대한척추외과학회지제 13 권제 4 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 13, No. 4, pp 311~318, 2006 추궁간도달법에의한내시경적추간판제거술의술기습득에영향을미치는요인 김응하 신동훈 차주석 김용범 순천향대학교부천병원정형외과 Abstract Factors Affecting Learning Curve in Endoscopic Lumbar Discectomy using Interlaminar Approach Eung-Ha Kim, M.D., Dong-Hoon Sihn, M.D., Joo-Suk Cha, M.D., Yong-Bum Jae, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University, College of Medicine, Bucheon, Korea Study Design: A retrospective study Objectives: To try and find the best surgical technique by analyzing the real-time video taken during a percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy. Summary of Literature Review: A percutaneous endoscopic lumbar discectomy, using an interlaminar approach, has superior aspects, such as anatomical similarity with that of open spinal surgery, and applicability regardless of the herniated level. However, the technical difficulty can be an obstacle to shortening of the learning-curve. Materials and Methods: Between January 2005 and January 2006, 56 patients who were underwent an operation at our hospital, due to single level (L4-5 or L5-S1) herniated lumbar disc disease, by one surgeon, and were selected for this study. The procedure was divided by the approach; either ligament flavum resection, partial removal of the lamina or root identification and discectomy. By analyzing the real-time video taken during the operation, as well as checking the time taken for each procedure, the factors influencing the prolongation of surgery time can be sought, and efforts made to shorten the operation time. Results: The mean operation time was 65 minutes (28 minutes 127 minutes). The mean operation times in patients either requiring or not requiring partial removal of the lamina were 84 minutes (45 minutes 127 minutes) and 45 minutes (28 minutes 91 minutes), respectively, and also showed a statistically significant correlation (p=0.023). The mean operation times for the first and last 10 cases were 107 and 48 minutes, respectively. 