REVIEW ARTICLE eissn 2384-0293 Yeungnam Univ J Med 2017;34(1):11-18 https://doi.org/10.12701/yujm.2017.34.1.11 동공질환의접근 : 해부학적경로를통해서 김성희 경북대학교의학전문대학원신경과학교실 Approach to pupillary abnormalities via anatomical pathways Department of Neurology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea The pupillary size and movement are controlled dynamically by the autonomic nervous system; the parasympathetic system constricts the iris, while the sympathetic system dilates the iris. Under normal conditions, these constrictions and dilations occur identically in both eyes. Asymmetry in the pupillomotor neural input or output leads to impaired pupillary movement on one side and an unequal pupil size between both eyes. Anisocoria is one of the most common signs in neuro-ophthalmology, and the neurological disorders that frequently cause anisocoria include serious diseases, such as vascular dissection, fistula, and aneurysm. A careful history and examination can identify and localize pupillary disorders and provide a guide for appropriate evaluations. Keywords: Pupil; Anisocoria; Horner s syndrome; Tonic pupil 서론 동공 (pupil) 은각막과수정체사이에존재하는, 홍채안쪽의비어있는가상의둥근공간을일컫는다. 동공은눈으로들어오는빛의양을조절하는역할을하는데, 서로상반되는작용을하는교감신경계와부교감신경계가역동적으로조화를이루면서동공을둘러싼홍채근 (iris muscle) 의긴장도를조절하여동공의크기가변화한다. 동공의크기와모양, 빛에대한반응등을잘관찰하면가쪽무릎체 (lateral geniculate body) 이전까지의시각경로의구조적, 기능적통합성을가 늠하는데중요한정보들을얻을수있다. 동공의운동은축소되거나확대되는두가지로요약된다. 빛이들어오면동공은축소되며, 어두워지면동공은확대된다. 이러한정상적인동공반응을촉발하기위해서는빛자극을받아들여감지하는구심경로 (afferent pathway) 와동공조임근 (pupillary sphincter) 또는동공확대근 (pupillary dilator) 의긴장도를변화시키는원심경로 (efferent pathway) 가통합적으로연결되어작동해야한다. 본론 Received: April 26, 2017, Revised: May 22, 2017 Accepted: May 22, 2017 Corresponding Author:, Department of Neurology, Kyoungpook National University School of Medicine, 130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea Tel: +82-53-200-2168, Fax: +82-53-200-2029 E-mail: sefirot36@naver.com 1. 정상동공동공크기는정상범위가고정적이지않으며, 나이에따라서정상범주가변화한다. 동공의크기사춘기이후매년평균 0.04 mm 정도로작아지는데, 나이가들어감에따라서교감신경계활동이점진적으로감소하기때문으로추정된다 Copyright 2017 Yeungnam University College of Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. YUJM VOLUME 34, NUMBER 1, JUNE 2017 11
