대한내과학회지 : 제 77 권부록 2 호 2009 증례 08-274 내시경을이용하여제거한담도내회충감염증 1 예 건양대학교의과대학내과학교실 1 소화기내과, 2 부여병원내과 선제형 1 이태희 1 최인기 1 천상열 1 양정경 2 김용석 1 최용우 1 Biliary Ascaris removed by forceps during endoscopy Jae-Hyung Sun, M.D. 1, Tae-Hee Lee, M.D. 1, In-Kee Choi, M.D. 1, Sang-Youl Chun, M.D. 1, Jung-Kyung Yang, M.D. 2, Yong-Suk Kim, M.D. 1, and Young-Woo Choi, M.D. 1 1 Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Konyang University College of Medicine, Daejeon; 2 Department of Internal Medicine, Konyang University Hospital, Buyou, Korea Ascaris lumbricoides is one of the most common intestinal parasites. Although biliary ascariasis is rare in Korea, a feared complication of ascariasis is migration into the biliary tree causing cholangitis, biliary stones, cholecystitis, and pancreatitis. We report a 52-year-old man who was admitted with repetitive epigastric pain. He was misdiagnosed with biliary ascariasis due to Taenia solium based on his presenting illness and a trapezoid-shaped head seen in the bile duct on abdomen ultrasonography before endoscopy. Consequently, we treated the patient with praziquantel and planned to perform endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). However, the patient complained of no further epigastric pain after admission. We postulated that the parasite had left the biliary tract, and extracted a live Ascaris lumbricoides with forceps at endoscopy. We report this case with a review of the relevant literature. (Korean J Med 77:S301-S305, 2009) Key Words: Ascaris lumbricoides; Biliary parasite 서론우리나라는세계에서유래가없는성공적인기생충관리로기생충감염증의빈도가급격히줄어들었다. 회충의경우우리나라에서 1971년 54.9%, 1976년도에 41.0% 로감염률이크게높았으나, 1997년도와 2004년도에는각각 0.06% 와 0.05% 에불과하다 1). 회충감염은대부분의환자에서무증상인경우가많지만성충으로인하여장폐색이나담관회충미입증에의한췌담관질환을유발하기도하며, 유충이혈관 이나림프관을통해이동하여간, 폐, 심장질환을일으키기도한다 2). 담관회충미입증의치료는최근에내시경역행성췌담관조영술과유두조임근절개술을통해직접충체를제거할수있으나저자들은담도계내시경시술없이환자의병력과초음파영상으로회충을유구조충감염증으로오인하고환자의복통이소실되어추후시행한상부위장관내시경에서십이지장으로빠져나온회충을쉽게제거할수있었던 1예를보고하고자한다. Received: 2008. 8. 27 Accepted: 2008. 12. 5 Correspondence to Tae-Hee Lee M.D., Department of Internal Medicine, Konyang University College of Medicine, 685 Gasoowon-dong, Seo-gu, Daejeon 302-718, Korea E-mail: green740@naver.com - S 301 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 2, 2009 - Figure 1. Abdominal CT shows dilatation of the extrahepatic duct. 증 례 환자 : 52세남자주소 : 상복부통증현병력 : 내원 20일전주변사람들과육회로돼지고기를날것으로섭취한적이있으며. 내원 5일전부터시작된반복적인상복부통증을주소로개인병원에서시행한상부위장관내시경검사에서이상소견없었으나이후증상이반복되고심해져본원으로전원되었다. 과거력 : 특이소견없음. 가족력 : 특이소견없음. 직업력 : 개사육일을하고있었음. 진찰소견 : 입원당시혈압 130/80 mmhg, 맥박 82회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.7 로안정적이었으며, 황달소견은없었고, 복부검진상명치부위에압통이있었으나반동압통은없었으며우상복부의압통도없었다. 