3 cases needed revision open surgery due to failed symptom resolution. The procedures affecting a prolonged operation time were partial removal the lamina and ligament flavum resection. The time required for ligament flavum resection plateaued after 20 cases, and that for partial removal of the lamina reached plateau after 19 cases. Conclusions: By overcoming such technical problems, shortening of the learning-curve for a percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy was possible. Key Word: Interlaminar approach, Percutaneous endoscopic lumbar discectomy, Learning-curve. Address reprint requests to Eung-Ha Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Soonchunhyang University, College of Medicine, 1174 Jung-Dong, Wonmi-Gu, Bucheon-Si, Gyeonggi-Do, 420-767, Korea Tel: 82-32-621-5259, Fax: 82-32-324-9577, E-mail: eungha@unitel.co.kr - 311 -
대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 4, 2006 서 론 추궁간도달법을이용한내시경하추간판제거술은 1 개의입구를통해지속적관류가되는상태하에서내시경을이용하여추궁간공간을관통하여추간판에직접접근하여수술하는방법이다. 후외측에서신경공을통하여접근하는방법과비교할시장점으로는관혈적척추수술에익숙해져있는정형외과의사라면추궁간도달법을사용할시보다익숙한해부학적구조를접할수있고요추 5- 천추 1 과같이장골능에의해가려져후외측에서접근이불가능한경우에유용하게사용할수있다. 또한최소침습적수술로서기존의약 10 cm 정도의절개를사용하는관혈적추간판제거술과비교할시외부직경이지름 1 cm 정도인통로를통하여접근함으로주위연부조직에의손상을최소로하면서도밝은조명하에해부학적구조를고해상도스크린에서명확히확인할수있어수술하고자하는부위에정확히접근할수있다는장점이있다. 하지만내시경하수술을처음접할시에는익숙치않은기구와발생하는상황에대한대처법의미숙, 3 차원적인해부학적구조가스크린상에 2 차원적으로표시되어확대된구조에대한감별, 공간관계에대한숙달이이루어지기전에는시술에어려움울겪게된다. 이번연구의목표는저자가 1 년에걸쳐추궁간도달법을이용한내시경하추간판제거술을시행함에있어초기술기습득에어떠한어려움이있었으며수술시간을단축시키기위해어떠한노력이필요한가를파악하고자함이다. 연구대상및방법 1. 연구대상 2005 년 1 월부터 2005 년 12 월사이에요추부및요천추부에발생한추간판탈출증으로내시경하추간판제거술을시행받은환자중요추 4-5 간또는요추 5- 천추 1 간에단분절에시행받은환자 56 명을대상으로하였다. 요추 4-5 간에시행받은환자는 39 명이었으며요추 5- 천추 1 간에시행받은환자는 17 명이었다. 환자의성별은남자 41 명, 여자 15 명이었다. 환자의나이는 19 세에서 75 세까지였고평균 31.5 세였다. 추궁일부절제가필요했던환자는 38 명이었고필요치않았던환자는 18 명이었다. 전례에서술전 MRI 촬영상탈출된수핵이신경근을압박하고있음을확인한경우였다. 수술에사용된내시경은 Richard Wolf(Knittlinger, Germany) 사의 YESS(Yeung Endoscopic Spine Surgery System) 으로내시 경의외부직경은 5.1 mm 이며그내부에직경 2.7 mm 의작업공간을가진경성내시경이며 20 의각도가져있다. 작업공간을확보해주는외부 sheath 의직경은 7 mm 이다. 모든수술과정은 6 mm 디지털비디오 (mini DV) 로저장하였다. 2. 연구방법 수술중촬영한 6 mm 디지털비디오를실시간으로분석하였다. 수술단계를크게추궁간접근, 황색인대절제, 추궁일부절제, 신경근확인, 추간판제거로나누어각각얼마나시간이걸렸나를실시간으로비디오를보면서측정하여술기습득곡선을만들어분석하였다. 추궁일부절제가필요했던환자 38 명을 1 군으로, 필요치않았던환자 18 명을 2 군으로분류하여각군에서의수술시간의차이를통계적으로분석하였다. 