대한응급의학회지제 21 권제 2 호 Volume 21, Number 2, April, 2010 원 저 적절한기관내관기낭압력유지를위한 Loss of Resistance Syringe 의적용 건양대학교의과대학응급의학교실, 마취통증의학교실 1 조춘규 1 권희욱 1 이미진 박성수 정원준 Application of Perifix LOR (Loss of Resistance) Syringe for Obtaining Adequate Intracuff Pressures of Endotracheal Tubes Choon Kyu Cho, M.D. 1, Hee Uk Kwon, M.D., Mi Jin Lee, M.D., Seong Soo Park, M.D., Won Joon Jeong, M.D. Purpose: The management of cuffed endotracheal (ET) tubes is routine practice for emergency physicians. Although various cuff inflation techniques are used, there is no standard technique identified in the literature as the method for cuff inflation or intracuffed pressure (ICP). A loss of resistance (LOR) syringe has been used for years and this is located in the epidural space. The purpose of this study was to measure the actual ICP obtained by a new estimation technique. Methods: Using a manikin simulation model, we assessed how physicians inflated the cuff in 5.5, 6.5, 7.5 mm inner diameter ET tubes. We measured the inflated air volumes and the ICPs obtained by the conventional technique (A group), by the commercial 10-ml syringe + passive release technique (B group), and by a LOR syringe + PRT (C group). Subsequently, a manometer was used to measure the actual ICP (normal: 16 to 40 cmh 2 O). Results: We sampled 90 participants. They were classified into three groups: those who underwent the conventional inflation technique (A group, n=30), those who underwent the commercial syringe technique (B group, n=30) and those who underwent the Perifix LOR syringe technique (C group, n=30). In the control group, the mean recorded 책임저자 : 이미진대전광역시서구가수원동 685 건양대학교의과대학응급의학교실 Tel: 042) 600-9119, Fax: 042) 600-9026 E-mail: emmam@catholic.ac.kr 접수일 : 2009년 9월 21일, 1차교정일 : 2009년 10월 10일게재승인일 : 2009년 9월 29일 175 ICPs were 78.2±30.7 cmh 2 O (A group) and 56.1±16.0 cmh 2 O (B group). The initial cuff pressures were greater than 40 cmh 2 O in 25 (83.3%) cases. For the experimental group, the mean recorded ICP was 19.1±1.8 cmh 2 O. With respect to the rate of optimal cuff inflation, the LOR syringe technique was significantly higher than the conventional method or the PRT + 10-ml syringe method (100% vs. 16.7 and 23.3%, respectively, p<0.001). Conclusion: Using conventional syringe technique, most cuff pressures exceeded a safe pressure and they required correction. Ultimately, PRT using the Perifix LOR syringe is a useful alternative cuff inflation method when direct intracuff pressure measurement is not available. Key Words: Intubation, Trachea, Pressure, LOR, Syringe, Manikins Department of Emergency Medicine, Department of Anesthesiology and Pain Medicine 1, College of Medicine, Konyang University, Daejeon, Korea 서 기관내삽관술기는응급술기영역에서가장기본적인기도유지방법중하나이다. 