ORIGINAL ARTICLE pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2014;19(1):7-12. http://dx.doi.org/10.12790/jkssh.2014.19.1.7 JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Clinical Features and Treatments of Carpal Bone Cysts Chul-Hyung Lee 1, Dong-Hyuk Sun 1, Youn-Min Lee 2, Suk-Hwan Song 2, Seung-Koo Rhee 1 1 Department of Orthopedic Surgery, Sun General Hospital, Daejeon, Korea 2 Department of Orthopedic Surgery, Yeouido St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Received: December 31, 2013 Revised: February 24, 2014 Accepted: February 26, 2014 Correspondence to: Seung-Koo Rhee Department of Orthopedic Surgery, Sun General Hospital, 29 Mokchung-ro Chunggu, Daejeon 301-725, Korea TEL: +82-42-220-8460 FAX: +82-42-252-1911 E-mail: skrhee@catholic.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/ licenses/bync/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Purpose: A total of 27 carpal bone cysts were analyzed for their sites, relations of other wrist soft tissue ganglions and their results of treatment were evaluated. Methods: Twenty-seven carpal bone cysts in 20 patients (bilateral 5, multiple 2) from February 2002 to June 2013 were evaluated. Mean follow-up period was 16.6 months. We investigated etiological classification, the site of carpal bone cyst, and their relationship with soft tissue ganglion in same wrist. Pain, range of motion, radiographic changes, and their satisfaction after treatment were assessed postoperatively. Results: The carpal bone cysts occurred mainly at the radial wrist axial ray on the lunate (12 cases), scaphoid (6 cases), and triquetrum (5 cases), trapezium (2 cases), and capitate (2 cases). Based on the magnetic resonance imaging (MRI) findings in 25 cases, we classified carpal bone cysts into 4 distinct types; type I with purely intraosseous lesion (16 cases), type II with bone cyst associated cortical perforations (6 cases), type III with coexisting soft tissue ganglion communicating with intra-osseous lesion (2 cases), and type IV with coexisting soft tissue ganglion non-communicating intraosseous lesions (1 case). Conclusion: The carpal bone cysts can be classified by MRI into 4 distinct types. The purely intraosseous type is most common, suggesting the intrinsic cause in the development of carpal bone cyst. Keywords: Bone cyst, Carpal bone 서론 수근부의연부조직결절종은비교적흔한질환이지만수근골내에발생한골내낭종은드물다 1-6. 