또한총수술시간중각각의술기에걸린시간이차지하는비율을구하여최초 10 례의환자와최후 10 례의환자에서차지하는비중이어느정도차이가나는지를확인하였다. 통계분석은 paired T-test 를사용하였다. 3. 기본수술술기 이동형방사선증폭시를보면서투관침삽입부위를표시하고이후측면촬영상태에서작업을시행하였다. 투관침, 작업관, 내시경을차례로삽입하고추궁간으로접근하여겸자를이용하여근육, 지방등연부조직을제거하고, 양극성지혈기를이용하여출혈부위를지혈후황색인대와상부추궁을일부노출시켰다. 황색인대에탐침으로 2~3 개의틈을세로로만들어가위형겸자로제거하고경막을노출시켰다. 추간판에도달하기위해신경근의어깨쪽 (shoulder) 으로접근하여신경근과경막을내측으로젖힌후추간판에도달하여돌출수핵을제거하고추간판내수핵또한일부제거후경막외강에잔존수핵유무를확인하고수술을마쳤다. 황색인대의제거후신경근의외측으로안정하게도달이어렵거나신경근의확인이어려운경우상부추궁하 - 외측일부를내시경하에절골정으로제거후남아있는황색인대를추가로제거하여신경근을정확히확인하였다. 결 과 1. 총수술시간 수술시간은평균 65 분이걸렸으며최소 28 분에서최 - 312 -
추궁간도달법에의한내시경적추간판제거술의술기습득에영향을미치는요인 김응하외 장 127 분까지걸렸다. 총 56 례중최초에시행한 10 례에서는평균 107 분 (68 분 ~127 분 ) 이걸렸으며최후 10 례에서는평균 48 분 (28 분 ~80 분 ) 이걸려통계적으로유의 (P<0.05) 한수술시간의감소가있어술기습득곡선이있음을알수있었다. 또한추궁부분절제를시행한환자군 (1 군 ) 에서는평균 84 분으로최소 45 분에서최장 127 분까지걸렸으며추궁부분절제를시행하지않은환자군 (2 군 ) 에서는평균 45 분으로최소 28 분에서최장 91 분까지걸렸으며두군간에뚜렷한시간차이가있었다 (p=0.023). 2. 추궁간접근 피부절개를가한후연부조직의정리가끝나고황색인대가확인될때까지의시간을측정하였다. 초기접근에걸린시간은최소 5 분에서최장 22 분으로평균 8 분의시간이걸렸으며약 6 례의시술후안정적인수준에도달 (Fig. 1A) 하였다. 3. 황색인대절제 연부조직의정리가끝나고황색인대를확인후황색인대를절제하여구멍이뚫리고신경근이확인될때까지의시간을측정하였다. 황색인대절제에걸린시간은 최소 4 분에서최장 19 분으로평균 12 분의시간이걸렸으며약 20 례의시술후안정적인수준에도달 (Fig. 1A) 하였다. 추궁일부절제후보이는황색인대의추가적절제는추궁일부절제과정에포함시켰다. 4. 추궁의일부절제 요추 4-5 간추간판탈출환자의수술시추궁간공간이상대적으로넓었던 1 례를제외한대부분의경우에추궁의일부절제를요하였으며요추 5- 천추 1 간의추간판탈출환자의수술시는추궁의절제를요하지않았다. 추궁절제여부의결정은황색인대제거후신경근의어깨를찾기어렵거나확실하지않은경우시행하였다. 추궁의절제는상위추궁 ( 요추 4-5 간에있어서는요추 4, 요추 5- 천추 1 간에있어서는요추 5) 의외하방의경계부를절제 (Fig. 2A) 하였다. 추궁을절제하는데필요한정은주문제작한것으로서그제원은길이 50 cm, 직경 2.5 mm 이며손잡이가달려있고강철합금으로만들어져있어내시경내작업공간에삽입하여추궁을절제해낼수있도록만들었으며끝은절골정모양으로된것이 1 개, 끌모양으로된것 1 개로총 2 개를사용하였다 (Fig. 2B). 절골에걸린시간은평균 23 분으로최소 14 분에서최장 48 분까지걸렸으며약 19 례의시술후안정적인수준에도달 (Table. 1B) 하였다. Fig. 1. (A) Lerning curve of initial approach and ligamentum flavum resectioin.(b) Lerning curve of osteotomy. (C) Lerning curve of nerve root identification and herniated disc retraction. - 313 -