기관내삽관을시행한후기관내관의기낭을팽창시키는데, 이는구강이나후두내용물의흡인을방지하고, 환기가스의누출을방지하는중요한기능을하게된다 1,2). 하지만, 과도한팽창이나낮은압력의기낭은많은합병증을유발하기때문에적정압력을유지하도록주의를요한다 3-6). 일반적으로적정기낭내압 (endotracheal tube cuff pressure) 은성인에서여러연구자에따라 16 25 7,8), 15 30 9), 19 40 10), 20 30 1,2,6,11-13) 혹은 25 40 5,14) cmh 2O 사이로다양하게권고하고있다. 하지만, 응급의학과의사나응급구조사를대상으로한국내외연구에따르면응급센터나병원전단계에서시행하는기관내삽관의대다수가기낭을과팽창시키거나, 80 100% 에서기낭의과팽창을인지하지못하는것으로 론
176 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 2 호 2010 나타나심각한문제점으로지적되었다 2,13-15). 적절한기낭내압을확인하는방법으로는보조풍선촉지법 (pilot balloon palpation technique), 양압환기시공기누출이발생하지않는최소용적으로팽창을유지시키는최소기낭팽창법 (minimum occlusive volume technique) 이나최소유출법 (minimum leak technique) 이흔히사용되고, 일부압력계 (manometer) 를이용하여직접측정하고있다 2,7,16). 최근에는기관내관보조풍선 (pilot balloon) 의과압방지용일방향밸브특성상기낭내일정압력이상의여분공기는기관내벽에눌려수동적으로밀려나오는수동적배출법 (passive release technique) 이사용되고있다 5,17). 상용주사기를이용한수동적배출법은미리정해진용적의실내공기를채운주사기를공기풍선에연결하여서서히모두주입하고주사기를그대로두면, 일차적으로기낭을팽창시킨후여분의실내공기는기관내벽에눌려과압방지용일방향밸브를통하여수동적으로주사기로다시밀려나오게된다. 하지만, 이방법은수동적배출에따른시술자간변이가적다는장점이있지만, 반대로주사기의내벽과흡인부착기 (plunger) 상부고무부위에발생하는동마찰저항 (dynamic friction) 의차이에의해다양한주사기제조회사나용량에따라상이한결과를가져온다는단점이있다 5,18). 이에본저자들은경막외마취시일정압력을확인하도록고안된무저항 (Loss of Resistance, LOR) 주사기를이용하여수동적배출법에의한기낭팽창법을고안하였고 19), 이를 ALS 마네킨실험모형에서기관내삽관시기존방법에의해 10 ml 주사기를이용하여기낭을부풀리는고식적인방법과상용 10 ml 주사기를이용한수동적배출법, LOR 주사기를이용한수동적배출법을비교하여각각의임상적유용성을알아보고자이연구를계획하였다 20,21) (Fig. 1). 대상과방법본연구는고식적인방법에의한기관내삽관대조군 (A 군 ), 이전연구에서사용된상용 10 ml 일회용주사기 (Profi syringe, Shinchang medical co. Ltd. Korea) 를이용한수동배출법 (B군), LOR 주사기 (Perifix epidural needles set, LOR syringes, B Braun Medical Inc., Bethlehem, PA, USA) 를이용하여기낭팽창을시 A B C D Fig. 1. The scheme of passive release technique using by LOR syringe for cuff ballooning. (A) Perifix LOR syringes, (B) 1 st Step: The endotracheal (ET) intubation simulation of cuff ballooning using by LOR syringe connecting to the pilot balloon, (C) 2 nd Step: Air-filled LOR syringe was connected to the balloon of the ET tube, and its plunger was compressed to the top via one-way pressure-relief valve of the pilot balloon, (D) 3 rd Step: The plunger of LOR syringe was allowed to passively rebound to a steady pressure at which the plunger stopped. Due to back pressure from the inside tracheal wall of manikin, excessive air beyond the optimal cuff inflation was passively expelled to the connected LOR syringe
