125 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Review J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 125-137 https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.2.125 www.jkoa.org 원위요척관절의관절염 차수민 신현대 충남대학교의학전문대학원정형외과학교실, 충남대학교병원권역류마티스및퇴행성관절염센터 Distal Radioulnar Joint Arthritis Soo Min Cha, M.D., Ph.D. and Hyun Dae Shin, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Chungnam National University School of Medicine, Regional Rheumatoid and Degenerative Arthritis Center, Chungnam National University Hospital, Daejeon, Korea The distal radioulnar joint (DRUJ) is a complex structure that enables sufficient, painless forearm rotation and provides weight-bearing capabilities of the upper extremity. Arthritis of DRUJ is multifactorial; the most common causes are trauma, congenital anomalies, as well as degenerative and inflammatory diseases. Congenital etiologies, as well as degenerative and inflammatory causes of arthritis are more common in women. Conventionally, initial management of symptomatic DRUJ arthritis is nonsurgical; surgery is generally reserved for patients with refractory pain. Moreover, advanced arthritis arising from trauma can be prevented by early interventions in the form of corrective osteotomy for malunited distal radius and distal ulna fractures, repair/reconstruction of the triangular fibrocartilage complex, and ulnar shortening osteotomy. Although the outcomes are typically positive following excision of the distal ulna in definitive arthritis, postoperative complications, such as instability and impingement of the residual distal ulna stump, can be serious. Procedures managing unstable residual ulna include soft tissue stabilization techniques and DRUJ implant arthroplasty. Key words: distal radioulnar joint arthritis 서론 원위요골의 S 상절흔 (sigmoid notch) 과척골두는형태학상으로 비대칭적이고여러해부학적연구결과반경이 4-7 mm 차이가 나는두구조물이관절을이루고있으며전완의회전운동시수 장측및배측의병진 (translation) 운동이동시에일어난다. 1-6) 원위 요척관절의안정성에약 20% 정도만이골성구조물이기여하며 대부분은삼각섬유연골복합체 (triangular fibrocartilage complex, TFCC) 를포함한연부조직이담당한다. 이러한안정성에영향 을끼치는다양한조건들 ( 외상, 선천적기형, 종양, 류마티스질 환등 ) 이원위요척관절의만성불안정을거쳐결국관절염을유 Received September 26, 2016 Revised November 6, 2016 Accepted November 8, 2016 Correspondence to: Hyun Dae Shin, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Regional Rheumatoid and Degenerative Arthritis Center, Chungnam National University Hospital, 266 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea TEL: +82-42-338-2480 FAX: +82-42-252-7098 E-mail: hyunsd@cnu.ac.kr 발하는원인이된다. 현재까지다양한치료법이소개되어왔으며치료의합병증또한많은문헌들에서보고되고있어이에대해알아보고자한다. 해부학 / 생역학 TFCC는수장및배측의원위요척인대, 수장및배측척수근인대, 원판 (articular disc), 동종반월판 (meniscus homologue), 척수근신근의건막 (tendon sheath of extensor carpi ulnaris) 으로구성되는복합적인구조물이다. 원위요척인대를종 (longitudinal) 으로나누면심부인대 (deep fiber) 와천부인대 (superficial fiber) 로나눌수있으며심부인대는척골경상돌기의내측와 (fovea) 에붙고천부인대는경상돌기기저부와중앙에붙는다. 횡으로나누면상기의수장및배측의원위요척인대이며 S상절흔의변연에서기시한다. 원위요척관절의안정성은동적안정체 (dynamic stabilizer) 및정적안정체 (static stabilizer) 에의하여유지되며, 척수근신근의건막과방형회내근은동적안정체로, 관절막, 척수근인대, 골간 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number 2 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
