The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 호산구성대장염으로오인되어스테로이드를치료받은아메바결장염 1 예 정은선ㆍ조윤주ㆍ안상봉ㆍ김성환ㆍ박영숙ㆍ이원미 * ㆍ홍영옥 * 을지대학교의과대학내과학교실, * 병리학교실 A Case of Steroid Treated Amebic Colitis Misdiagnosed as Eosinophilic Colitis Eun Sun Cheong, M.D., Yun Ju Jo, M.D., Sang Bong An, M.D., Seong Hwan Kim, M.D., Young Sook Park, M.D., Won Mi Lee, M.D.* and Young Ok Hong, M.D.* Departments of Internal Medicine, *Pathology, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea Some cases have reported that amebic colitis leads to serious complications that are caused by a misdiagnosis of an inflammatory bowel disease and consequential ill-managed steroid therapy. Therefore, it should be stressed that the differential diagnosis on such a case is very important. Eosinophilic colitis may reveal its presence as diarrhea, abdominal pain, ascites, and eosinophilic deposits in tissues. Therefore, it is highly necessary to make a differential diagnosis to distinguish eosinophilic colitis from other infectious or inflammatory bowel diseases. We report a case of amebic colitis, which was mistakenly diagnosed as eosinophilic colitis and a liver eosinophilic abscess in a young male who complained of bloody diarrhea and right upper quadrant pain. However, the misdiagnosed steroid therapy did not aggravate the progress of the amebic infection. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;43:42-46) Key Words: Amoeba, Liver abscess, Steroids, Eosinophilic colitis 교신저자. 조윤주을지대학교의과대학서울을지병원내과학교실 (139-711), 서울시노원구한글비석길 14 전화 : 02-970-8624 팩스 : 02-970-8621 이메일 : jyj1138@eulji.ac.kr 접수. 2011 년 3 월 13 일승인. 2011 년 7 월 21 일 서론아메바증은 Entamoeba histolytica (E. histolytica) 에의한기생충감염으로대장조직을침범해서아메바결장염을일으키거나간농양등을형성한다. 1,2 아메바감염은대변으로오염된음식물이나물에있는 E. histolytica의포낭을섭취함으로써시작된다. 그러므로대부분위생상태가좋지않고식수가부족한그리고상하수도시설이잘발달하지않은개발도상국에서발생하며과거우리나라에서도종종발생하였다. 3,4 그러나, 산업화가진행되고대중건강및위생수준이증진됨에따라아메바감염과같은감염성질환의빈도는감소되고, 반면염증성장질환은증가하는추세이다. 4 두질환은비슷한내시경및임상양상을보여 5, 아메바결장염이염증성장질환으로오진되어스테로이드치료를받는증례가보고되었고 6-8 이런경우스테로이드등의치료로인하여염증이악화되고대장천공이나 독성거대결장, 대량의하부위장관출혈등의합병증으로이어질가능성이높다. 7-9 저자들은복통과묽은변을주소로내원한젊은남자가호산구성대장염과호산구성간농양으로진단되어 11주간스테로이드치료를받았으나이후추적과정중에조직검사에서아메바결장염으로최종진단되었고, 스테로이드치료를하였지만내시경소견의호전과임상경과가악화되지않은아메바결장염을경험하여보고한다. 증례 30세의남자가소량의혈성묽은변과복부불편감을호소하며내원하였다. 한달전 40 o C의고열과방사되는우상복부통증이있었으나, 내원당시에는발열은호전되었다. 처음시행한혈액검사에서백혈구 12,250/mm 3, 호산구 7.6%, 혈색소 14.4 g/dl, 혈소판 340,000/mm 3, AST 20 IU/L, ALT 36 IU/L, 42 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
