Cost-effectiveness Analysis of LDL cholesterol-lowering Therapy in Hypertensive Patients with Type-2 Diabetes in Korea: Single-Pill Regimen (Amlodipine/Atorvastatin) versus Double-Pill Regimen (Amlodipine + Atorvastatin) 고혈압을동반한당뇨환자들의 LDL- 콜레스테롤관리의비용 - 효과분석 : 단일복합제제투여 (Amlodipine/Atorvastatin) 와단일제제의병용투여 (Amlodipine + Atorvastatin) 와의 비교 1
ABSTRACT Objective: Single-pill combination therapy (Amlodipine/Atorvastatin) may be more effective compared with a Double-pill approach (Amlodipine+Atorvastatin) in hypertensive patients requiring concomitant statin therapy. We investigated the cost-effectiveness of Single-pill compared with Double-pill for prevention of cardiovascular disease (CVD) through additional controlling LDL-C (Low Density Lipoprotein Cholesterol) level with consideration to adherence in diabetes and hypertension patients using cost-effectiveness analysis model. METHODS: We determined effectiveness as percentage (%) attainment of target LDL-C levels (< 100 mg/dl) which depends on differences in patients adherence to each alternative. Adherence was defined as compliance to medication over 80% on proportional day covered (PDC) and non-adherence for the remaining. The proportion of the adherent patient and target goal attainment differences in adherence level were searched through systematic review. The annual costs of medicine were included according to the adherence levels of each alternative. Average cost-effectiveness ratio (ACER) was calculated as the cost per % attainment of target LDL- C level. RESULTS: In this study, defined Average cost-effectiveness ratio (ACER) is the cost per 1% achievement of target goal (LDL-C < 100 mg/dl), as maintaining optimal LDL-C levels is crucial for the prevention of cardiovascular disease in patients with hypertension accompanied by diabetes. ACERs in Single-pill approach were lower than those in Double-pill approach (4,123 KRW vs. 6,062 KRW per 1 % achievement of target goal). Single-pill approach reduced medication cost by around 32 % than Double-pill approach. Conclusion: Single-pill approach is cost effective compared with Double-pill approach in hypertensive patients with diabetes. Key word: Atorvastatin, Amlodipine, Adherence, LDL-C level, Cost-effectiveness, 2