대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 4, 2006 5. 신경근확인 황색인대절제후경막외지방이노출된후 (Fig. 3A) 부터신경근을탐침을이용해내측으로견인후추간판에접근 (Fig. 3B) 하기까지걸린시간을측정하였으며시술중추궁의일부절제가필요했을경우추궁절제에걸린시간은제외하였다. 내시경하에서의신경근의모양에익숙해지고, 신경근이어깨에서부터확실히젖혀졌는가에대한확신을가지는등에시간이필요하였다. 신경근확인에걸린시간은평균 9 분으로최소 3 분에서최장 18 분까지걸렸으며약 7 례의시술후안정적인수준에도달 (Fig. 1C) 하였다. 6. 수핵제거 신경근을견인후추간판에접근하고나서부터수핵의제거가완전히끝날때까지의시간을측정하였으며수핵제거에걸린시간은평균 9 분으로최소 5 분에서최장 23 분까지걸렸으며약 10 례의시술후안정적인수준에도달 (Fig. 1C) 하였다. 수핵의제거에걸린시간은술전자기공명영상소견과일치하는돌출수핵의제거및추간판내확인, 경막강내확인을포함하였다. 큰파열된추간판의경우수핵제거가간단하였으나위치가중심성이거나, 이동되어내시경으로발견이어려운위치에있는경우, 나이가젊고돌출된 (protrusion) 환자의경우제거시간이오래걸렸다. 7. 각단계가수술시간에서차지하는비중 총수술시간중가장큰비중을차지하는시술은황색인대의제거와추궁의일부절제였다. 총 56 례중황색 인대제거는수술시간의 18.4±10.5% 를차지하고있었으며최초 10 례에서는수술시간의 33.8±11.8% 를차지하였으나최종 10 례에서는 15.4±9.7% 를차지하여시간경과에따라술기습득으로인한시간단축이뚜렷하였으며통계적으로의미있는차이 (P<0.05) 를보였다. 추궁의일부절제를요하였던환자 38 명의수술에서추궁의절제가총수술시간에서차지하는비율은 27.7±12.5% 로최초 10 례에서는평균 36.5±11.7% 를차지하였으며최종 10 례에서는평균 25.4±7.8% 를차지하여술기습득으로인한시간단축은보였으나그차이가통계적으로의미있는차이를보이지는못하였다 (P>0.05). 8. 합병증 총 3 례에서관혈적추간판제거술을다시시행하였다. 1 례에서는탈출된수핵이후관절하방으로이동하여내시경제거가불가능하여관혈적추간판제거술로전환하여제거후성공적인증상호전을보였다. 2 례에서는술후증상호전이없어다음날다시관혈적추간판제거술을시행하였는데, 2 례모두에서잔존수핵은발견되지않았으며, 1 례에서는신경근과경막외공간에혈종형성을확인하여제거후증상호전을보였으나다른 1 례에서는잔존수핵이나혈종형성등의소견이보이지않아탐색만하였으며증상의호전이더디었다. 고 찰 요추추간판탈출증을수술적으로치료할시목적은충분한감압을하면서도수술로인한인위적인손상과그로인한후유증을최소화하는것이다. 주변조직에의 Fig. 2. (A) Using small chisel, lamina on supero-lateral edge of interlaminar space is removed. (B) This photograph shows custommade 2.5 mm diameter osteotome and chisel. - 314 -
추궁간도달법에의한내시경적추간판제거술의술기습득에영향을미치는요인 김응하외 손상을적게주면서도충분한감압을위해최소침습적수술방법들이개발 1,2,3) 되었고요추추간판탈출증에있어서사용되는대표적인최소침습적방법으로는미세현미경을이용한수술과내시경을이용한수술이있다. 내시경을이용한수술에서는후외측으로접근하는추간공접근법이가장널리알려졌으며사용되어오고있다. 그러나후외측추간공접근법은하요추부로갈수록골반에의해가려져사용할수가없으며추간공주위의골구조로인해움직임이제한될수있다 4,5,6). 추궁간도달법은후외측도달이어려운요추 5- 천추 1 간에주로사용되었고이부위는추궁간간격이넓어시술이용이하나상부분절에서는추궁에의해추간판에로의접근이어려워시도되지않았다. 관혈적척추수술에서추궁간도달법을이용해경막에접근하는방법은 20 세기초반부터기술되었으며 7,8,9,10), 추궁간도달법에더해미세현미경수술을통한수핵제거술은 1970 년대후반부터시도되었고 11,12) 아직은이시술법이수핵제거술의표준이되고있다. 1990 년대후반부터는추궁간도달법을사용한내시경하수핵제거술에대한기술이시작되었다 13,14). 추궁간도달법을이용한내시경하수핵제거술은후방에서일반적인척추수술에사용되는익숙한해부학적구조물들사이에서작업한다는잇점이있으며하요추부에서는용이하나상부요추로갈수록추궁에의해접근이어렵다. 그러나내시경내로절골정을사용하여추궁의일부절제를하면제 3-4 요추및제 4-5 요추간도추궁간도달로수핵제거가가능하다. 저자들은자체제작한절골정으로접근에장해가되는추궁의일부를절제하고접근하는방법을사용하였다. 하지만술기자체가최근시도되는방법으로발표된논문이적고시행하는의사의숫자도적기때문에술기습득에상당한어 려움이있다. 저자또한 1 년간 56 명의환자를수술하면서적지않은시행착오를거쳐이러한술기습득과정을단축시키기위해어떠한노력이필요한가에대한연구를하게되었다. 술기습득의과정을녹화된비디오의실시간분석을통해술기습득곡선을지연시키는요인들을찾아어떻게술기습득곡선이완성되는가를알아보고자하였으며수술의단계를대별하면크게추궁간공간에의접근, 황색인대의절제, 추궁의절골, 신경근의확인과보호후탈출된수핵의제거로나눌수있다. 