[1,2]. 평균적으로정상동공의크기는밝은곳에서 3-5 mm, 어두운곳에서 4-7 mm 정도이다 [2,3]. 3 mm 보다작은경우동공수축 (miosis) 이라하며, 7 mm 보다커져있는경우동공확대 (mydriasis) 라고한다. 두눈의동공크기가서로 0.3 mm 이상차이가나면동공부등 (anisocoria) 이라고하는데, 정상일반인구의 20% 에서도양안의동공크기가약간씩다를수있다. 이러한생리적동공부등 (physiologic anisocoria) 의정도는보통 1.0 mm 이하이며, 만일동공부등이 1.5 mm 이상이라면원심동공경로에문제가있음을뜻한다 [4]. 한개인에서도생리적동공부등의정도는날마다다를수있기때문에동공부등을판단하기위해서는반복적으로검사하고측정하는것이필요하다. 생리적동공부등은밝은곳보다어두운곳에서더뚜렷하게관찰되므로, 비슷한현상을나타내는교감신경계문제로인한호너증후군 (Horner s syndrome) 과감별을요한다. 이때생리적동공부등으로판단할수있는중요한특징은밝은빛을 비추었을때양눈의축동반응이정상이고, 어둡게만들었을때산동반응또한정상이라는점이다. 이와반대로호너증후군에서는어두워졌을때동공이확대되는반응이정상보다지연되어나타난다. 특정약물들에대한반응을보는추가적인검사로생리적동공부등과호너증후군을감별할수있다. 2. 구심동공경로 1) 구심동공경로의해부학외부에서들어온빛이망막을자극했을때시표적의형상과운동및색채에대한정보 ( 시지각정보 ) 뿐만아니라, 빛의유무자체와빛의강도에대한정보가형성된다. 이러한빛정보를전달하는신경섬유는망막신경절세포에서시작해서시신경 (optic nerve), 시각교차 (optic chiasm), 시각로 (optic Fig. 1. Schematic drawing of the pupillary light reflex pathway. By way of the optic tract the afferent pathway (1) of the pupillary system projects to the dorsal midbrain. From the pretectal area, the signal is carried to the Edinger-Westphal subnucleus in the nuclear complex of the oculomotor cranial nerve (2). The oculomotor nerve innervates the ciliary ganglion (3), from which the short posterior ciliary nerves arise and enter the eye to innervate the pupillary sphincter (4) [1,29]. 12 YUJM VOLUME 34, NUMBER 1, JUNE 2017
Clinical approach to pupillary abnormalities tract) 를차례로통과하면서전달된다. 빛정보는시지각정보를전달하는시각경로와달리가쪽무릎체를경유하지않고상둔덕팔 (brachium of the superior colliculus) 을거쳐서중뇌등쪽 (dorsal midbrain) 에있는덮개앞핵 (pretectal nucleus) 에도달한다 [5]. 덮개앞핵에서시냅스를형성한신경섬유중일부는같은쪽의 Edinger-Westphal 핵으로향하여직접빛반사 (direct light reflex) 를유발하며, 나머지신경섬유들은뒤맞교차 (posterior commissure) 를경유해서반대쪽 Edinger-Westphal 핵으로향하여간접빛반사 (indirect light reflex) 를일으킨다 (Fig. 1). 