126 Soo Min Cha and Hyun Dae Shin Ulnotriquetral ligament Volar TFC (superficial) Ulnar styloid TFC (deep) TFC (superficial) Fovea Ulnar styloid Fovea Ulnolunate ligament Meniscus homololgue TFC ECU sheath Fovea Dorsal TFC (deep) Figure 1. Normal anatomy of triangular fibrocartilage (TFC) complex. ECU, extensor carpi ulnaris. Distal oblique band Distal oblique band Accessory band Central band Proximal shortening Distal shortening Figure 2. The interosseous membrane is composed of 5 ligaments: - Central band (key portion to be reconstructed in case of injury) - Accessory band - Distal oblique bundle - Proximal oblique cord - Dorsal oblique accessory cord. In distal area, the distal 3 ligaments (central band, accessory band, and distal oblique band) had little change in length during forearm rotation, with their ulnar attachments located almost on the axis of forearm rotation. 막 (interosseous membrane), TFCC 는정적안정체로구분할수있 다. 방형회내근의천두부 (superficial head) 는더큰회전력을제 공하지만심두부 (deep head) 가원위요척관절의동적안정화에 더중요하다. 정적안정체중일차안정체 (primary stabilizer) 는수 장및배측요척인대로볼수있으며, 골간막의역할은요골에서 척골로의힘전달에관여하며요척골사이의종적안정성에중요 한역할을하여원위요척관절의안정성에기여하는것이다 (Fig. 1). 특히원위사선형다발 (distal oblique bundle) 은최근에중요성 이부각되고있는구조물로 40% 의비율로원위골간막내에서존 재하며척골원위약 1/6 위치에서 S 상절흔방향으로주행하고, 회외전과회내전시등척점 (isometric point) 이되는약 1.2 mm 두 께의구조물이다 (Fig. 2). 임상적으로척골절골술에서근위절골 Figure 3. Stability of distal radioulnar joint, originated from the longitudinal resistance to ulnar shortening was significantly greater in proximal shortening. 의유용성및척측구조물손상을동반한원위요골골절에내고 정시중요한역할을하는구조물로인식되고있다 (Fig. 3). 요골 과척골의상대적위치인척골변이 (ulnar variance) 가중립인경우 대개수근에전달되는힘의약 20% 정도가척수근골을통해전달 되나이변이가양성인경우이부하가증가하게되며반대로척 골의길이를짧아지는상대적음성변이의경우부하는감소하나 요척관절에가하지는접촉력 (contact pressure) 및최고압력 (peak pressure) 이 TFCC 의장력증가와함께커지게된다. 7-9) 원위요척관절의병리 (Distal radioulnar joint pathology) 원위요척관절의퇴행성관절염은 S 상절흔과척골두의문제에 서시작되며외상, 염증, 선천적문제등모두가원인이될수있 다. 원위요골골절이외상성요척관절염을초래하는흔한원인 이며관절내골절의형태로골절선이 S 상절흔에미치는경우관 절면불일치및부조화가초래된다. 또한관절외골절로인한부
127 Distal Radioulnar Joint Arthritis A B C D Figure 4. (A) A 37-year-old man with history of right side radius fractures treated conservatively, suffered from intermittent ulnar-side wrist pain. Also, distal radioulnar joint (DRUJ) instability was definitive in physical examinations. (B) Lateral simple radiographs showed malunited distal radial metaphysis of dorsal tilt about 10. (C, D) After corrective osteotomy, DRUJ instability was resolved without soft tissue procedures. 요척관절내에위치하고있지않더라도생역학의변화를초래할수있다. 척골충돌을동반한원위요척관절불안정은퇴행성병변과동시에존재하는경우가흔하며불안정자체가적절한전완부정렬및관절가동및체중부하등의힘전달에있어골성및연부조직의비정상을뜻하는것이다 (Fig. 6). 이학적검사 Figure 5. Initial radiologic findings of destructive lesion in rheumatoid arthritis were occasionally found in distal radioulnar joint. 정유합도정상생역학의변화로인하여퇴행성병변의원인이 되며정도에대한논란이있긴하지만약 20 o 이상의후방각형 성의경우정상생역학의변화가불가피한것으로알려져있다 (Fig. 4). 다만, 소아의경우 S 상절흔을포함하는성장판손상이 있더라도성장정지등의문제는약 4% 정도에서만보이는것으 로알려져있다. 10) 염증성원인으로인한퇴행성병변의대표적 인것이류마티스관절염이며이질환의경우첫임상발현의부 위가원위요척골인경우가많다 (Fig. 5). 11) 선천성원인으로는마 데렁변형 (Madelung deformity) 이대표적인원위요척장애의원 인이며요골성장판의척측및전방부분성장장애로인해원위 요골이전방, 척측으로휘는것으로비정상적인 tethering 또는월 상골에서골단판근위쪽요골로연결되는비정상인대 (Vickers ligament) 가주병변이다. 종양성병변은골연골종같은경우원위 먼저시진 (inspection) 을통해발적, 부종, 수술반흔유무, 변형여부, 건측과의비대칭등을파악한다. 원위요골부정유합인경우, 특히척골의비대칭적돌출 (prominence) 유무를관찰한다. 다음에척골간부및경상돌기부근을촉진하며, 특히경상돌기부근의압통여부를면밀히관찰한다. 12) 회내전및회외전운동은상당히중요하며반드시건측과비교를요한다. 탄발음 (crepitus) 이나통증을동반한운동범위의감소가불안정과동반된상황이라면원위요척관절에병변이있음을의미한다. 불안정검사는요골을검사자의비우세수로잡고척골을요골을기준으로수장측, 수배측으로부하를가하여통증이나이동하는정도또는저항없이이동하는지여부등의견고함을건측과비교하면서전완부중립, 회외전, 회내전자세로각각시행한다. 와징후 (fovea sign) 는와부위에직접압박을하였을때압통을보이는것으로 TFCC 파열에특이도가높은검사이다. 척사위상태에서반복적회내전 / 회외전검사를통해척수근신근의아탈구를관찰할수있으며환자가앉은자세에서스스로상체를들어올려척사위상태의수근관절에축성부하를주는민감도가높은압박검사 (press test) 도유용한검사방법이다. 13,14) 또한수근중립및척사위상태에서검사자와악수하듯전후방으로수근부를운동시킬때통증이저명하다면이는 grind test 양성소견으로, TFCC의병변을동반한척골충돌증후군을의미한다. 증상이존재하는저명한원위요척관절염은관절부위의압
