dementia from Alzheimer s disease and healthy aging by neuropsychological tests. IntPsychogeriatr 2005; 17: 57-68. 8. Crowe SF. The differential contribution of mental tracking, cognitive flexibility, visual search, and motor speed to performance on part A and B of the Trail Making Test. J ClinPsychol 1998; 54: 585-91. 9. Anderson SV, Bigler ED, Blatter DD. Frontal lobe lesion, diffuse damage, and neuropsychological functioning in Traumatic Brain-Injured patients. J ClinExpNeuropsychol 1995; 17: 900-3. 10. Stuss DT, Bisschop SM, Alexander MP, Levine B, Katz D, Izukawa D. The Trail Making Tests: A study in focal lesion patients. Psychol Assess 2001; 13: 230-9. 11. Seo EH, Lee DY, Kim KW, Lee JH, Jhoo JH, Youn JC, Choo IH, Ha J, Woo JI. A normative study of the Trail Making Test in Korean elders. In J Geriatr Psyhiatry 2006; 21: 844-52. 12. Lee HS. Development and Validation of Korean version of Trail Making test for Elderly persons. A master s thesis of Sungkgyunkwan University. 2006. 13. Park M, Chey J. A normative study of the Modified Trail Making Test for elderly Korean people. J ClinPsychol 2003; 22: 247-59. 14. Park JS, Kang YW, Yi HS, Kim YJ, Ma HI, Lee BC. Usefulness of the Korean Trail Making Test for the Elderly (K-TMT-e) in detecting the frontal lobe dysfunction. Dementia and Neurocognitive Disorders 2007; 6: 12-7. 15. Lee A, Angela LJ, Maureen KO, Christine C, Robert CG, Robert AS. Trail Making Test errors in normal aging, mild cognitive impairment, and dementia. Arch Clin Neuropsycho 2008; 23: 129-37. 16. Grober E, Hall CB, Lipton RB, Zonderman AB, Resninck SM, Kawas C. Memory impairment, executive dysfunction, and intellectual decline in preclinical Alzheimer s disease. JINS 2008; 14: 266-78. 17. Chen P, Ratcliff G, Belle SH, Cauley JA, Dekosky ST, Ganguli M. Cognitive tests that best discriminate between presymptomatic AD and those who remain nondemented. Neurology 2002; 55: 1847-53. 18. Morris JC. The clinical dementia rating (CDR): Current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412-4.
원본기호잇기검사와두가지한국판기호잇기검사의비교 101 19. Reisberg B, Ferris SH, De Leon MJ, Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139: 1136-9. 20. Chin J, Oh KJ, Seo SW, Shin HY, Na DL. The Characteristics and Subtypes of Subjective Memory Impairment in Older Adults. Dement Neurocog Dis 2010; 9: 115-21. 21. Peterson R. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Int Medic 2004; 256: 183-94. 22. MaKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzaman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer s disease report of the NINCDS-AD- RDA work group under the auspices of department of health abd human services task force on Alzheimer s disease. Neourology 1984; 34: 939-44. 23. Reitan RM. The relation of the Trail Making Test to organic brain damage. J Consul Pshol 1995; 19: 393-4. 24. Fossum B, Holmberg H, Reinvang I. Spatial and symbolic factors in performance on the Trail Making Test. Nueropsychol 1992; 6: 71-5. 25. Rossini ED, Karl MA. The Trail Making Test A and B: a technical note on structural nonequivalence. Percept Mot Skills 1994; 78: 625-6. 26. Arnett JA, Labovitz S. Effect of physical layout in performance of the Trail Making Test. Psychol Assess 1995; 7: 220-1. 27. Gaudino EA, Geisler MA, Squires NK. Construct validity of the Trail Making Test: what makes part B harder? J ClinExpNeuropsychol 1995; 17: 529-35. 28. Ivnik RJ, Malec JF, Smith GE, Tangalos EG, Peterson RC. Neuropsychological tests norms above age 55: COWAT, BNT, MAE Token, WRAT-R Reading, AMNART, STROOP, TMT, and JLO. CinNeuropsychol 1996; 10: 267-78. 29. Tombaugh TN. Trail Making Test A and B: normative data stratified by age and education. Arch ClinNeuropsychol 2004; 19: 203-14.