Essentials of Primary Care: 소화기 Ⅱ 간내담석및총담관결석의진단및치료방침 서울대학교의과대학내과학교실 안동원 서론담석은급성담관염을일으키는가장흔한원인으로발생부위에따라간외담석, 즉, 총담관결석과간내담석으로구분된다. 총담관결석의경우처음에무증상이더라도갑자기급성담관염이나급성담석성췌장염과같은심각한합병증을유발할수가있어발견하면제거를하는것이원칙이고, 간내담석또한반복적인담관염과동반하여담관협착, 화농성담관염, 간농양등이생길수있고장기간이환시속발성담즙성간경변증, 간실질위축그리고담관암으로도진행될수있어가능하면제거를하는것이원칙이다. 총담관결석과간내담석은진단에있어다른접근방법이필요하고치료방침또한차이가있다. 본고에서는담관담석의진단적접근방법과치료방침에대해총담관결석과간내담석으로구분하여살펴보고자한다. 본론 1. 담석의종류및임상양상담석은급성담관염을일으키는가장흔한원인으로알려져있다. 담석은위치에따라간외담석과간내담석으로구분된다. 간외담석, 즉, 총담관결석은좌우측주간관합류부하부인총담관에위치하는것으로담낭결석이있는환자의 10-15% 에서동반되고 1 담낭절제술을시행받은환자의 15-20% 에서발견되는것으로알려져있으며연령이증가할수록발생빈도도증가한다. 2 총담관결석은담관에서발생하는일차성담석과담낭에서발생하여담낭관을통해총담관으로배출되는이차성담석으로구분되는데, 서구의경우대부분이차성담석이주종을이루나우리나라를포함한동아시아또는동남아시아지역에서는일차성담석이주류를 이룬다. 총담관결석이있을때의임상양상은다양한데증상이없이영상학적검사에서우연히발견되는경우가있고열은없으나복통과간기능이상을보이는경우도있다. 가장흔한증상은복통으로주로명치부분과우상복부에서 30분에서수시간동안증상을호소하며, 오심과구토를동반하기도한다. 3 간내담석은좌우측주간관합류부상부인간내담관내위치하는것으로서구에서는 0.6-1.3% 로유병률이낮으나동아시아또는동남아시아에서는국가별로차이가있지만 2.1-47.3% 로높은것으로알려져있다. 1 우리나라의경우 1999년국내에서시행된전국다기관연구에서전체담석환자중간내담석환자의상대적인발생빈도는 14.1% 로보고되었다. 4 총담관결석과마찬가지로일차성담석과이차성담석으로구분되고아시아에서는일차성담석이주류를이룬다. 동아시아에서의간내담석에대한한연구에의하면, 간내담석환자의 70% 는총담관결석이동반되어있고 48% 에서는담낭결석이동반되어있으며 78% 에서는주로좌측간내담관에분포를하고간내담관의협착이동반되어있는경우가 76% 에이르는것으로보고되었다. 1 간내담석의경우무증상인경우도적지가않으나반복적인담관염과동반하여담관협착, 화농성담관염, 간농양등이생길수있고장기간이환시속발성담즙성간경변증, 간실질위축그리고담관암으로도진행될수있다. 간내담석이있는환자들에서담관암의발생률은 2.4-17.1% 로보고되고있다. 5-7 일본에서시행된 122명의무증상의간내담석환자를대상으로 15년이상추적관찰한연구에서 11.5% 인 14명에서추적관찰중간내담석과관련된증상이발생된것으로보고되었고증상이발생하기까지의기간은 9개월에서 7.3년까지, 평균 3.4년이었다. 8 1,708명의간내담석환자를대상으로시행한다른연구에서는 8.5% 에서담관염이발생하는것으로보고되었다. 9 이렇게간내담석은임상경과중다 - 323 -
- 2016 년대한내과학회추계학술대회 - 양한합병증이발생할수있지만조기에간내담석을제거하면추가적인간실질의손상을막고장기예후를호전시키는것으로알려져있다. 10 2. 총담관결석의진단간기능검사가정상인경우의총담관결석에대한음성예측률은 97% 이상인데반해비정상적인경우의양성예측률은 25-50% 로낮게보고하고있다. 11,12 즉, 간기능검사의상승으로총담관결석을진단하는것보다는정상간기능검사소견을보이는경우에총담관결석의가능성을배제하는것이더유용하다. 빌리루빈수치가높을수록총담관결석이있을가능성이높은데혈청빌리루빈이 4.0 mg/dl 이상인경우총담관결석에대한특이도는 75% 로알려져있다. 12 복부초음파는의료기관에접근이쉽고검사에따른합병증이없으며비용이저렴하여총담관결석의진단에유용한검사이다. 그러나현재까지알려진총담관결석진단에대한복부초음파검사의민감도는약 22-25% 로낮은편이다. 13,14 복부전산화단층촬영 (computed tomography, CT) 은초음파검사의단점인주변공기에영향을받지않고검사자간의주관적인차이가없는객관화된검사로총담관결석및간내담석의진단에매우유용하며, 특히총담관원위부의결석진단율이초음파검사보다우수하다. 