128 Soo Min Cha and Hyun Dae Shin Figure 6. Just ulnar shortening osteotomy without soft tissue procedure, improved the instability of distal radioulnar joint in both clinical and radiographic evaluations. A B Arc of ulnar head Arc of sigmoid notch C Radioulnar lines (Mino method) 1 1 2 3 3 2 Epicenter method D Congruency method B C D A Radioulnar ratio method AD Normal ratio= +SD AB Figure 7. Measurement methods for assessing distal radial ulnar joint instability on axial computed tomography images. (A) Radioulnar lines (Mino method). (B) Congruency method. (C) Epicenter method. (D) Radioulnar ratio method. SD: standard deviation. Redrawn by Cha and Shin from each reports. 통과탄발음이가장중요한소견이다. 영상검사 원위요척관절의후전면단순영상검사 (posteroanterior view) 에서 S상절흔과척골두사이의각 (angulation) 및조화 (congruency) 를확인한다. 정상적으로이둘이평행한경우가오히려더드물며대개경상돌기방향으로 20 o 도가량경사 (slant) 져존재하는경우가많으며이를중립회전위의전완의회전축으로보는의견도있다. 한편, 반대의경우 (reverse) 인경우도드물지않아 Tolat 등 15) 은 3가지형태로분류하기도하였다. 측면영상은가급적견관절내전위, 주관절 90 o 굴곡, 전완의중립회전위에서찰영하며두상골의전면부가유두골과주상골의전면부가이루는공간의수장측 1/3 내에보여야정확한측면사진이다. 컴퓨터단층촬영은관 절내에존재하는골절선파악이외에도아탈구여부와관절면조화 (congruency) 를파악하는데유용하다. 아탈구를보기위한 Mino 방법, 16) congruency 방법, 17) epicenter 방법, 17) 요척골비율방법 18) 등이알려져있으며 (Fig. 7), 자기공명영상은잠재적골절, 종양성병변, 연골결손등을진단할수있을뿐아니라삼각섬유연골손상을판단하는데가장널리쓰이는방법이다. 연부조직의정확한진단을위해서 3T의전용 wrist coil이유용하다는보고가있으며, 19) 와주변의 TFCC의심부인대 (deep fiber) 부착주변의고신호강도여부를진단의기준으로삼고있으나저자들마다관절경과의병변에대한일치정도는 50%-90% 로다양하다. 비수술적치료 수술적치료에앞서비수술적치료를먼저시행해볼수있으며
129 Distal Radioulnar Joint Arthritis 생활습관및일상생활의변화, 물리치료및비스테로이드제제의복용, 일시적운동제한등을시도해볼수있다. 특히증상이만성적이고모호하면서영상소견이정상인경우비수술적치료를시도해볼만하다. 다른관절염의치료와큰차이가없으며수술적치료를계획하기전까지는충분히시도를해보아야한다. 주관절에서의회전운동을제한하는장상지부목이효과가있다고하나일시적인통증완화를목적으로시도해야한다. 다만류마티스요척관절염에서는소량의스테로이드 / 국소마취제의혼합액의관절내주사가통증완화에유용하다고알려져있다. 현재까지비수술적치료법중그결과에대한우열을보고한보고는아직없다. 수술적치료 1. 절제관절성형술원위요척관절염의증상이있다면먼저고려해야하는수술적치료법으로절제후에는정상생역학에필연적으로변화가오게되며증상의호전은보장되지만정상전완의기능을기대하기는어렵다. 각환자가호소하는증상및요구하는기능수준에맞는술식을선택하여야한다. 1) Darrach 술식 19세기에처음기술된술식으로 Darrach에의해대중화된원위척골의절제술식을말하며처음에는만성원위요척관절의불안정이대상이었으나시간을두고적응증이넓어진술식으로저명한관절염으로관절재건이어려운 (nonreconstructible joint), 기능의요구가적은환자들에 (low-demant) 우선고려해볼수있는 술식이다. 20) 최소한의연부조직손실과증상의해소라는두가지목적을얻을수있도록 S상절흔바로근위의골막하척골절제를요하며, TFCC, 척수근신건건막, 골막은가급적보존한다. 일부저자들은척골경상돌기도보존하여술후 TFCC의기능을유지하도록하였으며신전지대 (extensor retinaculum) 를이용하여배측의연부조직강화및척수근신근의배측연부조직고정에슬링 (sling) 으로이용하기도하였다. 21) 2) 반절제관절성형술식원위요척관절의안정화구조물, 특히 TFCC의부착부위는최대로보존한채원위척골의 S상절흔과의접촉부위만을절제해내는것으로 TFCC 상태가양호해야의미가있다. 반절제개재관절성형술식 (hemiresectional interposition technique, HIT) 은반절제후요척골의충돌을막기위해연부조직삽입이중요하며제5 신전구획절제후척측에기저부를둔방사형원위요척관절막을절개하고원위척골모양이척골간부의직경정도가되도록만든다음후방관절막판을전방원위요척관절막에봉합해준다 (Fig. 8). 22) 다른변형된방법은맞춤절제술식 (matched distal ulna resection) 이다. S상절흔과형태적으로유사하도록원위척골절제를볼록한형태가되도록하는것으로이경우불가피하게경상돌기는제거하여 TFCC의보존은어렵다 (Fig. 8). 23) 3) Sauvé-Kapandji 술식원위요척관절의유합술과원위척골의절제후인위적가관절생성을조합한술식으로척골두를보존하여척측주 (ulnar column) 와수근골과의관절이유지되어수근골들의척측병진을예방하고술후외관도 Darrach 술식등에비해우수하다. 