조춘규외 : 적절한기관내관기낭압력유지를위한 Loss of Resistance Syringe 의적용 / 177 행한실험군 (C군) 에서각각 5.5 mm, 6.5 mm, 7.5 mm 의 3가지내경크기의기관내관 (Hi-Lo Mallinckrodt tracheal tube, Mallinckrodt Medical Inc, Athlone, Ireland) 을이용하여각각 5회씩실험을계획하였다 13). 참가대상은 2009년 7월 6일부터 28일까지건양대병원전공의대상전문심장구조술실기교육대상자 134명중실험계획배정오류및실험불참자를제외한 85명과응급센터 CPR 교육간호사 3인, 응급의학과전문의 2인을포함하여총 90명을대상으로기관삽관연간 6회미만시행군을비숙련군으로, 연간 6회이상시행하거나누적시행횟수가 10회이상인경우를숙련군으로분류하여각군에 45명씩배정되도록하였다 (Fig. 2). 완전확률화실험계획법과순서랜덤화를이용하여실험참가자들은실험의도를알지못하는상태에서전문기도처치와심장구조술에대한이론강의 2시간과시뮬레이션실습을 3시간가량받은후가장마지막실습평가시 SimMan Universal Patient Simulator 마네킨 (Laerdal, Norway) 에기관내삽관후청진에의해기관내위치를선정한후모두 22 cm 에고정하였다. 곧바로랜덤화실험계획에선택된방법에의해기낭을부풀리게하였고, 압력계 (Portex, Smiths Medical Inc, London, UK) 를이용하여기낭내압을측정한후즉시기낭내주입된공기량을 10 ml 주사기를이용하여측정하였다. 단, B군의경우주사기에실내공기 10 ml를채운후기관내관의보조풍선에연결하여공기주입후그대로두 어수동적으로밀려나오면주사기에남은용적을측정하여이들의차이로주입공기량으로기록하였다 5). 기존기도처치마네킨의경우기낭의부풀림정도가육안으로보이거나노출되어있어이를맹검화하기위하여심맨마네킨을사용하였고, 기낭압력측정시실내온도는 24±2 C 범위로, 고개의위치와튜브위치간압력변이를줄이기위하여마네킨의고개는중립상태를유지하도록하였고, 기관튜브고정은 22 cm 에고정하여실험을시행하였다 14,20). 각군별측정된기낭내압 ( 단위 : cmh 2O) 과주입공기부피 ( 단위 : ml) 의특성은평균 ± 표준편차 (95% 신뢰구간 ) 으로, 적절압력범위 16 40 cmh 2O를기준으로적정범위압력여부는빈도수와백분율 (%) 로표기하였고, 통계분석은 SPSS 12.0 version을이용하였다 5-7,11-13). 기관내관의내경크기별, 기낭팽창법에따른각군별, 숙련도에따른군간특성을알기위하여연속형변수인경우정규성검정을시행하여정규분포를만족하는경우에는모수적통계분석인 t-test와 ANOVA test를, 정규분포를따르지않는경우는비모수검정인경우 Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis test와 Bonferroni 보정에의한 Mann- Whitney test를통한다중비교를시행하였다. 비율인경우에는카이제곱검정과피셔의정확성검정을시행하였다. 이때유의수준은 0.05로하였다. Fig. 2. Flow chart of experimental study group design. PRT: pressure release technique, ID: inner diameter, LOR: Loss of Resistance, ET: endotracheal
178 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 2 호 2010 결 1. 전체실험참가군특성 전체실험참가자 90 명을사전계획된실험계획디자인 에따라 Fig. 2와같이배정한후랜덤순서로실험을진행하였다. 실험참가자중비숙련군인경우인턴 19명, 1년차 10명, 2년차 10명, 3년차 4명, 4년차 2명이었고, 숙련군인경우 1년차 8명, 2년차 14명, 3년차 10명, 4년차 8명, 응급전문간호사 3명, 응급의학과전문의 2명이었다. 시행된기관삽관후기낭내압분포에서 1사분위수는 20 cmh 2O, 2사분위수 42 cmh 2O, 3사분위수 72 cmh 2O로적정압력의최대치인 40 cmh 2O보다과도하게팽창한경우가 53.3% 였다. 2. 기낭팽창방법에따른기관내관내경별공기주입량과기낭내압비교 내경 5.5 mm 기관내관에서시행한기관내삽관후고식적인방법을적용한 A군 10명에서평균공기주입량은 6.2 ml, 기낭내압의 95% 신뢰구간은 53.5 86.1 cmh 2O 였고, 상용 10 ml 일회용주사기를이용한수동배출법을적용한 B군 10명에서평균공기주입량은 5.9 ml, 기낭내압의 95% 신뢰구간은 38.7 69.9 cmh 2O, LOR 주사기를이용한 C군인경우평균공기주입량은 5.0 ml, 기낭내압의 과 95% 신뢰구간은 18.6 19.9 cmh 2O로공기주입량과기낭내압모두세군간통계학적으로유의한차이를보였고, 다중비교분석시 C군이 A군과 B군에비해유의하게적었다 (Table 1). 내경 6.5 mm와 7.5 mm 기관내관인경우에도공기주입량과기낭내압모두세군간통계학적으로유의한차이를보였고, 다중비교분석시 C군이 A군과 B군에비해유의하게적었다 (Table 1). 특히기낭내압의 95% 신뢰구간을비교한경우 A군인경우모든내경크기에서, B군인경우 6.5 와 7.5 mm 크기에서최대적정기낭내압인 40 cmh 2O를초과한반면 C군인경우는모든내경크기에서정상압력범위인 16 40 cmh 2O 사이를나타냈다. 3. 숙련도에따른기낭팽창방법별공기주입량과기낭내압비교 A군인경우숙련도에따라비숙련군인경우평균공기주입량은 7.4 ml, 기낭내압의 95% 신뢰구간은 86.0 111.6 cmh 2O 였고, 숙련군인경우에는평균공기주입량은 6.0 ml, 기낭내압의 95% 신뢰구간은 45.1 69.9 cmh 2O 로비숙련군에서통계학적으로유의하게숙련군에비해과다팽창의결과를보였다 (Table 2). 