추궁간공간에의접근은그리어렵지않았지만과도한출혈이발생할시시야가저해되어접근이어려울수있었다. 출혈을방지하기위하여는수술시환자의자세를다른수술과마찬가지로고관절을굴곡시켜요추전만을줄여주고복부에압박이가해지지않게하는것이좋았으며수술시수압을높여주면수압으로인해지혈되는효과가있기때문에수액통을최대한천장에높이위치하도록하였으며견관절수술시와마찬가지로관류액 3000 ml 당 1:1000 농도의에피네프린 1 ml 를섞었다. 초기접근의단계에서는방사선영상증폭기를이용하여적절한삽입지점의결정하여시간을단축시킬수있었는데접근통로는수술중큰움직임이필요없는위치로잡는것이좋으며이를위하여는추궁간공간의상외측으로접근하도록하였다. 수술전방사선영상증폭기를이용하여상부추궁하연과후관절및척추경을그린후상부추궁하연과후관절내측에인접하여최초내시경통로를만들었다. 추궁간공간을상부추간판으로갈수록추간판보다아래측에위치하므로내시경이아래에서위로향하여접근하도록노력하였다. 탐침을삽입후끝을상하로움직여상부추궁의요철을느끼고측면방사선사진으로확인하였다. 내시경이진입하는 Fig. 3. (A) After resection of ligamentum flavum and osteotomy of lamina, nerve root is exposed. (B) Using probe, nerve root is retracted medially and herniated nucleus is exposed. - 315 -
대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 4, 2006 과정에서육안으로확인되는근육이나주변혈관에서의출혈은즉시양극성소작기를이용하여지혈하였으며특히작업부위에가까운황색인대상부를덮는근육은소작후겸자를이용하여황색인대의상 - 하, 내 - 외측이잘보이게제거하였다. 이단계까지는유의할사항만지키면술기적문제는없으며다음단계로황색인대의제거에는술기의향상이뚜렷이나타났다. 시간의단축에기여한부분은황색인대의제거술기와제거부분, 제거의정도였다. 황색인대의제거를시작하는위치는최대한외측에서후관절에연하여구멍을뚫고최대한상부에서상부추궁하연에인접하여구멍을뚫는것이이후접근을더용이하게만들었다. 황색인대의외측과내측에구멍을뚫은후 (Fig. 4A) 탐침을상하로움직여구멍을확장하고이후가위겸자를이용하여구멍사이의황색인대를절제 (Fig. 4B) 하였는데표층에서심층에걸쳐조금씩확장하면서자르는것이좋았으며한꺼번에전층을잘라버리면탄력성이없어져버리며이것은제거가어렵고시야에방해가되었다. 제거의정도와부위를가능한황색인대의상 - 외측으로집중함으로써시간을줄일수있으며황색인대에뚫는구멍은내시경의직경보다더작게뚫어도작업관의경사진부분이진입시황색인대가탄력있게늘어나게되므로진입에는문제되지않았으며신경근만확인하고보호하면추후작업에문제가없었다. 술기곡선상의변화 (Fig. 1A) 를보면초기 20 례정도가지나야만평균 10 분대에도달하여술기습득에비교적시간이걸리는부분임을알수있었다. 경막이육안으로확인될정도의황색인대가절제되면탐침을최대한외측으로삽입하여신경근을내측으로견인하게되는데이때신경근의어깨로접근하는지액와부 (axilla) 로접근하는지확인하는과정에서상당한시간이걸리게된다. 이를용이하게하기위해서는되도록신경근의상방으로올라가야하는데이때상부추궁의하연이장애물로작용할수있다. 요추 5- 천추 1 간 은추궁간공간이넓어서추궁의절제가거의필요하지않지만요추 4-5 간에있어서는거의대부분의경우에있어서어느정도상부추궁의하외연을절제하지않고서는신경근의상외연으로접근하는것이어려웠다. 추궁의일부절제는술기곡선 (FIg. 1B) 을보면시술과정중가장시간이걸리는부분이며시간의변동이심하여술기곡선완성후에도약 20 분내외로역시가장시간이걸리는부분이었다. 추궁의절제시주의할점은내시경의작업공간의직경이 2.7 mm 밖에되지않기때문에한번에너무크게절제할시내시경을통해절제된뼈조각을제거하는것이힘들었다. 또한너무많은양의뼈를절제하게되면골출혈로시야를흐리게되므로신경근확인에필요한만큼최소한의골절제를하는것이좋았다. 다음단계는신경근의외연을확인후탐침을이용하여내측으로견인한상태에서작업관을진입하여추간판을확인하는단계인데이단계에서초기의문제는보이는조직의감별과경막외정맥의지혈, 신경근외측으로의접근등이었다. 신경근의감별은몇례의증례를시행하면서극복이되나신경근외측으로작업관을위치시키는것이이술식에서가장중요한부분이라고할수있는데왜냐하면이단계에서신경근의손상의가능성이높기때문이다. 육안으로경막과분지하는신경근의윤곽을모든경우에확인가능한것이아니므로측면단순방사선사진상탐침의위치를상부추간판에위치시키도록하고내시경진입후돌려서확인하여외측으로신경조직이보이지않음을확인하여야하였다. 