재 A B C D Figure 8. Hemiresection interposition arthroplasty (HIT). (A) In the modifications by Bowers, a single and wide dorsal flap of extensor retinaculumdorsal capsule interposed after resection of the articular area of ulna. Reproduced from the article of Bowers (J Hand Surg Am. 1985;10:169-78). 22) (B, C) Degenerative lesions in distal radioulnar joint were treated by HIT. (D) Matched distal ulna resection. The ulna was tapered in a smooth, curved fashion to optimize the congruency with the sigmoid notch during supination/pronation. Reproduced from the article of Watson and Gabuzda (J Hand Surg Am. 1992;17:724-30). 23)
130 Soo Min Cha and Hyun Dae Shin 실패의원인이되어 Fujita 등 24) 은유합및안정성을높이기위해 원위잔존척골을약 30 mm 남도록절제후 90 도회전시켜절단 단을 S 상절흔에유합시키는변형된방법도고안하였다 (Fig. 10). Figure 9. Sauvé-Kapandji procedure. 4) 절제관절성형술의결과절제관절성형술후척골의잔존하는불안정은흔한합병증이며척골절제술후필연적으로초래되는원위요척관절의정상역학의변화로 74% 가량요척골충돌의영상의학적소견을나타낸다는연구가있으며, 25) 다른보고에서는 Sauvé-Kapandji 술식후 97% 에서통증의호전이있었으나역시 70% 이상에서영상의학적요척골충돌의증거를기술하고있다. 26) HIT 역시증상의호전을보이지만정상역학의변화는불가피한것으로보고되고있으나류마티스관절염에서는 HIT 후양호한장기추시결과를보고하였다. Watson과 Gabuzda 23) 는외상성관절염에서맞춤절제술식후술전상태와상응하는정도의양호한결과를얻었으며 Minami 등 27) 은 61명의환자들에게 Darrach 술식, Sauvé-Kapandji 술식, HIT 시행후증상호전의정도는별차이가없다고보고하였다. 척골불안정은세술식모두에서문제로지적되었고각각 60%, 50%, 20% 에서잔존한다고하였다. 지속적으로증상을동반하는요척골충돌이존재하는경우술후불량한결과를초래하며이는수술실패로간주할수밖에없다. 과연어떠한환자들이지속적인요척골충돌이초래될것인지에대한연구는현재까지없으나여러술자들의경험적견해는과도한연부조직안정체 (soft-tissue stabilizer) 의절제및술전연부조직의상태가중요할것으로모아진다. Figure 10. Modified Sauvé-Kapandji procedure. Reproduced from the article of Fujita et al. (J Bone Joint Surg Am. 2005;87:134-9). 24) 건이불가능한원위요척관절중에서도젊고활동적환자들에 게적응이될것으로여겨지지만환자연령군에따른다른술식 과의술후결과를다룬연구는 (high-level evidence) 많지않다. 관 절면의해면골을충분히노출시킨후압박을가하여 K 강선이나 3.5 mm 의해면골나사못을이용해삼중 - 피질골 (3-cortex) 을고 정해야하며척골두는중립회전위및중립변이상태여야한다 (Fig. 9). 근위의척골경부의절단단은방형회내근의근막을개 재 (interposition) 하여재골화를예방한다 (Fig. 9). 절단단에서요척 골의충돌 (ulnar impingement syndrome) 을막기위해척수근굴근 의일부가닥을이용해척골단을건고정하는술식을추가하기 도한다. 골기질이약하거나금속고정이약하면불유합및고정 5) 척골절단단의안정화술식절제관절성형술후척골의잔존하는불안정을해결하기위해여러술식이소개되었으며 Leslie 등, 2) O Donovan과 Ruby, 28) Webber와 Maser 29) 는원위부에기저부를둔일부척수근신건 (extensor carpi ulnaris strip) 을이용하여근위절골단을묶었으며 Spinner와 Kaplan 30) 은신전지대피판을만들어척골절제단의배측부위로척수근신건을이전하였다. Breen과 Jupiter 31) 는척수근신건과척수근굴건을동시에이용하여절제된척골내강을관통하여건고정을하였다 (Fig. 11). Tsai 등, 32) Tsai와 Stilwell, 33) Hunter 와 Kirkpatrick 34) 은 Mersilene 테이프등을이용하여요척골을서로감아묶었으며 Watson과 Brown, 35) Johnson 36) 은방형회내근을후방으로이동시켜근위척골단의동적안정화역할을하도록하였고, 연부조직게재개념으로 Blatt과 Ashworth 37) 는수장측관절낭을절단단의배측에봉합하는방법을고안하였고특히류마티스관절염에서유용하다고보고하였다. Sotereanos 등 4) 은동종연부조직이식및봉합법을소개하였다.
131 Distal Radioulnar Joint Arthritis Figure 11. Tenodesis for stabilization of resected distal ulna using strips of flexor carpi ulnaris and extensor carpi ulnaris tendons as described by Breen and Jupiter. Reproduced from the article of Breen and Jupiter (J Hand Surg Am. 1989;14:612-7). 31) 6) 절제관절성형술의실패 실패는절제관절성형술후비교적초기에도발생할수도있고 시간이경과하여발생할수도있다. 과도한척골단의전후방이 동이나요척골의수렴 (convergence) 시근력약화및동통이발생 하게된다. 수렴현상은요척골충돌로진행할수있고, 충돌시 염발음및전완부회전장애가나타나기도한다. 심한불안정은 Darrach 술식에서가장문제가되지만 HIT 및 Sauvé-Kapandji 술 식에서도발생한다. 통증을동반한염발음이전완부의수동적회 전운동을시키면서요골을척골방향으로압박하였을때발생한 다면진단가능하며전완의중립회전위에서체중부하상태의 후전면단순영상촬영시요척골의접촉이보다저명한것으로 진단할수있다. 요척골충돌발생시치료는매우어려우며인대 재건방법들이소개되었으나그효과는다양하게보고되었다. 절 제당시건고정이나연부조직개재술식을시행하지않은경우 는재수술시이중하나이상의술식을시도하는것이효과적이 다. 