하지만, B군과 C군에서는수동적배출법을사용함에따라숙련도와상관없이일정한주입량과기낭내압을보여숙련도에따른양군간통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 2, Fig. 3). Table 1. Cuff volumes and pressures of endotracheal tube among three different cuff inflation methods in 5.5, 6.5, and 7.5 mm inner diameter ET tubes A Group (n=30) B Group (n=30) C Group (n=30) p-value 5.5 mm inner diameter ET-tube Cuff volume (ml) 6.20±0.54 5.89±0.70 04.97±0.08 <0.001 69.80±22.82 54.30±21.76 19.20±0.92 [53.47 86.13] [38.74~69.86] [18.54 19.86] <0.001 6.5 mm inner diameter ET-tube Cuff volume (ml) 7.37±1.29 7.80±0.40 04.89±0.09 <0.001 71.00±30.37 65.90±8.43 0 20.50±1.78 [49.27 92.73] [59.87 71.93] [19.23 21.77] <0.001 7.5 mm inner diameter ET-tube Cuff volume (ml) 6.45±1.01 5.78±0.46 04.45±0.12 <0.001 93.70±34.46 48.11±10.17 17.50±1.08 [69.05 118.35] [40.82 55.38] [16.73 18.27] <0.001 A group: conventional balloon inflation technique using 10 ml syringe + pilot balloon palpation B group: passive release technique using by commercial 10 ml syringe C group: passive release technique using by LOR (Loss of Resistance) syringe * The results are expressed as mean±standard deviation [95% confidence interval for mean]. p-value<0.05 p-value<0.017 (= alpha 0.05/3), pairwise multiple comparison with C group by Kruskal-Wallis test with Mann-Whitney test after Bonferroni correction
조춘규외 : 적절한기관내관기낭압력유지를위한 Loss of Resistance Syringe 의적용 / 179 4. 기낭팽창방법에따른기낭내압분포비교 (p<0.001, Fig. 4). A군인경우실험참가자 30명중정상범위 16 40 cmh 2O 인경우는 5명 (16.7%), 나머지 83.3% 인 25명이과도하게기낭을팽창하였다. B군인경우도정상기낭내압범위는 7명 (23.3%) 이었고, 76.7% 의기낭과팽창률을보였다. C군인경우 30명모두정상범위내의기낭내압으로팽창시켰고, 이는통계학적으로유의한차이를보였다 고찰응급환자의기도관리에서가장중요한술기중하나가기관내삽관이다. 기관내삽관은성인인경우기낭을이용하여유지하는데, 과소팽창의경우에는흡인의위험이증가 Table 2. Cuff volumes and pressures of endotracheal tube between expert degrees in 5.5, 6.5, and 7.5 mm inner diameter ET tubes Poor-trained group (n=45) Experienced group (n=45) p-value Conventional inflation technique (A group) Cuff volume (ml) 7.40±1.02 5.95±053. <0.001 98.80±23.16 57.53±22.39 [85.98 111.62] [45.13 69.93] <0.001 Passive release technique by 10 ml syringe (B group) Cuff volume (ml) 6.40±1.18 6.58±0.99 0.567 56.80±17.10 55.40±15.48 [47.33 66.27] [46.83 63.97] 0.683 Passive release technique by LOR syringe (C group) Cuff volume (ml) 4.77±0.28 4.77±0.23 0.744 19.07±1.940 19.07±1.670 [17.99 20.14] [18.14 19.99] 0.902 A group: conventional balloon inflation technique using 10 ml syringe + pilot balloon palpation B group: passive release technique using by commercial 10 ml syringe C group: passive release technique using by LOR (Loss of Resistance) syringe * The results are expressed as mean±standard deviation p-value<0.05, statistical analysis by Mann-Whitney U test Fig. 3. Boxplot of cuff pressure among endotracheal cuff pressure inflation techniques compared between poor-trained group and experienced group.