이외에도악성병변과의감별진단과급성담낭염, 담석성췌장염등의합병증동반여부판정을위해시행할수있다. 담췌관자기공명영상 (MR cholangiopancreatography, MRCP) 은비침습적검사이며, 총담관결석에대해높은민감도 (85-92%) 와특이도 (93-97%) 를보이기때문에 15,16 진단목적의내시경적역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholagiopancreatography, ERCP) 을점차대신하여총담관결석이의심되는경우시행할수있는정밀검사로추천하고있다. 내시경초음파 (endoscopic ultrasonography, EUS) 검사는총담관결석에대하여 MRCP와비슷한정도의정확도를보이며 17,18 5 mm 이하의작은담석의경우에도높은진단율을보인다. 19,20 ERCP 는전통적으로총담관결석의진단과동시에즉시치료가가능한표준적인검사방법이다. 하지만침습적특징으로인해합병증이유발될수있기때문에총담관결석의가능성이낮은환자에서는 MRCP 또는 EUS 검사를먼저시행하여총담관결석유무를확인함으로써불필요한 ERCP 시행을줄이는것이바람직하다. 21 3. 간내담석의진단총담관결석과마찬가지로간내담석의진단을위한비침습적영상검사로는복부초음파, 복부 CT, MRCP 등이있다. 실제로응급실에서복통또는급성담관염이있는환자에서시행한복부초음파나복부 CT 상총담관결석외에도간내담석이동반되어있는경우또는간내담석만관찰되는경우가적지가않다. 간내담석은다발성인경우가적지가않고담관협착및확장이나간실질위축등이동반되어있는경우가많으므로담석의제거나담관배액을위해서는내시경적, 수술적치료등의다양한치료법들이한꺼번에요구되는경우가많다. 따라서, 치료방침의결정을위해간내담석의위치와담관협착및확장, 간실질위축, 담관암의동반등에대한정확한평가가필수적이다. 근래에는이러한평가를위해 MRCP 를주로시행하는데, 간내담석의분포와간내담관협착위치의확인에있어 MRCP 의정확도는각각 98%, 97% 로매우우수한것으로알려져있다. 22 따라서, 복부초음파나 CT에서간내담석이관찰되거나간내담석이없어도간내담관협착이나간실질위축소견이관찰되면가능하면곧바로 MRCP 를시행하는것이좋다. 간내담석은많은경우간내담관협착이동반되어있어 ERCP 를통해서는모든간내담관의완전한조영이어려우므로 ERCP 가간내담석의진단목적으로시행되는경우는드물다. 경피경간담관조영술 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 은가장정확한검사로는알려져있으나담관확장이동반되어있지않으면담관을천자하는과정에서시술로인한합병증위험이높아진다는문제가있다. 따라서, PTC 는진단만을위해서보다는경피적접근을통한치료의목적으로경피경간담관배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD) 과함께시행하는경우가대부분이다. 4. 총담관결석의치료방침총담관결석은 10% 에서는무증상이지만, 무증상의총담관결석이갑자기급성담관염이나급성담석성췌장염과같은심각한합병증을유발할수가있고이경우패혈성쇽으로도진행할수있으므로총담관결석은일단발견되면무증상이더라도제거하는것이원칙이다. 1 현재총담관결석에대한일차적인치료수단은 ERCP 를통한총담관결석의제거이다. 실제로총담관결석으로인한 - 324 -
- 안동원. 간내담석및총담관결석의진단및치료방침 - 급성담관염에서는우선적으로담관배액술이필요한데이경우에도일차적으로시행하는담관배액술은 ERCP를통한내시경적담관배액술이다. ERCP 시담관배액술을시행하거나총담관결석을제거하기위해서는우선적으로유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 을시행하는것이필요하다. 유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) 은담관 Oddi 괄약근의심부근층을전기칼을이용하여절개하는방법으로담관과십이지장사이의해부학적장벽을제거함으로써급성담관염의원인인총담관결석의제거를가능하게하여담관배액술의시행을생략하게할수있다. 23 또한, EST는담관배액을위해 10 Fr의플라스틱스텐트를삽입할경우발생할수있는췌관입구의폐색을예방하는역할도하므로 ERCP 를시행하는대부분의경우에서 EST를시행한다. 하지만, 중증의급성담관염에서심한응고장애가동반되어있는경우에는 EST를시행하지않거나최소한만시행해야한다. 