I. 서론 2011 년에발표된문헌에따르면최근한국에서심혈관계질환유병률과함께이로인한사망 률도급격하게증가하고있으며고혈압과당뇨, 이상지질혈증, 비만, 등은심혈관질환의주요위 험인자인것으로보고하고있다 [1]. 따라서이들위험인자들이서로동반될경우심혈관질환의 위험이더욱증가하기때문에적극적인관리가매우중요하다 [2]. 특히당뇨환자들의경우에는고 혈압과이상지질혈증이동반되면심혈관질환발생위험이높아지기때문에혈압조절과동시에 엄격한혈중지질농도의조절 (LDL-C level < 100 mg/dl) 을통해심혈관질환을예방하도록최근의치 료지침에서권고하고있다 [3,4]. 일반적으로혈압과혈중지질농도목표치에도달하는환자비율은치료받은환자의절반이하 로혈압과혈중지질농도조절률은저조한것으로보고되었으며 [5] 그원인으로는환자들의낮은 복약순응도를생각할수있다 [6]. 복약순응도는질병을관리하고치료하는데있어서약리학적으 로치료의유용성에영향을주는매우중요한요인으로 [7] 약제의개수및복잡한복용방법과관 련이있는것으로보고되고있다. 따라서환자의복약순응도를높일수있는방법으로환자들의 복용부담을감소시킬수있는단일복합제형태의약제사용을들수있으며실제연구에서도 단일제제병용투여에비해단일복합약제투여가환자의복약순응도를증가시키고, 그결과로 치료성과에도긍정적인영향을미친다는결과가보고된바가있다 [8,9]. 항고혈압제인 Amlodipine besylate( 이하 Amlodipine) 과지질저하제인 Atorvastatin calcium( 이하 Atorvastatin) 의단일복합제제의치료효과는단일제제의병용투여치료효과와동등 (bio-equivalent) 하 며 [10] 복약순응도측면에서유의한개선을나타내어 [11] 환자들의혈압과혈중지질농도의치료목 3
표도달률을증가시킬것으로기대하고있다. 국내단일복합제제의가격이단일제제병용투여의약제가격보다더저렴하여치료를위한 총약제비용은단일복합제제의약제비가더낮을것으로예상하지만복약순응도를고려하게되면 복약순응도가낮은환자는약을복용하지않는만큼의약제비도감소하고, 낮은복약순응도는치 료목표도달률에도영향을미치게되므로환자들의복약순응도개선이실제경제적이득으로이 어지는지에대한평가가필요하다. 따라서본연구에서는고혈압을동반한당뇨환자에게혈중지질 의추가적인관리가필요한경우단일복합제제 (Amlodipine/Atorvastatin) 투여와단일제제병용 (Amlodipine + Atorvastatin) 투여의두대안에서복약순응도를고려한비용 - 효과성을비교분석하였 다. 비용 - 효과분석은경제성평가의분석법중하나이며경제성평가는보건의료자원배분에 있어서객관적으로제시할수있는합리적인근거를도출할수있는여러방법들중하나이다. 경제성평가연구는비용과의약품의효능 / 효과, 삶의질 (QoL: Quality of Life) 을고려하여의약품의 가치를평가하는것으로비교대안에비하여개선된임상적유용성대비추가적으로소요되는 비용을비교하여가장효율적인대안을찾아내는데목적이있다고할수있다. II. 방법 경제성평가분석에서사용하는비용의유형은크게의료비용, 비의료비용등의직접비용과 생산성손실비용에의한간접비용으로나눌수있다 [12]. 의료비용은의사방문비용, 입원비, 약제비등의료기관서비스를이용하는데소요된비용과의료기기구입과같은지출내용도모두 포함하며, 비의료비용은의료이용에수반되는비용으로간병비, 교통비, 환자가족보육비등도 4