따라서정상적인경우, 한쪽동공에빛자극을주면같은쪽동공의반응뿐아니라, 반대쪽동공의빛반사반응이동일한정도로나타난다. 2) 구심동공경로이상 : 상대구심동공결손한쪽눈에불빛을 5초가량비추다가곧바로반대편눈에빛을비추는것을반복하면서양쪽동공의빛반사를비교했을때 (swing flash light test), 일관되게어느한쪽의동공에서동공수축이약하게일어나거나수축이일어났다가동공이곧다시확대는현상이나타날수있는데, 이를상대구심동공결손 (relative afferent pupillary defect, RAPD) 이라한다 [4]. 상대구심동공결손은구심동공경로의어느한쪽에국한해서, 또는양쪽경로의어느한쪽에치중해신경학적병터가있을때나타난다. 상대구심동공결손은병터의위치를예측함에있어진단적가치가높은징후로서, 굴절이상이나각막혼탁, 백내장과같은안과질환은그로인한시력저하가심하다고할지라도구심동공결손을유발하지않는다. 상대구심동공결손은시야검사를통해평가한망막신경절세포손실정도와높은상관관계를가지고나타난다 [6]. 만일양쪽동공에번갈아불빛을비추는검사를통해서상대구심동공결손을일관되게관찰할수있다면, 이는한쪽시신경이나시신경교차, 혹은시각로에병터가있음을시사하는중요한징후이다. 뚜렷한상대구심동공결손은시신경장애에대한예민한지표로서, 장기간의시신경압박병터가있을때시력소실이나시야손상이발현되기전에상대구심동공결손이먼저관찰될수있다. 또한예전시신경염을겪었던환자가시력과시야가모두회복된상태에서도경미한상대구심동공결손은계속남을수있다 [7]. 상대구심동공결손은다른신경학적이상징후와결합되었을때, 병터를국소화하여지칭할수있다. 만일동측반맹 (homonymous hemianopia) 을가진환자가귀쪽시야결손이 있는눈에서상대구심동공결손반응을보인다면병터가반대쪽시각로 (contralateral optic tract) 에있음을의미한다 [8]. 이는귀쪽시야 (temporal visual field) 를담당하는코쪽망막 (nasal retina) 의신경절세포들이귀쪽망막세포들에비해서빛에더욱민감하고그수가더많기때문이다. 때로는현저히심한동공부등이있을경우망막에도달하는빛의양에있어서불균형이있을수있으므로이또한경미한상대구심동공결손을유발할수있다. 일반적으로상대구심동공결손이일어나려면적어도 3 mm 이상의동공부등이있어야한다 [4]. Leber 유전성시신경병증 (Leber hereditary optic neuropathy) 과같은일부유전성시신경병증환자들은양쪽의중심시력소실과뚜렷한시신경위축을보이지만, 동공빛반사는상대적으로잘보존되어있다 [9]. 이는미토콘드리아기능이상에취약한망막신경절세포과동공반응과관련되는신경절세포가상이하기때문으로보인다. 동공반사에관련되는신경절세포들은미토콘트리아이상에의한시신경병증에서잘침범되지않으며, 비대칭적으로손상되는경우가드물기때문에심한시력소실에도불구하고상대구심동공결손이나타나지않는다 [10]. 2. 원심동공경로 1) 원심동공경로의해부학 (1) 부교감신경경로동공을축소시키는역할을하는부교감신경경로는두개의신경단위로구성된다 [5]. 첫번째신경단위는눈돌림신경핵 (oculomotor nucleus) 의일부인 Edinger-Westphal 하부핵에서기원하며, 여기서시작한부교감신경섬유들은눈돌림신경의일부가되어주로눈돌림신경의안쪽- 등쪽으로주행한다. 이러한부교감신경섬유의해부학적배열은후교통동맥에서주로바깥쪽- 배쪽으로돌출하는뇌동맥류에의해서동안신경마비가일어났을때산동을수반하게되는기전을설명해준다. 지주막하공간과해면정맥굴을차례로통과한부교감신경섬유는안와의섬모체신경절 (ciliary ganglion) 에서연접한후, 짧은섬모체신경 (short ciliary nerve) 을형성해서동공조임근과섬모체 (ciliary bod) 를지배한다 [5]. 부교감신경섬유의 93% 가섬모체에작용해서렌즈두께의조절반응을유발하는한편, 나머지 7% 섬유는동공조임근에작용해서동공을축소시킨다. YUJM VOLUME 34, NUMBER 1, JUNE 2017 13