180 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 2 호 2010 되고, 과다팽창인경우기관협착, 기관허혈에의한손상, 기관파열등의합병증이발생하여기관내삽관에의해오히려커다란위험성을초래할수있다 22-24). 기낭이부착된기관내관은응급영역에서는널리사용되지만, 기낭을팽창시키는다양한술기중확실하게권고되는방법은아직은없고, 소아에서는 10 25, 성인에서는연구자에따라적정기낭내압범위가 16 25, 15 30, 19 40, 20 30 혹은 25 40 cm H 2O 사이로다양하게권고되고있는상태이다 1,2,5-14,25). 적정기낭내압력의경우보통 40 cmh 2O 이하로유지하도록하고있지만, 많은연구에서과팽창의위험성과기낭내압이 27 cmh 2O만되어도기관혈류량이 75% 이상감소되는것으로보고하고있다 26). 이에최근에는최대허용기낭내압의범위가 25에서 30 cmh 2O까지점점낮아지는추세이고, 최저유지기낭내압도점점낮게권고하고있어평균적으로기낭내압을 16에서 30 cmh 2O 사이로관리하고있다 16). 응급의학영역에서의기낭내압관리에대한연구로는 79% 의병원전단계에서시행된기관삽관에서이송전측정한기낭내압이과팽창을보였고 27), Parwani 등 14) 의응급구조사를대상으로한연구에서적정기낭내압을 25 cmh 2O 이하를기준으로한경우 100% 의기낭과팽창률을보였고, 참가자들의 13% 만이과팽창을인지하는것으로보고하였다. Hoffman 등 7) 이 41명의응급의학과전문의를대상으로보조풍선촉진법에의한기낭내압평가를시행한결과기관삽관시뮬레이션모형에서 7.3% 만이적정압력범위내에서기낭내압을유지하였고, 22% 만이과팽창을인지하였다. 항공의료이송전후기관내삽관시행환자를대상으로한연구에서도 15% 만이기낭내압이적 정압력범위를보였고, 이중 58% 의환자에서는 40 cmh 2O를초과하여즉각적인기낭내압조절이요구되었다 14). 응급의학과전문의조차도 48% 에서일정량의공기주입후기낭내압의적절성을전혀평가하지않는다고보고하였다 7). 본연구에서도고식적인방법을이용한경우실험참가자 30명중정상범위 16 40 cmh 2O 인경우는 5 명 (16.7%), 나머지 83.3% 인 25명이과도하게기낭을팽창하여기존연구와유사한결과를보였다. 이처럼응급진료영역에서많은기관내삽관이시행되고있지만, 기관손상의위험성이높은기낭과팽창률이중환자영역이나타영역에비하여매우높게발생할뿐만아니라, 적정기낭내압을평가혹은인지하거나지속적으로유지하는것은매우어려운실정이다 16,28). 응급상황에서사용하는기낭내압평가법으로는보조풍선촉지법 (pilot balloon palpation technique) 이가장흔히쓰이고, 양압환기시공기누출이발생하지않는최소용적으로팽창을유지시키는최소기낭팽창법 (minimum occlusive volume technique), 주사기를이용하여공기를주입한후기관또는입에서소리가약간들릴때까지공기를빼는최소유출법 (minimum leak technique) 이나기관또는입주위에서소리가나지않을때까지공기를천천히주입하는최소밀봉법, 일부압력계 (manometer) 를이용하여직접측정하여기낭내압을관리하고있다 2,7,14,16). 보조풍선촉지법은적용이쉬운반면시술자간변이나기관내관의종류에따른차이가있어신뢰성이낮다 2,8). 최소누출법도간편하지만, 적용자간의변화가크고임상적으로놓치기쉬운흡인위험성이높다 29). 최소기낭팽창법과연관된단점으로는측정을위하여양압환기를중단해야하 Fig. 4. Distribution of endotracheal cuff pressure among different inflation techniques.