포함하는비용이다. 마지막으로생산성손실비용은질환또는질환으로인한조기사망으로인해 사회생활을하지못함으로발생하는경제적손실비용을의미한다. 이들비용중에서대부분의 경제성평가연구에서는직접적으로소요되는의료비용을가장많이사용한다. 경제성분석에서 비용측정방법은어느평가방법이나동일하다고할수있지만성과 (Outcome) 를어느범주까지 보느냐에따라서비용 - 최소화분석 (CMA: Cost-Minimization Analysis), 비용 - 효과분석 (CEA: Cost- Effectiveness Analysis), 비용 - 효용분석 (CUA: Cost-Utility Analysis), 비용 - 편익분석 (CBA: Cost-Benefit Analysis) 으로나눌수있다 [13]. 비용 - 최소화분석 (CMA) 은효과가동일한수준이라고인정될때, 비용만을비교하는방법으로 비용이가장저렴한대안이가장효율적인대안이라고할수있다. 비용 - 효과분석 (CEA) 이나 비용 - 효용분석 (CUA) 은효과의크기가다를때각대안간의효과의차이와비용의차이를함께 고려하여경제성을평가하는방법이다. 특히비용 - 효용분석 (CUA) 은질보정생존연수 (QALY: Quality Adjusted Life Years), 건강수명 (HYE: Healthy Years Equivalents) 과같이삶의양적인측면과질적인 측면을함께반영한지표를사용하여평가한다. 비용 - 편익분석 (CBA) 은건강수준의개선, 생존기간의연장과같은편익을건강그자체를나타내는지표가아닌화폐단위로계량화하여 평가하고비교하는방법이다 [13]. 본연구에서는각대안별효과의차이와비용의차이를함께고려하여비용 - 효과분석을 수행하였고다만, 비용추정시약제비용을제외한다른비용들은두치료대안에서모두동일한 것으로가정하여최종적으로약제비만을고려하였으며두대안의효과는동일하며효과의차이는 복약순응도에의해서만차이가나는것이라고가정하였다. 이처럼경제성평가분석은효과, 비용등여러정보들을종합, 합성하여비용대비효과를 5
확인하는방법으로주로결정분석모형 (Decision Analytic Model) 을이용하여모형을구축하게된다. 결정분석모형 (Decision Analytic Model) 에는결정수형모형 (Decision Tree Model) 과마콥모형 (Markov Model) 이일반적으로사용되며그중에서도본연구는결정수형모형 (Decision Tree Model) 을 사용하여분석하였다. 이는각대안에따른건강상태가일어날가능성과이에따른비용정보를 함께결합하여각대안의기대비용과기대효과를계산하는방법이다. 이처럼경제성평가는여러가정과많은연구결과들의결합이므로불확실성은반드시 존재한다. 이러한불확실성을확인하고최소화하기위하여비용또는효과추정에사용된변수에 대하여민감도분석 (Sensitivity analysis) 을시행하게되며본연구에서는복약순응도와복약 순응도에따른치료목표도달률변화에대하여각각민감도분석을수행하였다. 비용 - 효과모형 본모형은비용 - 효과분석모형으로고혈압을동반한당뇨환자들을대상으로치료대안은 Amlodipine/Atorvastatin 의단일복합제제투여 ( 이하 Single-pill) 와 Amlodipine + Atorvastatin 의 단일제제의병용투여 ( 이하 Double-pill) 이다. 두치료대안에서약물복약순응도에따라 순응군 (Adherent Group) 과비순응군 (Non-adherent Group) 으로각각분류하였고, 이렇게분류한 그룹에복약순응도에따른치료목표도달률를각각반영하였으며최종적으로 Single-pill 과 Double-pill 두대안의복약순응도를고려한비용 - 효과를분석하였다.(Figure 1) 앞서언급하였듯이당뇨환자들의경우에는고혈압과이상지질혈증이동반하여발생하면 심혈관질환발생위험이매우높아지기때문에혈압조절과동시에엄격한혈중지질농도의 조절 (LDL-C level < 100 mg/dl) 을권고하고있다. 따라서본모형에서는고혈압을동반한당뇨 6
환자들은고혈압조절을위하여이미항고혈압치료제를복용을하고있으며추가로 이상지질혈증에대한관리가필요한환자의 LDL-C 의치료목표도달을위한 Amlodipine 과 Atorvastatin 의비용 - 효과성을평가하였다. 본연구에서의효과의정의는약물투약후 LDL-C 가치료목표수치에도달하는환자 분율 (%) 로하였다. 이때치료목표수치는 The National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III ( 이하 NCEP ATP III) 지침에의거하여고위험군의치료목표수치인 LDL-C level < 100 mg/dl 로하였다 [14]. 두치료대안은생물학적동등성 (bio-equivalence) 이입증되었으므로 [15] 각 대안간의효과의차이는복약순응도에만영향을받는것으로하였으며, 일반적으로복약순응의 기준은 Proportional day covered(pdc, 또는 MPR; medication possession ratio) 80 % 이상으로볼수 있으므로 [16] 본분석에서도복약순응군은 PDC > 80 % 으로, 비순응군은 PDC 80 % 으로 정의하였다. 