대부분의 땀분비를 담당하는 신경섬유들은 외경동맥을 따라 (2) 교감신경경로 서 주행하는 반면, 동공을 지배하는 신경섬유들은 이마 가운 동공을 확대시키는 역할을 하는 교감신경 경로는 세 개의 데와 코 부위 땀분비에 관여하는 교감신경섬유들과 함께 내 신경단위로 구성되어 있다[5]. 첫 번째 신경단위는 시상하부 경동맥을 따라서 주행한다. 따라서 총경동맥이 외경동맥과 에서 기원하며, 여기서 시작한 교감신경섬유들은 동측 뇌간 내경동맥으로 나뉜 이후의 교감신경로 병변에서는 얼굴 전체 으로 내려와 C8-T2 척수에서 연접한다. 두 번째 신경단위는 에서 땀이 나지 않는 무한증(anhydrosis)이 나타나지 않는다. 폐의 첨부(apex) 부분을 통과하여 쇄골하정맥을 감고 올라가 내경동맥을 휘감고 교감신경 얼기를 형성하며 두개강 안으로 면서 위목신경절(superior cervical ganglion)에서 연접한다. 진입한 동공교감신경섬유는 해면정맥굴로 들어가고, 이후 이후 나오는 세 번째 신경단위에서 동공 크기에 관여하는 이마와 눈 주위 얼굴 감각 정보를 전달하는 삼차신경의 첫 신경섬유와 땀분비에 관여하는 신경섬유가 나뉘는데, 얼굴 번째 분지와 나란히 주행하여 안와 안으로 들어간다(Fig. 2). Fig. 2. Schematic drawing of the three-neuron oculosympathetic pathway. The most common lesions affecting these regions are (1) brainstem stroke, (2) syringomyelia, (3) prolapsed intervertebral disc, (4) thoracic outlet syndrome, (5) mediastinal tumors, (6) goiter, (7) dissecting carotid aneurysm, (8) carcinoma of the paranasal sinuses, (9) tumors of the cavernous sinus, and (10) cluster headaches [1,29]. 14 YUJM VOLUME 34, NUMBER 1, JUNE 2017
Clinical approach to pupillary abnormalities 안와에서교감신경섬유들은긴섬모체신경 (long ciliary nerve) 을형성하여동공확대근과아래 / 위눈꺼풀판근 (Müller muscle) 을지배한다. 교감신경계의이러한긴주행경로를이해하면환자가보이는다양한증상과증후들을결합하여병터의위치를예측하는데유용할수있다. 2) 원심동공경로의이상 (1) 부교감신경경로이상 부교감신경로에문제가발생하면동공크기가병적으로커질뿐아니라, 빛반사에대한동공수축의폭이감소하고조절반응의폭도줄어든다. 또한밝은빛에대한축동결함이있기때문에어두운곳보다밝은곳에서두눈의동공크기차이가더뚜렷해진다. 부교감신경경로의이상을나타내는대표적인질환으로긴장동공과동공확대를수반하는동안신경마비가있다. 1 긴장동공 (tonic pupil) 긴장동공은동공조임근을지배하는부교감신경의탈신경 (denervation) 때문에발생한다. 긴장동공에서는빛반사반응이정상적으로나타나지않고, 빛-근접반사해리 (light-near dissociation) 현상과동공조임근의분절마비 (sector paralysis) 및콜린과민반응이관찰된다 [11]. 긴장동공의이러한여러 Fig. 3. Tonic pupil. (A) A patient with Adie s tonic pupil showed anisocoria that was greater with light. (B) The dramatic constriction after administration of 0.1% pilocarpine implied cholinergic supersensitivity in the right tonic pupil. 특징들은시간경과에따라서드러나는양상이상이할수있다. 동공을축소시키는역할을담당하는신경절후부교감신경이손상을받았기때문에빛자극에대한축동반응이일어나지않거나, 빛을계속비추고 5-10분후에야동공이천천히축소된다. 