조춘규외 : 적절한기관내관기낭압력유지를위한 Loss of Resistance Syringe 의적용 / 181 고, 흡인과커프재팽창시과팽창의위험이있으며, 시행시수회반복적인보조풍선밸브사용에따라밸브손상가능성이있다. 과거에는일정주입량의공기를주사기를이용하여기낭을팽창하는방법이흔히 10 내지 12 ml가권고되었지만, 태국의 2007년연구에서는 25 cmh 2O를유지하는데필요한공기주입량은 7.1 ml만이필요하였다 21). 국내연구결과성인에서기존에권고된 10 cc가주입된경우기낭내압력이 37.8 mmhg 였고, 권장압력을 18~25 mmhg를기준으로한경우기낭내공기주입량이 7.9 cc, 여성에서는 5 cc로보고하였고, Kang 등 13) 의보고에서도응급기관삽관에서가장흔히사용하는 7.5번기관튜브인경우기관모형 15 29 mm 의범위에서측정한결과주입된공기량이 3.5 19.5 ml로 5.6배이상의차이를보여결론적으로저자들은기관내삽관에서커프의적절한압력을유지하기위해일정부피의공기를주입하기보다는압력측정술기를이용하도록하였다 13,30). 압력평가방법중가장정확한표준측정법인압력계를이용하는경우마취과나중환자실영역에서최근적용이증가하고있기는하지만, 압력계를따로구비해야하고, 이를보조자가지속적으로측정을하는문제, 압력계영점조절문제등을고려할때아직까지응급기관내삽관에적용하기는부담스러운것이사실이다. 또한, 압력계로측정시환자의두부위치, 기관내관의위치나기침반사유무, 흉강내압, 폐유순도에따라민감하게변하여유의해야한다 31). 이에아직까지는응급진료영역에서는 8~10 ml 정도의일정량의공기를주입후평가없이유지하거나, 최소공기누출법이나보조풍선촉지법과같은간소화된평가법으로압력을평가하는경우가많은실정이다. 최근에는 20 cmh 2O를넘지않도록새로고안된기낭내압유지밸브를적용하거나, 기관내관 balloon의과압방지용일방향밸브특성상기낭내일정압력이상의여분공기는기관내벽에눌려수동적으로밀려나오는수동적배출법 (passive release technique) 등이있다 5,17,32). 본연구에서적용한삽관튜브풍선의수동적배출법은 Huh 등 5) 과 Somri 등 17) 에의해소개된방법으로일정압력이상에서남은공기가풍선에부착된일방향밸브를통하여수동으로배출되는특성을이용한방법이다. 하지만, 시술자간차이가없고술기자체가간편한잇점은있으나, 기관내관의종류나내경에따른조건에따라다른결과가발생하고, 다양한종류별주사기의 plunger 고무와주사기부피에따른동적저항의차이에따라압력차이가너무큰단점이있다. 또한 20 ml 주사기와같이부피가증가하는경우평균기낭내압이 12.5 19.3 cmh 2O로과소팽창비율이 80% 이상이되어흡인의위험이증가되어임상적용은아직까지는불분명한상태이다 5,18). 본연구에서도일회용 10 ml 상용주사기를이용한비교실험에서비숙련군은공기주입량이 6.40±1.18 ml, 기낭내압의 95% 신뢰구간이 47.3 66.3 cmh 2O였고, 숙련군에서는공기주입량 6.58 ±0.99 ml, 기낭내압이 46.8 64.0 cmh 2O로숙련도에따른차이없이일정한공기량과압력을유지하였다. 하지만, Huh 등 5) 의실험결과와는기관내관의종류와주사기제조사의차이로인하여과팽창률이더높은차이를보였다. 이와같은주사기특성을보완하여경막외마취영역에서사용되는 Perifix LOR 주사기는동적저항이없이일정한압력에서수동적으로 plunger가밀려나는특성을이용하여본연구를시행한결과거의일정한기낭내압인 17 21 cmh 2O 범위를유지하였고, 상용주사기를이용한 B 군과비교시적정압력유지나과대팽창합병증도매우적은잇점이있었다. 관측의정밀성을나타내는변동계수 ( 표준편차 / 평균의백분율 ) 측면에서도 LOR 주사기이용시 8~10%, 상용주사기이용시에는 21~25% 로 LOR 주사기를이용한경우에균질한결과를얻었다. 하지만, 적정압력기준을 20 cmh 2O로기준을변경적용하는경우에는 12% 에서과소팽창범위에해당되어기준에따른유효성차이를보였고, 전반적으로낮은기낭내압력을일정하게유지하였다. 본연구의제한점은첫째실제사람의경우기도구조물이연골과막성조직으로되어있지만, 마네킨은단단한플라스틱과실리콘모형구조물로되어있어기낭을부풀리는데저항이더크기때문에본실험데이터를임상에서그대로적용하지못한다는것이고, 둘째실험에사용된기관내관을 4회내지 5회씩사용하였기때문에재사용에따른기낭내압변이가있을수있다는점이다. 셋째고식적인방법으로기낭을부풀린 A군에서대부분보조풍선촉진법이나일정량의공기를주입하는방법을사용하였는데, 기낭내압평가방법이나시행유무에따른공기주입량이나기낭내압차이를본연구에서는별도로분석하지못했다. 또한, 실제실험참가자들이실험목적이나의도를알지는못했지만교육후평가임을감안하여실제임상에서시행하는것보다는과팽창을덜했을가능성도배제할수없다는점이다. 이를감안하여향후응급기관내삽관상황에서 LOR 주사기유용성에대해기낭내압에영향을미칠수있는성별이나체질량지수, 기관내관재사용, 자발호흡강도, 급속기관삽관 (RSI) 여부, 기저질환등을모두고려한연구가다각적으로진행되어야할것이다. 결론결론적으로응급기관내삽관시 LOR 주사기에의한수동적배출법을이용한기낭팽창법을적용한경우 10 ml 상용주사기를이용한수동적배출법이나고식적인방법을이용한기낭팽창법에비해과팽창률이통계학적으로유의