또한환자의첫수술당시의기록을면밀히검토하여가용한 연부조직들, 즉원위요척관절의수장측관절낭, 방형회내근, 척수근신건, 척수근굴건등의상태를숙지하여야한다. Kleinman 과 Greenberg 38) 는척수근신근의골수강내고정, 방형회내근 의후방이전, 요척골의일시적핀고정등을소개하였다. 연부조 직상태가양호하면서재활운동의의지가있는활동적인환자에 서는척골두치환술을고려해볼수있다. 척골두치환술이금기 일경우는 Breen 과 Jupiter 31) 의방법과방형회내근을이용한연부 조직개재술또는 Achilles 건을이용한동종이식물개재술등을 시행할수있다. 척골단안정화술식을시행한상태에서재수술 을시도하는경우에는 Sotereanos 등 4) 이보고한동종이식물개재 술식이양호한장기결과를보였다. 술기상여러개의봉합용나 사못을이용해원위요골의척측부를이식물로보호하는것이중요하며나사못삽입시충분한간격을두어척골에피로골절등이발생하지않도록하는것이중요하다. 반복된수술실패의경우광범위척골절제및단일골술식이대안이될수있으나광범위척골절제는종양성질환에서시행하는것으로신중히선택해야한다. 실패한원위요척골재건술에서광범위척골절제를시행한보고가있으며관절가동범위및악력의건측대비 75%- 90% 의감소를보였다. 39) 요수근관절의불안정및수근골의척측이동같은불안정은드문것으로보고되었다. 전체척골길이의 25%-30% 를절제하는것으로골간막의외상성손상력은수술의금기가된다. 마지막으로선택할수있는구제술인단일골술식은요척골유합을통해전완의회전운동을잃으나통증해소와안정을얻을수있는것으로술전의다양한전완부위치에서의고정을시도해보아수술여부및적절한유합의위치를판단하는것이중요하다. 정상인 30명의 63% 에서는중립위의고정이일상생활에더편리할것이라는연구가있으며외과적안정화및마비로인한불안정, 드물게강직성구축등에최종적으로고려할수있는술식이다. 요척골간부의절골후근위척골과원위요골부분을금속판으로고정하는방법이나다른방법으로는요척골을지연나사나금속판 (bridging plate) 으로서로모아서유합하는방법도있다. 중립위또는약간회내전위가좋으며약 32% 의불유합이흔한합병증으로보고되고있다. 2. 척골두인공관절치환술전완부안정성및기능은정상척골두에의해전완부회전축이작동해야가능하다는것이척골두인공관절치환술이척골두결손, 원위요척관절염에적응이된다는개념이다. 불안정한척골절제단에대한연부조직을이용한안정화술식은그결과를예측하기가어려운반면척골두치환은요척골충돌예방및수근관절에서전완으로의부하전달측면에서생역학적이점이있다. 연부조직을이용한안정화술식과실리콘치환술을동시에한보고에서일시적증상의호전은있지만불가피한치환물의실패와증상재발및실리콘활액막염등이문제가되어더이상추천되지않고있다. 40) 치환물디자인으로분류하면부분골두치환물, 전골두치환물, 비연결형전원위요척관절치환물, 연결형전원위요척관절치환물로구분할수있다. 아직장기추시결과는어느것도보고된것이없으나각각의생역학연구들은우수한결과를보고하고있고임상적결과도양호한것으로설명한다. 적응증이 실패한척골두절제관절성형술 (failed resection arthroplasty) 을넘어퇴행성요척관절염및고정할수없는척골두골절까지로넓어지고있다. 1) 부분척골두치환술 ( 표면치환술 ) 부분척골두치환물은척골두의관절부분만치환한채나머지
132 Soo Min Cha and Hyun Dae Shin 연부조직은보존하는것으로저명한척골양성변위로적절한 원위요척관절의일치성을얻기어려운경우, 경상돌기 - 수근골 충돌, 척골두완전절제술후의경우는금기가된다. 생역학연구 에서정상의척골두연골에못지않은안정성을갖는것으로보 고되었다. 스템의시멘트고정은대개필요하지않다. Ascension 제품은스템에연결되어척골두절반부분을치환하는제품으로 TFCC, 척수근신건건막, 척수근인대를보존할수있는치환물 이며 (Fig. 12), Eclypse TM 제품은척골골수강삽입물과연결되는 지주에연결된 pyrocarbon 치환물로지주 (post) 에서약간의운동 이허용되어골과의접촉면에서부하를줄이는효과가있다 (Fig. 13). 41) 척골골수강내에스템삽입을위한정확한확공 (reaming) 이가장중요하다. 고관절에서내반부하및내반삽입을막기위 해약간외측으로확공하는것과같은이치로시행하며스템이 골수강내가운데알맞게삽입되도록하여이완 (loosening) 을방지 Figure 12. Ascension (Austin, TX, USA) partial ulnar head replacement prosthesis for resurfacing only the articular area of distal ulna (images courtesy of Ascension). 하는것이중요하나쉽지않을경우에는직경과길이가큰스템의삽입도고려해야한다. 척골두의크기역시중요하여큰골두삽입시에는관절에압력전달이증가하여통증과관절운동의제한이초래되며작은골두의삽입시에는치환물의불안정과 S 상절흔과골두의충돌이야기된다. 2) 척골두치환술 ( 반치환술 ) Small Bone Innovations (SBi) 사의 uhead TM 치환물은 TFCC를부착시킬수있는부분이있어안정성을도모할수있으나연부조직안정성이비대칭적이거나봉합이끊어질경우는치환물불안정이발생할수있다 (Fig. 14). 척골두치환은원위요척관절구성으로보았을경우반치환술에해당하여고관절및견관절에서알려진것과유사하게 S상절흔에퇴행성병변을초래할수있다. 이론적으로금속골두보다는 pyrocarbon 재질이덜마모 (wear) 를일으키는것으로알려져있다. 한편, 수근관절전치환물과함께병용할수있으며이때역시원래의 S상절흔과관절을이루게된다. van Schoonhoven 등 42) 은세라믹척골두가다공성티타늄이코팅된척골스템의치환물에대한보고를하였다 (Fig. 15). 요척관절에서는구형이며원위쪽으로는움푹패인표면으로척수근관절에서전해지는압력을줄이고자디자인되었다. 3가지척골두와스템크기를서로달리조합할수있게되어있어해부학적차이, 척골두결손의크기에맞게적용할수있다. 척골절제후만성통증을호소하는불안정환자 23명에게시행하였고모든환자에서증상의호전이있었으며초기대부분안정성을회복하였으나 2명에서는불안정이재발하여척골두재치환을시행하였다. S상절흔의약간의재형성과칼라 (collar) 직하부에 1-2 mm의골흡수소견이모든환자에서관찰되었지만진행되지는않았다. 결론적으로는단기임상결과는긍정적인것으로판단된다. 척골두와경부결손까지도보완할수있는칼라가있는스템과금속골두역시개발이되었고급성척골두골절, 외상성원위요척관 Figure 13. Eclypse (Bioprofile, Tornier, France) pryocarbon resurfacing ulnar head replacement prosthesis (images courtesy of Eclypse, cited from the article of Garcia-Elias [Tech Hand Up Extrem Surg. 2007;11:121-8] 41) with original copyright holder s permission).