시간이흐르면서손상되었던부교감신경섬유의이상재생 (aberrant regeneration) 이일어나는데, 본래렌즈의조절반응을담당하는부교감섬유가 90% 이상을차지하고동공조임근을지배하는섬유는적은비율을차지하기때문에근접반사가먼저회복되기쉽다. 이에빛반사반응은저하되어있지만근접반사반응은정상적으로나타나는빛- 근접반사해리현상이일어난다. 또한세극등검사를실시하면아직신경이손상되어있는분절은얇고투명하며빛에반응하지않는반면, 일부재생된신경분절은두껍고빛에과도하게반응하는현상을볼수있는데, 이를분절마비라고하며대부분의긴장동공환자에서관찰되는특징적인현상이다 [12]. 일부긴장동공에서는근접반사반응이분절에따라서서로상이하게나타날수있다. 약물반응을통해서긴장동공을진단하기위해 0.125% 로희석된필로카핀 (pilocarpine) 을사용할수있는데, 이는긴장동공에내재한콜린과민성을이용한검사법이다. 필로카핀을양안에점안했을때정상동공은반응하지않지만콜린과민반응성을보이는긴장동공은수축하므로점안후 30-40분후관찰하면동공부등이감소해있음을볼수있다 (Fig. 3) [13]. 하지만일부눈돌림신경마비환자에서도희석시킨필로카핀에축동반응을보일수있기때문에필로카핀점안검사법이긴장동공의진단에있어특이적이지는않다 [14]. 성인에서발생한한쪽긴장동공은보통원인을알수없는경우가대부분이며, 일부환자들에서심부건반사가저하되어있거나 (Adie 증후군 ), 부분적인무한증을동반하기도한다 (Ross 증후군 )[5]. Adie 증후군환자들은만성기침을포함한다른자율신경계부전증상들을보일수있다 [15]. 바이러스신경절염, 편두통에의한혈관수축, 외상, 안와수술이나안와종양과같은안와주위의국소병변도섬모체신경절을침범함으로써일측성긴장동공을일으킬수있다. 한편양측성긴장동공은전신말초신경병증이나자율신경병증, 기저의당뇨, 아밀로이드증이나부종양증후군, 드물게는결절다발동맥염이나쇠그렌증후군과같은전신질환이있을가능성을시사한다 [16,17]. 젊은여자에서흔한긴장동공환자의대다수는한쪽동공이커져있는것을우연히발견해서병원에오지만, 일부환자들은빛공포증, 두통이나근거리물체를보는데어려움 YUJM VOLUME 34, NUMBER 1, JUNE 2017 15
을호소한다 [18]. 추후수년에걸쳐산대된동공이점차축소되거나변화하지않고남아있을수있으며 [18,19], 일부의환자에서는증상이점점더악화될수있다. 이때심부건반사가더저하되고침범된동공이차츰작아지면서반대쪽눈에도긴장동공이발생할수있다 (little old Adie s pupil) [18]. 2 동공을침범하는눈돌림신경마비동공침범유무는뇌동맥류압박때문에일어나는눈돌림신경마비와미세허혈때문에나타나는눈돌림신경마비를구분할수있는가장중요한단서이다. 미세허혈원인인경우보통양호한예후를가지며특별한치료를요하지않지만, 뇌동맥류로인한눈돌림신경마비는뇌동맥류파열이임박했다는징후일수있어중재시술을요하므로이둘을감별하는것은매우중요하다. 눈돌림신경을압박하는동맥류는 95% 이상에서동공조임근을지배하는부교감신경섬유의손상을유발하기때문에한쪽동공이병적으로커진다 [20]. 따라서일측동공확대를동반하는눈돌림신경마비환자에서는반드시뇌영상검사를시행해서뇌동맥류및눈돌림신경을압박하는구조적병변이있는지여부를확인해야한다. 자기공명혈관영상 (magnetic resonance angiograph, MRA) 을통해서뇌동맥류를발견할수있는확률은 95% 이상으로보고되는데, 임상적으로뇌동맥류가강하게의심되지만 MRA 에서확인할수없는경우에는뇌혈관조영술을실시해야한다. 당뇨병과연관된눈돌림신경마비에서도 38% 가깝게동공부등이보고되지만, 당뇨병으로인한눈돌림신경마비에서는동공부등이경미해서 1mm 이하의차이를나타내는경우가많으며, 침범된동공의빛반사도대부분보존된다 [21]. 또한당뇨병이나고혈압등에의한눈돌림신경마비에서는이상재생 (aberrant regeneration) 이나타나지않으므로, 아래를보게했을때눈꺼풀이뒤로당겨지거나안쪽을보게했을때눈꺼풀이올라가는등신경섬유들의정보전달회선이서로뒤엉켜있는이상재생현상이관찰되면반드시동맥류나종양과같은압박병터를생각하고영상검사를시행해야한다. 동공의확대가지연되므로 ( 산동지체, dilation lag), 밝은곳보다어두운곳에서양쪽동공크기의차이가악화된다 [22]. 