이때본연구는고혈압을동반한당뇨환자들에게혈중지질농도조절을위한 1 년 동안의약물치료의평균비용 - 효과비 (ACER) 를분석하였으며각치료대안은 1 일 1 회투여하여 투여기간은 1 년으로투여용량의조절없이유지된다고가정하였다. 이들의분석을통하여, 최종적으로각치료대안의평균비용 - 효과비 (ACER: Average Cost- Effectiveness Ratio) 를산출하여비교하였으며평균비용 - 효과비 (ACER) 는 1 % 의치료목표도달을 위하여소요되는비용으로정의하였다. 자료원 본연구의효과값은복약순응도와복약순응도에따른치료목표도달률을사용하였으며 최종적으로선정된문헌들은 Table 1 과같이정리하였다. 각치료대안의복약순응정도를확인하기 7
위하여 ((Amlodipine AND Atorvastatin AND diabetes) AND adherence), ((Amlodipine AND Atorvastatin AND diabetes) AND compliance) 를검색어로하여체계적문헌고찰을실시하였다. 그결과각각 19 개, 39 개의문헌이검색되었고제목과논문요약을일차적으로검토하여무작위배정임상시험이 아니거나해당환자군이아니거나, 해당 outcome 이아닌문헌을제외하였다. 하지만최종적으로 정확한당뇨환자에대한복약순응도관련효과값이존재하지않아각치료대안에대하여일반 환자군을대상으로하여복약순응도정도를분석한문헌과당뇨환자들의 Subgroup 분석결과를 포함한문헌을사용하여당뇨환자에대한복약순응도의효과값을추정하기로하였다. 따라서앞서 시행한문헌검색결과를재검토하였고최종적으로일반환자군을대상으로한복약순응도관련 효과값을포함한문헌 (Bimal V Patel, 2008) 과일반환자대비당뇨환자의복약순응도오즈비 (Odds Ratio, 교차비 ) 값을포함한문헌 (Richard H. Chapman, 2005) 을선정하였다. 다음으로복약순응도에따른치료목표도달률의효과값은 Diabetes AND LDL cholesterol AND Atorvastatin AND Adherence 를검색어로하여체계적문헌고찰을수행하였다. 검색된문헌에 대하여앞서수행한문헌고찰에서의제외기준과동일한기준으로문헌을제외하였으며 최종적으로고지혈증을동반한당뇨환자들의 LDL-C 치료목표도달률을복약순응도에따라 분석한문헌 (Elizabeth S. Parris, 2005) 을선정하였고해당문헌에서효과값을추출하였다. 본분석에서의약제비용은건강보험심사평가원에서발표한자료를사용하였으며 Amlodipine 5mg/Atorvastatin 10 mg 의단일복합제제 (Single-pill) 의가격은 2014 년 9 월기준동일성분가중평균 약가기준, 단일제제 (Amlodipine 5mg, Atorvastatin 10 mg) 병용투여 (Double-pill) 분석을위한약제비는 2013 년연간성분별가중평균가를적용하였다. 8
복약순응도 본분석에서의복약순응도는일반환자의복약순응도 [17] 와당뇨환자의오즈비 (Odds Ratio, 교차비 ) 값 [18] 을사용하여당뇨환자들에대한두치료대안의복약순응도효과값을추정하였다. 우선일반환자의 Single-pill 투약군에서복약순응군의비율은 67.7 %, Double-pill 투약군에서의 복약순응군은 49.9 % 을사용하였고 [17], 복약순응도에대한오즈비는복약순응도에영향을줄수 있는여러가지요인들 ( 연령, 흡연, 심혈관질환발병여부, 등 ) 중당뇨를포함하여여러 요인들을보정하지않은오즈비값 (Unadjusted Odds Ratio) 즉, 당뇨외에복약순응도에영향을줄 수있는다른요인들을보정하지않은값을사용한민감도분석도진행하였으며이때계산된 당뇨환자들의복약순응도는각각 67.0 %, 49.4 % 이다. 본분석에서는앞서언급한연령, 흡연, 심혈관질환발병여부, 등의여러요인중에서당뇨를제외한다른요인들을보정한값 (Adjusted OR) 인 1.06 을사용하였다 [18]. 치료목표도달률 두치료대안의생물학적동등성이입증되었으므로당뇨환자의순응도에따른치료목표 도달률, 즉당뇨환자에서 LDL-C level 이치료목표수치에도달하는환자분율은두대안에서 동일하게적용하였다. 체계적문헌고찰을통하여최종선정된문헌 [19] 에서치료목표도달률은 복약순응군에서는 56 % ~ 78 %, 비순응군에서는 16 % ~ 42 % 로범위로나타났으며본분석에서는 해당범위의중간값 (Median, 순응군 : 67 % vs. 비순응군 : 29 %) 을기본분석으로진행하였다. 또한 범위로제시된치료목표도달률의최저값과최고값을적용하여추가민감도분석을수행하였다. 9