또한수근골골낭종은타부위골격계골낭종에비하여유병률이낮고연구보고가적으며, 대부분수근골골낭종과연부조직결절종이동일부위에서연결되어발생되는, 발생기전의가능성을보고하는경우가많다 3-12. 수근골골낭종은대개양성낭종으로, 대개는무증상이며방사선검사상우연히발견되는편이나, 반면만성완관절통증을유발시키는원인중의하나이다. 일반적인골낭종은퇴행성관절염이나류마티스관절염과호발하여생기는경우가많으나단일방사선상투과성골용해병변이며심한통증을동반하는경우는드물다. 감별진단해야할수근골내질병들로는유골종 (osteoid osteoma), 골거대세포종 (giant cell tumor), 내연골종 (enchondroma), 골모세포종 (osteoblastoma), 월상 Copyright c 2014. The Korean Society for Surgery of the Hand http://www.jkssh.org/ 7
J Korean Soc Surg Hand Vol. 19, No. 1, March 2014 골연화증 (Kienbock s disease) 등이있다 1,3. 수근골골낭종의발생원인으로는수근골내결합조직인활액막의퇴화로인한다는내인성가설과, 외력으로인한수근골의미세골절, 또는활액이나인접한연부조직결절종이수근골의골내침범에의한다는외인성가설이대두되고있지만확립되어있지는않으며, 그외세부적인병인으로외상, 관절낭의탈장, 점액변성 (mucoid degeneration), 간엽세포 (mesenchymal cell) 의골수내화생 (intramedullary metaplasia) 등이거론되고있다 1,3,4,6,12. 이에저자들은과거 10년간치험한수근골골낭종환자들을수술전자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 과수술소견, 장기추적결과를토대로그임상양상과치료결과를알아보고자하였다. 대상및방법 2002년 2월부터 2013년 7월까지치험한총 20명 ( 양측 5예 ) 의환자, 25 완관절을대상으로한후향적연구로서, 1개이상의수근골에서발생한 2예를포함하여, 총 27 예의수근골골낭종을치료후평균 16.6개월간추적관찰하였다. 첫진단은단순방사선검사에의해확진되어, 경계가잘구분되는방사선투과성의병변에주변부의경화가동반되는특징을보였다. 3개월이상보전적치료에반응하지않는환자에서수술적치료를시행하였으며, 반대편손목수술후증상이호전되어수술하지않은 2예를제외한, 총 25 예에서소파및골이식술, 단순소파술을시행하였으며, 수술을시행한모든예에서병리학적검사를시행하여최종진단을내렸다. 환자들의나이, 성별, 직업, 방사선학적소견, 컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT), MRI 등을이용한발생기전을추적하였고, 외상을포함한증상의발생경위, 우세수에서의발생여부, 수근골발생부위, 증상발현후치료까지의지연기간과이유를조사하였으며, 최종추시시완관절의동통, 수술전 후운동범위, 방사선상소견, 환자의만족도등을평가하였다. 수술후 3주간부목고정을시행하였고, 추적단순방사선검사를통해골격변화를추적하였다. 척골양성변이에따른월상골의충돌증후군이나무혈성괴사, 중증완관절골관절염등이동반된경우는연구대상에서제외하였다. 넘어지거나강한외력에의한경우 2예를제외하고는, 외상력이없거나경미한사회생활에서의단순외상이대부분을차지하였다. 외래초진시주호소는경미한간헐적완관절의동통과운동제한이 18예, 2예는원위요골골절과동반되어우연히발견되었다. 처음증상이있은후부터외래첫방문시까지걸린기간은평균 47.8개월로, 지연이유는증상이경미하였거나소염제등의보존적치료를받았기때문으로분석되었고, 전예에서혈액검사상이상은없었다. 우세수와일치하는경우는 18 예, 일치하지않는경우는 2예였다. 발생부위는수근골중월상골이 12예, 삼각골이 5예, 주상골 6예및유두골 2예, 대다각골 2예로완관절의축성압력 (axial loading) 이가해지는요골측수근열 (radial ray) 측에호발하였다 (Fig. 1). 수술은시행하지않은 2예를제외한총 25예의골낭종 MRI 및수술소견은네가지형태로명확한구분이가능하여, 단독으로골낭종만이있는제I형 (16예), 골낭종이피질골의천공을유발한제II형 (6예), 동일완관절연부조직결절종과인접동반된제III형 (2예), 그리고동일완관절내타부위의연부조직결절종이동반된제VI형 (1예) 으로분류되었다 (Table 1). 병적골절이동반된예는없었다. 수술적치료는 25예에서시행하였으며 2예는보전적치료를하였다. 수술적치료로는소파및자가골이식술을시행하였다. 수술후평균 16.6개월관찰하였으며골이식은전예에서골유합된소견을보였다. 25예중 8예 (32%) 에서수술후 2 개월까지경한완관절운동제한을호소하였으며 6예에서노동시동통을호소하였다. 수술전후시각적통증강도비율척도 (visual analogue scale) 는평균 65에서 13으로감소하였다. 20 명중 1명을제외하고 19명이수술후 6주이후원래의 결과 20명의환자중여자가 15명, 남자는 5명이었다. 평균연령은 44.3세였으며우측이 13예, 좌측이 2예양측이 5예였다. Fig. 1. The location of carpal bone cysts. 8 http://www.jkssh.org/