호너증후군으로인한눈꺼풀처짐은 3번뇌신경마비로인한눈꺼풀처짐과달리 2 mm 이상처지지않고경미하며, 아래눈꺼풀도보통 1.5 mm 이상올라가지않는다. 또한동공부등의정도도경미하며보통 1.5 mm 이하이다. 산동지체는호너증후군의특징적인소견으로, 정상동공에서는어두운곳에서첫 5초이내에동공이최대로커지지만, 호너동공에서는동공확장이더디게나타나기때문에 5-15초사이에양안의동공크기차이가최대가된다. 15초가량경과하면호너동공이서서히확장되기시작하므로동공부등이감소한다 (Fig. 4) [23]. 실제임상에서산동지체를육안으로정확히관찰하기어려울때가있기때문에호너증후군을진단하는표준방법은약리학적검사의시행이다. 4% 나 10% 의코카인 (cocaine) 을점안하면정상동공은커지지만호너동공은반응하지않으므로동공부등이과장되어나타난다. 실제진료상황에서는구하기어려운코카인대신 0.5-1% 아프라클로니딘 (apraclonidine) 을많이사용하는데, 아프라클로니딘을점안한후 30여분이후정상동공은반응하지않지만호너동공은커진다. 따라서어두운곳에서동공부등이확연한환자에서아프라클로니딘을점안하여동공부등이역전되고눈꺼풀틈새가넓어지는현상을관찰하면호너증후군으로진단할수있다. 아프라클로니딘은약한알파-1 수용체효현작용과강한알파 -2 수용체효현작용을가지는약제로서, 정상동공에서는주로알파-2 수용체에작용해서노르에피네프린분비를낮춤으로써교감신경작용을억제하는효과를나타낸다. 반면호너동공에서는알파-1 수용체의탈신경과민성 (denervation supersensitivity) 이발생하므로, 발병시점으로부터 7일가량경과한호너동공에아프라클로니딘을점안하 (2) 교감신경경로이상 : 호너증후군 안교감신경계가손상되어발생하는일련의증상들을통칭하여호너증후군이라고한다. 침범된쪽의동공이작아지는한편, 위눈꺼풀이경미하게처지고 (ptosis) 아래눈꺼풀이약간올라가면서 (inverse ptosis) 눈꺼풀틈새가좁아져마치눈이함몰된것처럼보일수있으며, 어두운곳에서병변쪽 Fig. 4. Dilation lag in a patient with Horner s syndrome. During light stimuli, both pupils constrict immediately. With light off, the normal right pupil dilates promptly, reaching its baseline maximal size in 5 to 10 seconds. In contrast, the left pupil with an oculosympathetic defect dilates slowly over about 20 seconds. 16 YUJM VOLUME 34, NUMBER 1, JUNE 2017
Clinical approach to pupillary abnormalities Table 1. Responsible lesions of Horner s syndrome Central Preganglionic Postganglionic Hypothalamus Cervicothoracic cord Superior cervical ganglion Brainstem Lower brachial plexus Internal carotid artery Cervical cord Pulmonary apex Skull base and mediastinum Anterior neck Cavernous sinus 면알파 -1 수용체의과자극으로인한역설적인교감신경항진효과가나타난다 [24]. 아프라클로니딘을사용한약물학적진단법은교감신경경로가손상되고 7일이지나지않은급성기에는위음성으로나올수있으므로결과해석에주의를요한다. 또한약물학적검사와산동지체를관찰하는방법은모두반대쪽동공이정상인상태를가정하고있으므로호너증후군이양안에서발생했을경우적용하는데한계가있다. 호너증후군의원인은동공교감신경경로의어느부분에병변이발생했는지에따라다양하다 (Table 1). 중추호너증후군 (central Horner s syndrome) 은흔히시상, 뇌간등을침범하는뇌졸중때문에발생하는데, 대표적으로가쪽연수경색 (Wallenberg syndrome) 에서잘관찰된다. 