133 Distal Radioulnar Joint Arthritis Figure 14. Collared and standard uhead ulnar head arthroplasty (images courtesy of SBi). Figure 15. Ulnar head prosthesis composed by ceramic head/porous coated titanium stem collared and standard uhead ulnar head arthroplasty. Cited from the article of van Schoonhoven et al. (J Hand Surg Am. 2000;25:438-46) 42) with original copyright holder s permission. 절의관절염, 류마티스관절염, 실패한절제관절성형술, 실패한 실리콘치환술모두적응이될수있다. 이러한복잡한치환술의 목적은골성및연부조직안정체가결손된상태의원위요척관 절에안정성을부여하기위한것이며총상, 교통사고, 외상성관 절염으로척골절제를과도하게한경우등, 원위요척관절의부 분적또는전결손을해결할수있다. 3) 원위요척관절전치환술 원위요골과 S 상절흔모두병변이존재하는경우, 불안정이동반 된퇴행병변의경우적응이되며비구속형 (unconstrained) 와구속 형 (constrained) 로크게나눌수있다. 모든관절전치환술에서역 학적문제가존재하듯원위요척관절의전치환술에서도불안정, 과잉치환물에의한관절협소 (overstuffing), 이완등이문제가된 다. (1) 비구속형치환물 : S상절흔및골두에표면치환술 (resurfacing) 을시행하는것으로치환전의정상관절의운동을기대하는치환물로서기술한 SBi사의금속척골두 (uhead TM ) 와폴리에틸렌삽입물이부착된금속기저판 (stability) 이 S상절흔에고정되는것이다 (Fig. 16). 연부조직상태및골질 (bone stock) 상태가양호해야하며, 폴리에틸렌삽입물또한과도한치환물로인한관절의협소 (overstuffing), 라이너의해리, 마모 (wear) 등을유발할수있다. 술후불안정이발생하지않는것이중요하며, 척골치환물의정확한삽입및연부조직의균형, S상절흔의전후방버팀 (butresss) 역할이결정적이다. 술전불안정여부를판단해야하며, 술전안정적이며 S상절흔상태가양호하면치환술을진행하나, TFCC 결손이있다면봉합 / 재건을하거나척골두에 TFCC를고정하거나반구속형 (semi-constrained) 치환물을사용해야한다. 수장건을이용하여원위요척관절을재건하는방법은척골두가정상적일때적응이되며 Burke 등 43) 은비구속형치환술후불안정에대해상완요근 (bachioradialis) 의일부를이용하여재건하였다. 원위에기저를둔일부건을방형회개근아래로골막하관통을시켜척골경부감고다시요골에부착하는슬링을만들어안정화시켰다. S상절흔이결손된경우는절흔성형술 (notch plasty) 을시도할수있으며편평하거나침식된 S상절흔이척골치환물을안정화시키지못할때의전방및후방골성변연부 (osseous lip) 를만들어주는방법이다. 척골두치환 / 비구속형치환물삽입후배측관절낭-신전지대의견고한봉합이매우중요하며대개회외전상태에서가장큰안정성을얻을수있어회외상태에서수주간고정한다. 삽입되어있던치환물이불안정해진다면이는예후가좋지않으며비관혈적정복을시도할수있겠으나만족스럽지못한결과를얻게된다. (2) 반구속형치환물 (semi-constrained prosthesis): 반구속형치환물은주된운동면 (plane) 에서는구속력을지니나다른면에서는
134 Soo Min Cha and Hyun Dae Shin Figure 16. uhead ulnar head arthroplasty and STABILITY metal back sigmoid notch (images courtesy of SBi). 것으로발표하였으나 1예에서감염의심으로치환물을제거하였다. (3) 구속형치환물 (semi-constrained prosthesis): 구속형치환물은주된운동면에서구속력을지니며다른면에서는어떠한운동도허용하지않는치환물로서슬관절과주관절에서는쓰인적은있으나현재는거의쓰이지않는것으로간혹심한불안정과골소실예에서는간혹고려되는정도이다. 이형태의치환물은부하가치환물-골인접부위로전달될경우이완이문제가된다. 결론 Figure 17. Scheker semiconstrained total distal radioulnar joint arthroplasty (images courtesy of Aptis). 약간의운동을허용하는개념으로주관절의 Coonrad Morrey 주 관절전치환물이가장유사한치환물이며굴신운동에서는구속 력을지니나내반, 외반에서는약간의운동을허용하여치환물 - 골접촉면에서부하되는힘을줄여주는것이다. Scheker 등 44) 은 척골두와 S 상절흔을모두치환하는연결형치환물을고안하였 으며원위요척관절을전치환하는 ball-and-socket 개념의치환 물로척골치환물에대하여요골부분의축성움직임이어느정 도허용되는, 즉정상의전완움직임시척골의운동을고려한것 이다 (Fig. 17). S 상절흔치환물은끝에소켓이부착된, 요골에나 사와못으로고정할수있는금속판이며척골치환물은척골골 수강내고정된스템에연결된폴리에틸렌구형체로구형체는축 성방향의미끄러지는운동, 회전, 기울어지는운동은가능하지만 전후의병진운동은불가능한반구속형치환물이다. Scheker 등 44) 은최소한번이상의원위척골부분 / 전절제관절성형술을시행 한 23 명의환자에게시행후평균 15 개월추시한결과, 모든환자 에서통증의경감, 평균 6 kg 의거상능력의향상을보였다. 정상 범위의전완부회내전, 회외전을얻었고특별한합병증이없는 최근수년간원위요척관절에대한많은연구가진행되었고많은내용들이밝혀졌다. 원위요척관절은전완의회전운동및상지를이용한체중부하에중요한구조이며대부분의안정성은연부조직에의해이루어진다. 정상생역학은매우복잡하며정상에가까운재건술또한쉽지않다. 척측수근부통증의많은원인이원위요척관절의병변에있으며이들병변의상당부분이원위요골골절과연관된다. 증상이존재하는원위요척관절염에서절제관절성형술은우선고려해야할술식이지만척골단의불안정성은염두에두어야하고이를해결하기위한, 인공관절치환술을비롯한많은술식들이소개되어있다. 다만인공관절치환술은국내에서는현실적으로사용이어려운면이있고장기결과역시아직보고된것은없다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Dingman PV. Resection of the distal end of the ulna (Darrach operation); an end result study of twenty four cases. J Bone