Chul-Hyung Lee, et al. Clinical Features and Treatments of Carpal Bone Cysts Table 1. Classification of carpal bone cyst (total 25cases) Type I Purely intra-osseous bone cyst (16 cases, 64%) Type II Intra-osseous bone cyst with cortical perforation (6 cases, 24%) Type III Coexisting soft tissue ganglion communicating with intra-osseous bone cyst (2 cases, 8%) Type IV Soft tis tissue ganglion non-communicating with intra-osseous bone cyst (1 case, 4%) 직업에복귀하였다. 었다. 1. 증례보고 1) 증례 1 평소손목을많이사용하는 33세여자간호사로약탕기로약을빻은후양손목통증및운동범위제한을주소로내원하였다. 단순방사선촬영상삼각골 (triquetrum) 의골낭종이관찰되며피질골파열소견은없었다 (Fig. 2). 저자들의분류상제I형에해당하며, 소파및자가골이식술을시행하였다. 수술후 8주경골유합을얻었고, 완관절운동범위도정상으로회복되었다. 3) 증례 3 37세여자환자로운전중급정거후발생한우측완관절염 2) 증례 2 약 10 년간손을많이쓰는일을해온 40세여자환자로최근 4개월전부터외상력없이악화된우측완관절동통성운동제한을주소로내원하였다. 시행한단순방사선촬영상주상골의골낭종이관찰되며 (Fig. 3A), CT 소견상골피질이천공되어있었다 (Fig. 3B). 완관절의연부조직결절종은병합되어있지않아저자들의분류상제II형에해당한다. 단순골소파및자가골이식술 3개월후정상골유합과완관절기능회복을얻 Fig. 2. Anteroposterior radiograph of wrist shows radiolucent lesion on triquetrum, purely intraosseous bone cyst. Fig. 3. (A) Anteroposterior radiograph of wrist shows radiolucent lesion on scaphoid. (B) Saggital computed tomography showing the lytic intraosseous ganglion on scaphoid with a sclerotic margin, expansion and perforating of the cortex. http://www.jkssh.org/ 9
J Korean Soc Surg Hand Vol. 19, No. 1, March 2014 좌로내원하였다. 시행한단순방사선촬영상주상골의골낭종이관찰되며 (Fig. 4A), MRI 상연부조직의결절종이주상골골낭종과인접하여서로미세교통 (micro-connection) 된것으로판단되었다 (Fig. 4B). 저자들의분류상제III형에해당하며, 연부조직낭종의절제와함께주상골골낭종의소파및자가골이식으로치료하였으며, 수술 2개월후정상완관절기능을회복하였다. 있지않은완관절결절종이관찰된다 (Fig. 5B). 환자는결절종발견이전부터완관절의운동시동통을호소하였다. 저자들의분류상제IV형에해당하며, 골소파및자가골이식으로수술후 4개월에양호한치료결과를얻었다. 두상골내낭종의조직소견도결절종의조직과동일하였다 (Fig. 5C). 고찰 4) 증례 4 52세남성의제3수근-중수지관절에발생한완관절결절종의수술차내원하여시행한단순방사선촬영상두상골의골낭종소견보이고 (Fig. 5A), MRI 상두상골골낭종과연결되어 본연구에서저자들은단순방사선및 MRI 검사, 수술소견등을종합하여수근골골낭종의발생기전과병변특징을 4가지로분류하였다 (Table 1). 