비용 환자들의복약순응도를반영한약제비는복약순응수준의범위에서평균상위 80 % 수준에 분포하는것으로가정하여적용하였다. 즉, 본연구에서정의한기준에따라복약순응환자의 경우복약순응도가 PDC 80 % 이상이므로 365 일중 292~365 일은약제를복용한것이고, 범위내 상위 80 % 수준인평균약 350 일을복용한것으로가정하였다. 비순응환자는 PDC 80 % 이하의 범위인 0 ~ 79 % 의범위에속하므로 0 ~ 291 일의범위내에서약제를복용한것이고, 범위내상위 80 % 인평균약 232 일을복용한것으로가정하였다 [20]. III. 결과 경제성평가에서결과제시는앞서언급한것처럼비용과효과를결합한형태인비용 - 효과비 (CER: Cost Effectiveness Ratio) 로나타낸다. 이때비용 - 효과비 (CER) 에는평균비용 - 효과비 (ACER: Average Cost-Effectiveness Ratio) 와점증적비용 - 효과비 (ICER: Incremental Cost- Effectiveness Ratio) 가있다. 평균비용 - 효과비 (ACER) 는두대안이있을때각대안의평균비용 - 효과비 (ACER) 를각각구하여비교하는방법으로그값이작은대안일수록비용 - 효과적이라고할 수있다. 점증적비용 - 효과비 (ICER) 는두대안의효과차이를비용의차이로나눈값으로효과 1 단위만큼개선하는데추가비용이어느정도소요가되는지를나타내는지표이다. 본연구는두치료대안에대하여각대안의평균비용 - 효과비 (ACER) 를구하여비교하는 방법으로분석하였다. 당뇨환자의복약순응도와복약순응도에따른치료목표도달률로계산한 기본분석의최종효과값은 Single-pill 에서 56.3 %, Double-pill 에서 49.1 % 로나타났으며, 순응도에 따른치료목표도달률을범위의최저값과최고값을사용하여계산한민감도분석에서는최저값 10
사용시 Single-pill 에서 44.7 %, Double-pill 에서 37.2 % 로나타났고최고값사용시에는각각 67.8 %, 61.0 % 로나타났다. 추가적으로, 동일한치료목표도달률을기준으로보정되지않은 오즈비값 (Unadjusted Odds Ratio) 을사용하여복약순응도효과값의민감도분석결과 Single-pill 에서 54.5 %, Double-pill 에서 47.8 % 로나타났다. 앞서언급하였듯이약제비용은복약순응수준의범위에서평균상위 80 % 수준에분포하는 것으로가정하였고그결과 1 년간의예상약제비는단일제제는 353,850 원, 복합제제는 256,550 원 이라고할수있다. 최종적으로복약순응도를반영하였을때두대안의약제비용은기본분석에서 Single-pill 은 228,612 원, Double-pill 은 294,082 원으로나타났으며, 민감도분석에서의약제비용은 Single-pill 과 Double-pill 에서각각 228,027 원, 293,486 원으로나타났다. 비용 - 효과비 본연구에서는효과단위당비용즉, 평균비용 - 효과비 (ACER) 를 LDL-C 의목표수치 (< 100 mg/ml) 에도달하는환자 1 % 증가당소요되는비용으로정의하였다. 즉, 평균비용 - 효과비 (ACER) 값이작을수록치료목표도달에효율적인대안임을의미한다. 기본분석결과, Single-pill 의경우에는치료목표도달률 1 % 증가시 4,123 원, Double-pill 의경우에는 6,062 원으로, 동일한효과를가져오는데 Single-pill 복용이 Double-pill 복용과비교하여약 32 % 정도의비용이 적게드는것으로 Single-pill 복용이효율적인대안임을확인할수있다. (Table 3) 치료목표도달률변화에대한추가민감도분석결과, 두대안모두에서복약순응도가 기본분석과동일한복약순응도인경우치료목표도달률이증가할수록 (67 % 78 %) 평균비용 - 효과비 (ACER) 값은작아지는것을확인할수있다 (Single-pill: 4,123 원 3,424 원, Double-pill: 11