검사소견 : 말초혈액검사에서백혈구 11,800/mm 3, 호산구 200/mm 3, 혈색소 14.1 g/dl이었고, 일반화학검사에서 AST 36 IU/L, ALT 39 IU/L, total bilirubin 0.86 mg/dl, ALP 87 IU/L, r-gt 70 IU/L이었다. 간염바이러스표지자검사에서 HBs Ag 음성, anti-hbs 양성이었고, anti-hcv도음성이었다. 대변검사에서기생충과충란은관찰되지않았다. 내원당일시행한복부전산화단층촬영에서경한간외담도의확장소견이있었고 ( 그림 1), 복부초음파상에서확장된총담관내의한쪽끝이두꺼워진메아리발생구조 (echogenic structure) 가관찰되었다 ( 그림 2). 치료및경과 : 병력과총담관내구조물의형태를근거로유구조충으로추정하여프라지콴텔을투여하였으며입 Figure 2. Abdominal sonography shows a tubular echogenic structure suggesting a trapezoid-shaped head in the distal bile duct. 원후환자상태가통증이소실되고압통도보이지않아별다른처치없이관찰중입원 2일째시행한상부위장관내시경검사에서십이지장제2부관강내의기생충을확인하여내시경적으로제거하였다 ( 그림 3). 추후시행한담관조영술에서는음영결손은보이지않았다. 이후혹시남아있을지모르는장관내회충의가능성을고려하여알벤다졸을투여하였고증상없이외래추적중이다. 고 우리나라에서의기생충관리는매우성공적인것으로기 찰 - S 302 -
- Jae-Hyung Sun, et al. Biliary ascaris removed by forcep during endoscopy - A B Figure 3. (A) At endoscopy, a live Ascaris lumbricoides is seen in the orifice of the ampulla of Vater. (B) The Ascaris is being extracted with forceps. 생충에대한지식과이해가부족하고임상경험이없어기생충감염증에대해취약한것이현실이다. 본증례에서도환자가돼지고기육회를먹고명치부위의극심한통증으로개인병원에내원하였으나현병력을청취하지않고위내시경검사만을시행하여기생충감염증을찾아내지못하고전원되었다. 그러나국내거주외국인및해외여행을나가는내국인이증가하고있어해외유입기생충질환의가능성이있으며 3), 애완동물에서감염되는인수공통감염증의증가가예상되고 4), 면역억제환자가많아지면서과거에는희귀했던기생충질환이드물지않게진단되고있다 5). 또한유기합성농약과화학비료를사용하지않는농산물이선호되는등의이유로기생충감염증이적지않게발생하고있다 3). 본증례의환자도개사육일을직업으로갖고있었다. 회충의성충은긴원통상이며머리와꼬리는원추상이고수컷의크기는 20 cm 5 mm, 암컷의크기는 30 cm 8 mm이다 6). 회충은오염된흙과직접접촉하거나감염성충란이묻은야채를섭취함으로써감염되는데우리나라에서는겨울에김장김치를봄철에는겉절이및푸성귀를먹는식습관에따라회충감염률이 2, 3월과 8, 9월등 2개의 peak를보인다 1,7). 사람이유일한종숙주이며, 폐이행을통해성충으로자란다. 감염형충란이성충으로자라알을낳는데는 60~75일이걸리며주로공장에서기생하고, 수명은 1년에서 1년반정도이다 7,8). 가벼운위장증상및영양장애부터장폐색증까지다양한증상을보일수있으며 8), 좁은구멍으로들어가려는습성이있어담관, 췌관, 충수돌기등으로의미 입이일어날수있다 2,8,9). 췌담관내로의미입은총담관, 간내담관, 담낭췌관순으로호발하며 3,9), 우리나라에서도총담관, 췌관의회충미입증과급성췌장염, 총담관석, 급성담낭염, 내시경적제거에대한보고가다수있다 3,9). 전에담도계수술을받았거나오디괄약근의작용이소실된환자에서호발하는것으로보고되고있지만 10), 본환자의경우특별한수술력이나과거력은없었다. 임상증상및증후는우상복부동통, 구토, 발열, 황달등이나타날수있으며담관결석증과의감별이매우어렵지만비교적짧은과거력및현증을가진경우가많고, 통증이더심하게나타나는것이감별점이될수있다 10,12). 담도기생충을진단하는데있어서병력청취, 신체검사, 검사실소견, 면역학적검사, 초음파, 전산단층촬영, 자기공명영상, 내시경역행성췌담도조영술등의다양한방법이사용된다 11). 그러나대변과십이지장내용물에서기생충알을확인하는방법을제외하고는그어떤방법도진단에특이적이지않다 13). 내시경역행성췌담도조영술이기생충을직접확인하고, 기생충의위치와움직임뿐만아니라담도의변화를확인하는데가장큰도움을주는검사법이며, 초음파와전산단층촬영과자기공명영상은추적검사에주로이용된다 11,13). 담도내회충미입증의특징적인초음파소견은후방음향음영이없는증가된에코의긴관상음향음영이며, 충체중심부에무음향의관을보이는경우그바깥을싸고두개의평행된선상반향에코가관찰되어가장특징적인소견인 inner tube sign 을나타내며횡단면상에서충체 - S 303 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 2 호 2009 - 를관찰하였을때후방음향음영이없는결절성의증가된에코음향상을보이는데이를 bull s eye appearance 라한다 14,15). 