탐침이방사선영상에서하부추체의상연에닿아있거나 (Fig. 5) 신경자극반응을보이면신경근의액와부에위치했을가능성이있으므로일단탐침을제거후더외측또는상방으로접근하도록하여야하였다. 다음단계로추간판제거에있어서는파열된큰디스크의경우작업관의완전진입전에제거되기도하며크기가커서내시경관을통해제거가어려운경우작업관을보조자가잡은 Fig. 4. (A) Small slit is made on the ligamentum flavum using probe. 2 or 3 slits are made for easier resection of ligamentum flavum. (B) Using 2.5mm diameter punch, ligamentum flavum is resected. Punch is introduced through 2 slits and ligamentum flavum between two slits are resected. - 316 -
추궁간도달법에의한내시경적추간판제거술의술기습득에영향을미치는요인 김응하외 상태에서내시경전체를빼내어제거하였다. 추간판의배연에있는혈관들은육안으로확인되는즉시양극성소작기로지혈시켜출혈을미연에방지하는것이시간단축에도움이되었다. 술기의단축을위하여수핵제거를용이하게하는것과문제의수핵을완전히제거하는것이문제가되는데외측섬유륜에서파열된부위를탐침으로찾아수핵을겸자로제거하게되는데수핵이커서섬유륜을통해잘빠져나오지않을시는섬유륜의파열된부위를양극성소작기나가위겸자를이용하여약간확장하는것이수핵제거에도움이되었다. 수핵의제거정도는자기공명영상에서보이는만큼제거하려고노력하였으며추간판중심부위보다는후방섬유륜에인접한부위의유리된수핵을중점적으로제거하였다. 수핵제거에는별문제가없으나제거된수핵의양이예상보다적을경우잔존할수있는수핵조각의발견을위해시간이소모되는경우가있었다. 예상부위로작업관을움직이거나탐침을사용하여수핵조각을검색하며수술전영상소견을잘판독하여위치나크기에대한감각을갖고있어야한다. 젊은환자의경우수핵이나섬유륜의탄력성이커제거에시간이걸리는경향을보였다. 술기습득곡선을종합적으로보면초창기에걸린시간의대부분은출혈에의해시야가확보되지않아지혈에걸린시간이많았으며출혈을줄이기위해경막위에서불필요한움직임을줄이고관류액의압력을높이고에피네프린을사용하고작업관을회전시킴으로서지혈 을하는등기술적인향상이시간탄축에기여하였다. 술기에있어서문제가되는황색인대의절제는시간이흐르면서점차단축되었지만절골에걸리는시간은단축시키는데오랜시간이결렸고이후에도시간이일정치않거나제일시간이걸리는부분으로남아기기적향상이필요한분야라고생각되었다. 시간경과에따른수술시간의변화를도표화한결과다른시술은첫 10 례의시술후에는시술시간이급격하게줄어듬 (Fig. 1A, 1C) 을확인할수있었으나절골술의경우 20 례가경과한후에도어느정도꾸준한시간을요함 (Fig. 1B) 을발견할수있었으며, 절골시의시간을최소화하는것이수술시간을줄이는데가장중요한것으로확인되었다. 최근에직경이큰작업관을사용하여절골정을굵게하거나동력장치 (burr) 를사용하는것이수술시간의단축에영향을미칠것으로생각된다. 결 론 추궁간도달법에의한내시경하수핵제거술에있어출혈, 황색인대의절제, 절골, 신경근확인과정이술기습득에영향을미쳤다. 술기단계별습득곡선분석에서황색인대의제거및절골단계가술기습득에제일큰영향을미침을알수있었다. 각단계별문제점에대한극복요령을숙지하고황색인대의제거및절골을위한기기의발전으로추궁간수핵제거술이더욱널리용이하게시술될수있을것으로생각된다. 참고문헌 Fig. 5. This C-Arm image shows probe located at upper endplate of 5th lumbar vertebrae during operation of L4-5 disc. In which case, there is higher probability of working sheath to be located in axilla of L5 nerve root. 01) Parke WW: The significance of venous return in ischemic radiculopathy and myelopathy. Orthop Clin North Am 1991; 22:213-220. 02) Schick U, Dohnert J, Richter A, et al: Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery: an intraoperative EMG study. Eur Spine J 2002; 11:20-26. 