6,062 원 4,880 원 ) (Figure 2(A)). 또한 Single-pill 과 Double-pill 복용군의분석결과를비교해보면 Single-pill 에서의평균비용 - 효과비 (ACER) 가 Double-pill 의평균비용 - 효과비 (ACER) 보다더낮아 (3,424 원 vs 4,880 원 ) Single-pill 투약군이치료목표도달에효율적인대안임을확인할수있다. 두번째로당뇨환자들의복약순응도값을산출하기위하여보정하지않은 OR(Unadjusted OR) 값을사용했을때민감도분석결과, 기본분석결과와비교하여각각의평균비용 - 효과비 (ACER) 는 높아졌지만 (Single-pill: 4,123 원 4,184 원, Double-pill: 6,062 원 6,140 원 ) 동일한치료목표 도달률을기준으로 Single-pill 투약군이 Double-pill 투약군과비교하여평균비용 - 효과비 (ACER) 가 더낮은경향성은동일하게나타나므로 (5,328 원 < 8,198 원, 4,184 원 < 6,140 원, 3,450 원 < 4,908 원 ) Single-pill 투약군이더효율적인대안임을확인할수있다 (Figure 2(B)). 즉, 환자의치료목표도달률이증가할수록각치료대안별평균비용 - 효과비 (ACER) 값은 낮아지며두치료대안의결과값을비교한결과 Single-pill 투약군이치료목표도달에더효율적임을 확인하였다. 또한복약순응도가증가할수록이를반영한효과값과약제비는모두증가하지만두 치료대안의결과값을비교한다면평균비용 - 효과비 (ACER) 값은기본분석과앞서언급한민감도 분석결과는동일하게 Single-pill 복용이효율적인대안임을확인할수있다. IV. 고찰 최근생활수준의향상과건강한삶에대한욕구가증대되어이로인하여의료비지출이 가파르게증가하는추세이다. 따라서보다효과적인의료비지출을위하여기존의의약품평가의 주요기준이효능 / 효과및안전성에관한기준과더불어비용을함께고려한의약품평가가매우 중요하다. 12
일반적으로국내단일복합제제의가격이단일제제병용투여의약제가격보다더저렴하여총 약제소요비용은단일복합제제투약군에서더낮을것으로예상하지만복약순응도를고려하게 되면약제비와복약순응도에도영향을미치게되어환자들의복약순응도개선이실질적인경제적 이득으로이어지는지에대한평가가필요하다. 복약순응도는 Proportional Day Covered (PDC) 또는 Medication Possession Ratio (MPR) 등으로 나타낸다. 두방법모두 처방기간동안처방된약물의개수 로계산한값이지만 MPR 은 처방기간과처방약물의비 (Ratio) 로나타내며, PDC 는처방기관과처방약물의비를백분율로환산한 값 (Percentage) 으로상대적인값의 MPR 에비하여 PDC 의값의일관성이더크다고할수있다 [21, 22]. 따라서대부분의연구에서복약순응도를나타낼때 PDC 를이용하며 80% 값을기준으로 하여그이상인경우에는복약순응도가높다고평가하며그미만인경우에는복약순응도가 낮다고평가한다. 본연구에서실질적인복약순응도를고려하지않고모든환자들이처방받은대로약물을 투여하는것으로가정한다면효과는동일하고, 총약제비용은단일복합제제의약제비가더 낮으므로비용 - 효과분석을수행하지않더라도투약비용이저렴한단일복합제제가단일제제 병용투여방법보다더효과적임을예상할수있다. 하지만실제환자들의복약순응도는환자의 특성및질환에따라달라질수있으므로이를반영하여비용 - 효과분석을수행하는것이타당하며 이에대하여고려하지못한점은본연구에서주요한계점이라고할수있다. 따라서본연구는고혈압을동반한당뇨환자들을대상으로혈압조절이되고있다는가정하에 혈중지질의추가적인관리가필요한경우 Single-pill 투여 (Amlodipine/Atorvastatin) 와 Double-pill (Amlodipine+Atorvastatin) 의복약순응도에따른비용 - 효과를분석함으로써앞서언급한복약순응도 13