본증례에서는환자의돼지육회를먹은병력과함께복부초음파상에서확장된총담관내의한쪽끝이두꺼워진메아리발생구조 (echogenic structure) 가관찰되어긴원통상이며머리와꼬리는원추상인회충보다는돼지고기섭취시 8~10주후성충이되고길이는 2~3 m에이르는생활주기나길이등이일치하지는않지만구형의두절을갖은유구조충을먼저의심하여프라지콴텔을내원당일복용하였다. 하지만본환자의경우결과론적으로회충감염은돼지고기를날것으로섭취한병력과는무관해보이며그전에채소등의섭취에의해이미감염되었던것으로생각된다. 담도기생충의치료는항기생충약제를이용한보존치료와내시경또는수술적치료로나눌수있다. 수술적치료는담도내기생충과관련된담석의치료에필수적이었으나최근에는내시경유두조임근절개술과기생충적출이수술을대체하고있으며수술적방법보다사망률이더낮다. 그러나기생충감염에의한담낭염이합병된경우에는수술의적응증이된다. 화농성담도염과담도폐쇄가있는경우에는내시경유두조임근절개술, 기생충적출, 내시경비담관배액술이필요하며때로는비담관배액관으로항기생충약제를점적투여하기도한다 3,9,11). 보존적치료로서항기생충약제는담관회충미입증에는큰효과가없다는보고도있지만 12), 췌담관회충증의상당수가금식, 진경제및항기생충약제에반응하며약 68~80% 까지증상호전을보였다는보고들도있다 16,17). Kamiya 등 18) 은 1993년도에담도회충미입증을가진모든환자는즉각적인역행성췌담관조영술을통한유두조임근절개술을시행할것을권고하였다. 또한간내담관요충증의경우수술적방법을제시하였고, 약 85% 의환자에서성공적치료를보였다. 하지만 2002년에국내에서도수술적치료가권고되며, 보존적치료에거의효과가없는것으로알려진담낭회충증에서도내과적인성공적치료사례를보고한바있다 19). 본증례에서도보고자들은환자의담도내기생충미입을의심하고약물요법과함께내시경유두조임근절개술과기생충적출을계획하였으나환자의증상소실로인해기생충이빠져나왔을가능성을예상하고다음날시행한상부위장관내시경에서예상했던유구조충이아닌회충이십이지장내로나와있어쉽게제거하고동정할수있었다. 많은경우담관회충미입증의심시즉각적으로침습적인치료를고려하나본증례와같이프라지콴텔복용과회충이 밖으로빠져나온연관성은알수없지만환자의증상이없거나통증이심하지않는경우에는우선적으로내과적인보존적치료를하면서관찰을하며만약통증이지속되거나혈청아밀라제상승등을보일때내시경유두조임근절개술이나수술적처치를고려하는것도한방법으로생각한다. 요 우리나라에서의담관회충미입증은흔치않은질환이며, 대부분즉각적인내시경역행성췌담관조영술및내시경유두조임근절개술을통한회충제거를고려한다. 그러나환자의증상이심하지않다면내과적보존적치료를먼저고려해볼수있으며저자들은특별한침습적인처치없이쉽게회충을제거할수있었던 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 회충 ; 담도기생충 약 REFERENCES 1) 한국건강관리협회. 제 7 차한국장내기생충감염현황. 2005 2) Paul M. The movement of the adult ascaris lumbricoides. Br J Surg 59:437-442, 1972 3) Oh HJ, Kim TN, Lee JY, Choi JW, Kim KH, Lee SJ, Lee EJ, Oh HA, Lee HC, Kim JH, Jang BI, Chung MK, Lee CH, Chung DI. A case of biliary ascaris associated with a common bile duct stone. Korean J Gastrointest Endosc 29:539-542, 2004 4) 신성식. 애완동물과기생충질환. 대한의사협회지 47:527-534, 2004 5) 홍성태. 면역타협환자의기생충증. 대한의학협회지 35:1316-1329, 1992 6) 이순형, 채종일, 홍성태. 임상기생충학개요. 서울, 고려의학, 1996 7) Bogitsh BJ, Carter CE, Oeltmann TN. Human parasitology. 3rd ed. San Diego, Elsevier Academic press, 2005 8) Araki T, Tada S, Ueno N, Suko H, Yoneda Y, Matsumoto T. Gastric ascariasis. Gastrointest Endosc 57:565, 2003 9) Kim YS, Shin YW, Choi W, Lee DH, Park YJ, Kim PS, Jeon JB, Cho HG. Biliary ascariasis with choledocholithiasis and biliary pancreatitis: endoscopy treated. Korean J Gastrointest Endosc 19:676-680, 1999 10) O conner MJ, Sumner HW, Schwarz ML. The clinical and pathologic correlations in mechanical biliary obstruction and acute cholangitis. Ann Surg 195:419-423, 1982 11) el Sheikh Mohamed AR, al Karawi MA, Yasawy MI. Modern techniques in the diagnosis and treatment of gastrointestinal and biliary tree parasites. Hepatogastroenterology 38:180-188, 1991 - S 304 -
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