즉단독으로골낭종만발생한경우를 type I, 16예 (purely intraosseous lesion, case 1) (Fig. Fig. 4. (A) Anteroposterior radiograph of wrist shows radiolucent lesion on scaphoid. (B) Axial T1-weighted magnetic resonance imaging shows slightly hypointensity signal change close to the volar soft tissue ganglion. Fig. 5. (A) Anteroposterior radiograph of wrist shows radiolucent lesion on capitate. (B) Coronal T1-weighted magnetic resonance imaging shows tissue ganglion non-communicating with intra-osseous bone cyst on capitate. (C) The histology shows a multiloculated, cystic lesion with foci of myxoid degeneration in the surrounding stroma (H&E, 40). 10 http://www.jkssh.org/
Chul-Hyung Lee, et al. Clinical Features and Treatments of Carpal Bone Cysts 2), 골낭종이피질골의천공을유발한경우를 type II, 6예 (intraosseous lesion with cortical perforation, case 2) (Fig. 3) 로, 또한연부조직결절종과골낭종이동일수근골주위에서병합발생되어두병소가연결되어있는경우를 type III, 2예 (coexisting soft tissue ganglion communicating with intraosseous lesion, case 3) (Fig. 4), 연결되지않은경우를 type IV, 1예 (coexisting soft tissue ganglion noncommunicating with intraosseous lesion, case 4) (Fig. 5) 로분류하였다. 수근부골낭종의발병기전은논란의여지가있으나, 일반적으로 2가지병인론이있다. 첫째는내인성원인으로수근골내결합조직인활액막의퇴행변화이거나완관절의외력에따른연골하손상등의일차골내병변이고, 둘째는외인성원인으로연부조직결절종의수근골내피질골침투에의한골내낭종성병변이다. 2005년 Van den Dungen 등 13 은본연구의 type III에서와같이완관절의연부조직낭종이인접수근골낭종의원인이될수있다고하였으나, 본연구에서는골낭종만이발생된경우는 23예 (88.5%) 임에반해, 인근연부조직결절종과병합발병한경우는단지 2예 (8%) 뿐이여서, 첫째내인성병인론이더설득력이있었으며, Schajowicz 등 1 과 Logan 등 4 도저자들의결론과일치한다. Uriburu와 Levy 2 는주상골과월상골에발생한 15예의골내낭종중, 6예에서연부조직결절종과의골내낭종의피질골결손을통한연결이있었다고하였는데, 이는본연구의제II 형에해당하며, 다소많은병합발생빈도였으나, 그외완관절통증과운동제한등의증상이심해수술적치료가필요하였던점등은본연구의결과와동일하였다. 또한 Tham과 Ireland 14 는월상골에발생한골내낭종 9 예를보고하였는데, 이를저자들의분류에적용해보면, type I이 5예, type II가 2 예, type III가 2예로써, 내인성발생기전에해당하는 type I 과 II 가외인성기전에의한 type III보다많은빈도를보였다. 그외 Schajowicz 등 1 도 88 예의골내낭종중 14 예 (16%) 만이, 또한, Kambolis 등 7 도 15 예의골내낭종중 4예 (26%) 에서만본연구에서의 III형과같은골낭종과인접부위의연부조직낭종 (extraosseous juxta-cortical ganglion) 과직접적인연결이있었다고보고하였다. 이상의문헌상발생원인들과, 그외본연구에서확인된중년기여성의요골측수근열 (radial wrist column) 에수근골골낭종이호발하는것은골다공증과퇴행성완관절염의진행과완관절의외측에지속적으로가해지는축성압력 (axial loading) 과도관련성이있을것으로보아, 발병원인과병합하여적합한치료등, 이들에대한향후지속적연구가필요할 것으로판단된다. 결론 수근골골낭종은 MRI 상명백한 4가지형태로구분될수있으며, 연부조직결절종을동반하지않은수근골내골낭종이대부분인것으로보아일차적골내내인성골병변임을시사한다. REFERENCES 1. Schajowicz F, Clavel Sainz M, Slullitel JA. Juxta-articular bone cysts (intra-osseous ganglia): a clinicopathological study of eighty-eight cases. J Bone Joint Surg Br. 1979;61:107-16. 2. Uriburu IJ, Levy VD. Intraosseous ganglia of the scaphoid and lunate bones: report of 15 cases in 13 patients. J Hand Surg Am. 1999;24:508-15. 