개선과경제적이득에대하여평가하고자하였다. 비용측면으로는치료대안별로복약순응도를 고려한 1 년동안의약제비를포함하였으며, 효과에대해서는각치료대안별복약순응도와 복약순응도에따른 LDL-C 수치의치료목표도달률을적용하였다. 분석결과, Single-pill 의경우에는치료목표도달률 1 % 증가시 4,123 원, Double-pill 의경우에는 6,062 원으로, 동일한효과를가져오는데 Single-pill 투약군이 Double-pill 투약군에비해약 32 % 정도의비용이적게드는것으로나타났다. 따라서당뇨를동반한고혈압환자를대상으로 Singlepill 투여방법이치료목표도달률 1 % 증가를위하여소요되는비용이 Double-pill 투여방법보다 적어비용 - 효과적대안임을확인하였다. 또한복약순응도와복약순응도에따른치료목표 도달률에대하여민감도분석을수행한결과, 치료목표도달률이증가할수록평균비용 - 효과비 (ACER) 값은작아지며 (Single-pill: 4,123 원 3,424 원, Double-pill: 6,062 원 4,880 원 ) Single-pill 에서의평균비용 - 효과비 (ACER) 가 Double-pill 의평균비용 - 효과비 (ACER) 보다더낮아 (3,424 원 vs 4,880 원 ) Single-pill 투약군이치료목표도달에효율적인대안임을확인할수있다. 그다음으로 Unadjusted OR 값을사용하여복약순응도를계산한민감도분석결과, Single-pill 투약군이 Double-pill 투약군과비교하여평균비용 - 효과비 (ACER) 가더낮은경향성을보이므로 앞에서의분석결과와동일하게 Single-pill 투약군이더효율적인대안임을확인할수있다. 2013 년한국인의사망원인중뇌혈관질환과심장질환, 당뇨로인한사망이각각사망원인 2, 3 위와 5 위를차지하고있으며 [23] 특히당뇨는다른심혈관계질환으로인한사망률을 2.5 ~ 4 배 증가시키는것으로알려져있다 [24]. 또한당뇨환자에서고혈압은심혈관계질환과밀접하게 관련이있으며당뇨환자의 80 % 정도는고혈압을동반하고 [25] 고혈압은심혈관계질환의 진행속도를빠르게하여질환의발병률도증가시킨다. 고지혈증의경우에는당뇨환자들의약 50 14
80 % 의환자가현재의진단기준상질환을앓고있는것으로보이고있으며고지혈증또한 심혈관계질환을야기시키는위험요인중의하나로적극적인치료가반드시필요하다. 이와 관련하여대부분의제외국진료지침에서전체지질평가 ( 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 ) 를권고하고있고 [26-28] 최근발표된국내고혈압진료지침에서도당뇨병을 위험인자로분류하여당뇨를가진환자들을심혈관고위험군으로규정하여고혈압의경계치 미만 (< 140 / 85 mmhg) 으로혈압을조절하도록권고하고있다 [29]. 또한다른여러연구에서도 당뇨가있거나, 고혈압과동시에다른위험인자를가지고있는고위험군에서혈압과 LDL-C 수치를정해진역치이하로낮추는것이심혈관계질환예방에효과적일수있음이보고되었다 [30, 31]. 고지혈증진료지침인미국의 NCEP ATP III 에따르면주요심혈관계위험인자에따라범주를 나누고각위험률의범주에따라고지혈증의치료방법을권고하며이지침에따르면당뇨병을 CHD risk equivalents 로분류하여 LDL-C 수치를 100 mg/dl 이하로낮출것을권고하고있다. 최근한국인당뇨병환자를대상으로발표된연구에따르면, 당뇨병환자에서 LDL-C < 100 mg/dl 으로조절되는비율은 62.6 % 정도이며 [32], 이러한낮은조절률을고려할때, 복약순응도를 향상시킬수있는단일복합제의투약의효과를평가하는것은중요하다고할수있다. 하지만 복약순응도에따른단일제제의병용투여와단일복합제투여의비용 - 효과분석의국내연구는매우 드문것이현실이다. 2014 년에한국인을대상으로한문헌에서고지혈증이동반된고혈압환자및 위험인자 3 개이상의심혈관질환고위험군환자군을대상으로심혈관질환의일차예방을위해 사용되는단일복합제투여와단일제제의병용투여의순응도개선에따른경제성을비교하여 평가한문헌 [33] 은일반환자에대하여단일복합제제와단일제제병용투여의두치료대안의비용 - 15
