The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 울산대학교의과대학서울아산병원내과 Metal Stenting in Benign Biliary Stricture: Is it Better and Cost Effective than Plastic Stent? Sung Koo Lee, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea 서론 플라스틱스텐트는가격이저렴하고제거가가능하여양성담도병변의치료에전통적으로사용된다. 10 Fr plastic stents가현재표준이되는대구경플라스틱스텐트이며플라스틱스텐트는스텐트내강으로 bacterial biofilm이침작되어막히게되는데악성담도폐쇄에유치되는평균개존기간은약 3개월이다. 양성담도협착의내시경치료에있어최근의경향은다수의플라스틱스텐트를유치하고 3개월간격으로교체하는것으로알려져있다. 1 Self-expandable metal stents (SEMS) 는십이지장경내경의한계를극복하고스텐트의직경을크게하여개존기간을늘리기위해개발되었다. 처음 SEMS는 bare metal (uncovered) stent였고짧은시간이지난후에도주변조직으로묻히게되어제거가어렵거나불가능하게된다. 반응성과증식으로인하여장기간의개존이어려워양성담관협착의치료에있어 uncovered SEMS 사용의제한점이된다. Covered SEMS (CSEMS) 는종양의내증식과반응성조직과증식에기인한스텐트폐쇄를예방하여스텐트의개존기간을연장시키기위해고안되었다. 피막은금속선이조직내로파뭍히는것을또한방지하여스텐트의원위부끝이십이지장유두를가로질러십이지장으로위치하는경우제거가가능하다. 초창기의 CSEMS 는스텐트의중앙부는피복되어있고양측선단은피복되지않은 partially CSEMS 였는데최근에는 fully CSEMS 도사용할수있다. 비록미국에서는 CSEMS 가악성담관폐쇄에서사용할수있도록허가가되어있으나양성담도병변에서의사용가능성을지지하는 data들이늘고있고 Europe 에서는한제조사의 fully CSEMS 가양성담도협착의치료목적으로최근허가를받은바있다. 2 양성담도협착에서두개의대구경스텐트 (10 Fr) 를 1년까지유 치하는경우장기성적이수술치료와대등하다고보고된바있다. 또한이후의연구에서 3개이상의플라스틱스텐트를약 1년간유치시장기정석이우수하였다고보고된바있다. 3,4 van Boeckel 등은간외담도협착에서스텐트를삽입에관한연구를 PubMed와 EMbase database로검색하여 47개의연구 (1,116 명 ) 를이용한 systematic review로보고하였다. 3 무작위대조연구는없었으며, 한개의 non-randomized comparative study, 46개의 case series 가포함되었다. 기술적성공률은 uncovered self-expandable metal stents (usems) 98.9%, single plastic stent 94.8%, multiple plastic stents 94% 였다. 전체적인임상적성공률은다수의플라스틱스텐트군이 94.3% 로가장높고 usems 가 79.5%, 한개의플라스틱스텐트가 57.6% 였다. 합병증은 usems 가 38.5%, 한개의플라스틱스텐트가 36%, 다수의플라스틱스텐트가 20.3% 였다. 임상적성공률과합병증에근거하여다수의플라스틱스텐트가최선의선택으로시술하고있으나환자에적용이손쉽고비용효과적인 CSEMS 의발달과연구가필요하다고하였다. Costamagna 등 4 은 2001 발표된연구종료당시에생존하였던 40명중에평균 13.7년 ( 범위 11.7-19.8년 ) 의장기추적조사가가능하였던 35명을분석한결과 7명 (20%) 에서급성담관염이재발하였고이중 4명은 (4/35, 11.4%) 수술후담도협착재발이었고 3 명은 (3/35, 8.6%) 총담관담석의재발이었다. 7명모두에서 ERCP 가시행되었고재치료후평균추적조자 7.1년 ( 범위 2.5-12.1 년 ) 에서협착이나담도담석의재발은없었다. 그러나담도협착부와그하방의담도직경에의해세개의스텐트를첫시술에서삽입하기어렵고또다른단점으로는개존기간의한계에의해스텐트의폐쇄의치료또는예방을위해자주스텐트를교체하여야한다. 다수의스텐트를삽입하는경우임상적으로스텐트의폐쇄기간은연장될수있으나 endpoint 1년에도달하기위해서는반복적인시술이필요하다. 3-5 Vol. 43 (Suppl 1), 2011 (113-118) 113
양성담도 협착에서의 금속 스텐트: 플라스틱 스텐트에 비해 우월하고 비용효과적인가? BS에서 CSEMS의 장점으로 작은 직경의 delivery system (8.5 Fr)을 이용하므로 협착부의 확장 없이 유치할 수 있다. 제거 전까 지 장기간 3개의 플라스틱 스텐트에 해당하는 직경으로 팽창될 수 있다. 따라서 기본적으로는 CSEMS가 고가이나 협착의 개선으로 2 위해 필요한 시술 횟수에 의해 상쇄될 수 있다. 양성 협착에서의 스텐트 삽입 예들을 소개한다(Fig. 1-3). 비용효과적인 측면 금속 스텐트의 확장 정도에 해당하는 플라스틱 스텐트의 개수 를 계산하여 스텐트 비용을 비교할 수 있으며 스텐트의 개존기간 에 따라 내시경 시술 횟수의 차이가 있어 내시경 시술 및 입원에 따른 비용도 고려해야 하겠으나 양성협착에서 금속 배액관을 장기 A B C D E E F G H Figure 1. (A, B) Distal common bile duct narrowing is seen. After dilatation of the stricture with a 8 mm Hurricane balloon, and biopsy (A), two 5 cm 10 Fr plastic stents were inserted. (C, D) After removal of 2 plastic stents, there noted CBD dilatation and distal CBD narrowing with delayed contrast drainage, so additional 10 Fr 5 cm plastic stent was inserted. (E) A fully -covered metal stent (4 cm) was inserted. (F, G, H) Retrievable metal stent was removed with forceps and snare. Previously noted distal common bile duct stricture was resolved and contrast drainage was adequate in delayed image. 114 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
간유치하였을때제거의어려움도예상된다. 악성담도폐쇄의경우 7개의무작위대조연구를분석하여 meta 분석을한보고가있었는데생존기간이향상된환자에서는처음에금속관삽입에따른추가비용이재시술이감소됨으로인하여상쇄될수있다고보고하였다. 6 양성협착의경우스텐트의가격과필요수, 내시경시술횟수, 플라스틱스텐트의조기폐쇄나일탈, 협착의확장을위한 balloon dilatation, 좁은공간에다수의플라스틱관을삽입하는경우스텐트의이동에따른재시술등다양한변수들이영향을줄수있어비용효과의분석에어려움이있다. 이식수술과관련이없는양성담도협착의치료여러다양한원인에의한양성담도협착 44 환자를대상으로한전향적연구에서 10 mm 직경의 fully CSEMS 를유치하였다. SEMS는중앙값 3.3개월 (interquatile range [IQR] 3.0-4.8), CSEMS 를 41예 (93%) 에서제거하였다. SEMS 후중앙추적기간은 3.8 개월이었다 (IQR 1.2-7.7). 협착의해소는 intent-to-treat (ITT) 분석에서 77% (34/44) 였다. 시료실패의경우만성췌장염이 4예, 담도담석이 2예, 원발성담관염 1예였다. 성공적인치료는만성췌장염이아닌다른원인의경우의미있게높았다 (ITT 92 vs 58%). Stent 삽입과연관된합병증은통상의 ERCP 후합병증인췌장염과 출혈이고 stent migration이 2예, stent occlusion이 1예있었다. 모두 stent를성공적으로제거하였는데 1예에서제거도중에 stent가풀렸다. 기존의다수플라스틱스텐트삽입연구들과같이석회화췌장염에서는내시경치료효과가좋지않고재발률도높다는것을다시확인할수있는연구이다. 7 만성췌장염에의한양성담도협착 22명의환자를대상으로하여 10 mm 직경의 partially CSEMS를유치한전향적연구가있었다. 8 이연구에서 15명 (75%) 가석회화췌장염이었다. 스텐트의유치기간은중앙값으로 5개월 ( 범위 1-21) 이었는데협착의해소는 18예 (90%) 에서보였고모든환자는중앙값 22개월추적관찰하였다 ( 범위 12-47). 20명의환자중에서 18명은한개의 CESMS 를유치하였고 18명에서두번의내시경시술을시행하였다 ( 한번은스텐트유치, 한번은스텐트제거 ). SEMS에의한합병증으로는스텐트의일탈과스텐트의제거가필요할정도의복통, 스텐트피막에의한췌관협착으로인한췌장염의악화와췌장가성낭종의감염이각각한예씩있었다. 한개의스텐트는협착의해소에따라스텐트가담도로부터완전히일탈된경우도있었다. 급성담낭염이생겼던예는없었다. 양성담도질환에서 CSEMS 를이용한또다른전향적연구에서 8 mm 직경의 fully CSEMS 를원위부담도협착의치료목적으로삽입하였는데 2명은유두괄약근절개술후, 한명은다수의플라스틱스텐트삽입에반응하지않은예였다. SEMS는 7예모두에서 A B C D Figure 2. (A, B, C, D) Previously inserted plastic stents were removed, Short distal common bile duct narrowing was seen with delayed contrast drainage. A 10 mm diametered, 4 cm fully CSEMS was inserted. Vol. 43 (Suppl 1), 2011 (113-118) 115
양성담도 협착에서의 금속 스텐트: 플라스틱 스텐트에 비해 우월하고 비용효과적인가? 성공적으로 제거가 가능하였고 협착도 전 예에서 해소되었다. 만 성 췌장염 1명에서 스텐트 제거 1년 후에 재발을 보였다. 추가로 7 명에서 담관염과 연관된 염증성 협착에서 시술되었는데 모두 담석 9 이 동반되어 있었고 5명에서 담석이 성공적으로 제거되었다. 최근의 다기관 전향적 비교 pilot 연구에서 스텐트의 원위부의 flared end군과 anchoring flaps군을 비교하였는데 anchoring flap 군에서는 migration이 없었고 제거의 어려움은 양 군에서 없었다. 협착의 개선은 anchoring fin군이 91%, flared end군이 88%였 10 다. 이식과 연관된 수술 후 담도 협착의 치료 간이식 후에 발생하는 담도-담도 문합부 양성 협착의 경우 CSEMS의 삽입이 치료에 이용될 수 있다. CSEMS를 이용한 첫 번 째 발표는 플라스틱 스텐트로 치료에 실패하였던 16명의 환자가 포함되었는데 11명은 담도협착 단독, 5명은 담즙유출과 담도 협착 이병발한 예였다. 10 mm 직경의 fully CSEMS를 삽입 후 2개월 동 안 유치하였고 중앙 추적 기간은 10 개월(범위 6-14)이었다. 6명의 환자에서 임상적인 합병증 없이 담도 밖으로 완전히 일탈되었고 6 명 모두 협착이 해소되었다. 전체적으로 14명(87.5%)에서 협착과 A B C D E F G Figure 3. (A, B, C, D) Previously inserted 3 plastic stents were removed. Luminal narrowing of the distal common bile duct was still noted. A 4 cm covered metal stent was inserted. (E) Duodenoscopic finding. Previously inserted fully CSEMS was not seen due to upward migration. (F, G) The fully CSEMS could not be removed using balloon and forceps. 116 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
담즙누출이해소되었고 1예에서 6개월시점에협착이재발되었다. 11 2예의증례보고에서도 2예모두좋은결과로보고되었다. 12 간이식수술과연관되어허혈성이아닌문합부협착환자를대상으로한하나의후향적연구에서는내시경치료 1년후에도지속되는협착에서 CSEMS 유치를시도하였다. 22예중 18예가담도협착만있었고 3명은담도협착과담즙유출, 1예는담도협착과담도답석이있었다. CSEMS 제거후중앙값 12.5개월 ( 범위, 3-25) 추적하였을때 1예에서재발하였고재차 CSEMS 를유치하였다. 41% 에서합병증이생겼는데원위부로스텐트의일탈이 4예, 스텐트의폐쇄 3예, 근위부로의일탈 1예, 스텐트가담도벽으로묻혀또다른 CSEMS 를삽입하여이후두개의 SEMS를같이제거한경우도있었다. 13 전향적다기관연구에서, 22명의간이식담도-담도문합부 10 mm 직경의 partially CSEMS 를유치하였다, 17명은플라스틱스텐트를삽입하거나삽입하지않고풍선확장술을시행하였던예였다. 5명에서는 SEMS를초기내시경치료로이용하였다. 스텐트는 2개월간유치한후제거하였다. CSEMS 제거후 1, 3, 6, 9, 12 개월에추적관찰하였다. 담도밖으로의완전일탈이 2예있었고나머지예들에서는 SEMS는모두성공적으로제거되었다. 부분적인일탈도 1예있었다. 스텐트의제거가어려웠던 6예가있었는데일부예에서는제거를위해한번이상의시술이필요하였다. 추적담도조영술에서 9예에서는완전한협착의해소, 10예에서는부분적인협착의해소를보였다. 3예에서는지속적인협착을보였는데모두스텐트의원위부일탈이있었다. 따라서초기치료성공률은 86% (19/22) 였다. 협착의재발은 19예 (47%) 였고모두문합부였다. 스텐트의근위부 (uncoverd) 에는스텐트에기인한협착은없었다. 14 이들연구를종합하여이식후담도협착의치료로 CSEMS 는효과적일것으로보이나담도협착의 remodeling 이일어나기위해서는최소 3개월은유치하는것이좋겠다는의견이있다. 또한현재 fully CSEMS 를사용할수있으므로스텐트 uncovered portion 이담도내로파묻혀상부로담도협착을일으킬수있고스텐트제거가어렵거나불가능할수있는 CSEMS 는사용하지않아야한다는견해도있다. 