3. Lorente R, Moreno M, Quiles M. Bilateral intraosseous ganglia of the lunate: a case report. J Hand Surg Am. 1992;17:1084-5. 4. Logan SE, Gilula LA, Kyriakos M. Bilateral scaphoid ganglion cysts in an adolescent. J Hand Surg Am. 1992;17:490-5. 5. Bowers WH, Hurst LC. An intraarticular-intraosseous carpal ganglion. J Hand Surg Am. 1979;4:375-7. 6. Posner MA, Green SM. Intraosseous ganglion of a phalanx. J Hand Surg Am. 1984;9:280-2. 7. Kambolis C, Bullough PG, Jaffe HI. Ganglionic cystic defects of bone. J Bone Joint Surg Am. 1973;55:496-505. 8. Iwahara T, Hirayama T, Takemitu Y. Intraosseous ganglion of the lunate. Hand. 1983;15:297-9. 9. Suh JS, Lee SM, Kim DS. Intraosseous ganglion in capitate: a case report. J Korean Soc Surg Hand. 2003;8:81-4. 10. Han CW, Kim JC, Lee HK, Ha JD, Shin YH, Kim WY. Intraosseous ganglion of the lunate. J Korean Soc Surg Hand. 2003;8:47-9. 11. Park MR, Lee GH, Kim SH. Intraosseous ganglion in triquetrum: a case report J Korean Orthop Assoc. 2000;35:661-3. 12. Kligman M, Roffman M. Bilateral intraosseous ganglia of the scaphoid and lunate bones. J Hand Surg Br. 1997;22:820-1. 13. Van den Dungen S, Marchesi S, Ezzedine R, Bindou D, http://www.jkssh.org/ 11
J Korean Soc Surg Hand Vol. 19, No. 1, March 2014 Lorea P. Relationship between dorsal ganglion cysts of the wrist and intraosseous ganglion cysts of the carpal bones. Acta Orthop Belg. 2005;71:535-9. 14. Tham S, Ireland DC. Intraosseous ganglion cyst of the lunate: diagnosis and management. J Hand Surg Br. 1992;17:429-32. 수근골골낭종의임상양상과치료 이철형 1 선동혁 1 이윤민 2 송석환 2 이승구 1 1 대전선병원정형외과, 2 가톨릭대학교의과대학여의도성모병원정형외과 서론 : 저자들은과거 10년간치험한수근골골낭종 27예를대상으로수근골의발생분포, 발생원인및치료결과를보고하고자한다. 방법 : 2002년 2월부터 2013년 7월까지양측완관절이환 5예를포함한 20명, 총 27 예 ( 다발성 2예 ) 의수근골골낭종을평균 16.6개월간추적관찰하였다. 완관절연부조직낭종과의연관관계등발병원인을조사하였고, 치료후최종추시시완관절의동통및운동범위, 방사선소견, 환자의만족도등을평가하였다. 결과 : 발생부위는수근골중월상골이 12예, 삼각골이 5예, 주상골 6예및유두골 2예, 대다각골 2예로완관절의축성압력 (axial loading) 이가해지는요골측수근열 (radial ray) 측이많았다. 보전적치료를한 2예를제외한, 총25예의발생기전에따른분류는자기공명영상상수근골골낭종만있었던예 ( 제I형 ) 가 16 예, 그외피질골이천공되었거나 ( 제II 형, 6예 ), 주변연부조직결절종과동반된경우는 2예 ( 제III형 ), 그리고, 동반되지않은경우 ( 제IV형 ) 가 1예였다. 결론 : 수근골골낭종은자기공명영상상명백한 4가지형태로구분될수있으며, 연부조직결절종을동반하지않은수근골내골낭종이대부분인것으로보아일차적골내내인성골병변임을시사한다. 색인단어 : 골낭종, 수근골 접수일 2013 년 12 월 31 일수정일 2014 년 2 월 24 일게재확정일 2014 년 2 월 26 일교신저자이승구대전중구목중로 29 대전선병원정형외과 TEL 042-220-8460, FAX 042-252-1911 E-mail skrhee@catholic.ac.kr 12 http://www.jkssh.org/