135 Distal Radioulnar Joint Arthritis Joint Surg Am. 1952;34:893-900. 2. Leslie BM, Carlson G, Ruby LK. Results of extensor carpi ulnaris tenodesis in the rheumatoid wrist undergoing a distal ulnar excision. J Hand Surg Am. 1990;15:547-51. 3. Ruby LK, Ferenz CC, Dell PC. The pronator quadratus interposition transfer: an adjunct to resection arthroplasty of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am. 1996;21:60-5. 4. Sotereanos DG, Göbel F, Vardakas DG, Sarris I. An allograft salvage technique for failure of the Darrach procedure: a report of four cases. J Hand Surg Br. 2002;27:317-21. 5. af Ekenstam F. Anatomy of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1992;275:14-8. 6. Stuart PR, Berger RA, Linscheid RL, An KN. The dorsopalmar stability of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am. 2000;25:689-99. 7. Nygaard M, Nielsen NS, Bojsen-Møller F. A biomechanical evaluation of the relative load change in the joints of the wrist with ulnar shortening: a 'handbag' model. J Hand Surg Eur Vol. 2009;34:724-9. 8. Nishiwaki M, Nakamura T, Nagura T, Toyama Y, Ikegami H. Ulnar-shortening effect on distal radioulnar joint pressure: a biomechanical study. J Hand Surg Am. 2008;33:198-205. 9. Nishiwaki M, Nakamura T, Nakao Y, Nagura T, Toyama Y. Ulnar shortening effect on distal radioulnar joint stability: a biomechanical study. J Hand Surg Am. 2005;30:719-26. 10. Jupiter JB, Ring D. A comparison of early and late reconstruction of malunited fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:739-48. 11. Murray PM. Current concepts in the treatment of rheumatoid arthritis of the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2011;27:49-55. 12. Szabo RM. Distal radioulnar joint instability. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:884-94. 13. Lester B, Halbrecht J, Levy IM, Gaudinez R. "Press test" for office diagnosis of triangular fibrocartilage complex tears of the wrist. Ann Plast Surg. 1995;35:41-5. 14. Tsai PC, Paksima N. The distal radioulnar joint. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009;67:90-6. 15. Tolat AR, Sanderson PL, De Smet L, Stanley JK. The gymnast's wrist: acquired positive ulnar variance following chronic epiphyseal injury. J Hand Surg Br. 1992;17:678-81. 16. Mino DE, Palmer AK, Levinsohn EM. Radiography and computerized tomography in the diagnosis of incongruity of the distal radio-ulnar joint. A prospective study. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:247-52. 17. Wechsler RJ, Wehbe MA, Rifkin MD, Edeiken J, Branch HM. Computed tomography diagnosis of distal radioulnar subluxation. Skeletal Radiol. 1987;16:1-5. 18. Lo IK, MacDermid JC, Bennett JD, Bogoch E, King GJ. The radioulnar ratio: a new method of quantifying distal radioulnar joint subluxation. J Hand Surg Am. 2001;26:236-43. 19. Amrami KK, Moran SL, Berger RA, Ehman EC, Felmlee JP. Imaging the distal radioulnar joint. Hand Clin. 2010;26:467-75. 20. Darrach W. Habitual forward dislocation of the neck of the ulna. Ann Surg. 1913;57:928-30. 21. Tulipan DJ, Eaton RG, Eberhart RE. The Darrach procedure defended: technique redefined and long-term follow-up. J Hand Surg Am. 1991;16:438-44. 22. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection-interposition technique. J Hand Surg Am. 1985;10: 169-78. 23. Watson HK, Gabuzda GM. Matched distal ulna resection for posttraumatic disorders of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am. 1992;17:724-30. 24. Fujita S, Masada K, Takeuchi E, Yasuda M, Komatsubara Y, Hashimoto H. Modified Sauvé-Kapandji procedure for disorders of the distal radioulnar joint in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:134-9. 25. Gordon KD, Dunning CE, Johnson JA, King GJ. Kinematics of ulnar head arthroplasty. J Hand Surg Br. 2003;28:551-8. 26. Zimmermann R, Gschwentner M, Arora R, Harpf C, Gabl M, Pechlaner S. Treatment of distal radioulnar joint disorders with a modified Sauvé-Kapandji procedure: long-term outcome with special attention to the DASH Questionnaire. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123:293-8. 