23 젊은연령에서 EST를시행하였을때의장기적합병증의염려로인해유두괄약근을보전하고자유두부풍선확장술 (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD) 이도입되었는데, 여러연구들결과 EST 소절개후 EPBD를시행하면췌장염의빈도도그리높지않으면서비교적안전하게총담관결석을제거하는데효과적임이보고되고있어 24,25 총담관결석으로인한급성담관염에서의담관배액및담석제거를위해 EPBD 또한많이시행되고있다. 하지만, 2013년도쿄가이드라인에서는급성담관염에서 EST와담관배액술없이 EPBD만시행하지말것을권고하고있고, 특히, 급성담석성췌장염이동반되어있을경우에는 EPBD를피할것을권고하고있다. 23 EST나 EPBD를시행한후에총담관결석의제거를위해서는바스켓이나 extracting balloon이필요하다. 12 mm 이상의거대담석의경우에는 EST 또는 EPBD 후기계적파쇄법 (mechanical lithotripsy, ML) 이필요한경우도있다. 총담관결석의치료로 ERCP 가실패할경우우선선호되는치료방법이 PTBD를통한총담관결석의제거이다. ERCP 가총담관결석에대한일차적치료로자리잡으면서 PTBD 를상당히대체하였으나, ERCP 를통한담관으로의접근이실패한경우나십이지장폐색이나 Billroth II 문합수술, 또는 Roux-en-Y 문합수술로인해내시경적접근이불가능한경우, 그리고활력징후가매우불안정하여수면내시경시술이위험한경우 PTBD 는여전히중요한역할을담당하고있다. PTBD 를시행한후수일후에경피경간누공이확보되어이 를통해총담관결석을제거할수있다. 26 하지만, PTBD 의합병증으로복강내출혈이나담즙성복막염의발생이가능하므로응고장애가심하거나복수가심하면서담관확장이미비하여 PTBD 를통한접근이매우어려울경우에는가능하면피하는것이좋다. 총담관결석이매우크면서다발성인경우, 미리확보한경피경간누공을풍선을통해확장시키고, 2-3주정도후에확장된누공을통해담도경 (percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS) 을총담관내로진입시켜, 기계적파쇄법또는전기수압충격파쇄석술 (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 을통해서도제거하기도한다. ERCP 또는 PTBD 를통한담관의접근이불가능한경우에는전신상태가양호할경우수술적치료를고려해야한다. 수술기법의향상과기구의발전으로복강경수술을통해서도총담관을배액하거나총담관결석을제거할수있게되어경험많은외과의의경우복강경하총담관결석제거의성공률은 90% 를상회하는것으로알려져있다. 27 따라서, 특히, 담낭결석이동반되어있을경우복강경하담낭절제술을시행하면서수술시총담관결석을제거하는것을고려할수있겠다. 5. 간내담석의치료방침만일간내담석으로인해급성담관염이동반되어있을경우 MRCP 시행후곧바로적절한담관배액술을시행해야한다. 총담관결석과간내담석이함께있거나좌우측주간관에만간내담석이있는경우 ERCP를통한담석제거율이우수한것으로알려져있어 28,29 우선 ERCP를통한내시경적배액술을시도하고가능하면담석제거도함께시행한다. 하지만, 좌우측주간관의담석을제외한간내담석의경우 ERCP를통해제거하는것이어려운경우가많고재발도흔하므로, MRCP 상간내담석만있는경우에는일률적으로내시경적배액술 (ERCP) 을시행하는것보다는간내담석의위치에따라배액술의방법을결정해야한다. 일반적으로이경우내시경적배액술 (ERCP) 보다는경피경간배액술 (PTBD) 을시행하는경우가많은데, 추후간내담석을제거하기좋은부위나급성담관염이심하게발생한부위를택해서시행한다. 이후간내담석의치료는간내담석의위치와담관협착및확장, 간실질위축, 담관암의동반여부에따라달라진다. 간내담석치료의일차적목적은담석의완전한제거와함께담관염발생을예방하고속발성담즙성간경변증이나담관 - 325 -
- 2016 년대한내과학회추계학술대회 - 암과같은질환으로발생하지않게하는것이다. 간내담석의치료는수술적치료와내시경적치료로크게나눌수있다. 수술적치료로간절제술은간내담석의치료에있어가장효과적인치료법으로간내담석뿐아니라동반된염증이나농양, 협착, 담관암병변도함께제거가가능하다는장점이있다. 일반적으로간절제술은간내담석이한쪽간엽에국한되어있고간내담관의협착이심한경우, 부분적간실질이위축된경우, 담관암이의심되는경우시행한다. 간절제술은가능하면급성담관염이동반되어있는상태에서응급수술로시행하는것은피하는것이좋고, 항생제치료와배액술을통해급성담관염이충분히호전되고간내담석의위치와담관협착및확장, 간실질위축, 담관암의동반여부에대한정확한진단이이루어진후에시행해야한다. 또한, 수술을할경우에는수술후담도경을통한잔류담석의제거를위해간내통로를만들어두는일이중요하다. 30,31 내시경적치료법은접근경로에따라경유두적경로와경피경간적경로그리고경피경복적경로가있다. 32 간내담석은다발성이고반복적치료를요하는경우가많아내시경적치료법중에는경피적경로를통한치료가성적도우수하고가장바람직하다. 이러한담도경을이용한치료는여러차례간담도수술을받은환자, 고령및전신상태가불량하여수술에부담이되는환자, 간절제후간기능부전이예상되는환자들에서시행되고, 담도의확장은있지만간실질의위축은없거나양쪽간엽에담석이존재하는경우, 환자가수술을원하지않은경우에도적응증이된다. 그러나심한담관협착이있거나담관이심한예각을이루고있어담석이위치한담관으로담도경의접근이어려운경우, 속발성담즙성간경변증이나과거담도계수술병력이있는경우에경피적경로를통한담도경을이용한치료에제약이된다. 33,34 또한, 담도경으로직접관찰을하고선택적으로구역담관들을조영하여완전히담석이제거되었다고판단해도간절제를해보면남아있는담석이있는경우가있고, 담도협착을동반한 3차분지이상의말초담관분지에간내담석이존재하는경우는여러가지방법을동원하여도완벽한간내담석을제거하는것이불가능한경우가많다. 경피적경로를통한담도경을이용한치료를시행하기위해서는, PTBD 및풍선확장술을통해담도경삽입누공을만들어야하고, 그러기위해 2-3주의시간이필요한단점도있다. 내시경적치료시에는담관협착이동반되어있을경우간내담석의제거후담석의재발방지를위해풍선확장술이나카테터를이용한 협착의치료를시행하는것도중요하다. 또한담관협착이있을경우이부위에대한적극적인생검을시행하여담관암의동반여부를확인하는것이필요하고협착의치료후상당기간동안정기적인추적검사를시행하여야한다. 35 요 담석은급성담관염의가장흔한원인이다. 총담관결석의경우무증상이더라도제거를하는것이원칙이다. ERCP 를통한제거가일차적인치료이고대부분의경우 ERCP를통한제거가가능하지만, ERCP를통한제거가어려운경우경피적접근을통한제거나수술적치료가필요할수도있다. 간내담석은다발성인경우가적지가않고담관협착및확장이나간실질위축등이동반되어있는경우가많으므로우선충분한영상검사를통해평가를시행한다음에치료를시행한다. 내시경적, 수술적치료등의다양한치료법들이한꺼번에요구되는경우가많고, 내시경적치료는주로경피적접근을통해시행되는경우가많다. 약 REFERENCES 1. Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20: 1075-1083. 2. Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E, O'Sullivan GC. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2004;239:28-33. 3. Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1085-1101. 4. Kim MH, Lim BC, Myung SJ, et al. Epidemiological study on Korean gallstone disease: a nationwide cooperative study. Dig Dis Sci 1999;44:1674-1683. 5. Ohta T, Nagakawa T, Konishi I, et al. Clinical experience of intrahepatic cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis. Jpn J Surg 1988;18:47-53. 6. Chen MF, Jan YY, Wang CS, Jeng LB, Hwang TL, Chen SC. Intrahepatic stones associated with cholangiocarcinoma. Am J Gastroenterol 1989;84:391-395. 7. Liu CL, Fan ST, Wong J. Primary biliary stones: diagnosis and management. World J Surg 1998;22:1162-1166. 8. Kusano T, Isa T, Ohtsubo M, Yasaka T, Furukawa M. Natural progression of untreated hepatolithiasis that shows - 326 -
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