총빌리루빈 0.7 mg/dl로확인되었으며복부초음파에서는특이점이발견되지않았다. 2주후통증이없는소량의혈성설사가시작되어입원하였다. 입원시생체징후는안정적이었다. 사무직의회사원이었으며과거력에서특이사항이없었고최근여행력도없었다. 환자는평소소량의음주력이있었고흡연은하지않았으나집먼지진드기에대한알레르기병력이있었다. 신체검사에서특이한 점은발견되지않았다. 혈액검사에서백혈구 6,560/mm 3, 호산구 17.8%, 혈색소 13.64 g/dl, 혈소판 190,000/mm 3, AST 32 IU/L, ALT 38 IU/L, 총빌리루빈 0.6 mg/dl으로호산구증가증이있었다. 소량이지만, 한달동안간헐적인혈성묽은변이있었으므로먼저대장내시경검사를시행하였다. 대장내시경검사에서는원형의경계가뚜렷한다수의궤양들과작은아프타성미란이상행결장과말단회장부에서발견되었다 (Fig. 1A). 또한 Figure 1. The initial colonoscopic findings. (A) Multiple variable sized ulcers are scattered around the cecum and appendiceal orifice with small aphthous erosions. (B) Multiple hemorrhagic aphthous erosions are localized in the rectum. Figure 2. The abdominal computed tomography findings. (A) The initial abdominal computed tomography revealed a low attenuating hepatic nodular lesion which was suspected to be eosinophilic abscess (arrow). (B) The low attenuating hepatic nodular lesion has disappeared afterward. Figure 3. Microscopic findings. (A) Exudates including trophozoite of E. histolytica containing RBCs (H&E stain, 400). (B) Strong PAS positivity is seen for trophozoites (PAS stain, 400). Vol. 43, No. 1 July, 2011 (42-46) 43
Figure 4. The follow-up colonoscopic finding. Two small ulcers are seen around appendix. Multiple ulcerations are improved during follow-up. 항문연에서 10 cm 상방직장내에국한되어다수의아프타성궤양들을확인할수있었다 (Fig. 1B). 대장조직검사는호산구가침윤되어있는만성진행성염증소견을보였다. 복부컴퓨터단층촬영에서는 2개의작은저음영의결절이있어이는호산구성간농양에합당하고, 상행대장의미만성부종등이관찰되었다 (Fig. 2A). 알레르기병력과호산구증가증, 위장관증상및영상학적소견, 조직학적소견을종합하여호산구성대장염과간농양으로진단하고 prednisolone 40 mg을처방하였다. 이후 11주간에걸쳐서 prednisolone을감량하였고이후복통이나혈성설사는없었다. 초기진단후 3개월경과하여추적대장내시경을시행하였는데, 직장의병변은소실되었고상행대장주위에는궤양의크기가감소하였고충수돌기주변맹장에삼출물이있는궤양성병변이남아있었다. 복부컴퓨터단층촬영에서는호산구농양이라고생각했던기존의저음영의결절이관찰되지않았다. 그러나대장조직검사에서적혈구를포식하고있는아메바의영양형이관찰되었다 (Fig. 3A, 3B). 또한혈청아메바항체역가가 1 : 1,024로확인되어아메바결장염으로진단하였다. 이후 metronidazole 을복용하였고다시 3개월후시행한대장내시경검사에서는모든궤양과부종들이호전되었고조직소견에서도이상소견이없었다 (Fig. 4). 또한복부컴퓨터단층촬영에서도농양을의심할만한병변은더이상관찰되지않았다 (Fig. 2B). 이후 24개월이지난현재까지환자는특이소견없이지내고있다. 고찰 아메바감염은전세계인구의약 12% 에존재하는것으로추 정되고그중반수가멕시코, 중남미, 인도, 동남아시아, 동남아프리카등을포함하는열대, 아열대기후에분포하고있다. 1 과거에는우리나라에도아메바감염이창궐했으나상하수도공급이원활해지고전반적인위생상태가호전됨에따라아메바유병률도 1980년대에이르러서는약 2% 정도로감소하였고, 10 최근한연구에따르면유병률은약 0.06% 까지감소하였다. 11 최근국내에서도염증성장질환의이환율이증가함에따라상대적으로감염성장염이간과되고, 또한염증성장질환과감염성장질환의내시경적소견및증상이비슷하여감염성장염이오진되어스테로이드등의치료를받는일이빈번히일어나고있다. 