03) Weber BR, Grob D, Dvorak J, et al.: Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle. Spine 1997; 22:1765-1772. 04) Kambin P: Arthroscopic microdiscectomy. Urban and Scharzenbert, Baltimore, 1991. 05) Kambin P, O Brien E, Zhou L, et al: Arthroscopic miscodiscectomy and selective fragmentectomy. Clin Orthop 1998; 347:150-167. 06) Kambin P, Sampson S: Posterolateral percutaneous suc- - 317 -
대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 4, 2006 tion-excision of herniated lumbar intervertebral discs: report of interim results. Clin Orthop 1986; 207:37-43. 07) Adson AW, Ott WO: Results of the removal of tumors of the spinal cord. Arch Neurol Psychiatry 1922; 8:520-538. 08) Bucy PC: Chondroma of intervertebral disc. JAMA 1930; 94:1552. 09) Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211:205-210. 10) Putti V: Pathogenesis of sciatic pain. Lancet 1927; 53. 11) Caspar W: A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damaging through a microsurgical approach. Adv Neurosurg 1977; 4:74-77. 12) Goald HJ: Microlumbar discectomy: follow-up of 147 patients. Spine 1978; 3:183-185. 13) Brayda-Bruno M, Cinnella P: Posterior endoscopic discectomy (and other procedures). Eur Spine J 2000; 9:S24-29. 14) Destandau J: A special device for endoscopic surgery of lumbar dsc herniation. Neurol Res 1999; 21:39-42. 국문초록 서론 : 후향적연구연구목적 : 추궁간도달법에의한내시경적추간판제거술은해부학적접근이기존방법과같고이환된추간판의위치에제한없이시행할수있다는장점이있으나그술기의습득을위한과정이필요하다. 추궁간도달법에의한내시경적추간판제거술시술기습득에영향을미치는요인을분석하고수술시간을단축시키기위한방법을제시하고자하였다. 대상및방법 : 2005년 1월부터 2005년 12월까지본원에서추간판탈출증으로진단받고추궁간도달법에의한내시경적추간판제거술에의해추간판제거술을시행받은환자 56명을대상으로하였다. 수술술기를크게추궁간접근, 황색인대절제, 추궁일부절제, 신경근확인, 수핵제거로나누어수술시촬영한영상을실시간으로분석및시간을측정하였으며수술시간증가에영향을미치는술기상의요인을확인하고수술시간단축을위해어떤노력이필요한가를분석하였다. 결과 : 수술시간은평균 65분 (28분 ~127분 ) 이었다. 절골술을시행한환자군에서는평균 84분 (45분 ~127분 ) 이걸렸으며절골술을시행하지않은환자군에서는평균 45분 (28분 ~91분 ) 이걸렸으며두군간에뚜렷한시간차이가있었다 (p=0.023). 최초 10례에서는평균 107분이걸렸고최후 10례에서는평균 48분이걸렸다. 추궁부분절제및황색인대제거에술기습득이필요하였으며시술시간이안정적인수준에도달하는데있어서황색인대제거에서는 20례수술이필요하였으며추궁부분절제에서는 19례수술이필요하였다. 결론 : 추궁간도달법에의한내시경하수핵제거술에있어각단계별이러한요인을극복함으로써효과적인술기습득이가능할것으로생각된다. 색인단어 : 추궁간도달법, 내시경적추간판제거술, 술기습득 통신저자 : 김응하경기도부천시원미구중동 1174 순천향대학교부속부천병원 Tel: 82-32-621-5259 Fax: 82-32-324-9577 E-mail: eungha@unitel.co.kr - 318 -