27. Minami A, Iwasaki N, Ishikawa J, Suenaga N, Yasuda K, Kato H. Treatments of osteoarthritis of the distal radioulnar joint: long-term results of three procedures. Hand Surg. 2005;10:243-8. 28. O'Donovan TM, Ruby LK. The distal radioulnar joint in rheumatoid arthritis. Hand Clin. 1989;5:249-56. 29. Webber JB, Maser SA. Stabilization of the distal ulna. Hand Clin. 1991;7:345-53. 30. Spinner M, Kaplan EB. Extensor carpi ulnaris. Its relationship to the stability of the distal radio-ulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1970;68:124-9. 31. Breen TF, Jupiter JB. Extensor carpi ulnaris and flexor carpi
136 Soo Min Cha and Hyun Dae Shin ulnaris tenodesis of the unstable distal ulna. J Hand Surg Am. 1989;14:612-7. 32. Tsai TM, Shimizu H, Adkins P. A modified extensor carpi ulnaris tenodesis with the Darrach procedure. J Hand Surg Am. 1993;18:697-702. 33. Tsai TM, Stilwell JH. Repair of chronic subluxation of the distal radioulnar joint (ulnar dorsal) using flexor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Br. 1984;9:289-94. 34. Hunter JM, Kirkpatrick WH. Dacron stabilization of the distal ulna. Hand Clin. 1991;7:365-71. 35. Watson HK, Brown RE. Ulnar impingement syndrome after Darrach procedure: treatment by advancement lengthening osteotomy of the ulna. J Hand Surg Am. 1989;14:302-6. 36. Johnson RK. Stabilization of the distal ulna by transfer of the pronator quadratus origin. Clin Orthop Relat Res. 1992; 275:130-2. 37. Blatt G, Ashworth CR. Volar capsule transfer for stabilisation following resection of the distal end of the ulna. Orthop Trans. 1979;3:13-14. 38. Kleinman WB, Greenberg JA. Salvage of the failed Darrach procedure. J Hand Surg Am. 1995;20:951-8. 39. Wolfe SW, Mih AD, Hotchkiss RN, Culp RW, Keifhaber TR, Nagle DJ. Wide excision of the distal ulna: a multicenter case study. J Hand Surg Am. 1998;23:222-8. 40. Swanson AB. Implant arthroplasty for disabilities of the distal radioulnar joint. Use of a silicone rubber capping implant following resection of the ulnar head. Orthop Clin North Am. 1973;4:373-82. 41. Garcia-Elias M. Eclypse. Partial ulnar head replacement for the isolated distal radio-ulnar joint arthrosis. Tech Hand Up Extrem Surg. 2007;11:121-8. 42. van Schoonhoven J, Fernandez DL, Bowers WH, Herbert TJ. Salvage of failed resection arthroplasties of the distal radioulnar joint using a new ulnar head prosthesis. J Hand Surg Am. 2000;25:438-46. 43. Burke CS, Gupta A, Buecker P. Distal ulna giant cell tumor resection with reconstruction using distal ulna prosthesis and brachioradialis wrap soft tissue stabilization. Hand (N Y). 2009;4:410-4. 44. Scheker LR, Babb BA, Killion PE. Distal ulnar prosthetic replacement. Orthop Clin North Am. 2001;32:365-76.
137 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Review J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 125-137 https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.2.125 www.jkoa.org 원위요척관절의관절염 차수민 신현대 충남대학교의학전문대학원정형외과학교실, 충남대학교병원권역류마티스및퇴행성관절염센터 원위요척관절은전완부의충분한, 무통성의회전운동및상지를이용한체중부하가가능하도록하는복합적인구조물이다. 이관절의관절염의원인은매우다양하며가장흔한것들로는외상, 선천성이상, 퇴행, 염증성질환이다. 여성에서퇴행성, 염증성질환뿐아니라선천성병변도더흔하게발병하며외상은남녀비는동일하다. 초기의증상이있는원위요척관절염의치료는비수술적으로시작을하며불응성의통증발생시수술을고려하게된다. 또한외상과관련되어관절염이진행하기전에부정유합된요, 척골에대한교정절골술, 삼각섬유연골복합체봉합및재건, 척골단축술등을시행하는것도방법이다. 진행성병변에서척골절제술이효과가있지만술후발생하는불안정과척골절제단의요골충돌등이문제시된다. 이러한불안정을해소또는예방하기위한연부조직안정화술식및관절치환술등이이용되고있다. 색인단어 : 원위요척관절염 접수일 2016 년 9 월 26 일수정일 2016 년 11 월 6 일게재확정일 2016 년 11 월 8 일책임저자신현대 35015, 대전시중구문화로 266, 충남대학교병원권역류마티스및퇴행성관절염센터정형외과 TEL 042-338-2480, FAX 042-252-7098, E-mail hyunsd@cnu.ac.kr 대한정형외과학회지 : 제 52 권제 2 호 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.