효과비를산출하여비교하였으며이때 1 명의심혈관질환예방을위해소요되는비용으로최종 비용 - 효과비를확인하였다. 연구결과, 단일복합제투여시의순응도개선이단일제제병용투여와 비교하였을때 1000 명당 0.4~4.5 명의심혈관질환예방을보이는것으로확인하였고, 최종적인 분석결과, 단일복합제투여시약 20% 비용절감을가져오는것으로나타났다. 해당문헌외에 의료진이실제임상에서약제처방시고려하는치료대안들의경제성을평가한문헌, 더욱이 한국인당뇨환자들을대상으로한비용 - 효과분석문헌은거의존재하지않아이에대하여연구가 필요하였다. 그런의미에서본연구에서수행한비용 - 효과분석으로단일복합제투약이고혈압을 동반한당뇨환자들에게추가적인고지혈증치료에경제적으로효과적인지를평가하고약제를 선택하는데의미있는자료가될것이다. 다시말해, 고혈압을동반한당뇨환자들에게혈압은뇌졸중, 울혈성심부전, 말초혈관질환과 같은심뇌혈관질환의주요위험위인으로뇌혈관질환및여러합병증의위험과함께이로인한 사망률도시키므로혈압조절을위하여보다적극적인치료가필요하며당뇨환자들의경우에는 고혈압과더불어이상지질혈증이동반되면심혈관질환발생위험이더욱더높아지므로혈압 조절을위한혈압강하제와함께지질저하제의투여가필요하다. 이때복약순응도를개선한 혈압강하제와지질저하제의단일복합제의투약이중요한역할을할수있을것이다. 앞서언급하였듯이본연구는고혈압을동반한당뇨환자들에게추가적으로이상지질혈증이 나타나이에대한약물치료가필요한경우이를치료하기위하여단일제제병용투여방법과 환자의복용편의성을개선한단일복합제제투여방법에대하여비용 - 효과성을평가하였다. 일반적으로환자들은복용하는약제의개수가증가하면복약순응도는감소하는경향을보여복용 약제의개수를감소시키는것이복약순응도개선의효과를가져올수있을것으로기대하고있다. 16
실제로도단일복합제투여시복약순응환자비율이단일제제병용투여환자비율보다약 2 배정도 높은것으로보고되었다 [34]. 이러한복약순응도의차이는치료결과에도영향을미치게되어 복약순응군에서의치료효과가비순응군의효과와비교하여더우수하며비용 - 효과분석결과 단일복합제투여군이단일제제병용투여군과비교하여더효율적인대안임을본분석결과 확인할수있었다. 본연구는다음과같은제한점을가지고수행되었으므로결과해석시주의가필요하다. 첫째, 복약순응도에대한확률값과복약순응도에따른 LDL-C 치료목표도달률의효과값이서로다른 문헌에서추출되어정확한결과를추론하는데한계가있으며이는체계적문헌고찰을통하여 가용할수있는모든자료들을검토하여선정하였으므로불확실성을최소화하였다. 둘째, 효과와 관련된자료모두가외국인환자를대상으로한문헌으로부터추출한값이므로국내현실을 반영하는데한계가있다. 따라서앞서언급하였듯이국내치료현실을반영하여치료대안에대한 복약순응도및치료목표도달률에대한추가연구가필요할것이다. 셋째, 비용측면에서 약제비만을분석에포함하였으므로최종적으로치료목표도달률 1 % 증가를위하여필요한총 비용이라고해석하기어렵다. 넷째, 본연구는고혈압을동반한당뇨병환자들에게추가로 고지혈증치료가필요한경우에대하여분석을진행한것으로혈압도달률과콜레스테롤 도달률에대한정확한결과를추론하는데한계가있다. 당뇨병환자에서의혈압조절도비당뇨병 환자와비교시그비율은낮은편으로 2011 년국민건강영양조사연구에따르면, 혈압약을 복용하는환자중에혈압이적정수준으로조절되는비율은비당뇨병환자에서 68 %, 당뇨병 환자에서 40 % 에불과하다고보고하였다 [34]. 추후각치료대안에대하여복약순응도에따른 혈압과이상지질혈중농도모두의치료목표도달률이어느정도인지에대한추가연구가필요할 17
것이다. 다섯째, 본연구에서는이상지질혈증의추가치료가필요한고혈압을동반한 당뇨환자들의치료목표를심혈관질환예방이아닌 LDL-C level 의치료목표도달률로 정의하였으므로구체적으로고혈압을동반한당뇨환자들에게고지혈증의추가치료가심혈관질환 예방을어느정도예방할수있는지확인하기에한계가있다. 하지만 HPS 연구 (Heart Protection Study) 에서 LDL-C 감소가당뇨병환자의심혈관질환의일차예방에효과가있고 [36] CARDS(Coronary Artery Diabetes Study) 연구에서도당뇨병환자들을대상으로 LDL-C 농도감소를 위하여 Atorvastatin 을매일투여한결과뇌졸중으로포함한심혈관계질환의발생이의미있게 감소하였다고보고하였으므로 [37] LDL-C level 은심혈관계질환발생과연관이있다고할수있다. 추후해당환자군과각치료대안에대하여 LDL-C 감소가구체적으로심혈관질환발생을어느 정도예방할수있으며이에대한비용 - 효과는어떠한지에대하여추가연구가필요할것이다. 이와같은여러제한이있음에도불구하고본연구는한국인당뇨환자들을대상으로하여 실제임상에서고려하는치료대안들의비용 - 효과분석을수행한것으로고혈압을동반한 당뇨환자들이추가적으로고지혈증치료가필요한경우단일복합제투약이더효과적인대안임을 확인한문헌이다. 따라서본연구결과가해당환자들이약제를선택하는데하나의중요한참고가 될수있을것으로기대된다. 18
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