7,8 국내에서는혈변을주소로내원하여궤양성대장염진단하에스테로이드와 sulfasalazine 으로 1년 5개월가량치료받고증상이악화되었던환자에서검사를재시행하여아메바결장염을진단하였던예가있다. 또한궤양성대장염으로 7개월간스테로이드와 mesalamine으로치료받았으나복통및혈성설사등의증상이악화되었던환자에서대장천공이발생하여대장부분절제술시행후아메바결장염이진단된국외보고가있다. 7,8 과거우리나라에서아메바결장염의발병원인이비위생적인환경이었다면현재는선진국처럼주로동남아시아등지로의여행자, 동성애자, 면역억제자, 집단시설거주자등을아메바증의주된역학적배경으로생각하고있다. 4,12 그러나본증례의환자는도시에사는평소건강한젊은남성으로최근수개월내에여행력도없었고동성애자나면역저하환자도아니어서감염경로에대해서는여전히의문이다. 대변기생충검사는시행하기간편하다는장점때문에아메바결장염을진단하는검사로써많이사용되어왔으나민감도가 60% 로매우낮고, E. histolytica와 E. dispar를구분할수없다는단점이있어선별검사로써의역할에의문점이제기되어왔다. 그리하여종종분변검사의중요성이간과되는면이있다. 본증례에서는입원시에는증상이경미하여분변을모아서시행하는기생충검사가이루어지지못했고, 오히려알레르기병력과함께경미한호산구증가, 대장의점막병변, 조직에서의호산구증가, 간에서의저음영결절병변등으로호산구성대장염과호산구간농양으로임상적으로진단하였다. 아메바결장염의내시경소견은원형또는타원형의궤양, 미란, 점막의발적, 부종, 출혈등으로매우다양하게나타나며미란이나궤양의주위점막이부풀어오르기때문에문어발의빨판과흡사한미란이나타나게되고 6 한연구보고에따르면맹장과직장을침범하는경우가가장많았다고되어있다. 4 그러나호산구성대장염또한홍반, 점막의유약성, 미란, 궤양, 소결절형성등이내시경에서보이며이소견들은전대장에서다나타날수있으나근위부결장과직장에서두드러지는경향이있다는점에서두질환은유사한대장내시경소견을보인다. 13 본증례에서도맹장및상행결장주위와직장주변을침 44 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
범하는양상을보이고있었고후향적으로볼때대장내시경검사에서궤양의육안적소견은아메바대장염으로감별해야할정도로전형적이었으나, 직장의병변은경미한아프타염이었다. 또한조직검사에서도아메바원충이진단될수있는데, 첫번째대장조직검사에서는비특이성염증및호산구침착만이있었던점이아쉽다. 아메바결장염을확진하는가장좋은방법은조직생검을통해아메바의영양형을확인하는것이나조직생검을통한아메바의검출률이다양하고약 2/3에서는아메바의영양형을발견하지못한다. 4,14 아메바혈청항체를검출하는 indirect hemagglutination과 enzyme-linked immunosorbent assay는높은민감도와특이도로인해널리쓰이고있지만, 1 유행지역에서혈청항체의신뢰도는떨어지는데그이유는이항체들이수년동안양성으로나타나므로과거의감염과최근감염을구분할수없기때문이다. 아메바성간농양은가장흔한장외감염이고, 여자에비해서남자에서열배나발생률이높다고보고되고있으며약 80% 의환자에서감염약 2 4주사이에고열, 기침, 우상복부혹은상복부의통증이있다. 3 후향적으로볼때, 본증례환자는내원한달여전열과우상복부통증이있었다고하였다. 간문맥을통한상행감염으로발생하며치료하지않으면종종점차크기가증가하여간파열등의합병증을일으킬수도있다. 약 80% 정도의환자가단일한간우측에존재하는간농양을가지고있다고보고되고있다. 8 간농양의크기는매우다양하여 1 cm 미만의것에서부터간전체의 90% 이상을차지하는것까지보고가되고있다. 이환자에서도복부컴퓨터단층촬영에서간에크기가작은저음영의결절이관찰되어호산구간농양에더합당하다는판독이있어임상적으로혼돈하게되었다. 이번증례는몇가지한계점과특이한점을가지고있다. 첫번째한계점은 HIV 검사가이루어지지않았다는점이다. 비록동성애자의과거력은없으나 HIV 환자가아니라는확진이없으므로위험요인의고찰에있어한계가있다. 두번째는처음입원당시이미혈성설사가호전된뒤라서대변검사가제대로이루어지지않았다는점이다. 손쉬운검사가종종간과된다는점에있어서기본적인검사의중요성을다시한번일깨워준다고할수있겠다. 그리고, 이번증례는아메바결장염이나간농양병변이스테로이드를쓴후에도더악화되지않고간농양병변은소실되고, 일부결장의궤양은호전되었다는경과가특이하다. 서구의여러보고들에따르면 7-9 면역억제제의사용으로인해독성거대결장이나장천공등의합병증이일어났으나이번증례에서는큰변화가없고오히려간농양이좋아진것을보면스테로이드의항염증효과가일부작용했을가능성도고려해볼수있겠으며서구증례처럼만성염증성장질환으로오진한경우에비해상대적으로적은용량의스테로이드를사용한것도큰 합병증이일어나지않은원인으로고려해볼수있겠다. 호산구증가증을보이는대장염증의경우면밀한감별진단이필요하고아메바대장염의빈도는낮지만, 혈성설사를하는경우에는원충을발견할수있는분변검사가기본적인접근임을일깨워주는증례이다. 저자들은혈성설사, 우상복부통증을호소하는젊은환자가호산구성대장염과간농양으로오인되어스테로이드치료를받았으나임상적경과의악화가보이지않았던아메바결장염증례를경험하여보고한다. 