병터위치에따라서병터반대쪽반신의운동마비나감각손상, 연하곤란, 현훈등의다양한신경학적증상들을동반하며, 대부분병터와동측의눈에호너증후군이나타난다. 신경절전호너증후군 (preganglionic Horner s syndrome) 은폐첨부, 목이나중격동에서발생한종양과연관되어나타나는경우가많고, 종종어깨통증이나손의통증, 손근육약화등을동반한다 [25]. 경동맥박리가일어나거나, 해면정맥굴안에위치하는경동맥에동맥류나동맥루 (fistula) 가발생했을때경동맥을감고올라오는교감신경섬유얼기가손상을받으면서신경절후호너증후군 (postganglionic Horner s syndrome) 이나타날수있다 [26]. 내경동맥을감고올라온교감신경섬유는해면정맥굴 (cavernous sinus) 에서 6번뇌신경과만났다가분리되므로, 만일한쪽호너증후군이같은쪽외전장애와동시에발생한다면해면정맥굴병변을강하게시사한다 [27]. 또한군발두통이나지속적인삼차신경통환자에서도호너증후군으로인한경미한눈꺼풀처짐과축동현상을관찰할수있다. Hydroxyamphetamine 약물을사용하면신경절전과신경절후호너증후군을구별할수있으나상품화되어있지않아현실적으로는검사를시행하기어려운경우가많다. 따라서호너증후군으로판단될경우동반되어있는다른증상및증후에대한면밀한검진을통해서병변을추정하고, 그추정 되는병변에대한적합한영상검사시행이요구된다 [28]. 결 론 빛과근접자극에대한동공반응을검사하는것은신경안과검사의기본적인요소로서, 환자의신경학적상태에대한귀중한정보를제공해줄수있다. 동공부등을초래하는질환들은뇌동맥류와혈관박리와같이잠재적으로중대한결과를가져올수있는질환들을포함하고있으므로신중하게검진하고병변을찾아내는적절한검사방법을결정해야한다. 양쪽동공의크기가병적인차이를보인다면어느쪽동공에이상이있는지, 즉동공이커진쪽의이상인지, 아니면동공이작아진쪽의이상인지를우선적으로결정하며, 이때어떤상황에서동공부등이더확연해지는여부로교감신경계의이상인지부교감신경계의이상인지를판단할수있다. 동공부등이어두운곳보다밝은곳에서심하다면동안신경마비에따른부교감동공신경손상을염두에두고감별해야하며, 동공부등이밝은곳보다어두운곳에서심하다면교감동공신경손상을일으키는호너증후군과생리적동공부등을감별해야한다. CONFLICT OF INTEREST The author has no potential conflict of interest to declare. ORCID, https://orcid.org/0000-0002-2788-7292 REFERENCES 1. Wilhelm H, Wilhelm B. Diagnosis of pupillary disorders. In: Schiefer U, Wilhelm H, Hart WM, editors. Clinical neuroophthalmology: a practical guide. New York: Springer; 2007. p. 55-69. 2. Winn B, Whitaker D, Elliott DB, Phillips NJ. Factors affecting light-adapted pupil size in normal human subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:1132-7. 3. Said FS, Sawires WS. Age dependence of changes in pupil diameter in the dark. Opt Acta 1972;19:359-61. 4. Kawasaki AK. Diagnostic approach to pupillary abnormalities. Continuum (Minneap Minn) 2014;20:1008-22. 5. Kawasaki A. Physiology, assessment, and disorders of the pupil. Curr Opin Ophthalmol 1999;10:394-400. YUJM VOLUME 34, NUMBER 1, JUNE 2017 17
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