182 / 대한응급의학회지 : 제 21 권제 2 호 2010 하게감소되었고, 적정기낭내압범위비율이유의하게높았다. 뿐만아니라시술자및환자간기낭내압분산분포가일정하고범위도좁은결과를보임에따라응급술기영역에서사용하는경우시술자및환자개체간차이도적어더욱유용할것으로사료된다. 참고문헌 01. Rello J, Sonora R, Jubert P, Artigas A, Rue M, Valles J. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:111-5. 02. Stewart SL, Secrest JA, Norwood BR, Zachary R. A comparison of endotracheal tube cuff pressures using estimation techniques and direct intracuff measurement. AANA J 2003;71:443-7. 03. Silva MJ, Aparĺcio J, Mota T, Spratley J, Ribeiro A. Ischemic subglottic damage following a short-time intubation. Eur J Emerg Med 2008;15:351-3. 04. Fan CM, Ko PC, Tsai KC, Chiang WC, Chang YC, Chen WJ, et al. Tracheal rupture complicating emergent endotracheal intubation. Am J Emerg Med 2004;22:289-93. 05. Huh J, Yoon TG, Kwon WK, Joo Y, Kim DK. Usefulness of new technique using a disposable syringe for endotracheal tube cuff inflation. Korean J Anesthesiol 2009;56: 513-8. 06. Park SS, Min MG, You YH, Lee JY, Chung SP, Kim SW, et al. Estimate the cuff inflation volume to maintain safe intracuff pressure of an endotracheal tube. J Korean Soc Emerg Med 2004;15:321-4. 07. Hoffman RJ, Parwani V, Hahn IH. Experienced emergency medicine physicians cannot safely inflate or estimate endotracheal tube cuff pressure using standard techniques. Am J Emerg Med 2006;24:139-43. 08. Faris C, Koury E, Philpott J, Sharma S, Tolley N, Narula A. Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol 2007;121:869-71. 09. Nseir S, Duguet A, Copin MC, De Jonckheere J, Zhang M, Similowski T, et al. Continuous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a randomized controlled animal study. Crit Care 2007;11:R109. 10. Crimlisk JT, Horn MH, Wilson DJ, Marino B. Artificial airways: a survey of cuff management practices. Heart Lung 1996;25:225-35. 11. Ganner C. The accurate measurement of endotracheal tube cuff pressures. Br J Nurs 2001;10:1127-34. 12. Sengupta P, Sessler DI, Maglinger P, Wells S, Vogt A, Durrani J, et al. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiol 2004;4:8. 13. Kang MS, You KC, O SH, Kim JH, Ahn ME, Park WJ, et al. Investigations of the air volume for a tracheal tube cuff in a tracheal models. J Korean Soc Emerg Med 2006; 17:14-8. 14. Parwani V, Hoffman RJ, Russell A, Bharel C, Preblick C, Hahn IH. Practicing paramedics cannot generate or estimate safe endotracheal tube cuff pressure using standard techniques. Prehosp Emerg Care 2007;11:307-11. 15. Svenson JE, Lindsay MB, O Connor JE. Endotracheal intracuff pressures in the ED and prehospital setting: is there a problem? Am J Emerg Med 2007;25:53-6. 16. Rose L, Redl L. Survey of cuff management practices in intensive care units in Australia and New Zealand. Am J Crit Care 2008;17:428-35. 17. Somri M, Fradis M, Malatskey S, Vaida S, Gaitini L. Simple on-line endotracheal cuff pressure relief valve. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:190-2. 18. Mac Murdo SD, Buffington CW. Brand and size matter when choosing a syringe to relieve pressure in a tracheal tube cuff. Anesth Analg 2004;99:1445-9. 19. Abotaiban A, Tsui BC. Pressure generated by loss of resistance to air. Can J Anesth 2005; 52 Supplement 1:A91. 20. Park HP, Jeon YT, Hwang JW, Jung TW, Park SC, Oh YS. Head and neck positional change causes the alteration in endotracheal cuff pressure. Korean J Anesthesiol 2006; 50:54-9. 21. Sridermma S, Limtangturakool S, Wongsurakiat P, Thamlikitkul V. Development of appropriate procedures for inflation of endotracheal tube cuff in intubated patients. J Med Assoc Thai 2007;90 Suppl 2:74-8. 22. Petring OU, Adelh j B, Jensen BN, Pedersen NO, Lomholt N. Prevention of silent aspiration due to leaks around cuffs of endotracheal tubes. Anesth Analg 1986;65:777-80. 23. Young PJ, Burchett K, Harvey I, Blunt MC. The prevention of pulmonary aspiration with control of tracheal wall pressure using a silicone cuff. Anaesth Intensive Care 2000;28:660-5. 24. Thomas R, Kumar EV, Kameswaran M, Shamim A, al Ghamdi S, Mummigatty AP, et al. Post intubation laryngeal sequelae in an intensive care unit. J Laryngol Otol 1995;109:313-6. 26. Seegobin RD, van Hasselt GL. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs. Br Med J (Clin Res Ed) 1984 ;288:965-8. 25. Chung DS. Clinical survey of appropriate cuff volume and pressure during general anesthesia in pediatric patients. Korean J Crit Care Med 2000;15:93-7. 27. Galinski M, Tréoux V, Garrigue B, Lapostolle F, Borron SW, Adnet F. Intracuff pressures of endotracheal tubes in
조춘규외 : 적절한기관내관기낭압력유지를위한 Loss of Resistance Syringe 의적용 / 183 the management of airway emergencies: the need for pressure monitoring. Ann Emerg Med 2006;47:545-7. 28. Morris LG, Zoumalan RA, Roccaforte JD, Amin MR. Monitoring tracheal tube cuff pressures in the intensive care unit: a comparison of digital palpation and manometry. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116:639-42. 29. Hess DR. Managing the artificial airway. Respir care 1999;44:759-71. 30. Fernandez R, Blanch L, Mancebo J, Bonsoms N, Artigas A. Endotracheal tube cuff pressure assessment: pitfalls of finger estimation and need for objective measurement. Crit Care Med 1990;18:1423-6. 31. Rose L, Redl L. Minimal occlusive volume cuff inflation: a survey of current practice. Intensive Crit Care Nurs 2008;24:359-65. 32. Dullenkopf A, Bernet-Buettiker V, Maino P, Weiss M. Performance of a novel pressure release valve for cuff pressure control in pediatric tracheal tubes. Paediatr Anaesth 2006;16:19-24.