요약 아메바결장염은위생상태및상하수도시설의개선에의해국내에서의유병률은감소하고있지만, 조직이나분변에서아메바가발견되지않으면확진이어려운질환이다. 최근아메바결장염이염증성장질환으로오진되어스테로이드치료로인해합병증이발생한증례보고가있어감별진단이중요하다. 호산구대장염은설사, 복통, 복수등다양한증상으로발현하고조직에서호산구침착이관찰되어다른감염성혹은염증성장질환과의감별진단이필요하다. 저자들은혈성설사, 우상복부통증을호소하는젊은남자에서호산구대장염과호산구간농양으로오인되었던아메바결장염증례를보고한다. 이환자에서호산구대장염으로오진하여사용했던스테로이드가아메바감염증의경과를악화시키지는않았다. 색인단어 : 아메바, 아메바성간농양, 스테로이드, 호산구성대장염 참고문헌 1. Wells CD, Arguedas M. Amebic liver abscess. South Med J 2004;97:673-682. 2. Kim JH, Kim YS, Lee SW, Kim CD, Hyun JH. A case of amebic colitis complicated with ameboma and liver abscess. Korean J Gastrointest Endosc 1986;6:59-62. 3. Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA Jr. Amebiasis. N Engl J Med 2003;348:1565-1573. 4. Moon G, Park JB, Paik CH, et al. Clinical characteristics of amebic colitis as diagnosed by using colonoscopic findings. J Korean Soc Coloproctol 2006;22:357-362. 5. Yoon JH, Ryu JG, Lee JK, et al. Atypical clinical manifestations of amebic colitis. J Korean Med Sci 1991;6:260-266. 6. Lim SW, Kim HS, Hwang DY. Three cases of amebic colitis misdiagnosed as TB. colitis. J Korean Soc Coloproctol 1999; 15:41-49. 7. Lee JK, Seok W, Chun JH, et al. Clinical consequence of a case of amebic colitis which was managed with steroid and sulfasalazine. Korean J Gastroenterol 2000;36:398-403. 8. Abbas MA, Mulligan DC, Ramzan NN, et al. Colonic perforation in unsuspected amebic colitis. Dig Dis Sci 2000;45: Vol. 43, No. 1 July, 2011 (42-46) 45
1836-1841. 9. Larsson PA, Olling S, Darle N. Amebic colitis presenting as acute inflammatory bowel disease. Case report. Eur J Surg 1991;157:553-555. 10. Joo CY, Chung MS, Ha JS. Prevalence of entameba histolytica and other intestinal parasites in some counties of Kyungpook, Korea. The Keimyung Univ Med J 1995;14:109-120. 11. Kim HS, Lee JH, Choi YH, et al. Examination for helminth eggs and protozoan cysts in fecal samples from healthy Korean adults, 2000~2006. Korean J Med 2009;77:741-749. 12. Lee YJ, Chen KJ, Yang CH, et al. Characteristics of amebic liver abscess in patients with or without human immunodeficiency virus. J Microbiol Immunol Infect 2009;42:500-504. 13. Jang SI, Park HY, Jun IS. Eosinophilic colitis presenting with bloody diarrhea: case report. Korean J Gastrointest Endosc 2010;40:203-208. 14. Petri WA Jr, Singh U. Diagnosis and management of amebiasis. Clin Infect Dis 1999;29:1117-1125. 46 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy