Research in Vestibular Science Vol. 12, No. 1, March 2013 Original Article pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 난치성메니에르병에서내림프낭감압술의역할 서울대학교의과대학이비인후과학교실 김신혜, 이지혜, 유윤종, 최병윤, 구자원 Role of Endolymphatic Sac Decompression in Intractable Meniere s Disease Shin Hye Kim, Jihye Rhee, Yoonjong Ryu, Byung Yoon Choi, Ja-Won Koo Departments of Otorhinolaryngology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Received Nov 5, 2012 R evised Jan 8, 2013 Accepted Jan 20, 2013 Corresponding Author: Ja-Won Koo Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7402 Fax: +82-31-787-4057 E-mail: jwkoo99@snu.ac.kr Copyright c 2013 by The Korean Balance Society. All rights reserved. Background and Objectives: The role of endolymphatic sac decompression (ELSD) for the treatment of intractable Meniere disease (MD) has been debated. However, considering few treatment options for medically intractable MD with serviceable hearing or intractable bilateral MD, ELSD has shown reasonable treatment results without ablating inner ear function. The aims of this study are to review the role of ELSD in the treatment of MD and clinical course and long-term outcome after ELSD. Materials and Methods: The ELSD was performed in 7 patients among 603 definite Meniere disease patients between May 2003 and December 2010. Patient s medical history and clinical courses after surgery were obtained by medical record review and telephone interview. Results: Mean duration of follow up until receiving ELSD was 575 days since initial visit. Six patients showed complete control or substantial control of vertigo, but one patient suffered from sustained vertigo attacks even after ELSD, the vertigo was controlled after intratympanic gentamicin injection (ITGI) at 20 months after ELSD. Another patient had recurrence of vertigo after 30 months, which was successfully controlled by ITGI. The preoperatively mean monthly vertigo was 4.8 and it was significantly decreased to 1.5 after postoperatively 1 year, 0 after postoperatively 2 years (p<0.001). Hearing was preserved in 6 patients during the follow-up period. Conclusion: Most patients who were uncontrolled vertigo with 3 to 6 months medication showed significantly reduced vertigo and hearing preservation after ELSD. The ELSD seems to be a beneficial treatment option for intractable MD. Research in Vestibular Science 2013;12(1):16-21 Key Words: Endolymphatic sac; Surgery; Meniere disease; Vertigo; Hearing loss 서론메니에르병은반복적인현훈과청력감소, 이명, 이충만감을주증상으로하는특발성내이질환이다. 1 메니에르병의치료로써스트레스관리, 저염식과같은생활습관의교정, 이뇨제, 베타히스틴등의내과적인치료가우선적으로시행되지만, 약물치료에반응하지않는경우내림프낭감압술 (endolymphatic sac decompression), 고실내겐타마이신주입술 (intratympanic gentamycin injection), 전정신경절제술 (vesibular neurectomy), 미로절제술 (labyrinthectomy) 등의시술이시행 16
김신혜외 4 인. 난치성메니에르병에서내림프낭감압술의역할 될수있다. 2 이중내림프낭감압술은비파괴적술식으로내림프수종의호전을유도하여반복성현훈발작을완화시키고자하는술식이다. 3 지금까지내림프낭감압술의의의와수술전후의현훈및청력의변화에대해많은연구가이루어졌고, 현훈은 65-94% 의환자에서 class A 또는 B으로조절되었으며, 청력은수술후큰변화가없었다고보고하였다. 4-6 본연구에서는난치성메니에르병으로내림프낭감압술을받은환자들의술후장기추적결과를분석하고자하였다. 내림프낭감압술을시행받은환자들을 2년이상장기간추적관찰하여시술전후의전정기능과청력의변화, 현훈의증상개선정도에대해분석하여내림프낭감압술의의미와역할에대해고찰하였다. Figure 1. Treatment course of Meniere s disease. HL, hearing level. 대상및방법 1. 조사대상환자군의선발본연구는 2003년 5월부터 2010년 12월까지 1995년미국이비인후과 -두경부외과학회(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, AAO-HNS) 기준에따라명확한메니에르병으로진단받은 603명의환자를대상으로후향적으로분석하였다. 7 2. 환자군의치료원칙과흐름급성현훈에대해서는전정억제제, 항구토제등을사용하였고증상이조절된후청력이호전되고현훈발작의빈도가월 1회미만인경우에는정기적인경과관찰을시행하였으며급성기발작이후청력이정상화되지않고또한현훈발작의빈도가자주있는경우에는이뇨제, 베타히스틴등의약물치료를유지하였다. 약물치료에도불구하고현훈발작이반복되는경우에대해서는청력감소가적은경우상담을통하여내림프낭감압술혹은메니에트 (Meniett, Medtronic Inc., Jacksonville, FL, USA) 등의치료법을추천하였고, 청력감소가뚜렷한경우나 Tumarkin 발작으로외상을경험한경우또는내림프낭감압술이후에도증상이지속되는경우에는고실내겐타마이신주입술을시도하였다. 이상의치료에도해결되지않는경우에는전정신경절제술이나미로삭개술을고려하였다. 명확한메니에르병에속하는전체 603명의환자중 59명 의환자는유지약물치료에도불구하고증상이조절되지않아다음단계의치료가시행되었다. 이중 2명의환자에서메니에트를이용한치료가시행되었고, 7명의환자에서내림프낭감압술이시행되었다. 나머지 50명에서고실내겐타마이신주입을시행하였고, 내림프낭감압술을하였으나현훈의조절이되지않거나현훈이재발된 2명에서도고실내겐타마이신을주입하여총 52명의환자에대해서고실내겐타마이신주입술을시행되었다 (Figure 1). 3. 내림프낭감압술전신마취하에서단순유양돌기절제술을시행한후, 침골, 수평반고리관과후반고리관, 유양부안면신경주행및 S상정맥동을확인하였다. 유양동삭개술도중골편이고실로들어가는것을최소화하기위해 gelform을침골의내외측에위치시켰다. 드릴을이용하여 S상정맥동내측의후두개와경막을감압하여 Trautmann 삼각하부의내림프낭을확인하였다. 내림프낭과주위경막의골편을제거하여노출시키고, 내림프낭에 L 자모양의절개를가한후내측공간을확인하였다. T자모양의실리콘편을이용하여내림프낭과유양동사이에단락 (shunt) 을만들어주고 dexamethasone 원액을도포한 gelform을내림프낭절개부에위치시키고 fibrin glue 로덮은후창상을봉합하였다. 8 4. 분석지표모든수술은한명의술자에의해시행되었고, 환자들의 17
Res Vestibul Sci Vol. 12, No. 1, Mar. 2013 의무기록을후향적으로분석하였고, 외래내원이후현시점까지의증상에대해서는전화설문이이루어졌다. 수술전시행된내과적치료의종류및기간을조사하였고, 내림프낭감압술이후에고실내겐타마이신시술등다른치료가이루어졌는지조사하였다. 또한수술전후의현훈의빈도, 냉온교대온도안진검사결과, 순음청력검사의골도청력역치, 언어청력검사의어음명료도를분석하였다. 현훈은구역을동반한 20분이상지속되는진성회전성어지럼증 (true spinning vertigo) 만을포함하였으며, 경미한자세불안이나가벼운두중감등의단순한어지럼증 (adjuvant spell) 과구분하였다. 9 현훈의변화를보기위해 1995년미국이비인후과학회의기준 (Table 1) 을이용하여수술전 6개월과수술후 1년, 2년, 2년이후마지막내원시점에서월평균현훈발생횟수를분석하였다. 또한한명을제외한모든환자에서시술전후에냉온교대온도안진검사를시행하여수술후전정기능에대해평가하였다. 청력에대해서는수술전 6개월중가장나쁜청력과수술후 1년, 2년, 2년이후마지막내원시점의순음청력검사의 Table 1. Reporting guideline of treatment efficacy of vertigo (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery criteria, 1995 7 ) Numerical value Vertigo class 0 A 1-40 B 41-80 C 81-120 D >120 E Secondary treatment due to vertigo F Numerical value=(x/y) 100. X, monthly mean vertigo attack during recent 6 months; Y, monthly mean vertigo attack before operation. 골도청력역치와언어청력검사의어음명료도를비교하였다. 순음청력은 0.5, 1, 2, 3 khz의평균청력을사용하였다. Patient (Pt) 1과 Pt 3의두명의환자에서내림프낭감압술이후각각 15 db, 10 db의골도- 기도청력의차이를보여수술전후의순음청력의골도청력을비교지표로사용하였다. Pt 1과 Pt 7 두명의환자에서는내림프낭감압술이후추가적인고실내겐타마이신주입술을받았기때문에청력을평가할때고실내겐타마이신주입술시행시점을고려하여평가하였다. 5. 통계분석통계적분석은 SPSS ver. 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였으며각시기에따른어지럼의횟수또는청력역치를비교하는경우 two related sample Wilcoxon signed ranks test를사용하였다. p-value가 0.05 미만인경우유의한차이가있는것으로평가하였다. 결과 1. 내림프낭감압술을받은환자군의특성환자군의수술당시의연령은 23세부터 70세까지분포하였으며모두남자였다. 진단이후수술시까지약물치료의기간, 수술후추적관찰기간, 수술전 6개월간평균현훈발작횟수, 수술전냉온교대온도안진검사상반고리관마비값, 수술전순음청력검사의골도청력역치, 수술전언어청력검사의어음명료도는 Table 2와같았다. 모든환자는최소 6개월이상약물치료에도증상호전이없었으며, 수술전고실내겐타마이신주입술을시행받거나메니에트등의장치를사용하지않았다. Table 2. Preoperative status of patients receiving endolymphatic sac decompression Patients Age (yr) Medical treatment (mo) FV (No/mo) CP (%) PTAs (db) SD (%) Pt 1 57 52 10 BVH 25 96 Pt 2 47 19 3.3 51 50 76 Pt 3 62 11 10 59 35 92 Pt 4 40 10 2.5 53 40 78 Pt 5 51 56 0.8 16 80 32 Pt 6 23 6 3.3 43 30 84 Pt 7 70 63 3.3 19 40 64 FV, frequency of vertigo; CP, canal paresis; PTAs, pure tone averages; SD, speech discrimination; BVH, bilateral vestibular hypofunction. 18
김신혜외 4 인. 난치성메니에르병에서내림프낭감압술의역할 2. 현훈 현훈발작을보이지않았다. 내림프낭감압술후평균현훈발작횟수는수술전월 4.8 회에서수술후 1년시 1.5회, 2년시 0회, 최근 0.3회로모든시점에서현훈이유의하게감소하였다 (p<0.001, Wilcoxon signed ranks test) (Figure 2). 내림프낭감압술을받은 7명의환자에서수술전 6개월과수술후 1년, 2년, 최근까지의월평균현훈발생횟수와냉온교대온도안진검사상반고리마비값은 Table 3과같았다. 총 7명중 6명의환자에서는내림프낭감압술후 class A 또는 class B으로현훈의호전을보였다. Pt 1은수술후에도현훈이지속되었으나반대측에유착성중이염으로 50 db의전음성난청이있어이뇨제와고실내스테로이드주입과같은보존적인약물치료를하다가현훈발작이조절되지않아수술후 1년 8개월째고실내겐타마이신주입술을받게되었다. 나머지 6명중 Pt 7은내림프낭감압술후현훈발작이조절되었으나수술후 2년 5개월시점에서현훈이수차례재발되어고실내겐타마이신주입술을받게되었고, 이후 3. 청력내림프낭감압술이후 2년이상의기간동안순음청력검사의골도역치의변화와언어청력검사의어음명료도의변화는다음과같았다 (Figures 3, 4). 순음청력검사의골도역치의평균은수술전 39.2 db에서수술후 1년째 47.1 db, 2년째 56.7dB, 최근추적시 55.0 db으로점차나빠지는경향을보였으나통계학적유의성은없었다 (p=0.33). 어음명료도의수술전평균치는 74.3% 이었고, 수술후 1년째 66.3%, 2년째 62.0%, 최근추적시 56.8% 으로통계학적유의성은없었다 (p=0.253). Pt 1은내림프낭감압술이후골도역치가 10 db 감소하며큰변화없이유지되었으나현훈의발작이반복되었고, 수술후 1년 2개월시점에서우측골도역치가 25 db에서 45 db Figure 2. Frequency of vertigo after surgery. * p<0.001. Figure 3. Changes of bone conduction threshold after surgery. Pt, patient. Table 3. FV and CP after endolymphatic sac decompression Patient Postoperatively 1 yr 2 yr Last F/U FV CP FV CP FV CP FV CP Duration of F/U Vertigo class 1 a) 10 BVH 7.5 BVH 0.2 BVH 0 BVH 40 F 2 3.3 51 1.7 44 0 36 0.2-51 B 3 10 59 0.5-0 - 0-24 A 4 2.5 53 0 51 0.3 24 1.3 14 55 B C 5 0.8 0 0.2 6 0 0 0-37 A 6 3.3 43 0.2-0 - 0-95 A 7 a) 3.3 19 0 7 0 4 0.3 100 53 A F FV, frequency of vertigo; CP, canal paresis; F/U, follow-up; BVH, bilateral vestibular hypofunction. a) Intratympanic gentamicin was given 20 month after ELSD due to intractable vertigo (patients 1) and 29 month after ELSD due to recurrent vertigo (patients 7). 19
Res Vestibul Sci Vol. 12, No. 1, Mar. 2013 Figure 4. Changes of speech discrimination after surgery. Pt, patient. 으로감소하여, 5회의고실내스테로이드주입술을시행받았다. 이후에도현훈이지속적으로재발하였으나반대쪽에유착성중이염으로 50 db의전음성난청이있어병변측의고실내겐타마이신주입을미루다가수술후 1년 8개월시점에서결국고실내겐타마이신주입술을시행하였고그이후에는현훈재발이나청력의감소를보이지않았다. Pt 7은내림프낭감압술이후현훈은잘조절되었다가골도역치가수술전 40 db, 수술후 1년후 50 db, 2년후 65 db으로점차청력이악화되고수술후 2년 6개월시점에서현훈이재발하여고실내겐타마이신주입술시행받았고, 시술이후어음명료도가 16% 에서 2% 으로저하되었다. 고찰메니에르병은여러가지원인과병태생리기전이제안되고있고치료에대한반응등의임상양상도다양하여특정원인에대한근본적인치료보다는증상의호전을위한치료위주로이루어지고있다. 메니에르병은근본적인원인을치료하는것이어려운경우가많으므로메니에르병에서의기본적인치료원칙은병의자연경과보다환자의상태를더나쁘지않게하며증상을호전시키는치료법을선택하는것이다. 그러므로고실내겐타마이신주입술을포함한수술적치료는충분한경과관찰및내과적치료후에도반복되는증상으로생활에지장이있는환자를대상으로시행하게된다. 간단한시술로전정기능의소실을유도하여현훈발작의반복을줄여주는고실내겐타마이신주입술은현훈발작의조절면에서는효과적이기는하지만 15-31% 정도로청력저하가동반되기때문에청력이좋은환자에게적용하기에는무리가있다. 10,11 또상당수의환자에서메니에르병은양측성으로진행될수있기때문에일측에대해이미겐타마이 신고실내주사로처치한경우에는양측성전정기능저하를초래할수있어전정기능을제거하는치료방법을선택하는경우신중을기해야할것이다. 12 이에비해고실내스테로이드주입술은내이기능의소실을초래하지않고증상조절에도움을줄수있는좋은치료법으로생각되나치료후관해기간이다른치료법에비해충분하지않은것이문제로지적되고있다. 13 이전의연구결과를살펴보면, 1981년 Thomsen 등 14 은위수술 (sham operation) 로단순유양동절제술만을시행한군과내림프낭감압술을시행한군에서똑같이현훈이호전되었다고보고하였다. 그러나 1983년이결과에의문을가진 Pillsbury 등 15 은메니에르병환자를대상으로같은연구를하여위수술의성공률 47% 에비하여내림프낭감압술의성공률은 87% 로유의하게높다고반박하였다. 2000년 Welling과 Nagaraja 16 도비슷한결과를얻어내림프낭감압술이위수술에비하여유의한효과가있다고보고하였다. 19명의환자에서내림프낭감압술의효과를분석한 2005년 Durland 17 의연구에서도수술후신체기능점수및사회기능점수가향상되며, 월평균현훈회수가수술전 8.3회에서 2.6회로감소하였다고보고하였다 (p=0.006). 내림프- 유양동단락술과단순내림프낭감압술을비교한연구에서내림프- 유양동단락을받은환자 13명중 9명 (69%) 은 AAO-HNS 분류상 class A으로현훈의완전한호전을보였고, 4명 (31%) 은 class B의호전을보였다. 내림프낭감압술을받은 11명의환자군에서도 class A 8명 (73%), class B 2명 (18%), class C 1명 (9%) 로수술방법에따라현훈이나청력변화는통계학적으로유의한차이는없었다. 4 Hu와 Parnes 5 는난치성메니에르병환자 30명을수술후평균 30개월동안추적하였는데, 현훈은 65% 의환자에서 class A 또는 B으로호전되었고, 삶의질은 80% 의환자에서호전을보였다고보고하였다. Kim 등 6 은내림프낭감압술을받은 16명의환자에서 1명을제외하고 15명 (94%) 에서 class A 또는 B으로현훈이조절되었고저주파영역의골도- 기도청력의차이가커졌다고보고하였다. 청력에대해서살펴보면, Hu와 Parnes 5 의연구에서청력은 14.8% 에서호전되었고, 51.9% 에서유지, 33.3% 에서악화를보였으며, 10% 의환자는심각한감각신경성난청을보였다. Kitahara 등 18 의연구에서는 64% 의환자에서골도청력호전을보였고, 40% 의환자에서기도청력의호전을보였고, 28% 의환자에서어음명료도의향상을보였다. 한편 50% 의환자에서수술후골도- 기도청력의차이가커졌는데그기 20
김신혜외 4 인. 난치성메니에르병에서내림프낭감압술의역할 전으로내림프낭의감압효과, 고용량의스테로이드작용효과, 내이의제 3 의창현상 (third inner ear window phenomenon) 등을추정하였다. 본연구에서는 3개월이상의집중적인약물치료와 6개월이상의보존적치료에도반복적인발작이있는 7명의메니에르병환자들을대상으로내림프낭감압술을시행하였다. 환자군의수술당시연령은 23세부터 70세까지다양하게분포하였으나모두남자였다는특징이있다. 7명의환자중 6명에서 (67%) class A 또는 B으로현훈발작의호전을보였으며, 그효과가 2년이상유지되어내림프낭감압술은유용한비파괴적치료방법중하나로생각되어기존의내림프낭감압술의치료효과에대한연구와비슷한결과를얻을수있었다. 다만수술후현훈발작이없다가추후현훈발작이재발될수있으므로수술후에도 2년이상의장기추적이필요함을알수있었다. 시간에따른청력변화를분석하였을때청력이점차악화되었던한명을제외하고나머지 6명의환자에서는청력이유지되거나호전되는경향을보여내림프낭감압술은청력에큰영향을주지않는것으로판단할수있었다. 결 7명의난치성메니에르병환자에서내림프낭감압술을통해 6명에서 2년이상현훈발작을조절함으로써고실내겐타마이신시술을지연시키거나피할수있었다는점에서내림프낭감압술은난치성양측성메니에르에서유용한비파괴적치료법으로생각된다. 다만수술후현훈발작이없다가추후현훈발작이재발될수있으므로수술후에도 2년이상의장기추적이필요할것으로사료된다. 과 중심단어 : 내림프낭, 수술, 메니에르병, 현훈, 난청 REFERENCES 1. Schuknecht HF, Suzuka Y, Zimmermann C. Delayed endolymphatic hydrops and its relationship to Meniere's disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:843-53. 2. Kitahara T, Takeda N, Mishiro Y, Saika T, Fukushima M, Okumura S, et al. Effects of exposing the opened endolymphatic sac to large doses of steroids to treat intractable Meniere's disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:109-12. 3. Kitahara T, Kondoh K, Morihana T, Okumura S, Mishiro Y, Kubo T. Surgical management of special cases of intractable Meniere's disease: unilateral cases with intact canals and bilateral cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:399-403. 4. Sun W, Xie N, Guo M, Huang Y. Long-term results of endolymphatic sac decompression and endolymphatic-mastoid shunting for Meniere's disease. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2009;23:1020-2. 5. Hu A, Parnes LS. 10-year review of endolymphatic sac surgery for intractable meniere disease. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010;39:415-21. 6. Kim SH, Ko SH, Ahn SH, Hong JM, Lee WS. Significance of the development of the inner ear third window effect after endolymphatic sac surgery in Meniere disease patients. Laryngoscope 2012;122:1838-43. 7. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:181-5. 8. Suh MW, Kim BJ, Kim CS. Long term treatment results of endolymphatic sac decompression in meniere's disease. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51:319-25. 9. Berlinger NT. Meniere's disease: new concepts, new treatments. Minn Med 2011;94:33-6. 10. Nedzelski JM, Chiong CM, Fradet G, Schessel DA, Bryce GE, Pfleiderer AG. Intratympanic gentamicin instillation as treatment of unilateral Meniere's disease: update of an ongoing study. Am J Otol 1993;14:278-82. 11. Sennaroglu L, Sennaroglu G, Gursel B, Dini FM. Intratympanic dexamethasone, intratympanic gentamicin, and endolymphatic sac surgery for intractable vertigo in Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:537-43. 12. Pyykko I, Ishizaki H, Kaasinen S, Aalto H. Intratympanic gentamicin in bilateral Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:162-7. 13. Boleas-Aguirre MS, Lin FR, Della Santina CC, Minor LB, Carey JP. Longitudinal results with intratympanic dexamethasone in the treatment of Meniere's disease. Otol Neurotol 2008;29:33-8. 14. Thomsen J, Bretlau P, Tos M, Johnsen NJ. Placebo effect in surgery for Meniere's disease: a double-blind, placebocontrolled study on endolymphatic sac shunt surgery. Arch Otolaryngol 1981;107:271-7. 15. Pillsbury HC 3rd, Arenberg IK, Ferraro J, Ackley RS. Endolymphatic sac surgery. The Danish sham surgery study: an alternative analysis. Otolaryngol Clin North Am 1983;16: 123-7. 16. Welling DB, Nagaraja HN. Endolymphatic mastoid shunt: a reevaluation of efficacy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:340-5. 17. Durland WF Jr, Pyle GM, Connor NP. Endolymphatic sac decompression as a treatment for Meniere's disease. Laryngoscope 2005;115:1454-7. 18. Kitahara T, Horii A, Mishiro Y, Kawashima T, Imai T, Nishiike S, et al. Low-tone air-bone gaps after endolymphatic sac surgery. Auris Nasus Larynx 2011;38:178-84. 21