2 Uncovered SEMS의제거를가능하게하기위해 CSEMS 를 uncovered SEMS내로유치시키면두개의 stent 사이의조직괴사를유도하여 uncovered metal wire가담관내강측으로나오게되어두개의스텐트를같이제거할수있다는보고도있다. 15 합병증 양성담관질환에서 CSEMS 사용에따른합병증으로는앞에서언급이되었으며 partially CSEMS 의합병증에첫점을맞춘한보고에따르면 149명에서 CSEMS를시행하여 22명 (15%) 에서합병증이발생하였고이중 5명은조기합병증 (30일이내 ) 으로십이지장으로의일탈, 근위부로의일탈, 췌장염, 스텐트의폐쇄, 복통이 있었고 19예의후기합병증 (30일이후 ) 으로십이지장으로의일탈, 근위부로의일탈, 담낭염등이었다. 스텐트의근위부 uncovered portion 에생긴새로운협착이 3예있었다. 16 결론 Fully SEMS가용이한제거를위해서또한노출부위가담도에묻힘으로인해생기는협착형성의문제로인해 partially SEMS에비해선호될수있다. 2 CSEMS 가플라스틱스텐트에비해유리한점으로시술횟수를줄이는데있고, 단점으로는비용과합병증이다. 양성담도질환의치료로적용하기위해서는플라스틱스텐트와 CSEMS를이용한 randomized trial들이필요하다. 전체적으로볼때양성담도협착에서 SEMS의치료의경우협착해소에는다양한결과를보였고최근의긴추적조사에서도협착의해소와합병증에있어다른종류의 SEMS에서비슷한결과를보였다. SEMS의선택에있어고려할사항으로 biomechanic, 특히 radial 및 axial force가포함된다. 가장최선의스텐트개존율, 합병증발생이가장적으며손쉽게제거할수있는스텐트에관한연구가진행중이다. 1 SEMS가과연플라스틱스텐트보다우월하다고볼수있는근거는없으며향후금속관과같은직경의플라스틱스텐트의적정수의삽입을통한비교가필요하겠으며, 제거가불가능하였던 fsems의분석을통해그안정성에대한검토도필요하리라생각한다. 또한플라스틱스텐트로치료에실패한예에서의장기간치료효과분석, 다수의플라스틱스텐트와초치료로 SEMS을이용한무작위대조연구가필요하리라생각한다. 참고문헌 1.Bakru M, Kahale M. Expandable metal stents for benign biliary disease. Gastrointes Endosc Clin N Am 2011;21:447-462. 2. Baron TH. Covered self-expandable metal stents for benign biliary tract diseases. Curr Opin Gastroenterol 2011;27:262-267. 3.van Boeckel PG, Vleggaar FP, Siersema PD. Plastic or metal stents for benign trahepatic biliary strictures: a systematic review. BMC Gastroenterol 2009;9:96. 4. Costamagna G, Tringali A, Mutignani M, et al. Endotherapy of postoperative biliary strictures with multiple stents: results after more than 10 years of follow-up. Gastrointest Endosc 2010;72: 551-557. 5. Lawrence C, Romagnuolo J, Payne KM, et al. Low symptomatic premature stent occlusion of multiple plastic stents for benign biliary strictures: comparing standard and prolonged stent change intervals. Gastrointest Endosc 2010;72:558-563. 6. Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Do the benefits of metal stents justify the cost? A systematic review and meta-analysis of trials comparing endoscopic stents for malignant biliary obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:1119-1124. 7. Mahajan A, Ho H, Sauer B, Phillips MS. Temporary placement of fully covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures: midterm evaluation (with video). Gastrointest Endosc Vol. 43 (Suppl 1), 2011 (113-118) 117
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